Lesión del plexo braquial

Una lesión del plexo braquial (BPI), también conocida como lesión del plexo braquial, es una lesión del plexo braquial, la red de Nervios que conducen señales desde la médula espinal hasta el hombro, el brazo y la mano. Estos nervios se originan en los nervios espinales quinto, sexto, séptimo y octavo cervical (C5-C8) y el primer torácico (T1), e inervan los músculos y la piel del pecho, el hombro, el brazo y la mano.

Las lesiones del plexo braquial pueden ocurrir como resultado de un traumatismo en el hombro (por ejemplo, dislocación), tumores, inflamación u obstétricos. Las lesiones obstétricas pueden ocurrir por lesiones mecánicas que involucran distocia de hombros durante un parto difícil, con una prevalencia de 1 en 1000 nacimientos.

"El plexo braquial puede resultar lesionado por caídas desde una altura sobre el costado de la cabeza y el hombro, en las que los nervios del plexo se estiran violentamente. El plexo braquial también puede lesionarse por violencia directa o heridas de bala, por tracción violenta del brazo o por esfuerzos para reducir una dislocación de la articulación del hombro.

El raro síndrome de Parsonage-Turner causa inflamación del plexo braquial sin lesión evidente, pero con síntomas incapacitantes.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas pueden incluir un brazo cojo o paralizado, falta de control de los músculos del brazo, la mano o la muñeca y falta de sensibilidad en el brazo o la mano. Aunque hay varios mecanismos que explican las lesiones del plexo braquial, el más común es la compresión o el estiramiento del nervio. Los bebés, en particular, pueden experimentar lesiones del plexo braquial durante el parto y éstas se presentan con patrones típicos de debilidad, dependiendo de qué porción del plexo braquial esté involucrada. La forma más grave de lesión es la avulsión de la raíz nerviosa, que suele acompañar a impactos de alta velocidad que suelen ocurrir durante colisiones de vehículos motorizados o accidentes de bicicleta.

Discapacidades

Según la ubicación del daño nervioso, las lesiones del plexo braquial pueden afectar parte o todo el brazo. Por ejemplo, el daño al nervio musculocutáneo debilita los flexores del codo, el daño al nervio mediano causa dolor proximal en el antebrazo y la parálisis del nervio cubital causa agarre débil y entumecimiento de los dedos. En algunos casos, estas lesiones pueden provocar una parálisis total e irreversible. En casos menos graves, estas lesiones limitan el uso de estas extremidades y provocan dolor.

Los signos cardinales de lesión del plexo braquial entonces son debilidad en el brazo, disminución de los reflejos y los correspondientes déficits sensoriales.

1. El amigo de Erb. "La posición de la extremidad, bajo tales condiciones, es característica: el brazo se cuelga junto al costado y se gira medianamente; el antebrazo es extendido y pronado. El brazo no puede levantarse del costado; todo el poder de la flexión del codo se pierde, como también es la supinación del antebrazo".
2. En la parálisis de Klumpke, una forma de parálisis que implica los músculos del antebrazo y la mano, un signo característico es la mano de garra, debido a la pérdida de la función del nervio ulnar y los músculos intrínsecos de la mano que suministra.

Causas

En la mayoría de los casos, las raíces nerviosas son estiradas o arrancadas de su origen, ya que la cobertura meningeal de una raíz nerviosa es más delgada que la vaina que encierra el nervio. El epineurio del nervio es contiguo con el mater dura, proporcionando apoyo extra al nervio.

Las lesiones del plexo braquial suelen ser el resultado de un estiramiento excesivo; por lesión por rotura donde el nervio se desgarra pero no en la médula espinal; o por lesiones por avulsión, donde el nervio se desprende de su unión a la médula espinal. Un fragmento óseo, un pseudoaneurisma, un hematoma o la formación de un callo en una clavícula fracturada también pueden ejercer presión sobre el nervio lesionado, alterando la inervación de los músculos. Un traumatismo directamente en la región del hombro y el cuello puede aplastar el plexo braquial entre la clavícula y la primera costilla.

