Miositis por cuerpos de inclusión

La miositis por cuerpos de inclusión (IBM) () (a veces llamada miositis por cuerpos de inclusión esporádica, sIBM) es la enfermedad muscular inflamatoria más común en adultos mayores. La enfermedad se caracteriza por debilidad lentamente progresiva y atrofia tanto de los músculos proximales (ubicados en el torso o cerca de él) como de los músculos distales (cerca de las manos o los pies), más evidentes en los flexores de los dedos y los extensores de la rodilla. IBM a menudo se confunde con una clase completamente diferente de enfermedades, llamadas miopatías hereditarias con cuerpos de inclusión (hIBM). La "M" en hIBM es una abreviatura de "miopatía" mientras que la "M" en IBM es para "miositis". En IBM, dos procesos parecen ocurrir en los músculos en paralelo, uno autoinmune y otro degenerativo. La inflamación es evidente por la invasión de las fibras musculares por parte de las células inmunitarias. La degeneración se caracteriza por la aparición de agujeros, depósitos de proteínas anormales e inclusiones filamentosas en las fibras musculares. sIBM es una enfermedad rara, con una prevalencia que oscila entre 1 y 71 individuos por millón.

La debilidad aparece lentamente (a lo largo de meses o años) de manera asimétrica y progresa de manera constante, lo que lleva a una debilidad severa y atrofia de los músculos de los brazos y las piernas. IBM es más común en hombres que en mujeres. Los pacientes pueden volverse incapaces de realizar las actividades de la vida diaria y la mayoría requiere dispositivos de asistencia dentro de los 5 a 10 años del inicio de los síntomas. sIBM no afecta significativamente la esperanza de vida, aunque puede ocurrir la muerte relacionada con la desnutrición y la insuficiencia respiratoria. El riesgo de lesiones graves por caídas aumenta. No existe un tratamiento efectivo para la enfermedad a partir de 2019.

Clasificación y terminología

IBM significa "cuerpos de inclusión miositis: no "cuerpos de inclusión miopatía." El 'cuerpo de inclusión' se refiere a un hallazgo histológico de vacuolas bordeadas en el tejido muscular. Sin embargo, IBM no hace referencia a la colección de enfermedades que presentan estos cuerpos de inclusión. Se refiere a una entidad de enfermedad específica.

Múltiples enfermedades genéticas que presentan cuerpos de inclusión se han agrupado en miopatías con cuerpos de inclusión "hereditarias (hIBM)." Se utiliza miopatía porque la inflamación no es un hallazgo destacado. Hay inconsistencia en qué entidades de enfermedades individuales caen bajo la categoría de hIBM. El término "esporádica miositis" (sIBM) se introdujo como una forma de referirse a IBM para evitar confusiones con hIBM. Sin embargo, un autor desaconseja el uso de sIBM, ya que implica que IBM y hIBM difieren solo en la herencia; en realidad tienen mecanismos y manifestaciones de enfermedad no relacionados.

Signos y síntomas

Cuadriceps afectados (rectus femoris) en IBM

sIBM causa debilidad muscular progresiva. La forma en que sIBM afecta a las personas es variable, incluida la edad de inicio (que generalmente varía a partir de los cuarenta años) y la tasa de progresión. Debido a esta variabilidad, no existe un "caso de libro de texto".

Los primeros síntomas comunes incluyen tropiezos y caídas frecuentes y dificultad para subir escaleras. Puede ocurrir pie caído en uno o ambos pies. Parte de la causa de esta disfunción es la afectación temprana de los músculos cuádriceps. La debilidad del músculo tibial anterior es responsable de la caída del pie. Otro síntoma temprano común es la dificultad para manipular los dedos, como la dificultad con tareas como girar las perillas de las puertas o agarrar las llaves. La debilidad de la flexión de los dedos y la dorsiflexión del tobillo se presenta de manera temprana. sIBM también afecta preferentemente a los flexores de la muñeca, bíceps y tríceps.

Durante el curso de la enfermedad, la movilidad del paciente se restringe progresivamente a medida que se vuelve difícil agacharse, alcanzar cosas y caminar rápidamente. Muchos pacientes dicen que tienen problemas de equilibrio y se caen con facilidad, ya que los músculos no pueden compensar una postura desequilibrada. Debido a que sIBM hace que los músculos de las piernas sean débiles e inestables, los pacientes son muy vulnerables a sufrir lesiones graves por tropezarse o caerse. Aunque el dolor no ha sido tradicionalmente parte del "libro de texto" descripción, muchos pacientes reportan dolor muscular severo, especialmente en los muslos.

