Nervio troclear

El nervio troclear (), (literalmente, nervio en forma de polea) también conocido como el cuarto nervio craneal, nervio craneal El nervio IV, o CN IV, es un nervio craneal que inerva un solo músculo: el músculo oblicuo superior del ojo (que opera a través de la tróclea en forma de polea). A diferencia de la mayoría de los demás nervios craneales, el nervio troclear es exclusivamente un nervio motor (nervio eferente somático).

El nervio troclear es único entre los nervios craneales en varios aspectos:

• Es el más pequeña nervio en términos del número de axones que contiene.
• Tiene la mayor longitud intracraneal.
• Es el único nervio craneal que sale del aspecto dorsal (rear) del tronco cerebral.
• Incorpora un músculo, el músculo oblicuo superior, en el lado opuesto (contralateral) de su núcleo. El nervio troclear descusa dentro del tronco cerebral antes de emerger en el lado contralateral del tronco cerebral (a nivel del coliculus inferior). Una lesión en el núcleo troclear en el tronco cerebral resultará en una parálisis muscular oblicua superior contralateral, mientras que una lesión en el nervio troclear (después de haber surgido del tronco cerebral) resulta en una parálisis muscular oblicua superior ipsilateral.

El músculo oblicuo superior que inerva el nervio troclear termina en un tendón que pasa a través de un asa fibrosa, la tróclea, situada anteriormente en la cara medial de la órbita. Trochlea significa "polea" en latín; el cuarto nervio también recibe su nombre de esta estructura. Las palabras trochlea y trochlear (,) provienen del griego antiguo τροχιλέα trokhiléa, “polea; equipo de bloqueo y aparejo”.

Estructura

El nervio troclear proporciona inervación motora al músculo oblicuo superior del ojo, un músculo esquelético; el nervio troclear transporta así axones de tipo eferente somático general.

Curso

El Cavernous Sinus

Cada nervio troclear se origina en un núcleo troclear en el mesencéfalo medial. Desde sus respectivos núcleos, los dos nervios trocleares luego viajan hacia dorsal a través de la sustancia del mesencéfalo rodeada por la sustancia gris periacueductal, cruzando (decusando) dentro del mesencéfalo antes de emerger del mesencéfalo dorsal justo debajo del colículo inferior. Por lo tanto, cada nervio troclear llega a su curso en el lado contralateral, primero pasa lateralmente (hacia el costado) y luego anteriormente alrededor de la protuberancia, luego se dirige hacia el ojo en el espacio subaracnoideo. Pasa entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior. A continuación, perfora la duramadre justo por debajo del margen libre de la tienda del cerebelo, cerca del cruce del margen adjunto de la tienda del cerebelo ya unos milímetros del proceso clinoides posterior. Corre en la pared exterior del seno cavernoso. Finalmente, ingresa a la órbita a través de la fisura orbitaria superior e inerva al músculo oblicuo superior.

Desarrollo

El nervio troclear humano se deriva de la placa basal del mesencéfalo embrionario.

Importancia clínica

Diplopía vertical

La lesión del nervio troclear causa debilidad del movimiento ocular hacia abajo con la consiguiente diplopía vertical (visión doble). El ojo afectado se desplaza hacia arriba en relación con el ojo normal, debido a las acciones sin oposición de los músculos extraoculares restantes. El paciente ve dos campos visuales (uno de cada ojo), separados verticalmente. Para compensar esto, los pacientes aprenden a inclinar la cabeza hacia adelante (meter la barbilla hacia adentro) para volver a juntar los campos, para fusionar las dos imágenes en un solo campo visual. Esto explica la apariencia “abatida” de los pacientes con parálisis de “nervios patéticos”.

Diplopía torsional

La parálisis del nervio troclear también afecta la torsión (rotación del globo ocular en el plano de la cara). La torsión es una respuesta normal a la inclinación lateral de la cabeza. Los ojos giran automáticamente en una dirección igual y opuesta, de modo que la orientación del entorno permanece sin cambios: las cosas verticales permanecen verticales.

La debilidad de la torsión da como resultado diplopía torsional, en la que dos campos visuales diferentes, inclinados entre sí, se ven al mismo tiempo. Para compensar esto, los pacientes con parálisis del nervio troclear inclinan la cabeza hacia el lado opuesto para fusionar las dos imágenes en un solo campo visual.

La apariencia característica de los pacientes con parálisis del cuarto par craneal (cabeza inclinada hacia un lado, barbilla hacia adentro) sugiere el diagnóstico, pero se deben descartar otras causas. Por ejemplo, la tortícolis puede producir una apariencia similar.