Aunque las lesiones pueden ocurrir en cualquier momento, muchas lesiones del plexo braquial ocurren durante el nacimiento: los hombros del bebé pueden verse afectados durante el proceso del nacimiento, lo que hace que los nervios del plexo braquial se estiren o se desgarren. Las lesiones obstétricas pueden ocurrir por lesión mecánica que involucra distocia de hombros durante un parto difícil, las más comunes de las cuales resultan del estiramiento perjudicial del plexo braquial del niño durante el parto, más a menudo durante el parto vaginal, pero ocasionalmente por cesárea. El estiramiento excesivo da como resultado una función sensorial y/o motora incompleta del nervio lesionado.

Las lesiones del plexo braquial son el resultado de un estiramiento o desgarro excesivo de las fibras nerviosas C5-T1. Estas lesiones pueden localizarse delante o detrás de la clavícula, alteraciones nerviosas o avulsiones de raíces de la médula espinal. Estas lesiones se diagnostican basándose en exámenes clínicos, pruebas de reflejos axónicos y pruebas electrofisiológicas. Las lesiones del plexo braquial requieren un tratamiento rápido para que el paciente se recupere funcionalmente por completo (Tung, 2003). Este tipo de lesiones son más comunes en hombres adultos jóvenes.

Las lesiones traumáticas del plexo braquial pueden deberse a varias causas, incluidos los deportes, los accidentes automovilísticos a alta velocidad, especialmente en motociclistas, pero también los accidentes de vehículos todo terreno (ATV) y otros accidentes. También es posible una lesión por un golpe directo en el lado lateral de la escápula. La gravedad de las lesiones nerviosas puede variar desde un estiramiento leve hasta el desgarro de la raíz nerviosa de la médula espinal (avulsión). "El plexo braquial puede resultar lesionado por caídas desde una altura sobre el costado de la cabeza y el hombro, por lo que los nervios del plexo se estiran violentamente... El plexo braquial también puede lesionarse por violencia directa o heridas de bala , por tracción violenta en el brazo o por esfuerzos para reducir una dislocación de la articulación del hombro".

Las lesiones del plexo braquial se pueden dividir en tres tipos:

1. An lesión del plexo braquial superior, que ocurre a partir de la excesiva flexión lateral del cuello lejos del hombro. Más comúnmente, el uso indebido de fórceps durante la entrega o cayendo en el cuello en un ángulo provoca lesiones plejosas superiores que conducen a la parálisis de Erb. Este tipo de lesión produce un signo muy característico llamado Deformidad de punta del camarero debido a la pérdida de los rotadores laterales del hombro, los flexores del brazo y los músculos del extensor de la mano.
2. Menos frecuentemente, el lesión del plexo braquial entero se produce;
3. más infrecuentemente, repentinamente hacia arriba tirando sobre un brazo secuestrado (como cuando alguien rompe una caída al agarrar una rama del árbol) produce un lesión del plexo braquial inferior, en el que los nervios del octavo cuello uterino (C8) y del primer torácico (T1) se lesionan "ya antes o después de haberse unido para formar el tronco inferior. La parálisis posterior afecta, principalmente, los músculos intrínsecos de la mano y los flexores de la muñeca y los dedos". Esto resulta en una forma de parálisis conocida como la parálisis de Klumpke.

La parálisis de la mochila es causada por el uso excesivo de una mochila pesada cuyas correas presionan crónicamente el plexo braquial.

Mecanismo

La lesión del plexo braquial puede ocurrir en numerosos entornos. Estos pueden incluir deportes de contacto, accidentes automovilísticos y nacimiento. Aunque estos son sólo unos pocos eventos comunes, existe uno de los dos mecanismos de lesión que permanecen constantes durante el punto de lesión. Los dos mecanismos que pueden ocurrir son la tracción y el fuerte impacto.

