Estimulación del nervio vago

estimulación del nervio vago (VNS) es un tratamiento médico que consiste en enviar impulsos eléctricos al nervio vago. Se utiliza como tratamiento complementario para ciertos tipos de epilepsia intratable, cefaleas en racimos, depresión resistente al tratamiento y rehabilitación de accidentes cerebrovasculares.

Uso médico

Epilepsia

VNS se usa para tratar la epilepsia resistente a los medicamentos.

En los Estados Unidos, la VNS está aprobada como terapia complementaria para personas de 4 años o más con convulsiones refractarias de inicio focal. En la Unión Europea, la VNS está aprobada como terapia complementaria para pacientes con convulsiones de inicio generalizado o focal sin restricciones de edad. Se recomienda que la VNS sólo se realice después de una prueba adecuada de al menos 2 medicamentos anticonvulsivos elegidos adecuadamente y que el paciente no sea elegible para la cirugía de la epilepsia. Esto se debe a que la cirugía para la epilepsia se asocia con una mayor probabilidad de lograr la ausencia de convulsiones. Los pacientes que tienen poca adherencia o tolerancia a los medicamentos anticonvulsivos pueden ser buenos candidatos para la VNS.

La VNS puede proporcionar beneficios para síndromes de epilepsia y tipos de convulsiones particulares, como el síndrome de Lennox-Gastaut, la epilepsia relacionada con el complejo de esclerosis tuberosa, las convulsiones de ausencia refractarias y las convulsiones atónicas. También hay informes de que la VNS se utiliza con éxito en pacientes con estado epiléptico refractario y superrefractario.

Dolores de cabeza en racimos

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido recomienda la VNS para las cefaleas en racimos.

Depresión resistente al tratamiento

VNS se usa para tratar el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (TR-MDD). La guía NICE del Reino Unido (de 2020) declaró que "la calidad de la evidencia sobre su eficacia es limitada". y alentó a realizar más estudios de investigación "en forma de ensayos controlados aleatorios con un grupo de placebo o estimulación simulada".

Rehabilitación del accidente cerebrovascular

En 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó el sistema VNS emparejado MicroTransponder Vivistim (Sistema Vivistim) para tratar los déficits motores de las extremidades superiores de moderados a graves asociados con el accidente cerebrovascular isquémico crónico.

Eficacia

Epilepsia

Un metanálisis de 74 estudios clínicos con 3321 pacientes encontró que la VNS produjo una reducción promedio del 51 % en las convulsiones después de 1 año de terapia. Aproximadamente el 50% de los pacientes tuvieron una reducción igual o superior al 50% en las convulsiones en el momento del último seguimiento. Los estudios a largo plazo han demostrado que la respuesta a la ENV aumenta con el tiempo. Por ejemplo, un estudio que siguió a 74 pacientes durante 10 a 17 años encontró una reducción en la frecuencia de las convulsiones del 50 al 90 % en el 38,4 %, 51,4 %, 63,6 % y 77,8 % de los pacientes a los 1, 2, 10 y 17 años. años después de la implantación, respectivamente. Aproximadamente el 8% tiene resolución total de las convulsiones. También se ha demostrado que la VNS reduce las tasas de muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP) y mejora las métricas de calidad de vida. Se han identificado varios predictores de una respuesta clínica favorable, incluida la aparición de epilepsia> 12 años de edad, tipo epilepsia generalizada, epilepsia no lesional, epilepsia postraumática y aquellos que tengan menos de 10 años de historia de convulsiones.

Los resultados cognitivos a largo plazo son al menos estables después de la ENV.

Un estudio de niños con epilepsia encontró que un análisis post hoc reveló una correlación dosis-respuesta para VNS.

Depresión

Una revisión narrativa de 2022 concluyó que "el uso de VNS es una terapia a largo plazo aprobada, eficaz y bien tolerada para la depresión crónica y resistente al tratamiento". Es deseable realizar más estudios controlados de forma simulada durante un período de observación más prolongado".

La revisión también encontró que: "Muchos estudios y series de casos demostraron la eficacia de la VNS como procedimiento adyuvante para la TRD (depresión resistente al tratamiento). El efecto se produce con un período de latencia de 3 a 12 meses y posiblemente aumenta con la duración de la ENV." Un estudio de sólo 10 semanas no encontró ningún efecto.

Una revisión de 2020 concluyó: "Los estudios revisados sugieren firmemente que la VNS mejora los síntomas depresivos en pacientes epilépticos resistentes a los medicamentos y que el efecto de la VNS sobre la depresión no está correlacionado con la respuesta convulsiva".

En un estudio, los parámetros de dosis eléctrica más altos se asociaron con la durabilidad de la respuesta.

Bienestar

La VNS puede tener efectos positivos en el bienestar, el estado de ánimo y la calidad de vida.