Armas y dedos afectados en IBM

La dificultad progresiva para tragar (disfagia) está presente en el 40 al 85 % de los casos de IBM y, a menudo, conduce a la muerte por neumonía por aspiración.

IBM también puede resultar en una disminución de la capacidad para el ejercicio aeróbico. Es muy probable que esta disminución sea una consecuencia del estilo de vida sedentario que conduce a la atrofia muscular por desuso que a menudo se asocia con los síntomas de IBM (es decir, debilidad muscular progresiva, disminución de la movilidad y aumento del nivel de fatiga). Por lo tanto, uno de los objetivos del tratamiento debe ser la mejora de la capacidad aeróbica.

Los pacientes con sIBM por lo general eventualmente necesitan recurrir a un bastón o un andador y, en la mayoría de los casos, una silla de ruedas eventualmente se convierte en una necesidad.

"El curso progresivo de s-IBM conduce lentamente a una discapacidad grave. Las funciones de los dedos pueden deteriorarse mucho, como manipular bolígrafos, llaves, botones y cremalleras, tirar de las manijas y apretones de manos firmes. Levantarse de una silla se vuelve difícil. Caminar se vuelve más precario. Pueden ocurrir caídas repentinas, que a veces provocan lesiones importantes en el cráneo u otros huesos, incluso al caminar sobre un terreno mínimamente irregular o por otros desequilibrios menores fuera o en el hogar, debido a la debilidad de los músculos cuádriceps y glúteos que privan al paciente de una postura automática. mantenimiento. Un pie caído puede aumentar la probabilidad de tropezarse. La disfagia puede ocurrir, generalmente causada por la constricción del esófago superior que a menudo puede mejorar sintomáticamente, durante varios meses o años, mediante la dilatación bougie por un médico gastrointestinal o otorrinolaringólogo. A veces puede producirse debilidad de los músculos respiratorios."

Causas

Se desconoce la causa de IBM. IBM probablemente resulta de la interacción de una serie de factores genéticos y ambientales.

Existen dos teorías principales sobre cómo se origina sIBM. Una hipótesis sugiere que la reacción de inflamación e inmunidad, causada por un desencadenante desconocido, probablemente un virus no descubierto o un trastorno autoinmune, es la causa principal de sIBM y que la degeneración de las fibras musculares y las anomalías proteicas son características secundarias. A pesar de los argumentos "a favor de una respuesta inmune adaptativa en sIBM, una hipótesis puramente autoinmune para sIBM es insostenible debido a la resistencia de la enfermedad a la mayoría de las inmunoterapias".

La segunda escuela de pensamiento defiende la teoría de que la sIBM es un trastorno degenerativo relacionado con el envejecimiento de las fibras musculares y que las acumulaciones anormales de proteínas potencialmente patógenas en las miofibrillas desempeñan un papel causal clave en la sIBM (aparentemente antes de que el sistema inmunitario entre en juego).). Esta hipótesis enfatiza la acumulación intracelular anormal de muchas proteínas, la agregación y el plegamiento incorrecto de las proteínas, la inhibición del proteosoma y el estrés del retículo endoplásmico (RE).

Una revisión analiza las "limitaciones en la teoría de la lesión de miofibras de IBM mediada por beta-amiloide".

Dalakas (2006) sugirió que una cadena de eventos causa IBM: algún tipo de virus, probablemente un retrovirus, desencadena la clonación de células T. Estas células T parecen ser impulsadas por antígenos específicos para invadir las fibras musculares. En las personas con sIBM, las células musculares muestran "banderas" diciéndole al sistema inmunitario que están infectados o dañados (los músculos expresan de forma ubicua antígenos del MHC de clase I) y este proceso inmunitario conduce a la muerte de las células musculares. La estimulación crónica de estos antígenos también causa estrés dentro de la célula muscular en el retículo endoplásmico (ER) y este estrés del ER puede ser suficiente para causar una respuesta de células T autosostenida (incluso después de que el virus se haya disipado). Además, este estrés del RE puede causar el mal plegamiento de la proteína. El RE está a cargo de procesar y plegar moléculas portadoras de antígenos. En IBM, las fibras musculares están sobrecargadas con estas moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) que transportan las piezas de la proteína del antígeno, lo que genera más estrés en el RE y más plegamiento incorrecto de la proteína.

