Colesterol alto

La hipercolesterolemia, también llamada colesterol alto, es la presencia de niveles altos de colesterol en la sangre. Es una forma de hiperlipidemia (niveles altos de lípidos en la sangre), hiperlipoproteinemia (niveles altos de lipoproteínas en la sangre) y dislipidemia (cualquier anomalía de los niveles de lípidos y lipoproteínas en la sangre).

Los niveles elevados de colesterol no HDL y LDL en la sangre pueden ser consecuencia de la dieta, la obesidad, enfermedades hereditarias (genéticas) (como las mutaciones del receptor LDL en la hipercolesterolemia familiar) o la presencia de otras enfermedades como la diabetes tipo 2 y una tiroides poco activa.

El colesterol es una de las tres clases principales de lípidos producidos y utilizados por todas las células animales para formar membranas. Las células vegetales fabrican fitoesteroles (similares al colesterol), pero en cantidades bastante pequeñas. El colesterol es el precursor de las hormonas esteroides y los ácidos biliares. Dado que el colesterol es insoluble en agua, se transporta en el plasma sanguíneo dentro de partículas de proteína (lipoproteínas). Las lipoproteínas se clasifican según su densidad: lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). Todas las lipoproteínas transportan colesterol, pero los niveles elevados de lipoproteínas distintas de HDL (denominado colesterol no HDL), particularmente el colesterol LDL, están asociados con un mayor riesgo de aterosclerosis y enfermedad coronaria.Por el contrario, los niveles más altos de colesterol HDL son protectores.

Evitar las grasas trans y reemplazar las grasas saturadas en las dietas de adultos con grasas poliinsaturadas son medidas dietéticas recomendadas para reducir el colesterol total en sangre y el LDL en adultos. En personas con colesterol muy alto (p. ej., hipercolesterolemia familiar), la dieta a menudo no es suficiente para lograr la reducción deseada de LDL y, por lo general, se requieren medicamentos para reducir los lípidos. Si es necesario, se realizan otros tratamientos como la aféresis de LDL o incluso la cirugía (para subtipos de hipercolesterolemia familiar especialmente graves). Alrededor de 34 millones de adultos en los Estados Unidos tienen colesterol alto en la sangre.

Signos y síntomas

Aunque la hipercolesterolemia en sí es asintomática, la elevación prolongada del colesterol sérico puede provocar aterosclerosis (endurecimiento de las arterias). Durante un período de décadas, el colesterol sérico elevado contribuye a la formación de placas ateromatosas en las arterias. Esto puede conducir a un estrechamiento progresivo de las arterias involucradas. Alternativamente, las placas más pequeñas pueden romperse y causar la formación de un coágulo y obstruir el flujo sanguíneo.Un bloqueo repentino de una arteria coronaria puede provocar un ataque al corazón. Un bloqueo de una arteria que irriga el cerebro puede causar un derrame cerebral. Si el desarrollo de la estenosis u oclusión es gradual, el suministro de sangre a los tejidos y órganos disminuye lentamente hasta que la función del órgano se deteriora. En este punto, la isquemia tisular (restricción en el suministro de sangre) puede manifestarse como síntomas específicos. Por ejemplo, la isquemia temporal del cerebro (comúnmente conocida como ataque isquémico transitorio) puede manifestarse como pérdida temporal de la visión, mareos y alteración del equilibrio, dificultad para hablar, debilidad o entumecimiento u hormigueo, generalmente en un lado del cuerpo. El suministro insuficiente de sangre al corazón puede causar dolor en el pecho y la isquemia del ojo puede manifestarse como pérdida transitoria de la visión en un ojo.

Algunos tipos de hipercolesterolemia conducen a hallazgos físicos específicos. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo IIa) puede estar asociada con xantelasma palpebrarum (manchas amarillentas debajo de la piel alrededor de los párpados), arcus senilis (coloración blanca o gris de la córnea periférica) y xantomas (deposición de material amarillento rico en colesterol).) de los tendones, especialmente de los dedos. La hiperlipidemia tipo III puede estar asociada con xantomas de las palmas de las manos, las rodillas y los codos.

Causas

La hipercolesterolemia generalmente se debe a una combinación de factores ambientales y genéticos. Los factores ambientales incluyen el peso, la dieta y el estrés. La soledad también es un factor de riesgo.

Dieta

La dieta tiene un efecto sobre el colesterol en la sangre, pero el tamaño de este efecto varía entre los individuos.