Anatomía

El plexo braquial está formado por nervios espinales que forman parte del sistema nervioso periférico. Incluye nervios sensoriales y motores que inervan las extremidades superiores. El plexo braquial incluye los últimos cuatro nervios cervicales (C5-C8) y el primer nervio torácico (T1). Cada uno de esos nervios se divide en troncos, divisiones y cordones más pequeños. El cordón lateral incluye el nervio musculocutáneo y la rama lateral del nervio mediano. El cordón medial incluye la rama medial del nervio mediano y el nervio cubital. El cordón posterior incluye el nervio axilar y el nervio radial.

Tracción

La tracción se produce por un movimiento intenso y provoca un tirón o tensión entre los nervios. Hay dos tipos de tracción: tracción descendente y tracción ascendente. En la tracción hacia abajo hay tensión en el brazo, lo que obliga a que el ángulo del cuello y el hombro se ensanche. Esta tensión es forzada y puede provocar lesiones de las raíces superiores y del tronco de los nervios del plexo braquial. Los accidentes de moto y las lesiones deportivas suelen provocar este tipo de lesión en el plexo braquial. La tracción hacia arriba también da como resultado el ensanchamiento del ángulo escápulo-humoral, pero esta vez los nervios de T1 y C8 se separan. Las fracturas de humero y las luxaciones de hombro también pueden provocar este tipo de lesiones con lesiones de alta energía.

La avulsión de raíz o la ruptura nerviosa puede ocurrir durante traumas graves, posicionamiento quirúrgico inapropiado o uso inapropiado de retractores quirúrgicos. Existen dos mecanismos para la lesión por avulsión raíz: mecanismo periférico y central. En el mecanismo periférico, la tracción se transmite al rootlet, sin embargo el mater dura se romperá con el rootlet intacto porque la dura es menos elástica en comparación con el rootlet. Pseudomeningocele se puede mostrar en la mielografía cervical. Por otro lado, a través del mecanismo central, la cabeza y el cuello se empujan junto con las raíces espinal del plexo braquial al sitio opuesto del cuerpo, lo que conduce a la lesión de raíz nerviosa directa pero la vaina dura permanece intacta. En este caso, las raíces anteriores son más propensas que las raíces posteriores para la avulsión, por lo que las raíces nerviosas C8 y T1 son más propensas a la lesión. La lesión por avulsión por raíz puede dividirse más a partir de la ubicación de la lesión: lesiones pre y posganglionicas. En una lesión preganglionica, la fibra sensorial permanece unida al cuerpo celular del ganglio sensorial, por lo que no hay degeneración mural de la fibra sensorial, por lo que el potencial de acción sensorial puede ser detectado en el extremo distal del nervio espinal. Sin embargo, aquellos que reciben este tipo de lesión tienen pérdida sensorial sobre las raíces nerviosas afectadas. En este caso, la reparación quirúrgica de la lesión no es posible porque el tejido nervioso proximal es demasiado corto para poder coser. Para las lesiones posganglionicas, el cuerpo celular del ganglio sensorial se separa del nervio espinal, lo que conduce a la degeneración mural de la fibra sensorial. Así, ningún potencial de acción detectado en el extremo distal del nervio espinal. Sin embargo, la reparación quirúrgica es posible porque el tejido nervioso proximal tiene la longitud suficiente para coser.

Impacto

El impacto fuerte en el hombro es el segundo mecanismo común que causa lesión en el plexo braquial. Dependiendo de la gravedad del impacto, pueden producirse lesiones en todos los nervios del plexo braquial. La ubicación del impacto también afecta la gravedad de la lesión y, según la ubicación, los nervios del plexo braquial pueden romperse o avulsionarse. Al pasar entre la clavícula y la primera costilla, el plexo braquial puede quedar aplastado en el espacio costoclavicular. Esto suele deberse a un traumatismo directo en la región del hombro o el cuello como resultado de accidentes vehiculares, lesiones ocupacionales o lesiones deportivas. El plexo braquial también puede estar comprimido por estructuras dañadas circundantes, como fragmentos de hueso o callos de la fractura de clavícula, y hematomas o pseudoaneurismas por lesiones vasculares. La costilla cervical, la apófisis transversa prominente y las bandas fibrosas congénitas también pueden comprimir el plexo braquial y causar el síndrome de salida torácica.

