Osteítis fibrosa quística

La osteítis fibrosa quística (OSS-tee-EYE-tis fy-BROH-sə SIS-tik-ə) es un trastorno esquelético que provoca una pérdida de masa ósea, un debilitamiento de los huesos como sus estructuras de soporte calcificadas se reemplazan con tejido fibroso (fibrosis peritrabecular) y se forman tumores marrones similares a quistes dentro y alrededor del hueso. Osteítis fibrosis quística (OFC), también conocida como osteítis fibrosa, osteodistrofia fibrosa y enfermedad ósea de von Recklinghausen (sin incluir confundirse con la enfermedad de von Recklinghausen, neurofibromatosis tipo I), es causada por hiperparatiroidismo, que es un exceso de hormona paratiroidea proveniente de glándulas paratiroides hiperactivas. Este excedente estimula la actividad de los osteoclastos, células que descomponen el hueso, en un proceso conocido como resorción ósea osteoclástica. El hiperparatiroidismo puede ser desencadenado por un adenoma de paratiroides, factores hereditarios, carcinoma de paratiroides u osteodistrofia renal. La resorción ósea osteoclástica libera minerales, incluido el calcio, del hueso al torrente sanguíneo, lo que provoca niveles elevados de calcio en la sangre y cambios estructurales que debilitan el hueso. Los síntomas de la enfermedad son consecuencia tanto del ablandamiento general de los huesos como del exceso de calcio en la sangre, e incluyen fracturas óseas, cálculos renales, náuseas, aspecto apolillado de los huesos, pérdida de apetito y pérdida de peso.

Descrito por primera vez en el siglo XIX, el OFC se detecta actualmente mediante una combinación de análisis de sangre, rayos X y muestras de tejido. Antes de 1950, alrededor de la mitad de las personas diagnosticadas con hiperparatiroidismo en los Estados Unidos vieron progresar a OFC, pero con técnicas de identificación temprana y métodos de tratamiento mejorados, los casos de OFC en los países desarrollados son cada vez más raros. Cuando se requiere tratamiento, normalmente implica abordar el hiperparatiroidismo subyacente antes de comenzar un tratamiento a largo plazo para la OFC; según su causa y gravedad, esto puede variar desde hidratación y ejercicio hasta una intervención quirúrgica.

Clasificación

La osteítis fibrosa quística se define como la manifestación esquelética clásica del hiperparatiroidismo avanzado. Según el sistema de clasificación ICD-10, establecido por la Organización Mundial de la Salud, la OFC figura en la categoría E21.0, hiperparatiroidismo primario.

Signos y síntomas

Los síntomas principales de la OFC son dolor o sensibilidad en los huesos, fracturas óseas y deformidades esqueléticas, como arqueamiento de los huesos. El hiperparatiroidismo subyacente puede causar cálculos renales, náuseas, estreñimiento, fatiga y debilidad. Las radiografías pueden indicar huesos delgados, fracturas, arqueamiento y quistes. Las fracturas se localizan con mayor frecuencia en los brazos, las piernas o la columna.

La adición de pérdida de peso, pérdida de apetito, vómitos, poliuria y polidipsia a los síntomas antes mencionados puede indicar que la OFC es el resultado de un carcinoma de paratiroides. El carcinoma de paratiroides, un cáncer poco común de las glándulas paratiroides, generalmente está indicado por niveles de calcio sérico más altos de lo habitual, incluso en comparación con los niveles altos de calcio sérico que generalmente presenta la OFC. Los síntomas también suelen ser más graves. Generalmente, la presencia de una masa palpable en el cuello también es indicativa del cáncer, ocurriendo en aproximadamente el 50% de los pacientes, pero prácticamente inexistente en individuos con OFC de diferente origen.

Causas

La osteítis fibrosa quística es el resultado de un hiperparatiroidismo no controlado o hiperactividad de las glándulas paratiroides, que resulta en una sobreproducción de hormona paratiroidea (PTH). La PTH provoca la liberación de calcio de los huesos a la sangre y la reabsorción de calcio en el riñón. Por tanto, el exceso de PTH en el hiperparatiroidismo provoca niveles elevados de calcio en sangre o hipercalcemia. Hay cuatro causas principales de hiperparatiroidismo primario que resultan en OFC:

• Adenoma paratiroides

La gran mayoría de los casos de hiperparatiroidismo son el resultado de la formación aleatoria de inflamaciones de adenoma de paratiroides benignas, pero metabólicamente activas. Estos casos comprenden aproximadamente del 80 al 85% de todos los casos documentados de hiperparatiroidismo.

