Air Algérie Vuelo 6289

Vuelo 6289 de Air Algérie (AH6289) era un vuelo nacional de pasajeros argelino desde Tamanrasset a la capital del país, Argel, con escala en Ghardaïa, operado por la aerolínea nacional argelina Air Algérie. El 6 de marzo de 2003, el avión que operaba el vuelo, un Boeing 737-2T4, se estrelló cerca de la autopista Trans-Sahara poco después de despegar del aeropuerto Aguenar-Hadj Bey Akhamok de Tamanrasset, matando a todas menos una de las 103 personas que viajaban en el avión. junta. En el momento del accidente, se trataba del desastre aéreo más mortífero ocurrido en suelo argelino.

La investigación concluyó que un error de la tripulación de vuelo causó el accidente luego de una falla del motor poco después del despegue. El capitán del vuelo 6289 había asumido el control del primer oficial sin una identificación adecuada de la emergencia real. Como la tripulación de vuelo no pudo comprender la causa exacta de la emergencia, no se tomaron las acciones correctivas adecuadas. La velocidad disminuyó drásticamente y el avión se estrelló contra el terreno.

Fondo

Aeronave

El avión era un Boeing 737-2T4 de 19 años con un número de serie del fabricante 22700. Nombrado como Monts de Daïa (Montañas de Daïa) con un registro argelino de 7T-VEZ, el avión estaba equipado con dos Pratt &; Motores Whitney JT8D-17A. El avión entró en servicio el 9 de diciembre de 1983 y había volado más de 40.000 horas.

Según los registros de mantenimiento, la aeronave se mantuvo de acuerdo con el manual de mantenimiento escrito. La última revisión importante se llevó a cabo entre octubre y noviembre de 2002. El motor izquierdo se instaló en 2002 y el motor derecho se instaló en 2001. El motor izquierdo y el motor derecho habían acumulado un total de 30.586 horas de vuelo y 22.884 horas de vuelo, respectivamente..

Pasajeros y tripulaciones

El avión transportaba 97 pasajeros. La mayoría de los que iban a bordo eran argelinos. Las autoridades precisaron que de los 97 pasajeros, un total de 39 habrían desembarcado en Argel y otros 58 se dirigían a Ghardaia. Inicialmente se pensaba que al menos siete ciudadanos franceses estaban a bordo del vuelo. Posteriormente, el número se redujo a 6. Entre los pasajeros se encontraban 14 miembros del equipo de fútbol Mouloudia d'Adriane, que se dirigían a Ghardaia para la clasificación regional de la Liga Uno de Argelia.

Había 6 miembros de la tripulación a bordo: 2 tripulantes de vuelo y 4 tripulantes de cabina. El capitán, Boualem Benaouicha, de 48 años, había acumulado un total de 10.760 horas de experiencia de vuelo, incluidas 1.087 horas en el Boeing 737-200 como capitán. Había obtenido su licencia para volar un Boeing 737 en 2001. El copiloto, identificado como Yousfi Fatima, de 44 años, había acumulado un total de 5.219 horas de vuelo, incluidas 1.292 horas en el Boeing 737-200. Según el periódico francés argelino Liberté, era hija de un ex ministro argelino de energía y asuntos exteriores.

Accidente

El vuelo 6289 era un vuelo desde Tamanrasset, la capital de la provincia de Tamanrasset, a la capital argelina de Argel con escala en Ghardaia. El vuelo fue popular entre argelinos y turistas, ya que Tamanrasset era conocida por sus sitios arqueológicos y era la capital del pueblo tuareg. El billete también fue descrito como bastante barato. El 6 de marzo de 2003, el vuelo transportaba a 97 pasajeros y 6 miembros de la tripulación, con el primer oficial Yousfi Fatima como piloto a bordo. La temperatura era alta y la visibilidad era buena.

Aproximadamente a las 15:01 CET, la tripulación solicitó autorización de retroceso y el ATC autorizó a la tripulación a rodar hasta la pista 02. Cuando la tripulación de vuelo informó que estaban listos para el despegue, el ATC luego pidió a la tripulación que se alinearon y luego autorizaron a la tripulación a despegar hacia Ghardaia. La tripulación eligió un V₁ de 144 nudos (267 km/h; 166 mph), V_R de 146 nudos (270 km/h; 168 mph) y V₂ de 150 nudos (280 km/h; 170 mph) con un empuje máximo en el despegue.