Los estudios han encontrado mejoras en las escalas estándar de evaluación del estado de ánimo informadas por los pacientes en pacientes adultos con epilepsia después de usar VNS, y algunos no han encontrado asociación entre el cambio de humor y la reducción en la frecuencia de las convulsiones. Otro estudio de pacientes con epilepsia midió una mejora general del estado de ánimo y sugirió que la VNS puede mejorar estados inespecíficos de indisposición y disforia. Se ha descubierto que los pacientes con depresión comórbida mejoran su estado de ánimo con la terapia VNS.

La mejora de la calidad de vida (QOL) también se asoció con el uso de VNS. Un estudio de niños con epilepsia encontró que una mejor calidad de vida después de la implantación de ENV estaba fuertemente asociada con una duración más corta de las convulsiones preoperatorias y la implantación a una edad temprana.

La reducción de la ansiedad se ha asociado con el uso de VNS. Otro estudio mostró una mejora en las puntuaciones de ansiedad, depresión y calidad de vida que no se correlacionó con una reducción en la frecuencia de las convulsiones.

Sin embargo, estos estudios fueron pequeños y se han hecho recomendaciones para que se realicen estudios más grandes con grupos de control aleatorios.

Otras posibles esferas de eficacia

Estudios muy pequeños han demostrado la posible eficacia de la ENV para reducir la fatiga de Sjogren y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Mecanismos de acción

Las causas de la eficacia de la ENV no se comprenden bien.

Los mecanismos que pueden explicar la eficacia de VNS incluyen:

Desincronización cortical

Existe evidencia de que la ENV produce desincronización cortical en pacientes con epilepsia que tuvieron una respuesta clínica favorable en comparación con aquellos que no la tuvieron. Esto tiene sentido dado que las convulsiones consisten en una actividad hipersincrónica anormal en el cerebro.

Reducir la inflamación

Múltiples líneas de evidencia sugieren que la inflamación desempeña un papel importante en la epilepsia, así como en las comorbilidades neuroconductuales asociadas, como la depresión, el trastorno del espectro autista y el deterioro cognitivo. Existe evidencia de que la VNS tiene un efecto antiinflamatorio a través de mecanismos tanto periféricos como centrales.

Cambiar la actividad de los neurotransmisores

La VNS puede cambiar la actividad de varios sistemas de neurotransmisores que involucran la serotonina, la norepinefrina y el GABA. Estos neurotransmisores están implicados tanto en la epilepsia como en otras afecciones neuropsiquiátricas como la depresión y la ansiedad.

Cambiar la conectividad de la región del cerebro

VNS puede alterar la conectividad funcional en varias regiones del cerebro y mejorar la plasticidad sináptica para reducir la actividad excitatoria involucrada en las convulsiones. También se ha demostrado que cambia la conectividad funcional de la red en modo predeterminado en pacientes deprimidos.

Impactando el eje intestino-cerebro

La VNS puede influir en el nervio vago, que desempeña un papel en el eje intestino-cerebro.

Estimulación indirecta de estructuras cerebrales

Algunos creen que la estimulación indirecta del tálamo puede ser un mecanismo clave en la eficacia de la VNS.

Eventos adversos

Eventos adversos relacionados con el procedimiento quirúrgico

Un gran estudio retrospectivo de 25 años de 247 pacientes encontró una tasa de complicaciones quirúrgicas del 8,6 %. Los eventos adversos comunes incluyeron infección en el 2,6%, hematoma en el sitio quirúrgico en el 1,9% y parálisis de las cuerdas vocales en el 1,4%.

Efectos secundarios de ENV

El efecto secundario relacionado con la estimulación más común 1 año después de la implantación es ronquera en un 28 % y parestesias en la región de la garganta y el mentón en un 12 %. Al tercer año, la tasa de efectos adversos relacionados con la estimulación disminuyó sustancialmente, siendo la dificultad para respirar la más común y ocurriendo en un 3,2%. En general, la VNS se tolera bien y los efectos secundarios disminuyen con el tiempo. Además, los efectos secundarios se pueden controlar cambiando los parámetros de estimulación.

Un pequeño estudio encontró apnea del sueño en hasta el 28% de los adultos con epilepsia tratados con VNS.

Otro pequeño estudio encontró una somnolencia diurna significativa, que podría aliviarse reduciendo la intensidad de la estimulación.

Es posible que se produzcan diversos efectos secundarios, pero son poco frecuentes.

dispositivos y procedimientos

dispositivos intravenosos

El dispositivo consiste en un generador del tamaño de una caja de fósforos que se implantan debajo de la piel debajo de la clavícula de la persona. Los cables de plomo del generador están tunnelados hasta el cuello del paciente y envueltos alrededor del nervio vago izquierdo en la vaina carótida, donde entrega impulsos eléctricos al nervio.

