Regurgitación mitral
La Insuficiencia mitral (RM), también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral, es una forma de Enfermedad valvular cardíaca en la que la válvula mitral es insuficiente y no se cierra correctamente cuando el corazón bombea sangre. Es la fuga anormal de sangre hacia atrás: regurgitación desde el ventrículo izquierdo, a través de la válvula mitral, hacia la aurícula izquierda, cuando el ventrículo izquierdo se contrae. La insuficiencia mitral es la forma más común de valvulopatía cardíaca.
Definición
La regurgitación mitral, también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral, es el flujo atrasado de sangre del ventrículo izquierdo, a través de la válvula mitral, y en el atrio izquierdo, cuando el ventrículo izquierdo se contrae, dando como resultado un murmullo sistólico irradiado a la axila izquierda.
Signos y síntomas
La regurgitación mitral puede estar presente durante muchos años antes de que aparezca cualquier síntoma. Los síntomas asociados con la RM dependen de la fase del proceso de la enfermedad en la que se encuentra el individuo. Las personas con RM aguda suelen presentar síntomas graves y tendrán signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva descompensada aguda (es decir, dificultad para respirar, edema pulmonar, ortopnea). y disnea paroxística nocturna). En casos agudos, un soplo y taquicardia pueden ser los únicos signos distintivos.
Las personas con IM crónica compensada pueden ser asintomáticas durante largos períodos de tiempo, con una tolerancia normal al ejercicio y sin evidencia de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, con el tiempo puede haber una descompensación y los pacientes pueden desarrollar una sobrecarga de volumen (insuficiencia cardíaca congestiva). Los síntomas de entrada en una fase descompensada pueden incluir fatiga, dificultad para respirar, especialmente con el esfuerzo, e hinchazón de las piernas. Además, puede desarrollarse un ritmo cardíaco irregular conocido como fibrilación auricular.
Los hallazgos del examen clínico dependen de la gravedad y la duración de la IM. El componente mitral del primer ruido cardíaco suele ser suave y con un latido en el vértice desplazado lateralmente, a menudo con agitación. El primer ruido cardíaco es seguido por un soplo holosistólico agudo en el vértice, que se irradia hacia la espalda o el área clavicular. Su duración es, como su nombre indica, toda la sístole. El volumen del soplo no se correlaciona bien con la gravedad de la regurgitación. Puede ir seguido de un P2 fuerte y palpable, que se escucha mejor al acostarse sobre el lado izquierdo. Comúnmente se escucha un tercer ruido cardíaco.
Los pacientes con prolapso de la válvula mitral pueden tener un soplo holosistólico o, a menudo, un clic sistólico medio o tardío y un soplo sistólico tardío. Los casos con un soplo regurgitante sistólico tardío todavía pueden estar asociados con consecuencias hemodinámicas importantes.
La regurgitación mitral como resultado de daño o rotura del músculo papilar puede ser una complicación de un ataque cardíaco y provocar un shock cardiogénico.
Causa
El aparato de la válvula mitral comprende dos valvas valvulares, el anillo mitral, que forma un anillo alrededor de las valvas valvulares, y los músculos papilares, que sujetan las valvas valvulares al ventrículo izquierdo y evitan que prolapsen hacia la aurícula izquierda. Las cuerdas tendinosas también están presentes y conectan las valvas de la válvula con los músculos papilares. La disfunción de cualquiera de estas porciones del aparato de la válvula mitral puede provocar regurgitación.
La causa más común de insuficiencia mitral en los países desarrollados es el prolapso de la válvula mitral. Es la causa más común de insuficiencia mitral primaria en los Estados Unidos y causa alrededor del 50% de los casos. La degeneración mixomatosa de la válvula mitral es más común en mujeres y con la edad, lo que provoca un estiramiento de las valvas de la válvula y de las cuerdas tendinosas. Tal alargamiento evita que las valvas de la válvula se junten completamente cuando la válvula se cierra, lo que provoca que las valvas de la válvula se prolapsen hacia la aurícula izquierda, provocando así IM.