El vuelo 6289 despegó de Tamanrasset a las 15:13 CET. Poco después se produjo una explosión en uno de los motores. La explosión fue lo suficientemente fuerte como para ser escuchada por los trabajadores de la torre de control de tráfico aéreo de Tamanrasset y otros testigos de la zona. Se vio caer escombros sobre la pista. Debido a la explosión, la aeronave se inclinó hacia la izquierda; Posteriormente giró hacia la derecha mientras la tripulación intentaba corregir su rumbo. Segundos después, la primera oficial Fátima informó: "¡Tenemos un pequeño problema!".

El avión continuó ascendiendo con el tren de aterrizaje aún extendido, alcanzando una altura máxima de alrededor de 400 pies (120 m) antes de que su velocidad aérea cayera significativamente de 160 nudos (300 km/h; 180 mph) a su velocidad de pérdida. Descendió con el morro hacia arriba y finalmente se estrelló en un campo a las 15:15 CET, golpeó el suelo con su lado derecho y estalló en llamas. Los restos se deslizaron por el suelo y golpearon la valla perimetral del aeropuerto, cruzaron una carretera y finalmente se detuvieron.

El impacto y el incendio que se produjo debido al accidente mataron inmediatamente a 102 personas a bordo. Los ocupantes de la cabina, incluidos el capitán, el primer oficial y el asistente en jefe, murieron debido al impacto. El resto de los ocupantes murieron debido a la enorme explosión que se había producido tras el accidente. El único superviviente del accidente fue un soldado argelino de 28 años. Iba sentado en la última fila con el cinturón de seguridad desabrochado (como indicó en su declaración) y al impactar salió expulsado del avión, escapando del accidente. El hombre fue encontrado en coma con múltiples heridas. Sin embargo, recuperó el conocimiento al día siguiente. Los médicos dijeron que sus heridas no ponían en peligro su vida.

Investigación

El primer ministro de Argelia, Ali Benflis, creó inmediatamente un comité de investigación sobre el accidente. La comisión, dependiente del Ministerio de Transportes de Argelia, estaba dirigida por el Sr. Affane, entonces Director General del Ministerio de Transportes de Argelia. Se solicitó el apoyo técnico de la BEA francesa. Además, la investigación contó con la asistencia de representantes de la NTSB, la FAA y Pratt & Whitney Canadá. Se realizaron un total de 7 reuniones para analizar el resultado y el avance de la investigación.

Fallo del motor en el despegue

Hubo informes generalizados de que uno de los motores se había incendiado poco después del despegue de Tamanrasset. Los funcionarios también informaron que hubo "problemas técnicos" Podría haber sido la causa del accidente ya que hubo informes de una explosión en uno de los motores. Los testimonios de múltiples testigos coincidieron con una explosión, ya que afirmaron que se escuchó un gran ruido sordo inmediatamente después del despegue de Tamanrasset. El examen inicial en la pista reveló posteriormente la presencia de restos de uno de los motores del avión. Durante el examen de los restos, los investigadores descubrieron que durante el vuelo el motor izquierdo giraba a baja velocidad sin empuje.

Luego se llevó a cabo un examen más exhaustivo. El análisis del motor izquierdo reveló que las paletas guía de los inyectores (álabes del estator) estaban gravemente dañadas, especialmente en la parte inferior del motor. Como algunas partes de las paletas guía fueron destruidas, el gas dentro del motor no podía expandirse normalmente y finalmente impidió la etapa de enfriamiento, que fue provocada por el gas que salía de la cámara de gas. La falta de refrigeración provocó que la alta temperatura derritiera las paletas guía de la parte de baja presión del motor, destruyendo la parte de menor presión. Esto, a su vez, provocó una caída masiva en la velocidad de rotación del motor. El análisis metalúrgico de las paletas guía de las toberas de la parte de alta presión reveló que había grietas por fatiga en una de las palas, lo que indicaba que una pala se había roto durante el despegue. Se concluyó que esto era la fuente de la falla del motor a bordo del vuelo 6289.

