Tetraplejia

Tetraplejia, también conocida como cuadriplejia, se define como la disfunción o pérdida de la función motora y/o sensorial en la zona cervical de la médula espinal. Una pérdida de la función motora puede presentarse como debilidad o parálisis que conduce a la pérdida parcial o total de la función en los brazos, las piernas, el tronco y la pelvis; la paraplejía es similar, pero afecta los segmentos torácico, lumbar y sacro de la médula espinal y la función del brazo se conserva. La parálisis puede ser flácida o espástica. Una pérdida de la función sensorial puede presentarse como un impedimento o incapacidad total para sentir el tacto ligero, la presión, el calor, el pinchazo/dolor y la propiocepción. En estos tipos de lesión de la médula espinal, es común tener una pérdida tanto de la sensibilidad como del control motor.

Signos y síntomas

Aunque el síntoma más obvio es el deterioro de las extremidades, el funcionamiento también se ve afectado en el tronco y los órganos pélvicos. Esto puede provocar la pérdida o el deterioro del control de los intestinos y la vejiga, la función sexual, la digestión, la respiración y otras funciones autonómicas. Además, la sensibilidad generalmente se ve afectada en las áreas afectadas. Esto puede manifestarse como entumecimiento, sensación reducida o dolor neuropático. En segundo lugar, debido a su funcionamiento deprimido e inmovilidad, las personas con tetraplejía suelen ser más vulnerables a las úlceras por presión, osteoporosis y fracturas, articulaciones congeladas, espasticidad, complicaciones respiratorias, infecciones, disreflexia autonómica, trombosis venosa profunda y enfermedades cardiovasculares.

La gravedad de la afección depende tanto del nivel en el que se lesiona la médula espinal como de la extensión de la lesión. Un individuo con una lesión en C1 (la vértebra cervical más alta, en la base del cráneo) probablemente perderá la función desde el cuello hacia abajo y será dependiente de un respirador. Un individuo con una lesión C7 puede perder la función del tórax hacia abajo, pero aún conserva el uso de los brazos y gran parte de las manos. Un individuo en el medio, con una lesión C5 puede perder alguna función desde el pecho hacia abajo y las habilidades motoras finas en sus manos, pero aún tiene habilidades de flexión y extensión de ciertos músculos alrededor de la espalda o el área del brazo.

La extensión de la lesión también es importante. Una sección completa de la médula espinal resultará en una pérdida completa de la función desde esa vértebra hacia abajo. Un corte parcial o incluso un hematoma de la médula espinal da como resultado diversos grados de función mixta y parálisis. Un concepto erróneo común con la tetraplejía es que la víctima no puede mover las piernas, los brazos ni ninguna de las funciones principales; con frecuencia este no es el caso. Algunas personas con tetraplejía pueden caminar y usar las manos, como si no tuvieran una lesión en la médula espinal, mientras que otras pueden usar sillas de ruedas y aún pueden tener la función de los brazos y el movimiento leve de los dedos; nuevamente, esto varía según el grado de daño a la médula espinal y se observa principalmente con tetraplejía incompleta.

Es común tener movimiento en las extremidades, como la capacidad de mover los brazos pero no las manos, o poder usar los dedos pero no en la misma medida que antes de la lesión. Además, el déficit en las extremidades puede no ser el mismo en ambos lados del cuerpo; tanto el lado izquierdo como el derecho pueden verse más afectados, según la ubicación de la lesión en la médula espinal.

Otro dato importante a tener en cuenta sería la posibilidad de ver a una persona con tetraplejía moviendo esporádicamente alguna de las zonas afectadas por la lesión. Una de las principales causas de esto sería el mioclono o espasmos musculares. "Después de una lesión en la médula espinal, el flujo normal de señales se interrumpe y el mensaje no llega al cerebro. En cambio, las señales se envían de vuelta a las células motoras de la médula espinal y provocan un espasmo muscular reflejo. Esto puede resultar en una contracción, sacudida o rigidez del músculo."

Causas

La tetraplejia es causada por daño al cerebro oa la médula espinal a un nivel alto. La lesión, que se conoce como lesión, provoca la pérdida de la función parcial o total de las cuatro extremidades, es decir, los brazos y las piernas. Las causas típicas de este daño son traumatismos (como un accidente de tráfico, zambullirse en aguas poco profundas, una caída, una lesión deportiva), enfermedades (como mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple o poliomielitis) o trastornos congénitos (como la distrofia muscular).