La cardiopatía isquémica causa IM por la combinación de disfunción isquémica de los músculos papilares y la dilatación del ventrículo izquierdo. Esto puede provocar el posterior desplazamiento de los músculos papilares y la dilatación del anillo de la válvula mitral.
La fiebre reumática (FR), el síndrome de Marfan y los síndromes de Ehlers-Danlos son otras causas típicas. La estenosis de la válvula mitral (MVS) a veces puede ser una causa de insuficiencia mitral (IM) en el sentido de que una válvula estenótica (calcificada y con rango de movimiento restringido) permite el reflujo (regurgitación) si está demasiado rígida y deformada para cerrar completamente. La mayoría de los MVS son causados por RF, por lo que se puede decir que a veces es la causa proximal de IM/MR (es decir, IM/MR estenótica) y que la RF es a menudo la causa distal de MVS, IM/MR o ambas. La RM y el prolapso de la válvula mitral también son frecuentes en los síndromes de Ehlers-Danlos.
La insuficiencia mitral secundaria se debe a la dilatación del ventrículo izquierdo que provoca estiramiento del anillo de la válvula mitral y desplazamiento de los músculos papilares. Esta dilatación del ventrículo izquierdo puede deberse a cualquier causa de miocardiopatía dilatada, incluida la insuficiencia aórtica, la miocardiopatía dilatada no isquémica y la miocardiopatía no compactada. Debido a que los músculos papilares, las cuerdas y las valvas valvulares suelen ser normales en tales condiciones, también se denomina insuficiencia mitral funcional.
La RM aguda suele ser causada por endocarditis, principalmente S. aureus. La rotura o disfunción del músculo papilar también son causas comunes en casos agudos, disfunción que puede incluir prolapso de la válvula mitral.
Fisiopatología
La fisiopatología de la RM se puede dividir en tres fases del proceso de la enfermedad: la fase aguda, la fase crónica compensada y la fase crónica descompensada.
Fase aguda
La IM aguda (como puede ocurrir debido a la ruptura repentina de las cuerdas tendinosas o del músculo papilar) causa una sobrecarga repentina de volumen tanto de la aurícula izquierda como del ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo desarrolla una sobrecarga de volumen porque con cada contracción ahora tiene que bombear no sólo el volumen de sangre que va hacia la aorta (el gasto cardíaco adelantado o volumen sistólico adelantado) sino también la sangre que regurgita hacia la aurícula izquierda (el volumen regurgitante). volumen). La combinación del volumen sistólico anterior y el volumen regurgitante se conoce como volumen sistólico total del ventrículo izquierdo.
En situaciones agudas, el volumen sistólico del ventrículo izquierdo aumenta (aumento de la fracción de eyección); Esto sucede debido a un vaciado más completo del corazón. Sin embargo, a medida que avanza, el volumen del VI aumenta y la función contráctil se deteriora, lo que conduce a un VI disfuncional y una disminución de la fracción de eyección. El aumento en el volumen sistólico se explica por el mecanismo de Frank-Starling, en el que el aumento de la precarga ventricular estira el miocardio de tal manera que las contracciones son más fuertes.
El volumen regurgitante provoca una sobrecarga de volumen y una sobrecarga de presión de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo. El aumento de la presión en el lado izquierdo del corazón puede inhibir el drenaje de sangre de los pulmones a través de las venas pulmonares y provocar congestión pulmonar.
Fase crónica
Compensado
Si la RM se desarrolla lentamente durante meses o años o si la fase aguda no se puede controlar con terapia médica, el individuo entrará en la fase crónica compensada de la enfermedad. En esta fase, el ventrículo izquierdo desarrolla una hipertrofia excéntrica para gestionar mejor el volumen sistólico mayor de lo normal. La hipertrofia excéntrica y el aumento del volumen diastólico se combinan para aumentar el volumen sistólico (a niveles muy por encima de lo normal), de modo que el volumen sistólico directo (gasto cardíaco directo) se acerca a los niveles normales. En la aurícula izquierda, la sobrecarga de volumen provoca un agrandamiento de la aurícula izquierda. aurícula izquierda, lo que permite que disminuya la presión de llenado en la aurícula izquierda. Esto mejora el drenaje de las venas pulmonares y disminuirán los signos y síntomas de congestión pulmonar.