Los hallazgos llevaron a la conclusión de que efectivamente se había producido una falla en el motor a bordo del vuelo. Sin embargo, la falla del motor en realidad estaba contenida dentro del propio motor. El capó del motor no explotó hacia afuera, lo que habría indicado un fallo total del motor. En el caso de una falla incontrolada del motor, el daño resultante habría causado una cantidad significativa de resistencia, complicando el control de la aeronave y, en última instancia, provocado la disminución de la velocidad de la aeronave. Como el fallo del motor del vuelo 6289 estaba realmente contenido, el control de vuelo no se habría visto muy comprometido. La tripulación también debería haber podido realizar un aterrizaje de emergencia con un solo motor en funcionamiento.

Análisis de registradores de vuelo

La falla del motor contenida no debería haber causado que la aeronave se estrellara, ya que no habría resultado en dificultades de control. Con una falla contenida en un solo motor, la tripulación debería haber podido regresar al aeropuerto de manera segura. Se necesitaba una confirmación adicional por parte de los registradores de vuelo para comprender la situación a bordo que podría haber explicado la causa exacta del accidente.

Las cajas registradoras de vuelo fueron recuperadas de entre los escombros el mismo día del accidente. El CVR mostró pocos signos de daño, mientras que el FDR estuvo expuesto al fuego. Ambas grabadoras' Las tarjetas de memoria estaban en buenas condiciones, lo que permitía una lectura directa. El 13 de marzo, BEA realizó la lectura. Debido a la antigüedad del FDR, solo se registraron seis parámetros: tiempo, altitud de presión, velocidad, rumbo magnético, aceleración vertical y comunicación VHF de envío/recepción.

Según los registradores, durante la preparación para el vuelo, la primera oficial Fátima había realizado ella sola la lista de verificación previa a la salida, ya que la capitana Benaouicha llegaba tarde. Finalmente llegó cuando Fátima estaba a punto de dar la información previa al vuelo a los miembros de la tripulación. Durante el rodaje, se pudo escuchar al capitán conversando con el jefe de azafatas, que también se encontraba en la cabina, en lugar de prestar atención a la operación del vuelo. No se discutió la posible anomalía que pudo haber ocurrido durante el vuelo, según el procedimiento aprobado por Air Algerie.

Cuando el avión alcanzó su velocidad de rotación, el Capitán Benaouicha pidió rotación. La primera oficial Fátima pidió entonces que se retrajera el tren. Un segundo después, se escuchó un fuerte golpe que indicaba el inicio de la falla del motor izquierdo. Sorprendida, la primera oficial Fátima inmediatamente exclamó el basmala varias veces y luego preguntó "¿Qué está pasando?". El Capitán inmediatamente tomó el control y le pidió al Primer Oficial Fátima que soltara los controles. Ella afirmó que lo había soltado y luego se ofreció a retraer el equipo al Capitán, que no recibió respuesta.

La primera oficial Fátima informó de inmediato que el vuelo 6289 estaba experimentando un pequeño problema. Luego, el avión ascendió a una altitud máxima de 398 pies con una velocidad de 134 nudos. Luego la altitud y la velocidad disminuyeron y el agitador se activó durante un segundo, advirtiendo a la tripulación de una pérdida inminente. La velocidad siguió disminuyendo y el avión finalmente entró en condición de pérdida total. El capitán Benaouicha, de algún modo todavía poco convencido por su copiloto, pedía continuamente al primer oficial Fátima que soltara el yugo. Ella continuamente insistió en que se había dejado ir. Este conflicto continuó hasta el final de la grabación. A 335 pies, ambas grabaciones se detuvieron abruptamente. La última voz grabada fue la de "No te hundas" alarma del GPWS de la aeronave. La velocidad era de 126 nudos y el tren de aterrizaje todavía estaba en posición extendida.

No volar

Hubo múltiples factores que finalmente causaron que la aeronave no pudiera volar de manera segura. Los investigadores afirmaron que la aparición de un fallo de motor durante una fase crítica del vuelo (por ejemplo, durante la rotación del avión) habría proporcionado a la tripulación un tiempo muy limitado para evaluar la situación. El peso de despegue del vuelo 6289 en ese momento estaba cerca de su peso máximo de despegue permitido, lo que provocó una reducción en la capacidad de despegue del avión. La ubicación del aeropuerto y las condiciones climáticas, que se encontraba a una altura de 1300 pies con una temperatura típica de desierto al mediodía, hicieron que la densidad del aire disminuyera. La reducción de la densidad del aire también resultó en una reducción de la potencia del motor. Por lo tanto, el avión habría necesitado una mayor velocidad para despegar de la pista.

