Neoplasia intraepitelial cervical

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), también conocida como displasia cervical, es el crecimiento anormal de células en la superficie del cuello uterino que potencialmente podría provocar cáncer de cuello uterino. Más específicamente, NIC se refiere a la transformación potencialmente precancerosa de las células del cuello uterino.

La NIC ocurre con mayor frecuencia en la unión escamocolumnar del cuello uterino, un área de transición entre el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio columnar del endocérvix. También puede ocurrir en las paredes vaginales y el epitelio vulvar. La NIC se clasifica en una escala del 1 al 3, siendo 3 el más anormal (consulte la sección de clasificación a continuación).

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es necesaria para el desarrollo de NIC, pero no todas las personas con esta infección desarrollan cáncer de cuello uterino. Muchas mujeres con infección por VPH nunca desarrollan NIC ni cáncer de cuello uterino. Normalmente, el VPH se resuelve por sí solo. Sin embargo, aquellas personas con una infección por VPH que dura más de uno o dos años tienen un mayor riesgo de desarrollar un grado más alto de NIC.

Al igual que otras neoplasias intraepiteliales, la NIC no es cáncer y generalmente es curable. La mayoría de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema inmunológico de la persona sin necesidad de intervención. Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos progresa a cáncer de cuello uterino, generalmente carcinoma de células escamosas de cuello uterino (CCE), si no se trata.

Signos y síntomas

No hay síntomas específicos de la NIC sola.

En general, los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino incluyen:

• sangrado anormal o postmenopáusico
• descarga anormal
• cambios en la función de vejiga o intestino
• dolor pélvico en el examen
• apariencia anormal o palpación del cuello uterino.

La infección por VPH de la vulva y la vagina puede causar verrugas genitales o ser asintomática.

Causas

La causa de la NIC es la infección crónica del cuello uterino por VPH, especialmente la infección por los tipos 16 o 18 de VPH de alto riesgo. Se cree que las infecciones por VPH de alto riesgo tienen la capacidad de inactivar genes supresores de tumores como el p53. gen y el gen RB, permitiendo así que las células infectadas crezcan sin control y acumulen mutaciones sucesivas, lo que eventualmente conducirá al cáncer.

Se ha descubierto que algunos grupos de mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar NIC:

• Infección con un tipo de VPH de alto riesgo, como 16, 18, 31 o 33
• Inmunodeficiencia (por ejemplo, infección por el VIH)
• Pobre dieta
• Socios sexuales múltiples
• Falta de uso del condón
• Fumar cigarrillos

Además, se ha demostrado que una serie de factores de riesgo aumentan la probabilidad de que un individuo desarrolle NIC 3/carcinoma in situ (ver más abajo):

• Mujeres que dan a luz antes de los 17 años
• Mujeres que tienen ■ 1 embarazos a plazo completo

Fisiopatología

El cambio microscópico más temprano correspondiente a la NIC es la displasia epitelial, o revestimiento superficial, del cuello uterino, que es esencialmente indetectable para la mujer. La mayoría de estos cambios ocurren en la unión escamocolumnar, o zona de transformación, un área de epitelio cervical inestable que es propensa a cambios anormales. Los cambios celulares asociados con la infección por VPH, como los coilocitos, también se observan con frecuencia en la NIC. Si bien la infección por VPH es necesaria para el desarrollo de NIC, la mayoría de las mujeres con infección por VPH no desarrollan lesiones intraepiteliales de alto grado ni cáncer. El VPH por sí solo no es suficientemente causante.

De los más de 100 tipos diferentes de VPH, se sabe que aproximadamente 40 afectan el tejido epitelial del área anogenital y tienen diferentes probabilidades de causar cambios malignos.

Diagnóstico

Una prueba para el VPH llamada prueba Digene HPV es muy precisa y sirve como diagnóstico directo y como adyuvante de la prueba de Papanicolaou, que es un dispositivo de detección que permite un examen de las células, pero no de la estructura del tejido, necesario para el diagnóstico. Una colposcopia con biopsia dirigida es el estándar para la detección de enfermedades. Es necesario tomar una muestra con cepillo endocervical en el momento de la prueba de Papanicolaou para detectar adenocarcinoma y sus precursores, junto con la vigilancia médico/paciente sobre los síntomas abdominales asociados con el carcinoma de útero y ovario. El diagnóstico de NIC o carcinoma de cuello uterino requiere una biopsia para análisis histológico.