Estos cambios en el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda mejoran el estado de bajo gasto cardíaco delantero y la congestión pulmonar que se producen en la fase aguda de la enfermedad. Los individuos en la fase crónica compensada pueden ser asintomáticos y tener tolerancias normales al ejercicio.
Descompensado
Un individuo puede estar en la fase compensada de RM durante años, pero eventualmente desarrollará la disfunción ventricular izquierda, el sello distintivo de la fase crónica descompensada de RM. Actualmente no está claro qué hace que un individuo entre en la fase descompensada de esta enfermedad. Sin embargo, la fase descompensada se caracteriza por sobrecarga de calcio dentro de los miocitos cardíacos.
En esta fase, el miocardio ventricular ya no puede contraerse adecuadamente para compensar la sobrecarga de volumen de la insuficiencia mitral, y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo disminuirá. La disminución del volumen sistólico provoca una disminución del gasto cardíaco directo y un aumento del volumen sistólico final. El aumento del volumen telesistólico se traduce en un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y un aumento de la congestión venosa pulmonar. El individuo puede volver a presentar síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva.
El ventrículo izquierdo comienza a dilatarse durante esta fase. Esto provoca una dilatación del anillo de la válvula mitral, lo que puede empeorar el grado de IM. El ventrículo izquierdo dilatado también provoca un aumento en la tensión de la pared de la cámara cardíaca. Si bien la fracción de eyección es menor en la fase crónica descompensada que en la fase aguda o en la fase crónica compensada, aún puede estar en el rango normal (es decir, :> 50 por ciento) y es posible que no disminuya hasta una etapa avanzada del curso de la enfermedad. Una fracción de eyección disminuida en un individuo con RM y sin otra anomalía cardíaca debe alertar al médico de que la enfermedad puede estar en su fase descompensada.
Diagnóstico
Hay muchas pruebas de diagnóstico que tienen resultados anormales en presencia de RM. Estas pruebas sugieren el diagnóstico de RM y pueden indicarle al médico que se necesitan más pruebas. Por ejemplo, el electrocardiograma (ECG) en la RM de larga duración puede mostrar evidencia de agrandamiento de la aurícula izquierda y dilatación del ventrículo izquierdo. También se puede observar fibrilación auricular en el ECG en personas con insuficiencia mitral crónica. Es posible que el ECG no muestre ninguno de estos hallazgos en el contexto de IM aguda.
| Aguda | Crónica | |
|---|---|---|
| Electrocardiograma | Normal | Mitralo P, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda |
| Tamaño del corazón | Normal | Cardiomegaly, ampliación auricular izquierda |
| Soplo sistólico | Oído en la base, irradia al cuello, la columna o la parte superior de la cabeza | Oído en el ápice, irradia a la axila |
| Apical thrill | Puede estar ausente | Presente |
| Mossión venosa jugular | Presente | Absent |
La cuantificación de la RM suele emplear estudios de imagen como la ecocardiografía o la angiografía por resonancia magnética del corazón.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax en personas con RM crónica se caracteriza por un agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, y luego tal vez por una calcificación de la válvula mitral.
Ecocardiograma
 |  |
| Severe MR | Leyenda |
| 1 atrio izquierdo (LA) – 2 MR Jet, Ventrículo izquierdo LV – RV Ventrículo derecho: atrio derecho de la RA | |
Un ecocardiograma se utiliza comúnmente para confirmar el diagnóstico de RM. El flujo Doppler color en el ecocardiograma transtorácico (ETT) revelará un chorro de sangre que fluye desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. Además, puede detectar una aurícula y un ventrículo izquierdo dilatados y una función ventricular izquierda disminuida. Un ecocardiograma transesofágico puede proporcionar imágenes más claras si es necesario, ya que también se puede ver la parte posterior del corazón.
Electrocardiografía
La P mitrale es una onda P ancha, bífida y con muescas en varias o muchas derivaciones con un componente negativo tardío prominente de la onda P en la derivación V1, y puede verse en RM, pero también en estenosis mitral y, potencialmente, cualquier causa de sobrecarga de la aurícula izquierda.