La implantación del dispositivo VNS generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio. El procedimiento es el siguiente: se realiza una incisión en el cofre superior izquierdo y el generador se implanta en una pequeña y 34; bolsa " en el cofre izquierdo debajo de la clavícula. Se realiza una segunda incisión en el cuello, para que el cirujano pueda acceder al nervio vago. El cirujano luego envuelve los cables alrededor de la rama izquierda del nervio vago y conecta los electrodos al generador. Una vez implantado con éxito, el generador envía impulsos eléctricos al nervio vago a intervalos regulares. El nervio vago izquierdo se estimula en lugar de la derecha porque la derecha juega un papel en la función cardíaca de tal manera que estimularlo podría tener efectos cardíacos negativos. La " dosis " administrado por el dispositivo debe establecerse, lo que se realiza a través de una varita magnética; Los parámetros ajustados incluyen corriente, frecuencia, ancho de pulso y ciclo de trabajo.

Ejemplo de métricas de estimulación

El sistema VNS intravenoso producido por Livanova ha establecido la configuración predeterminada para su uso en la depresión de la potencia de salida 1.25MA, la frecuencia de 20 Hz y el ancho de pulso de 250 µS, y la operación ocurre durante 30 segundos cada 5 minutos (dando un ciclo de trabajo del 10%) .

dispositivos externos

Los dispositivos externos funcionan por estimulación transcutánea y no requieren cirugía. Los impulsos eléctricos se dirigen al nervio vago en el cuello, o aurical (oído), en puntos donde las ramas del nervio vago tienen representación cutánea. Gammacore es recomendado por el Instituto Nacional de Excelencia de Salud y Atención (NICE) para los dolores de cabeza del clúster.

Historia

1880S - Uso propuesto para reducir el flujo sanguíneo cerebral

James L. Corning (1855-1923) fue un neurólogo estadounidense que desarrolló el primer dispositivo para estimular el nervio vago hacia fines del siglo XIX.

En este momento, una teoría ampliamente sostenida era que el flujo sanguíneo excesivo causaba convulsiones.

En la década de 1880, Corning diseñó un instrumento de punta llamado "bifurcación carótida" para comprimir la arteria carótida para el tratamiento agudo de las convulsiones. Además, desarrolló la "armadura carótida" para la compresión prolongada de las arterias carótidas como un tratamiento preventivo a largo plazo para la epilepsia. Luego desarrolló el "electrocompresor" que permitió la compresión de las arterias carótidas bilaterales, así como la estimulación eléctrica de los nervios simpáticos vago y cervical. La idea era reducir el gasto cardíaco y estimular los nervios simpáticos cervicales para restringir los vasos sanguíneos cerebrales. Corning informó beneficios dramáticos, sin embargo, no fue aceptado por sus colegas y finalmente fue olvidado.

1930 - Investigación sobre los efectos sobre el sistema nervioso central

En la década de 1930, Biley y Bremer demostraron la influencia directa de VNS en el sistema nervioso central. En las décadas de 1940 y 1950, se demostró que la estimulación del nervio vagal afecta la actividad del EEG.

1980S - Use para la epilepsia

En 1985, el neurocientífico Jacob Zabara propuso que VNS podría usarse para tratar la epilepsia. Luego demostró su eficacia en los experimentos con animales. El primer humano fue implantado con un VNS para el tratamiento de la epilepsia en 1988.

1997 en adelante - Usos médicos aprobados

En 1997, el panel de dispositivos neurológicos de la Administración de Drogas y Drogas de EE. UU. Se reunió para considerar la aprobación de un estimulador nervioso vago implantado (VNS) para la epilepsia, solicitado por Cyberonics (que posteriormente fue adquirido por Livanova).

La FDA aprobó un VNS implantado para TR-MDD en 2005.

En abril de 2017, la FDA despejó el marketing de un estimulador de nervios vagos no invasivos de mano, llamado " Gammacore " y realizado por Electrocore LLC, para dolores de cabeza por clúster episódicos, bajo la vía de novo. En enero de 2018, la FDA despejó un nuevo uso de ese dispositivo, para el tratamiento del dolor de migraña en adultos bajo un 510 (k) basado en la autorización de novo.

En 2020, se le otorgó a una autorización de uso de emergencia de Electrocore y una autorización de uso de emergencia para tratar a los pacientes con Covid-19, dado que la investigación ha demostrado que este tren de pulso hace que las vías respiratorias en los pulmones abran su efecto antiinflamatorio.

Áreas de investigación

Debido a que el nervio vago se asocia con muchas funciones diferentes y regiones cerebrales, se ha realizado investigaciones clínicas para determinar su utilidad en el tratamiento de muchas enfermedades. Estos incluyen varios trastornos de ansiedad, obesidad, adicción al alcohol, insuficiencia cardíaca crónica, prevención de arritmias que pueden causar muerte cardíaca repentina, trastornos autoinmunes, síndrome de intestino irritable, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, hipertensión, varias crónicas Condiciones de dolor, trastornos inflamatorios, fibromialgia y migrañas.

Un estudio de 2022 mostró que los VN crónicos mostraron fuertes efectos antidepresivos y ansiolíticos, y mejoran el rendimiento de la memoria en un modelo animal de enfermedad de Alzheimer.