Una dieta alta en azúcar o grasas saturadas aumenta el colesterol total y el LDL. Se ha demostrado que las grasas trans reducen los niveles de HDL mientras aumentan los niveles de LDL.

Una revisión de 2016 encontró evidencia tentativa de que el colesterol en la dieta está asociado con un nivel más alto de colesterol en la sangre. A partir de 2018, parece haber una modesta relación positiva relacionada con la dosis entre la ingesta de colesterol y el colesterol LDL.

Condiciones y tratamientos médicos

Otras condiciones también pueden aumentar los niveles de colesterol, como la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, el consumo de alcohol, la gammapatía monoclonal, la terapia de diálisis, el síndrome nefrótico, el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y la anorexia nerviosa. Varios medicamentos y clases de medicamentos pueden interferir con el metabolismo de los lípidos: diuréticos tiazídicos, ciclosporina, glucocorticoides, bloqueadores beta, ácido retinoico, antipsicóticos), ciertos anticonvulsivos y medicamentos para el VIH, así como interferones.

Genética

Las contribuciones genéticas generalmente se deben a los efectos aditivos de múltiples genes ("poligénicos"), aunque ocasionalmente pueden deberse a un defecto de un solo gen, como en el caso de la hipercolesterolemia familiar. En la hipercolesterolemia familiar, las mutaciones pueden estar presentes en el gen APOB (autosómico dominante), el gen LDLRAP1 autosómico recesivo, la hipercolesterolemia familiar autosómica dominante (HCHOLA3) variante del gen PCSK9 o el gen del receptor LDL. La hipercolesterolemia familiar afecta aproximadamente a una de cada 250 personas.

Diagnóstico

El colesterol se mide en miligramos por decilitro (mg/dL) de sangre en los Estados Unidos y algunos otros países. En el Reino Unido, la mayoría de los países europeos y Canadá, la medida es milimoles por litro de sangre (mmol/L).

Para adultos sanos, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda límites superiores de colesterol total de 5 mmol/L y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 3 mmol/L. Para las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, el límite recomendado para el colesterol total es de 4 mmol/L y de 2 mmol/L para el LDL.

En los Estados Unidos, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre dentro de los Institutos Nacionales de Salud clasifica el colesterol total de menos de 200 mg/dL como "deseable", de 200 a 239 mg/dL como "límite alto" y 240 mg /dL o más como "alto".

No existe un límite absoluto entre los niveles de colesterol normales y anormales, y los valores deben considerarse en relación con otras condiciones de salud y factores de riesgo.

Los niveles más altos de colesterol total aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular, particularmente enfermedad coronaria. Los niveles de colesterol LDL o no HDL predicen una futura enfermedad coronaria; se discute cuál es el mejor predictor. Los niveles altos de LDL pequeñas y densas pueden ser particularmente adversos, aunque no se recomienda la medición de las LDL pequeñas y densas para predecir el riesgo. En el pasado, los niveles de LDL y VLDL rara vez se medían directamente debido al costo. Los niveles de triglicéridos en ayunas se tomaron como un indicador de los niveles de VLDL (por lo general, alrededor del 45 % de los triglicéridos en ayunas se componen de VLDL), mientras que el LDL generalmente se estimaba mediante la fórmula de Friedewald:

Colesterol total LDL – HDL – (0,2 x triglicéridos en ayunas).

Sin embargo, esta ecuación no es válida en muestras de sangre tomadas sin ayunar o si los triglicéridos en ayunas están elevados (>4.5 mmol/L o >∼400 mg/dL). Por lo tanto, las directrices recientes han defendido el uso de métodos directos para la medición de LDL siempre que sea posible. Puede ser útil medir todas las subfracciones de lipoproteínas (VLDL, IDL, LDL y HDL) al evaluar la hipercolesterolemia y la medición de apolipoproteínas y lipoproteínas (a) también puede ser útil. Ahora se recomienda la detección genética si se sospecha una forma de hipercolesterolemia familiar.

Clasificación

Clásicamente, la hipercolesterolemia se clasificaba mediante electroforesis de lipoproteínas y la clasificación de Fredrickson. Los métodos más nuevos, como el "análisis de subclases de lipoproteínas", han ofrecido mejoras significativas en la comprensión de la conexión con la progresión de la aterosclerosis y las consecuencias clínicas. Si la hipercolesterolemia es hereditaria (hipercolesterolemia familiar), es más frecuente encontrar antecedentes familiares de aterosclerosis prematura de aparición más temprana.