La tetraplejia se define de muchas maneras; C1-C4 generalmente afecta el movimiento del brazo más que una lesión C5-C7; sin embargo, todos los tetrapléjicos tienen o han tenido algún tipo de disfunción en los dedos. Por lo tanto, no es raro tener un tetrapléjico con brazos completamente funcionales pero sin control nervioso de sus dedos y pulgares. Es posible tener un cuello roto sin volverse tetrapléjico si las vértebras están fracturadas o dislocadas pero la médula espinal no está dañada. Por el contrario, es posible lesionar la médula espinal sin romper la columna vertebral, por ejemplo, cuando un disco roto o un espolón óseo en la vértebra sobresale en la columna vertebral.

Anatomía &amperio; Función

Dado que la tetraplejía se define como una disfunción en la médula espinal cervical, esta sección se centrará en la anatomía de la médula espinal cervical. Para comprender cómo se presenta la tetraplejía después de una lesión, es imprescindible tener un conocimiento amplio de las raíces espinales cervicales y sus múltiples funciones. En la columna cervical, las raíces nerviosas salen de la columna por encima de la vértebra asociada (es decir, la raíz nerviosa C6 sale por encima de la vértebra C6). Al evaluar qué raíz nerviosa de la columna cervical está lesionada, se pueden determinar los grupos de músculos y dermatomas afectados. Esto informa al evaluador sobre qué actividades pueden verse limitadas como resultado de la lesión. Esto generalmente se hace 72 horas después de la lesión; Se ha descubierto que los exámenes realizados antes de este momento son inexactos debido a la presencia de hinchazón y otros factores de confusión. Por ejemplo, una lesión a nivel de la raíz nerviosa C6 afectará la función del tríceps (extensión del codo) pero el bíceps (flexión del codo) no se verá afectado; en este caso, una lesión en el nivel de la raíz C6 afecta todas las funciones a ese nivel y por debajo, mientras que la raíz nerviosa C5, que controla el bíceps, se salva porque está por encima del nivel C6 en la columna vertebral. Al clasificar el nivel de función de un individuo, existen numerosas herramientas de evaluación funcional que se pueden usar en un entorno clínico y, a menudo, depende del criterio del médico qué herramientas se usan. Puede encontrar una lista completa de estas herramientas en el sitio web de ShirleyRyan AbilityLab.

Ilustración de columna cervical mostrando las vértebras y las raíces nerviosas

Diagnóstico

Clasificación

Las lesiones de la médula espinal se clasifican como completas e incompletas según la clasificación de la American Spinal Injury Association (ASIA). La escala ASIA califica a los pacientes en función de su deterioro funcional como resultado de la lesión, calificando a un paciente de la A a la D. Esto tiene consecuencias considerables para la planificación y el tratamiento quirúrgicos. Después de un examen neurológico completo que prueba los segmentos del cuerpo correspondientes a las raíces de los nervios espinales, el examinador determinará el nivel motor y sensorial del paciente (es decir, el nivel motor C6, el nivel sensorial C7). Estos niveles son únicos para el lado derecho e izquierdo del paciente. Este nivel se asigna en función del nivel motor y sensorial intacto más bajo (más cercano a los pies del paciente). Después de esta asignación, se determina un nivel neurológico de lesión (NLI). El NLI es el segmento más bajo con función sensorial y motora intacta, siempre que haya una función sensorial y motora normal por encima de este segmento.

Lesiones medulares completas

Al igual que en el cuadro ASIA anterior, una lesión completa de la médula espinal es cualquier lesión en la que faltan funciones motoras y sensoriales en los segmentos sacros S4 y S5. Esto se verifica durante el examen físico por la ausencia de los tres: contracción anal voluntaria, presión anal profunda y sensación de pinchazo + tacto ligero en el área perineal. S4 y S5 son raíces nerviosas sacras que se encuentran en la parte más baja de la médula espinal. En términos más simples, "completa" se entiende como una forma de expresar que la médula espinal está lesionada de manera que ninguna señal, motora o sensorial, se transporta hacia o desde el nivel de la lesión a estos niveles inferiores de la médula espinal.

Lesiones medulares incompletas

Las lesiones incompletas de la médula espinal dan como resultado variadas presentaciones posteriores a la lesión. Se describen tres síndromes principales, según el sitio exacto y la extensión de la lesión.