Una respuesta autosostenida de células T convertiría a sIBM en un tipo de trastorno autoinmune. Cuando se estudió cuidadosamente, no ha sido posible detectar una infección viral en curso en los músculos. Una teoría es que una infección viral crónica podría ser el factor desencadenante inicial que puso en marcha a IBM. Ha habido un puñado de casos de IBM, aproximadamente 15, que han mostrado evidencia clara de un virus llamado HTLV-1. El virus HTLV-1 puede causar leucemia, pero en la mayoría de los casos permanece latente y la mayoría de las personas terminan siendo portadoras del virus de por vida. Una revisión dice que la mejor evidencia apunta hacia una conexión con algún tipo de retrovirus y que una infección retroviral combinada con el reconocimiento inmunológico del retrovirus es suficiente para desencadenar el proceso de inflamación.

• proteína amiloides
• La hipótesis de que la proteína beta amiloide es clave para IBM ha sido apoyada en un modelo del ratón usando una vacuna Aβ que se encontró eficaz contra la miositis corporal de inclusión en los modelos del ratón. Aunque esta vacuna es probable, no segura para el uso humano, todavía muestra que atacar Aβ tiene eficacia en ratones contra IBM.
• Siguiendo las indicaciones anteriores, el grupo de Greenberg informa de que la proteína TDP-43 es una característica muy prominente y altamente sensible y específica de IBM. Esta proteína se encuentra normalmente dentro del núcleo, pero en IBM se encuentra en el citoplasma de la célula. Este avance importante debe ayudar a desarrollar una nueva técnica de detección para IBM y puede proporcionar pistas en términos de un enfoque terapéutico

Genética

sIBM no se hereda y no se transmite a los hijos de los pacientes de IBM. Hay características genéticas que no causan directamente IBM, pero que parecen predisponer a una persona a contraer IBM: tener esta combinación particular de genes aumenta la susceptibilidad de contraer IBM. Alrededor del 67% de los pacientes de IBM tienen una combinación particular de genes de antígenos leucocitarios humanos en una sección del haplotipo ancestral 8.1 en el centro de la región MHC de clase II. sIBM no se transmite de generación en generación, aunque la región de susceptibilidad de los genes puede ser.

También hay varias formas raras de miopatía hereditaria con cuerpos de inclusión que están vinculadas a defectos genéticos específicos y que se transmiten de generación en generación. Dado que estas formas no muestran características de inflamación muscular, se clasifican como miopatías en lugar de formas de miositis. Debido a que no muestran inflamación como síntoma principal, de hecho pueden ser enfermedades similares, pero diferentes, a la miositis por cuerpos de inclusión esporádica. Hay varios tipos diferentes, cada uno heredado de diferentes maneras. Véase miopatía hereditaria con cuerpos de inclusión.

Una revisión de 2007 concluyó que no hay indicios de que los genes responsables de las condiciones familiares o hereditarias estén involucrados en sIBM.

Diagnóstico

Inclusión cuerpo miositis histología

Los niveles elevados de creatina quinasa (CK) en la sangre (como máximo ~ 10 veces lo normal) son típicos en sIBM, pero las personas afectadas también pueden presentar niveles normales de CK. Los estudios de electromiografía (EMG) muestran anomalías variables, como aumento de la actividad de inserción, aumento de la actividad espontánea (potenciales de fibrilación y ondas agudas) y potenciales de unidad motora grandes/anchos o cortos/estrechos. En EMG, los patrones de reclutamiento pueden reducirse o aumentarse. Los hallazgos pueden variar incluso dentro del mismo músculo de un individuo afectado. La biopsia muscular puede mostrar varios hallazgos comunes que incluyen células inflamatorias que invaden las células musculares, degeneración vacuolar y cuerpos de inclusión de agregaciones de múltiples proteínas. sIBM es un desafío para el patólogo e incluso con una biopsia, el diagnóstico puede ser ambiguo.

Históricamente, el diagnóstico de miositis por cuerpos de inclusión dependía de los resultados de la biopsia muscular. Los anticuerpos contra la 5'-nucleotidasa citoplásmica (cN1A; NT5C1A) se han asociado fuertemente con la afección. Sin embargo, otras condiciones inflamatorias, como el lupus, pueden tener un anti-NT5C1A positivo. A partir de 2019, queda por establecer si una prueba de anticuerpos anti-NT5C1A positiva puede hacer que la biopsia muscular sea innecesaria.

Inclusión cuerpo miositis MRI

Las imágenes musculares pueden ayudar a establecer el patrón de afectación muscular y la selección de un sitio de biopsia.