Método de detección

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. en 2008 recomienda encarecidamente la detección de rutina para hombres de 35 años o más y mujeres de 45 años o más para detectar trastornos de lípidos y el tratamiento de lípidos anormales en personas que tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria. También recomiendan evaluar de forma rutinaria a hombres de 20 a 35 años y mujeres de 20 a 45 años si tienen otros factores de riesgo de enfermedad coronaria. En 2016, concluyeron que evaluar a la población general menor de 40 años sin síntomas tiene un beneficio poco claro.

En Canadá, se recomienda la detección para hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años. En aquellos con niveles normales de colesterol, se recomienda la detección una vez cada cinco años. Una vez que las personas toman una estatina, las pruebas adicionales brindan pocos beneficios, excepto posiblemente para determinar el cumplimiento del tratamiento.

Tratamiento

Las recomendaciones de tratamiento se han basado en cuatro niveles de riesgo de enfermedad cardíaca. Para cada nivel de riesgo, se realizan niveles de colesterol LDL que representan objetivos y umbrales para el tratamiento y otras acciones. Cuanto más alta es la categoría de riesgo, más bajos son los umbrales de colesterol.

Para aquellos con alto riesgo, se ha demostrado que una combinación de modificación del estilo de vida y estatinas reduce la mortalidad.

Estilo de vida

Los cambios de estilo de vida recomendados para las personas con colesterol alto incluyen: dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol, aumentar la actividad física y mantener un peso saludable.

Las personas con sobrepeso u obesas pueden reducir el colesterol en la sangre al perder peso: en promedio, un kilogramo de pérdida de peso puede reducir el colesterol LDL en 0,8 mg/dl.

Dieta

Comer una dieta con una alta proporción de verduras, frutas, fibra dietética y baja en grasas da como resultado una modesta disminución del colesterol total.

Comer colesterol en la dieta provoca un pequeño aumento en el colesterol sérico, cuya magnitud se puede predecir utilizando las ecuaciones de Keys y Hegsted. Los límites dietéticos para el colesterol se propusieron en Estados Unidos, pero no en Canadá, Reino Unido y Australia. Sin embargo, en 2015, el Comité Asesor de Pautas Alimentarias de los Estados Unidos eliminó su recomendación de limitar la ingesta de colesterol.

Una revisión Cochrane de 2020 encontró que reemplazar las grasas saturadas con grasas poliinsaturadas resultó en una pequeña disminución de las enfermedades cardiovasculares al disminuir el colesterol en la sangre. Otras revisiones no han encontrado un efecto de las grasas saturadas sobre la enfermedad cardiovascular. Las grasas trans se reconocen como un factor de riesgo potencial para las enfermedades cardiovasculares relacionadas con el colesterol, y se recomienda evitarlas en la dieta de un adulto.

La Asociación Nacional de Lípidos recomienda que las personas con hipercolesterolemia familiar restrinjan la ingesta de grasas totales al 25-35 % de la ingesta energética, las grasas saturadas a menos del 7 % de la ingesta energética y el colesterol a menos de 200 mg por día. Los cambios en la ingesta total de grasas en las dietas bajas en calorías no parecen afectar el colesterol en sangre.

Se ha demostrado que aumentar el consumo de fibra soluble reduce los niveles de colesterol LDL, y cada gramo adicional de fibra soluble reduce el LDL en un promedio de 2,2 mg/dL (0,057 mmol/L). Aumentar el consumo de cereales integrales también reduce el colesterol LDL, siendo particularmente eficaz la avena integral. La inclusión de 2 g por día de fitoesteroles y fitoestanoles y de 10 a 20 g por día de fibra soluble disminuye la absorción de colesterol en la dieta. Una dieta alta en fructosa puede elevar los niveles de colesterol LDL en la sangre.

Medicamento

Las estatinas son los medicamentos más utilizados, además de las intervenciones de estilo de vida saludable. Las estatinas pueden reducir el colesterol total en aproximadamente un 50% en la mayoría de las personas y son eficaces para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con y sin enfermedad cardiovascular preexistente. En personas sin enfermedad cardiovascular, se ha demostrado que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas, la enfermedad coronaria mortal y no mortal y los accidentes cerebrovasculares. Se observa un mayor beneficio con el uso de la terapia con estatinas de alta intensidad. Las estatinas pueden mejorar la calidad de vida cuando se usan en personas sin enfermedad cardiovascular existente (es decir, para la prevención primaria).Las estatinas reducen el colesterol en niños con hipercolesterolemia, pero ningún estudio a partir de 2010 muestra mejores resultados y la dieta es el pilar de la terapia en la infancia.