1. Síndrome de la médula central: lesión en la zona central de la médula espinal, la mayoría de las veces vista como resultado de una caída con lesión de hiperextensión posterior. Esto típicamente presenta con debilidad mayor en las extremidades superiores que en las extremidades inferiores.
2. Síndrome de Brown-Séquard: hemisección de la médula espinal con pérdida resultante en: a.) propriocepción ipsilateral, vibración y control del motor por debajo del nivel de lesión b.) completa pérdida sensorial a nivel de lesión c.) dolor contralateral y pérdida de temperatura.
3. Síndrome de la médula anterior: lesión de los dos tercios anteriores de la médula espinal, más comúnmente debido a la isquemia. Esto típicamente presenta pérdida de dolor, temperatura y función motora a y debajo del nivel de lesión.
4. Síndrome de Cauda equina: lesión de las raíces nerviosas lumbosacral que pueden evitar la médula espinal. Como estas raíces nerviosas son neuronas motoras inferiores, una parálisis de la extremidad inferior flácida se ve típicamente junto con la pérdida de reflejos intestinales y vejiga, grados variables de deterioro de la sensación y pérdida de reflejos sacral (bulbocavernosus reflejo, guiño anal).
5. Síndrome de Conus medullaris: una lesión similar al síndrome de cauda equina sin embargo esta lesión se encuentra típicamente más alta en el cordón. Esto presenta clínicamente similar al síndrome de cauda equina sin embargo puede haber reflejos sacral intactos. A diferencia de la cauda equina, la ubicación única de este síndrome lo lleva a presentar con signos de neurona motor superior e inferior mixtos.

Para la mayoría de los pacientes con tetraplejía ASIA A (completa), tetraplejía ASIA B (incompleta) y tetraplejía ASIA C (incompleta), el nivel de Clasificación Internacional del paciente se puede establecer sin gran dificultad. Se pueden realizar los procedimientos quirúrgicos según el nivel de Clasificación Internacional. Por el contrario, para los pacientes con tetraplejía ASIA D (incompleta) es difícil asignar una Clasificación Internacional que no sea el nivel de Clasificación Internacional X (otros). Por lo tanto, es más difícil decidir qué procedimientos quirúrgicos se deben realizar. Se necesita un enfoque mucho más personalizado para estos pacientes. Las decisiones deben basarse más en la experiencia que en textos o revistas.

Los resultados de las transferencias de tendones para pacientes con lesiones completas son predecibles. Por otro lado, es bien sabido que los músculos que carecen de una excitación normal se comportan de forma poco fiable después de las transferencias quirúrgicas de tendones. A pesar del aspecto impredecible de las lesiones incompletas, las transferencias tendinosas pueden ser útiles. El cirujano debe estar seguro de que el músculo que va a transferir tiene suficiente fuerza y está bajo un buen control voluntario. La evaluación preoperatoria es más difícil de evaluar en lesiones incompletas.

Los pacientes con una lesión incompleta también suelen necesitar terapia o cirugía antes del procedimiento para restaurar la función y corregir las consecuencias de la lesión. Estas consecuencias son hipertonicidad/espasticidad, contracturas, hiperestesias dolorosas y paralización de los músculos proximales de las extremidades superiores con preservación de los músculos distales.

La espasticidad es una consecuencia frecuente de lesiones incompletas. La espasticidad a menudo disminuye la función, pero a veces un paciente puede controlar la espasticidad de una manera que sea útil para su función. La ubicación y el efecto de la espasticidad deben analizarse cuidadosamente antes de planificar el tratamiento. Una inyección de toxina botulínica (Botox) en los músculos espásticos es un tratamiento para reducir la espasticidad. Esto se puede utilizar para prevenir el acortamiento muscular y las contracturas prematuras.

En los últimos diez años se observa un aumento de las lesiones traumáticas incompletas, debido a la mejor protección en el tránsito.

Tratamiento

La parálisis de las extremidades superiores se refiere a la pérdida de la función del codo y la mano. Cuando la función de las extremidades superiores está ausente como resultado de una lesión de la médula espinal, es una barrera importante para recuperar la autonomía. Las personas con tetraplejía deben ser examinadas e informadas sobre las opciones de cirugía reconstructiva de los brazos y manos tetrapléjicos.