Clasificación

Históricamente, los cambios anormales de las células epiteliales cervicales se describían como displasia epitelial leve, moderada o grave. En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer desarrolló el "Sistema Bethesda para informar diagnósticos citológicos cervicales/vaginales". Este sistema proporciona una forma uniforme de describir las células epiteliales anormales y determinar la calidad de la muestra, proporcionando así una guía clara para el tratamiento clínico. Estas anomalías se clasificaron como escamosas o glandulares y luego se clasificaron según el estadio de la displasia: células atípicas, leve, moderada, grave y carcinoma.

Dependiendo de varios factores y de la ubicación de la lesión, la NIC puede comenzar en cualquiera de las tres etapas y puede progresar o retroceder. El grado de lesión intraepitelial escamosa puede variar.

CIN se clasifica en grados:

Grado de Histología	Citología corresponsal	Descripción	Imagen
CIN 1 (Grado I)	Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL)	Displasia epitelial leve Confiable al basal 1/3 del epitelio Normalmente corresponde a infección con VPH Alta tasa de regresión de vuelta a las células normales Normalmente manejado expectante
CIN 2/3	Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL)	Representa una mezcla de lesiones de bajo y alto grado no fácilmente diferenciadas por la histología HSIL+ abarca HSIL, AGC y cáncer
CIN 2 (Grado II)		Displasia moderada confinada al basal 2/3 del epitelio Representa una mezcla de lesiones de bajo y alto grado no fácilmente diferenciadas por la histología CIN 2+ abarca CIN 2, CIN 3, adenocarcinoma in situ (AIS) y cáncer
CIN 3 (Grado III)		Displasia severa con células neoplásicas no diferenciadas que abarcan más de 2/3 del epitelio Puede implicar el espesor completo También puede denominarse carcinoma cervical in situ CIN 3+ abarca CIN 3, AIS y cáncer

Cambios en la terminología

El Colegio de Patólogos Estadounidenses y la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical se reunieron en 2012 para publicar cambios en la terminología para describir las lesiones escamosas del tracto anogenital asociadas al VPH como LSIL o HSIL de la siguiente manera:

CIN 1 se conoce como LSIL.

CIN 2 que es negativo para p16, un marcador de VPH de alto riesgo, se conoce como LSIL. Aquellos que son positivos para p16 se denominan HSIL.

CIN 3 se conoce como HSIL.

Proyección

Los dos métodos de detección disponibles son la prueba de Papanicolaou y la prueba del VPH. La NIC generalmente se descubre mediante una prueba de detección, la prueba de Papanicolaou. El objetivo de esta prueba es detectar cambios potencialmente precancerosos mediante muestreo aleatorio de la zona de transformación. Los resultados de la prueba de Papanicolaou se pueden informar utilizando el sistema Bethesda (ver arriba). La sensibilidad y especificidad de esta prueba fueron variables en una revisión sistemática que analizó la precisión de la prueba. Un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou puede dar lugar a una recomendación para una colposcopia del cuello uterino, un procedimiento realizado en el consultorio durante el cual se examina el cuello uterino con aumento. Se toma una biopsia de cualquier área que parezca anormal.

La colposcopia suele ser muy dolorosa, por lo que los investigadores han tratado de encontrar qué analgésico es mejor para las mujeres con NIC. Las investigaciones sugieren que la inyección de un anestésico local y un vasoconstrictor (medicamento que hace que los vasos sanguíneos se estrechen) en el cuello uterino puede reducir la pérdida de sangre y el dolor durante la colposcopia.

La prueba del VPH puede identificar la mayoría de los tipos de VPH de alto riesgo responsables de la NIC. La prueba de detección del VPH se realiza como prueba conjunta con la prueba de Papanicolaou o se puede realizar después de una prueba de Papanicolaou que muestra células anormales, lo que se denomina prueba refleja. Frecuencia de cambios en las pruebas de detección según las pautas de la Sociedad de Trastornos del Tracto Genital Inferior (ASCCP). La Organización Mundial de la Salud también cuenta con pautas de detección y tratamiento de lesiones precancerosas de cuello uterino y prevención del cáncer de cuello uterino.