Causas

Los síndromes clínicos pueden tener su origen tanto en lesiones periféricas como centrales.

Lesión periférica

Una lesión periférica es un daño al haz de nervios, en contraste con una lesión central, que es un daño al núcleo troclear. Los síntomas agudos probablemente sean el resultado de un traumatismo o una enfermedad, mientras que los síntomas crónicos probablemente sean congénitos.

Parálisis aguda

La causa más común de parálisis aguda del cuarto par craneal es el traumatismo craneoencefálico. Incluso un traumatismo relativamente menor puede estirar transitoriamente el cuarto nervio (al desplazar transitoriamente el tronco encefálico en relación con la apófisis clinoides posterior). Los pacientes con daños menores en el cuarto nervio se quejan de visión “borrosa”. Los pacientes con daño más extenso notarán diplopía franca y alteraciones rotacionales (torsionales) de los campos visuales. El curso clínico habitual es la recuperación completa en semanas o meses.

La lesión aislada del cuarto par craneal puede ser causada por cualquier proceso que estire o comprima el nervio. Un aumento generalizado de la presión intracraneal (hidrocefalia, pseudotumor cerebral, hemorragia, edema) afectará al cuarto par craneal, pero el nervio motor ocular externo (VI) suele verse afectado primero (produciendo diplopía horizontal, no vertical). diplopía). Las infecciones (meningitis, herpes zoster), la desmielinización (esclerosis múltiple), la neuropatía diabética y la enfermedad del seno cavernoso pueden afectar el cuarto par craneal, al igual que los tumores orbitarios y el síndrome de Tolosa-Hunt. En general, estas enfermedades también afectan a otros nervios craneales. El daño aislado del cuarto nervio es poco común en estos entornos.

Parálisis crónica

La causa más común de parálisis crónica del cuarto nervio es un defecto congénito, en el que el desarrollo del cuarto nervio (o su núcleo) es anormal o incompleto. Los defectos congénitos pueden notarse en la niñez, pero los defectos menores pueden no manifestarse hasta la edad adulta, cuando los mecanismos compensatorios comienzan a fallar. Las parálisis congénitas del cuarto par craneal son susceptibles de tratamiento quirúrgico.

Lesión central

El daño central es el daño al núcleo troclear. Afecta al ojo contralateral. Los núcleos de otros nervios craneales generalmente afectan estructuras ipsilaterales (por ejemplo, los nervios ópticos - nervios craneales II - inervan ambos ojos).

El núcleo troclear y sus axones dentro del tronco encefálico pueden dañarse por infartos, hemorragias, malformaciones arteriovenosas, tumores y desmielinización. El daño colateral a otras estructuras suele dominar el cuadro clínico.

El cuarto nervio es una de las últimas vías comunes para los sistemas corticales que controlan el movimiento ocular en general. El control cortical del movimiento ocular (sacadas, seguimiento suave, acomodación) implica la mirada conjugada, no el movimiento ocular unilateral.

Evaluación clínica

El nervio troclear se examina examinando la acción de su músculo, el oblicuo superior. Cuando actúa por sí solo, este músculo deprime y abduce el globo ocular. Sin embargo, los movimientos del ojo por los músculos extraoculares son sinérgicos (trabajan juntos). Por lo tanto, el nervio troclear se prueba pidiéndole al paciente que mire 'hacia abajo y adentro'; ya que la contribución del oblicuo superior es mayor en este movimiento. Las actividades comunes que requieren este tipo de mirada convergente son leer el periódico y bajar escaleras. La diplopía asociada con estas actividades puede ser el síntoma inicial de una parálisis del cuarto par craneal.

La prueba de inclinación de la cabeza de Alfred Bielschowsky es una prueba para la parálisis del músculo oblicuo superior causada por daño al nervio craneal IV (nervio troclear).

En otros animales

Los nervios trocleares homólogos se encuentran en todos los vertebrados con mandíbula. Las características únicas del nervio troclear, incluida su salida dorsal del tronco encefálico y su inervación contralateral, se observan en los cerebros primitivos de los tiburones.

Imágenes adicionales

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  Dura mater y sus procesos expuestos eliminando parte de la mitad derecha del cráneo, y el cerebro.

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  Hind- and mid-brains; vista postero-lateral.

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  Disección que muestra los orígenes de los músculos oculares derecho, y los nervios que entran por la fisura orbital superior.

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  Parte superior de medulla spinalis y hind- y mid-brains; aspecto posterior, expuesto in situ.

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  nervio troclear. Disección profunda. Vista superior.