• Factores hereditarios

Aproximadamente 1 de cada 10 casos documentados de hiperparatiroidismo es el resultado de factores hereditarios. Trastornos como el hiperparatiroidismo familiar, la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN tipo 1) y el síndrome de hiperparatiroidismo-tumor de la mandíbula pueden, si no se controlan, provocar OFC. MEN tipo 1 es un trastorno autosómico dominante y la forma hereditaria más común de hiperparatiroidismo, que afecta aproximadamente al 95% de los casos genéticos de OFC y también tiende a afectar a pacientes más jóvenes que otras formas. Las mutaciones importantes que pueden provocar hiperparatiroidismo generalmente involucran al receptor de la hormona paratiroidea, las proteínas G o la adenilato ciclasa. Ciertas mutaciones genéticas se han relacionado con una mayor tasa de aparición de carcinoma de paratiroides, específicamente mutaciones en el gen HRPT2, que codifica la proteína parafibromina.

• Carcinoma paratiroideo

El carcinoma de paratiroides (cáncer de la glándula paratiroidea) es la causa más rara de OFC y representa aproximadamente el 0,5 % de todos los casos de hiperparatiroidismo. La aparición de OFC por carcinoma de paratiroides es difícil de diagnosticar.

• Complicaciones renales

La OFC es una presentación común de osteodistrofia renal, que es un término utilizado para referirse a las complicaciones esqueléticas de la enfermedad renal terminal (ESRD). La OFC ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con ESRD. La ESRD ocurre cuando los riñones no producen calcitriol, una forma de vitamina D, que ayuda a la absorción de calcio en los huesos. Cuando los niveles de calcitriol disminuyen, los niveles de la hormona paratiroidea aumentan, lo que detiene el almacenamiento de calcio y, en cambio, provoca su eliminación de los huesos. El concepto de osteodistrofia renal se incluye actualmente dentro del término más amplio de enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (ERC-EMD).

• Intoxicación por fluoruro

En los primeros años de la fluoración comunitaria se observó que el OFC corría un mayor riesgo cuando los suministros de agua estaban fluorados. De hecho, las tasas de mortalidad, que en algunos casos eran espantosamente dramáticas durante la diálisis, rápidamente llamaron la atención sobre el hecho de que el fluoruro en el agua durante la diálisis era un peligro para la salud. La diálisis moderna se esfuerza por desfluorar el agua para minimizar las enfermedades óseas, incluida la OFC. El Consejo Nacional de Investigación de 2006 confirmó que los pacientes renales son una subpoblación particularmente susceptible a los efectos nocivos de la exposición al fluoruro que se manifiestan en los huesos.

Síndrome de Fanconi: disminución de aminoácidos, fosfato, glucosa, bicarbonato y sales de potasio.

Fisiopatología

Los efectos de la OFC sobre los huesos dependen en gran medida de la duración de la enfermedad y del nivel de hormona paratiroidea (PTH) producida. La PTH es responsable de mantener una concentración homeostática de calcio en la sangre. Activa el receptor proteico relacionado con la hormona paratiroidea ubicado en los osteoclastos y osteocitos, los cuales son responsables de la degradación y el mantenimiento del hueso. Las anomalías que afectan a las glándulas paratiroides provocan un exceso de PTH, lo que, a su vez, aumenta la actividad y la frecuencia de los osteoclastos y los osteocitos. Los niveles elevados de PTH desencadenan la liberación del calcio almacenado mediante la disolución del hueso viejo, así como la conservación del calcio sérico mediante el cese de la producción de hueso nuevo.

Generalmente, los primeros huesos afectados son los dedos, los huesos de la cara, las costillas y la pelvis. Los huesos largos, que son más largos que anchos, también se encuentran entre los primeros afectados. A medida que avanza la enfermedad, cualquier hueso puede verse afectado.

Diagnóstico

La OFC se puede diagnosticar mediante una variedad de técnicas. Los músculos de los pacientes con OFC pueden parecer no afectados o "aumentados". Si los síntomas musculares aparecen al inicio del hiperparatiroidismo, generalmente son contracción y relajación lentas de los músculos. La desviación de la tráquea (una afección en la que la tráquea se desplaza de su posición en la línea media del cuello), junto con otros síntomas conocidos de OFC, pueden indicar un diagnóstico de carcinoma de paratiroides.