Diagnóstico diferencial

IBM a menudo se diagnostica erróneamente inicialmente como polimiositis. Un curso de prednisona generalmente se completa sin mejoría y, finalmente, se confirma sIBM. La debilidad de sIBM aparece durante meses o años y progresa de manera constante, mientras que la polimiositis tiene un inicio de semanas o meses. También se debe considerar la distrofia muscular (p. ej., distrofia muscular de cinturas escapulares). sIBM puede confundirse con el desacondicionamiento físico.

Las miopatías hereditarias pueden simular la sIBM, tanto en los signos y síntomas como en la apariencia de las biopsias musculares. Un pequeño porcentaje de las personas diagnosticadas inicialmente con sIBM luego tienen mutaciones patogénicas en los genes VCP y SQSTM1, que se sabe que causan hIBM.

IBM tiene un patrón distintivo de afectación muscular que la distingue entre las miopatías inflamatorias. La característica de IBM es la debilidad de la flexión de los dedos, la extensión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo. Otras miopatías inflamatorias causan un patrón de debilidad muscular proximal, como debilidad en la flexión, abducción y extensión de la cadera, así como en la abducción del hombro. IBM y otras miopatías inflamatorias causan debilidad de bíceps/tríceps.

Clasificación

• El tipo común es el SIBM; parece que afecta a individuos al azar.
• Hay un tipo que se ha observado en varios hermanos en la misma generación en varias familias, llamadas familiar inflamatoria sIBM, pero no se transmite de generación en generación.
• También hay varias formas muy raras de miopatía corporal de inclusión hereditaria (hIBM) que están vinculados a defectos genéticos específicos y que se transmiten de generación en generación, cada uno heredado de diferentes maneras.

Administración

No existe un curso estándar de tratamiento para retrasar o detener la progresión de la enfermedad a partir de 2019. Los pacientes con sIBM no responden de manera confiable a los medicamentos antiinflamatorios, inmunosupresores o inmunomoduladores. La mayor parte del manejo de la enfermedad es atención de apoyo. La prevención de caídas es una consideración importante. No hay consenso sobre las pautas de ejercicio; sin embargo, se recomienda la fisioterapia para enseñar al paciente un programa de ejercicios en el hogar, para enseñar cómo compensar durante el entrenamiento de movilidad-marcha con un dispositivo de asistencia, transferencias y movilidad en la cama. Un régimen de ejercicio minimiza preferentemente el riesgo de lesiones del paciente y se corresponde con los objetivos del paciente.

Otros trastornos relacionados

Cuando se describió originalmente el sIBM, la principal característica observada fue la inflamación muscular. También se sabía que otros dos trastornos mostraban inflamación muscular, y el sIBM se clasificó junto con ellos. Son dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM) y las tres enfermedades se denominaron miositis idiopática (de origen desconocido) o miopatías inflamatorias.

Parece que la sIBM y la polimiositis comparten algunas características, especialmente la secuencia inicial de activación del sistema inmunitario; sin embargo, la polimiositis aparece durante semanas o meses, no muestra la degeneración muscular posterior ni las anomalías proteicas que se observan en la IBM, y también, la polimiositis tiende a responder bien a los tratamientos, IBM no. IBM a menudo se confunde con (mal diagnosticado como) polimiositis. La polimiositis que no responde al tratamiento probablemente sea IBM.

La dermatomiositis comparte una serie de síntomas físicos y rasgos histopatológicos similares a los de la polimiositis, pero presenta una erupción cutánea que no se observa en la polimiositis ni en la sIBM. Puede tener diferentes causas fundamentales no relacionadas con la polimiositis o el sIBM.

Las mutaciones en la proteína que contiene valosina (VCP) causan proteinopatía multisistémica (MSP), que puede presentarse (entre otras) como una forma rara de miopatía por cuerpos de inclusión.

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad en un metanálisis riguroso en 2017 fue de 46 pacientes por millón. La primera prevalencia publicada fue en 2000 y se situó en 5 por millón. Un estudio de 2017 en Irlanda informó 112 por millón. No se cree que la prevalencia de la enfermedad esté aumentando con el tiempo, sino que están mejorando los diagnósticos y la notificación.

Las estimaciones de la edad media de inicio oscilan entre los 61 y los 68 años.

Sociedad y cultura

En la película dramática biográfica Father Stu, el protagonista, un boxeador convertido en sacerdote católico, tiene sIBM.