Cuantificación de la insuficiencia mitral
El grado de gravedad de la IM se puede cuantificar mediante la fracción regurgitante, que es el porcentaje del volumen sistólico del ventrículo izquierdo que regurgita hacia la aurícula izquierda.
- fracción de regurgitación = Vmitral− − VaorticVmitral× × 100% % {displaystyle {frac {V_{mitral}-V_{aortic}{V_{mitral}}times 100
donde Vmitral y Vaortic son, respectivamente, los volúmenes de sangre que fluyen hacia adelante a través de la válvula mitral y la válvula aórtica durante un ciclo cardíaco. Los métodos que se han utilizado para evaluar la fracción de regurgitación mitral incluyen ecocardiografía, cateterización cardíaca, tomografía rápida y resonancia cardíaca. La técnica ecocardiográfica para medir la fracción requirúrgica es determinar el flujo delantero a través de la válvula mitral (desde el atrio izquierdo hasta el ventrículo izquierdo) durante la diástola ventricular, y compararla con el flujo del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica en el sístolo ventricular. Este método supone que la válvula aórtica no tiene insuficiencia aórtica.
Otra forma de cuantificar el grado de IM es determinar el área del flujo regurgitante al nivel de la válvula. Esto se conoce como área del orificio regurgitante y se correlaciona con el tamaño del defecto en la válvula mitral. Una técnica ecocardiográfica particular utilizada para medir el área del orificio es la medición del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA). El defecto de utilizar PISA para determinar el área del orificio regurgitante de la válvula mitral es que mide el flujo en un momento determinado del ciclo cardíaco, lo que puede no reflejar el rendimiento promedio del chorro regurgitante.
| Grado | Grado de regurgitación mitral | Fracción de regurgitación | Regurgitant Orifice area |
|---|---|---|---|
| 1 | Mild | 20 por ciento | |
| 2 | Moderado | 20 - 40 por ciento | |
| 3 | Moderado a severo | 40 - 60 por ciento | |
| 4 | Sever | ■ 60 por ciento | ■ 0,4 cm2 |
Tratamiento
El tratamiento de la RM depende de la gravedad de la enfermedad y de si existen signos asociados de compromiso hemodinámico. En general, el tratamiento médico no es curativo y se utiliza para la regurgitación leve a moderada o en pacientes que no pueden tolerar la cirugía.
En la insuficiencia mitral aguda secundaria a un defecto mecánico en el corazón (es decir, rotura de un músculo papilar o cuerdas tendinosas), el tratamiento de elección es la cirugía de la válvula mitral. Si el paciente está hipotenso antes del procedimiento quirúrgico, se puede colocar un balón de contrapulsación intraaórtico para mejorar la perfusión de los órganos y disminuir el grado de IM.
Medicina
Si el individuo con IM aguda es normotenso, los vasodilatadores pueden ser útiles para disminuir la poscarga observada por el ventrículo izquierdo y, por lo tanto, disminuir la fracción regurgitante. El vasodilatador más utilizado es el nitroprusiato.
Las personas con insuficiencia mitral crónica también pueden ser tratadas con vasodilatadores para disminuir la poscarga. En el estado crónico, los agentes más utilizados son los inhibidores de la ECA y la hidralazina. Los estudios han demostrado que el uso de inhibidores de la ECA e hidralazina puede retrasar el tratamiento quirúrgico de la RM. Sin embargo, las directrices actuales para el tratamiento de la RM limitan el uso de vasodilatadores a personas con hipertensión. Cualquier hipertensión se trata de forma agresiva, p. por diuréticos y una dieta baja en sodio. Tanto en casos hipertensos como normotensos también están indicados digoxina y antiarrítmicos. Además, se administra anticoagulación crónica cuando hay prolapso de la válvula mitral o fibrilación auricular concomitantes.