Durante la entrega de un bebé, el hombro del bebé puede pastar contra el hueso pélvico de la madre. Durante este proceso, el plexo braquial puede recibir daño que resulta en lesión. La incidencia de esto al nacer es 1 en 1000. Esto es muy bajo en comparación con las otras lesiones de plexo braquial identificadas.

Diagnosis

La prueba más precisa para diagnosticar una lesión del plexo braquial es la exploración quirúrgica de los segmentos potencialmente lesionados desde las raíces espinales hasta los órganos terminales. Los nervios deben evaluarse bajo un microscopio operatorio, con o sin estudios eléctricos intraoperatorios (por ejemplo, estimulación bipolar, SEP o MEP) para complementar. La evaluación quirúrgica de las raicillas dentro del canal espinal y la porción intraforaminal de las raíces espinales proximales a los ganglios de la raíz dorsal (p. ej., mediante hemilaminectomía o de otro modo) es difícil y rara vez está clínicamente justificable, por lo que en el contexto de una raíz aparentemente en continuidad, las imágenes preoperatorias Los estudios son el único método para evaluar esta sección del nervio.

La mejor prueba no invasiva para BPI es la resonancia magnética (MRI). La resonancia magnética ayuda en la evaluación de las lesiones y se utiliza para proporcionar información sobre la porción del plexo que no se puede explorar quirúrgicamente (las raicillas y las raíces). Además, se puede apreciar la evaluación de la médula cervical, los cambios postraumáticos en los tejidos blandos y las lesiones asociadas (por ejemplo, fracturas, desgarros del manguito, etc.). Aunque es superior a los estudios de conducción nerviosa, la ecografía y otras pruebas, la resonancia magnética convencional tiene una especificidad pobre (72%), lo que significa que la tasa de falsos positivos es alta y los cirujanos no pueden confiar en la prueba para guiar el tratamiento. En consecuencia, es probable que el futuro de las imágenes por resonancia magnética de nervios periféricos (incluidas las lesiones del plexo braquial) se base en imágenes ponderadas por difusión, como las técnicas de tensor de difusión, que tienen una importante utilidad clínica potencial y pueden permitir la producción de reconstrucciones en 3D de fácil interpretación. de la médula espinal y del plexo braquial como este.

Varias semanas/meses después de la BPI, el examen EMG puede proporcionar información adicional sobre si el músculo está desnervado. Estos exámenes son dolorosos, altamente dependientes del usuario y carecen de valores normales, por lo que no se puede confiar en ellos.

Clasificación

La gravedad de la lesión del plexo braquial está determinada por el tipo de daño nervioso. Existen varios sistemas de clasificación diferentes para clasificar la gravedad de las lesiones de los nervios y del plexo braquial. La mayoría de los sistemas intentan correlacionar el grado de lesión con los síntomas, la patología y el pronóstico. La clasificación de Seddon, ideada en 1943, sigue utilizándose y se basa en tres tipos principales de lesión de las fibras nerviosas y en si hay continuidad del nervio.

1. Neurapraxia: La forma más leve de lesión nerviosa. Implica una interrupción de la conducción nerviosa sin pérdida de continuidad del axón. La recuperación tiene lugar sin la degeneración mural.
2. Axonotmesis: Implica la degeneración axonal, con la pérdida de la relativa continuidad del axón y su cobertura de la mielina, pero la preservación del marco del tejido conectivo del nervio (el tejido encapsulado, el epineurio y el perineurium, se conservan).
3. Neurotmesis: La forma más grave de lesión nerviosa, en la que el nervio se interrumpe completamente por contusión, tracción o laceración. No sólo el eje, pero el tejido conectivo encapsulado pierde su continuidad. El grado más extremo de neurotmesis es la transsección, aunque la mayoría de las lesiones neurotméticas no producen pérdida bruta de continuidad del nervio, sino más bien, trastorno interno de la arquitectura nerviosa suficiente para involucrar perineurium y endoneurium, así como axones y su cobertura. Requiere cirugía, con recuperación impredecible.