Prevención primaria

La vacunación contra el VPH es el enfoque para la prevención primaria tanto de la NIC como del cáncer de cuello uterino.

Es importante tener en cuenta que estas vacunas no protegen contra todos los tipos de VPH que se sabe que causan cáncer. Por lo tanto, todavía se recomienda la detección en personas vacunadas.

Prevención secundaria

El manejo adecuado con seguimiento y tratamiento es el enfoque para la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino en casos de personas con NIC.

Tratamiento

No se recomienda el tratamiento para la NIC 1, displasia leve, si dura menos de dos años. Por lo general, cuando una biopsia detecta NIC 1, la mujer tiene una infección por VPH, que puede desaparecer por sí sola en 12 meses. Por lo tanto, en lugar de tratarlo, se le realiza un seguimiento para realizar pruebas posteriores. En mujeres jóvenes, también parece razonable realizar un seguimiento estrecho de las lesiones NIC 2.

El umbral típico de tratamiento es NIC 2+, aunque se puede adoptar un enfoque más restringido en el caso de personas jóvenes y mujeres embarazadas. El tratamiento para la NIC de grado superior implica la eliminación o destrucción de las células cervicales anormales mediante criocauterio, electrocauterio, cauterio con láser, procedimiento de escisión eléctrica con asa (LEEP) o conización cervical. Si bien estos métodos quirúrgicos reducen eficazmente el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, provocan un mayor riesgo de parto prematuro en futuros embarazos. Las técnicas quirúrgicas que extirpan más tejido cervical conllevan menos riesgo de que el cáncer reaparezca, pero una mayor probabilidad de dar a luz prematuramente. Debido a este riesgo, tener en cuenta la edad, los planes de maternidad de la mujer, el tamaño y la ubicación de las células cancerosas son cruciales para elegir el procedimiento correcto.

Si bien los retinoides no son eficaces para prevenir la progresión de la NIC, pueden ser eficaces para provocar la regresión de la enfermedad en personas con NIC2. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con vacunas terapéuticas. La tasa de recurrencia de NIC a lo largo de la vida es de alrededor del 20%, pero no está claro qué proporción de estos casos son infecciones nuevas en lugar de recurrencias de la infección original.

La investigación para investigar si los antibióticos profilácticos pueden ayudar a prevenir la infección en mujeres sometidas a escisión de la zona de transformación cervical encontró una falta de evidencia de calidad.

Las personas con VIH y NIC 2+ deben ser tratadas inicialmente de acuerdo con las recomendaciones para la población general según las pautas de consenso de la ASCCP actualizadas en 2012.

Resultados

Solía pensarse que los casos de NIC avanzaban de los grados 1 a 3 hacia el cáncer de forma lineal.

Sin embargo, la mayoría de las NIC retroceden espontáneamente. Si no se trata, aproximadamente el 70% de la NIC 1 retrocederá en el plazo de un año; El 90% retrocederá en dos años. Aproximadamente el 50% de los casos de NIC 2 retrocederán en dos años sin tratamiento.

La progresión a carcinoma cervical in situ (CIS) ocurre en aproximadamente el 11 % de los casos de NIC 1 y el 22 % de los casos de NIC 2. La progresión a cáncer invasivo ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de NIC 1, el 5% de los casos de NIC 2 y al menos el 12% de los casos de NIC 3.

La progresión al cáncer suele tardar 15 años, con un rango de 3 a 40 años. Además, la evidencia sugiere que el cáncer puede ocurrir sin que primero haya un progreso detectable a través de los grados de NIC y que una neoplasia intraepitelial de alto grado puede ocurrir sin que primero exista un grado inferior.

Las investigaciones sugieren que el tratamiento no afecta las posibilidades de quedar embarazada, pero se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre.

Epidemiología

Entre 250.000 y 1 millón de mujeres estadounidenses son diagnosticadas con NIC anualmente. Las mujeres pueden desarrollar NIC a cualquier edad, pero generalmente la desarrollan entre los 25 y 35 años. La incidencia anual estimada de NIC en los Estados Unidos entre las personas que se someten a pruebas de detección es del 4% para NIC 1 y del 5% para NIC 2 y NIC 3. .