Cirugía
La cirugía es curativa de la insuficiencia de la válvula mitral. Existen dos opciones quirúrgicas para el tratamiento de la IM: reemplazo de la válvula mitral y reparación de la válvula mitral. Se prefiere la reparación de la válvula mitral al reemplazo de la válvula mitral cuando la reparación es factible, ya que las válvulas de reemplazo bioprotésicas tienen una vida útil limitada de 10 a 15 años, mientras que las válvulas de reemplazo sintéticas requieren el uso continuo de anticoagulantes para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Hay dos categorías generales de abordajes para la reparación de la válvula mitral: resección del segmento valvular prolapsado (a veces denominada abordaje de "Carpentier") y la instalación de cuerdas artificiales para "anclar" la válvula mitral. el segmento prolapsado hasta el músculo papilar (a veces denominado abordaje "David"). Con el método de resección, se reseca cualquier tejido prolapsado, eliminando de hecho el orificio a través del cual se escapa la sangre. En el abordaje de cuerdas artificiales, se utilizan suturas de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido o Gore-Tex) para reemplazar las cuerdas tendinosas rotas o estiradas, devolviendo el tejido natural a su posición fisiológica, restaurando así la anatomía natural de la válvula. Con ambas técnicas, normalmente se fija un anillo de anuloplastia al anillo, o apertura de la válvula mitral, para proporcionar soporte estructural adicional. En algunos casos, el "doble orificio" (o técnica 'Alfieri') para la reparación de la válvula mitral, la abertura de la válvula mitral se cierra con costura en el medio, dejando que los dos extremos aún puedan abrirse. Esto asegura que la válvula mitral se cierre cuando el ventrículo izquierdo bombea sangre, pero permite que la válvula mitral se abra en los dos extremos para llenar el ventrículo izquierdo con sangre antes de que bombee. En general, la cirugía de la válvula mitral requiere cirugía a corazón abierto. Cirugía en la que se detiene el corazón y se coloca al paciente en una máquina de circulación extracorpórea (bypass cardiopulmonar). Esto permite que la compleja cirugía se desarrolle en un ambiente tranquilo.
Debido al estrés fisiológico asociado con la cirugía a corazón abierto, los pacientes ancianos y muy enfermos pueden estar sujetos a un mayor riesgo y pueden no ser candidatos para este tipo de cirugía. Como consecuencia de ello, hay intentos de identificar medios para corregir la RM en un corazón que late. La técnica de Alfieri, por ejemplo, se ha replicado utilizando una técnica de catéter percutáneo, que instala un "MitraClip" Dispositivo para mantener cerrada la mitad de la válvula mitral.
Las indicaciones de cirugía para la RM crónica incluyen signos de disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección inferior al 60 %, hipertensión pulmonar grave con presión sistólica de la arteria pulmonar superior a 50 mmHg en reposo o 60 mmHg durante la actividad y fibrilación auricular de nueva aparición.
| Síntomas | LV EF | LVESD |
|---|---|---|
| NYHA II | ▪ 30 por ciento | c) 55 mm |
| NYHA III-IV | :: 30 por ciento | ■ 55 mm |
| Asymptomatic | 30 - 60 por ciento | ≥ 40 mm |
| Asintomática con hipertensión pulmonar | EF de LV con 60 por ciento y presión sistólica de la arteria pulmonar Hg | |
| Asintomática y oportunidad para una reparación sin MR residual es √90% | ■ 60 por ciento | * 40 mm |
Epidemiología
La insuficiencia significativa de la válvula mitral tiene una prevalencia de aproximadamente el 2 % de la población y afecta por igual a hombres y mujeres. Es una de las dos valvulopatías cardíacas más comunes en los ancianos y el tipo más común de valvulopatía cardíaca en países de ingresos bajos y medios.
En un estudio de 595 jugadores de fútbol de élite masculinos de entre 18 y 38 años y 47 no deportistas sedentarios, se encontró regurgitación mitral en el 20 % de los jugadores de fútbol y en el 15 % del grupo de control. Se encontró que los jugadores de fútbol con insuficiencia mitral tenían un diámetro del anillo mitral mayor en comparación con los atletas sin regurgitación, y el diámetro de la aurícula izquierda era mayor en los atletas con insuficiencia mitral.
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