Pronóstico

Christopher Reeve speaking at MIT, 2003

El retraso en el diagnóstico de una lesión de la columna cervical tiene graves consecuencias para la víctima. Aproximadamente una de cada 20 fracturas cervicales se pasa por alto y, como resultado, aproximadamente dos tercios de estos pacientes tienen más daño en la médula espinal. Alrededor del 30% de los casos de diagnóstico tardío de lesión de la columna cervical desarrollan déficits neurológicos permanentes. En las lesiones cervicales de alto nivel, puede producirse una parálisis total del cuello. Los tetrapléjicos de nivel alto (C4 y superior) probablemente necesitarán atención y asistencia constantes en las actividades de la vida diaria (AVD), como vestirse, comer y el cuidado de los intestinos y la vejiga. Las personas con lesiones C5 conservan alguna función en sus bíceps, deltoides y otros músculos; por lo general, pueden realizar muchas actividades cotidianas, como alimentarse, bañarse y arreglarse, pero requieren asistencia total con el cuidado de los intestinos y la vejiga. El nivel C6 agrega función en el extensor carpi radialis, longus y otros músculos que permiten la extensión de la muñeca, la abducción escapular y la flexión de la muñeca; por lo general, estos pacientes han modificado la alimentación y el aseo independientes con equipo de adaptación, independientes para vestirse, pueden usar una silla de ruedas manual y eléctrica, pero requieren asistencia con algunas actividades de la vida diaria. El nivel C7 es donde se retiene la función en el tríceps, lo que permite la extensión del brazo; C7 se considera el nivel clave en el que la mayoría de las actividades se pueden realizar de forma independiente con una silla de ruedas y dispositivos de asistencia; las actividades incluyen alimentación, aseo, vestido, preparación de comidas ligeras y transferencias en superficies niveladas. Incluso en una lesión completa de la médula espinal, es común que las personas recuperen hasta 1 nivel de función motora.

Incluso con "completa" lesiones, en algunos casos raros, a través de la rehabilitación intensiva, la función se puede recuperar a través de "recableado" conexiones neuronales, como en el caso del actor Christopher Reeve.

En el caso de la parálisis cerebral, que es causada por daño a la corteza motora ya sea antes, durante (10%) o después del nacimiento, algunas personas con tetraplejía incompleta pueden aprender gradualmente a ponerse de pie o caminar a través de la fisioterapia.

Los tetrapléjicos pueden mejorar la fuerza muscular realizando entrenamiento de resistencia al menos tres veces por semana. La combinación del entrenamiento de resistencia con una ingesta nutricional adecuada puede reducir en gran medida las comorbilidades, como la obesidad y la diabetes tipo 2.

Epidemiología

Hay un estimado de 17,700 lesiones de la médula espinal cada año en los Estados Unidos; Se estima que el número total de personas afectadas por lesiones de la médula espinal es de aproximadamente 290.000 personas.

En los EE. UU., las lesiones de la médula espinal por sí solas cuestan aproximadamente 40 500 millones de dólares cada año, lo que representa un aumento del 317 % con respecto a los costos estimados en 1998 (9 700 millones de dólares).

Los costos estimados de por vida para un joven de 25 años en 2018 son de $3,6 millones cuando se ve afectado por una tetraplejía baja y de $4,9 millones cuando se ve afectado por una tetraplejía alta. En 2009, se estimó que el cuidado de por vida de un joven de 25 años con tetraplejía baja era de alrededor de $1,7 millones y de $3,1 millones con tetraplejía alta.

Hay unas 1000 personas afectadas cada año en el Reino Unido (aproximadamente 1 de cada 60 000, suponiendo una población de 60 millones).

Terminología

La condición de parálisis que afecta a cuatro extremidades se denomina alternativamente tetraplejia o cuadriplejia. Quadriplejia combina la raíz latina quadra, para "cuatro", con la raíz griega πληγία plegia, para "parálisis". Tetraplejia usa la raíz griega τετρα tetra para "cuatro". En el pasado, la tetraplejía y la cuadriplejía se usaban indistintamente en la literatura médica. La literatura médica favorece el uso de tetraplejía como término estandarizado, ya que está mal visto mezclar raíces griegas y latinas, aunque la tetraplejía sigue en uso.

La tetraplejia, que significa parálisis de cuatro extremidades, puede confundirse con tetraparesia, que significa debilidad de cuatro extremidades. En medicina, es importante no utilizar estos términos al hacer un diagnóstico. Al diagnosticar y clasificar las lesiones de la médula espinal, se utiliza la clasificación ASIA para hacer la distinción entre debilidad y ausencia de debilidad, así como para clasificar las lesiones neurológicamente completas frente a las incompletas. Se desaconseja el uso de la tetraparesia ya que describe de manera imprecisa una lesión incompleta e implica incorrectamente que la tetraplejía se aplica solo a los casos de lesiones completas.