Un sistema más reciente y comúnmente utilizado, descrito por el fallecido Sir Sydney Sunderland, divide las lesiones nerviosas en cinco grados: primer grado o neuropraxia, siguiendo a Seddon, en el que el aislamiento alrededor del nervio llamado mielina se daña pero el nervio mismo se salva, y del segundo al quinto grado, lo que denota una gravedad cada vez mayor de la lesión. En las lesiones de quinto grado, el nervio está completamente dividido.

Tratamiento

El tratamiento de las lesiones del plexo braquial incluye ortesis/ferulización, fisioterapia o terapia ocupacional y, en algunos casos, cirugía. Algunas lesiones del plexo braquial pueden curarse sin tratamiento. Muchos bebés mejoran o se recuperan dentro de los 6 meses, pero aquellos que no lo hacen tienen un pronóstico muy pobre y necesitarán más cirugía para tratar de compensar los déficits nerviosos. La capacidad de doblar el codo (función del bíceps) hacia el tercer mes de vida se considera un indicador de probable recuperación, siendo el movimiento adicional hacia arriba de la muñeca, así como el enderezamiento del pulgar y los dedos, un indicador aún más fuerte de una excelente mejoría espontánea. Los ejercicios suaves de rango de movimiento realizados por los padres, acompañados de exámenes repetidos por parte de un médico, pueden ser todo lo que se necesita para los pacientes con fuertes indicadores de recuperación. Además, en una revisión sistemática se ha observado que las intervenciones de fisioterapia en niños pueden mejorar el rango de movimiento, la fuerza muscular, la densidad mineral ósea y la función del hombro; esto puede ayudar a los niños a recuperar parte o toda la función que perdieron inicialmente.

Los ejercicios mencionados anteriormente se pueden realizar para ayudar a rehabilitarse en casos leves de lesión. Sin embargo, en lesiones más graves del plexo braquial se pueden utilizar intervenciones quirúrgicas. La función se puede restaurar mediante reparaciones y reemplazos de nervios y cirugía para extirpar los tumores que causan la lesión. Otro factor crucial a tener en cuenta es que los problemas psicológicos pueden dificultar el proceso de rehabilitación debido a la falta de motivación del paciente. Además de promover un proceso de curación física de por vida, es importante no pasar por alto el bienestar psicológico del paciente. Esto se debe a la posibilidad de depresión o complicaciones con lesiones en la cabeza.

Rehabilitación

Existen muchos tratamientos para facilitar el proceso de recuperación en personas que tienen lesiones del plexo braquial. Las mejoras se producen lentamente y el proceso de rehabilitación puede llevar muchos años. Se deben considerar muchos factores al estimar el tiempo de recuperación, como el diagnóstico inicial de la lesión, la gravedad de la lesión y el tipo de tratamientos utilizados. Algunas formas de tratamiento incluyen injertos de nervios, medicamentos, descompresión quirúrgica, transferencia de nervios, fisioterapia y terapia ocupacional.

Terapia

La terapia física y ocupacional es importante cuando se trata de lesiones del plexo braquial. Uno de los principales objetivos de la rehabilitación es prevenir la atrofia muscular hasta que los nervios recuperen su función. La estimulación eléctrica es un tratamiento eficaz para ayudar a los pacientes a alcanzar este objetivo fundamental. Los ejercicios que implican extensión, flexión, elevación, depresión, abducción y aducción del hombro facilitan la curación al involucrar los nervios en los sitios dañados y mejoran la función muscular. El estiramiento se realiza diariamente para mejorar o mantener el rango de movimiento. El estiramiento es importante para la rehabilitación, ya que aumenta el flujo sanguíneo a la lesión y facilita el funcionamiento adecuado de los nervios.