Los análisis de sangre en pacientes con OFC generalmente muestran niveles altos de calcio (se considera que los niveles normales oscilan entre 8,5 y 10,2 mg/dL), hormona paratiroidea (niveles generalmente superiores a 250 pg/mL, a diferencia de lo "normal" #34; valor del rango superior de 65 pg/mL) y fosfatasa alcalina (el rango normal es de 20 a 140 UI/L).

También se pueden utilizar rayos X para diagnosticar la enfermedad. Por lo general, estas radiografías mostrarán huesos extremadamente delgados, que a menudo están arqueados o fracturados. Sin embargo, estos síntomas también están asociados con otras enfermedades óseas, como la osteopenia o la osteoporosis. Generalmente, los primeros huesos que muestran síntomas mediante radiografía son los dedos. Además, los tumores marrones, especialmente cuando se manifiestan en los huesos de la cara, pueden diagnosticarse erróneamente como cancerosos. Las radiografías muestran claramente la resorción ósea y las radiografías del cráneo pueden mostrar una imagen a menudo descrita como "vidrio esmerilado" o "sal y pimienta". Las radiografías dentales también pueden ser anormales.

Los quistes pueden estar recubiertos por osteoclastos y, a veces, pigmentos sanguíneos, lo que da lugar a la noción de "tumores marrones". Estos quistes pueden identificarse mediante imágenes nucleares combinadas con trazadores específicos, como sestamibi. La identificación de la degeneración muscular o la falta de reflejos puede ocurrir mediante pruebas clínicas de los reflejos tendinosos profundos o mediante fotomotograma (una prueba del reflejo del tendón de Aquiles).

La aspiración con aguja fina (PAAF) se puede utilizar para realizar biopsias de lesiones óseas, una vez encontradas en una radiografía u otra exploración. Estas pruebas pueden ser vitales en el diagnóstico y también pueden prevenir tratamientos innecesarios y cirugías invasivas. Por el contrario, la biopsia por PAAF de tumores de la glándula paratiroidea no se recomienda para diagnosticar el carcinoma de paratiroides y, de hecho, puede ser perjudicial, ya que la aguja puede perforar el tumor, provocando su diseminación y posible diseminación de células cancerosas.

Los tumores marrones comúnmente asociados con la OFC muestran muchas de las mismas características de los osteoclastos. Estas células son característicamente benignas, presentan un citoplasma denso y granular y un núcleo que tiende a tener forma ovular y que encierra una cromatina comparativamente fina. Los nucléolos también tienden a ser más pequeños que el promedio.

Gestión

Médica

El tratamiento médico de la OFC consiste en un tratamiento con vitamina D, generalmente alfacalcidol o calcitriol, administrado por vía intravenosa. Los estudios han demostrado que en casos de OFC causada por enfermedad renal terminal o hiperparatiroidismo primario, este método tiene éxito no sólo en el tratamiento del hiperparatiroidismo subyacente, sino también en provocar la regresión de los tumores marrones y otros síntomas de OFC.

Cirugía

En casos especialmente graves de OFC, la paratiroidectomía o extirpación completa de las glándulas paratiroides es la ruta de tratamiento elegida. Se ha demostrado que la paratiroidectomía produce la reversión de la resorción ósea y la regresión completa de los tumores marrones. En situaciones en las que hay carcinoma de paratiroides, la cirugía para extirpar los tumores también ha provocado la regresión del hiperparatiroidismo y los síntomas de la OFC.

Los trasplantes de hueso han demostrado ser exitosos para rellenar las lesiones causadas por la OFC. Un informe mostró que en 8 de 11 casos en los que las cavidades causadas por OFC se rellenaron con hueso trasplantado, la lesión sanó y el hueso trasplantado se mezcló rápida y perfectamente con el hueso original.

Pronóstico

Casi todos los que se someten a paratiroidectomía experimentan un aumento de la densidad ósea y reparación del esqueleto en cuestión de semanas. Además, los pacientes con OFC que se han sometido a paratiroidectomía comienzan a mostrar la regresión de los tumores marrones dentro de los seis meses. Después de la paratiroidectomía, la hipocalcemia es común. Esto se debe a una combinación de glándulas paratiroides suprimidas debido a una hipercalcemia prolongada, así como a la necesidad de calcio y fosfato en la mineralización del hueso nuevo.