Otros agentes que pueden usarse incluyen fibratos, ácido nicotínico y colestiramina. Estos, sin embargo, solo se recomiendan si no se toleran las estatinas o en mujeres embarazadas. Los anticuerpos inyectables contra la proteína PCSK9 (evolocumab, bococizumab, alirocumab) pueden reducir el colesterol LDL y se ha demostrado que reducen la mortalidad.

Pautas

En los EE. UU., existen pautas del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (2004) y un organismo conjunto de sociedades profesionales dirigido por la Asociación Estadounidense del Corazón.

En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica hizo recomendaciones para el tratamiento de niveles elevados de colesterol, publicado en 2008, y apareció una nueva guía en 2014 que cubre la prevención de enfermedades cardiovasculares en general.

El grupo de trabajo para el tratamiento de las dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis publicaron unas directrices para el tratamiento de las dislipidemias en 2011.

Poblaciones específicas

Entre las personas cuya esperanza de vida es relativamente corta, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de muerte por ninguna causa, incluida la enfermedad coronaria. Entre las personas mayores de 70 años, la hipercolesterolemia no es un factor de riesgo de hospitalización por infarto de miocardio o angina. También hay mayores riesgos en personas mayores de 85 años en el uso de medicamentos con estatinas. Debido a esto, los medicamentos que reducen los niveles de lípidos no deben usarse de forma rutinaria entre personas con una esperanza de vida limitada.

El Colegio Americano de Médicos recomienda para la hipercolesterolemia en personas con diabetes:

1. La terapia de reducción de lípidos debe usarse para la prevención secundaria de la mortalidad y morbilidad cardiovascular para todos los adultos con enfermedad arterial coronaria conocida y diabetes tipo 2.
2. Las estatinas deben utilizarse para la prevención primaria de complicaciones macrovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular.
3. Una vez que se inicia la terapia para reducir los lípidos, las personas con diabetes mellitus tipo 2 deben tomar al menos dosis moderadas de una estatina.
4. Para aquellas personas con diabetes tipo 2 que están tomando estatinas, no se recomienda el control de rutina de las pruebas de función hepática o enzimas musculares, excepto en circunstancias específicas.

Medicina alternativa

Según una encuesta realizada en 2002, el 1,1% de los adultos estadounidenses utilizó la medicina alternativa en un intento de tratar el colesterol. De acuerdo con encuestas anteriores, esta encontró que la mayoría de las personas (55%) lo usaban junto con la medicina convencional. Una revisión sistemática de la efectividad de las hierbas medicinales utilizadas en la medicina tradicional china tuvo resultados no concluyentes debido a la calidad metodológica deficiente de los estudios incluidos. Una revisión de ensayos de fitoesteroles y/o fitoestanoles, con una dosis promedio de 2,15 g/día, informó una reducción promedio del 9 % del colesterol LDL.En 2000, la Administración de Drogas y Alimentos aprobó el etiquetado de alimentos que contienen cantidades específicas de ésteres de fitosterol o ésteres de fitoestanol como reductores del colesterol; en 2003, una regla provisional de declaraciones de propiedades saludables de la FDA amplió esa declaración de la etiqueta a los alimentos o suplementos dietéticos que contienen más de 0,8 g/día de fitoesteroles o fitoestanoles. Sin embargo, algunos investigadores están preocupados por la suplementación dietética con ésteres de esteroles vegetales y llaman la atención sobre la falta de datos de seguridad a largo plazo.

Epidemiología

Las tasas de colesterol total alto en los Estados Unidos en 2010 son un poco más del 13%, por debajo del 17% en 2000.

El colesterol total promedio en el Reino Unido es de 5,9 mmol/L, mientras que en las zonas rurales de China y Japón, el colesterol total promedio es de 4 mmol/L. Las tasas de enfermedad arterial coronaria son altas en Gran Bretaña, pero bajas en las zonas rurales de China y Japón.

Direcciones de investigación

La terapia génica se está estudiando como un posible tratamiento.