Un estudio también ha demostrado que un déficit sensorio-motor en los miembros superiores tras una lesión del plexo braquial puede afectar el equilibrio corporal en la posición vertical. Los pacientes examinados presentaron una puntuación más baja en la escala de equilibrio de Berg, mayor dificultad para mantenerse en la postura unipodal durante un minuto e inclinaron la distribución del peso corporal hacia el lado afectado por la lesión. Los pacientes también exhibieron una mayor variabilidad en la oscilación postural, evaluada por el índice de estabilidad direccional. Los resultados alertan a la comunidad clínica sobre la necesidad de prevenir y tratar los efectos secundarios de esta afección.

En estudios sobre la efectividad del efecto adicional de la terapia de movimiento inducido por restricción modificada (MCIMT), se encontró que MCIMT ayudó a mejorar el rango de movimiento, la función del hombro y tiene el potencial de promover ganancias funcionales en niños con BPBI.

Epidemiología

La lesión del plexo braquial se encuentra tanto en niños como en adultos, pero existe una diferencia entre niños y adultos con BPI.

Adultos

La prevalencia de lesiones de plexo braquial en adultos norteamericanos en los años 1900 fue de aproximadamente 1,2%. BPI se encuentra más comúnmente en adultos jóvenes sanos, de 14 a 63 años, con 50% de los pacientes de 19 a 34 años. El 89% de los pacientes de BPI son varones. La tasa de lesión del plexo braquial ha ido aumentando.

Niños

La OBPP, también conocida como parálisis obstétrica del plexo braquial, ocurre principalmente en niños pequeños a una tasa de 0,38 a 1,56 por 1000 nacidos vivos, según el tipo de atención y el peso promedio al nacer de los bebés en diferentes regiones del mundo. Por ejemplo, un estudio en los Estados Unidos mostró una incidencia de OBPP de aproximadamente 1,51 casos por 1000 nacidos vivos; en un estudio canadiense, la incidencia fue de entre 0,5 y 3 lesiones por 1000 nacidos vivos; un estudio holandés informó una incidencia de 4,6 por 1000 nacidos vivos. El riesgo de BPI al nacer es mayor para los bebés que pesan más de 4,5 kg al nacer y son hijos de mujeres diabéticas. El tipo de entrega también afecta el riesgo de BPI. Los riesgos de lesión del plexo braquial para los recién nacidos aumentan con el aumento de peso al nacer, el parto con ventosa asistida y la incapacidad de manejar la glucosa.

Lesiones traumáticas

Se ha demostrado que la BPI ocurre entre el 44% y el 70% de las lesiones traumáticas, como accidentes de motocicleta, actividades deportivas o accidentes laborales. El 22% fueron lesiones de motocicleta y aproximadamente el 4,2% tuvieron daños en el plexo. Las personas que tienen accidentes con motocicletas y motos de nieve tienen mayores riesgos de sufrir un BPI y, en el caso de lesiones por lesiones de Ihg, como accidentes de motocicleta, la avulsión de la raíz de la médula espinal es el patrón de lesión más común (~72% de prevalencia de al menos 1 raíz). avulsión) que requiere cirugía para reanimar el brazo.

Pronóstico

El sitio y el tipo de lesión del plexo braquial determinan el pronóstico. Las lesiones por avulsión y rotura requieren una intervención quirúrgica oportuna para tener alguna posibilidad de recuperación. De la misma manera, la reconstrucción de la flexión del codo en pacientes con lesiones panplexus debe realizarse lo antes posible, porque los retrasos conducen a peores resultados motores. La mayoría de las lesiones infraclaviculares cerradas debidas a luxación del hombro se tratan inicialmente de forma no quirúrgica y los datos muestran que la mayoría no logra recuperar la función sensorial, pero recupera algo de función motora. Para las lesiones más leves que implican acumulación de tejido cicatricial y para la neuropraxia, el potencial de mejora varía, pero existe un pronóstico aceptable para la recuperación espontánea, con un retorno de la función del 90 al 100%.