El treinta por ciento de los pacientes con tumores similares a OFC causados por carcinoma de paratiroides metastásico que se someten a cirugía ven una recurrencia local de los síntomas. La tasa de supervivencia posquirúrgica ronda los siete años, mientras que los pacientes que no se someten a cirugía tienen una tasa de supervivencia de alrededor de cinco años.

Epidemiología

La osteítis fibrosa quística ha sido durante mucho tiempo una enfermedad rara. Hoy en día, aparece sólo en el 2% de las personas diagnosticadas con hiperparatiroidismo primario, lo que representa el 90% de los casos de la enfermedad. El hiperparatiroidismo primario es tres veces más común en personas con diabetes mellitus.

La tasa de hospitalización por hiperparatiroidismo en los Estados Unidos en 1999 fue de 8,0 de cada 100.000. La enfermedad tiene una clara tendencia a afectar a personas más jóvenes, apareciendo normalmente antes de los 40 años, y un estudio realizado en 1922 informó que el 70% de los casos presenta síntomas antes de los 20 años y el 85% antes de los 35. El hiperparatiroidismo primario, así como OFC, es más común en los países asiáticos. Antes de que el tratamiento para el hiperparatiroidismo mejorara en la década de 1950, la mitad de las personas diagnosticadas con hiperparatiroidismo lo vieron progresar a OFC.

Las tasas de OFC aumentan junto con los casos de hiperparatiroidismo primario no controlado. En los países en desarrollo, como la India, las tasas de enfermedad y los informes de casos suelen reflejar los publicados en las últimas décadas en el mundo desarrollado.

El otro 10% de los casos es causado principalmente por hiperplasia primaria o un aumento del número de células. El carcinoma de paratiroides representa menos del 1% de todos los casos, ocurre con mayor frecuencia en personas de alrededor de 50 años de edad (en marcado contraste con el OFC como resultado del hiperparatiroidismo primario) y no muestra preferencia de género. Aproximadamente el 95% del hiperparatiroidismo causado por factores genéticos se atribuye al MEN tipo 1. Esta mutación también tiende a afectar a personas más jóvenes.

Historia

La afección fue descrita por primera vez por Gerhard Engel en 1864 y Friedrich Daniel von Recklinghausen en 1890, aunque a William Hunter, que murió en 1783, se le atribuye haber encontrado el primer ejemplo de la enfermedad. "enfermedad de von Recklinghausen" (sin la calificación "de hueso") es un trastorno completamente ajeno, hoy en día denominado neurofibromatosis. En 1884, Davies Colley hizo una presentación ante la Sociedad Patológica de Londres que detallaba la manifestación del hiperparatiroidismo en un tumor marrón de la mandíbula, así como la composición histológica del tumor.

El descubrimiento y posterior descripción de las glándulas paratiroides se atribuye a Ivar Sandstrom, aunque su publicación, Sobre una nueva glándula en el hombre y varios mamíferos: Glandulae Pararoideae, recibió poca atención. Gustaf Retzius y Eugene Gley complementaron su investigación; a este último se le atribuye el descubrimiento de la función de las glándulas paratiroides. Esta investigación se acumuló en la primera extirpación quirúrgica de un tumor paratiroideo realizada por Felix Mandel en 1925. Se extirpó un tumor de 2,5 × 1,5 pulgadas (64 × 38 mm) de la arteria tiroidea de un hombre con OFC avanzado. Los síntomas del paciente desaparecieron, solo para regresar aproximadamente seis años después como resultado de cálculos renales que fueron diagnosticados solo después de que el paciente había muerto. En 1932, los análisis de sangre de una paciente con OFC debido a cálculos renales revelaron niveles de calcio en sangre extremadamente altos. Fuller Albright diagnosticó y trató a la mujer, que tenía un gran tumor en el cuello y cálculos renales.

La primera literatura publicada que describe un tumor marrón (que estaba relacionado con la OFC) se publicó en 1953, aunque los informes clínicos anteriores a 1953 establecen una correlación entre la enfermedad y los tumores anteriores a la publicación.

La llegada del autoanalizador multicanal en las décadas de 1960 y 1970 condujo a un aumento en el diagnóstico temprano del hiperparatiroidismo primario. Este aumento provocó una fuerte disminución de la manifestación prolongada de la enfermedad, provocando una caída en el número de casos de OFC debido a la detección temprana del hiperparatiroidismo. Antes de esta invención, el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario generalmente se prolongaba hasta la aparición de manifestaciones graves, como la OFC.