Sin embargo, la gestión de la emergencia por parte de la tripulación de vuelo fue la parte más crucial para que la aeronave pudiera regresar de manera segura. Si la tripulación de vuelo hubiera tomado las medidas correctas para la emergencia de inmediato, entonces el avión no se habría estrellado en el campo.

La primera señal de error de la tripulación fue evidente desde la etapa inicial del vuelo. Antes del despegue, la primera oficial Fátima estaba a punto de dar a los miembros de la tripulación una sesión informativa previa al vuelo cuando fue interrumpida repentinamente por el capitán Benaouicha. El capitán conversó inmediatamente con el jefe de azafatas y, por lo tanto, se interrumpió la sesión informativa. La sesión informativa previa al vuelo fue crucial ya que era el momento exacto en el que se informaba a la tripulación de vuelo sobre las funciones de cada miembro de la tripulación y los procedimientos apropiados que la tripulación debería haber tomado en caso de que se enfrentara a una anomalía durante el despegue. La sesión informativa interrumpida indicó que la tripulación no había enfatizado la importancia de la seguridad del vuelo con respecto a las posibles anomalías que podrían encontrarse durante una fase crítica del vuelo.

El capitán Benaouicha siguió hablando con el jefe de azafatas incluso durante el rodaje del avión. Esto fue una violación de la regla de cabina estéril, que prohibía a la tripulación de vuelo entablar conversaciones no relacionadas con el vuelo durante las fases críticas. Durante toda la conversación, ningún diálogo estuvo relacionado con una posible anomalía en el despegue.

Durante la rotación del avión, el motor falló repentinamente. El Capitán Benaouicha, sin dudarlo, inició inmediatamente el cambio de rol de piloto no volador (PNF) a piloto volador (PF). Su función anterior, PNF, le exigía escanear los instrumentos para que la tripulación de vuelo pudiera comprender la causa exacta de la emergencia. Al no ser PNF, su tarea de monitorizar los instrumentos de la aeronave fue inmediatamente entregada al copiloto, que había estado a los mandos durante todo el tiempo previo al cambio de roles. Su decisión de cambiar su papel como PF no estaba clara. Ambas tripulaciones de vuelo no habían acordado intercambiar roles en caso de una emergencia de vuelo, lo que llevó al primer oficial a sentirse confundido por la decisión del capitán.

Como sus tareas fueron transferidas inmediatamente al primer oficial, el capitán no pudo comprender completamente la situación en ese momento. Mientras tomaba el control, pidió en repetidas ocasiones al primer oficial que soltara las manos del yugo. El primer oficial no estaba seguro de su rol de vuelo debido al repentino cambio de rol que había realizado el capitán. Así lo indicó la grabación. Durante la activación del aviso de pérdida, las manos del copiloto todavía estaban en la columna de control.

El cambio repentino también creó un aumento repentino de estrés para el capitán. Abrumado por el repentino cambio de tarea, el capitán sólo se concentraba en la actitud de cabeceo del avión. Mantuvo un ángulo de ascenso excesivo durante toda la emergencia. Su decisión probablemente estuvo influenciada por el entorno rocoso del aeropuerto, que habría impedido a la tripulación realizar un aterrizaje de emergencia.

En el momento de la emergencia, el tren de aterrizaje todavía estaba en posición extendida. Durante un fallo del motor en el despegue, la tripulación debería haber replegado inmediatamente el tren de aterrizaje, ya que la extensión del tren de aterrizaje habría dificultado la aerodinámica de la aeronave, provocando así una disminución progresiva de la velocidad. Era deber del PF retraer el tren de aterrizaje. Justo un segundo antes de la falla del motor, la primera oficial Fátima era la PF y de hecho había solicitado al capitán que replegara el tren de aterrizaje. Sin embargo, como el capitán cambió inmediatamente el papel, le correspondió al capitán solicitar un equipo a la otra tripulación de vuelo. Durante la emergencia, la primera oficial Fátima se había ofrecido a retraer el tren de aterrizaje. Como el capitán Benaouicha estaba preocupado por la emergencia, no pudo escuchar la oferta del primer oficial. Luego, el tren permaneció en posición extendida y la aeronave permaneció en su actitud de cabeceo alto, lo que disminuyó la capacidad de la aeronave para volar y finalmente provocó que la aeronave se estrellara.

Conclusión

El informe final se publicó con lo siguiente:

"El accidente fue causado por la pérdida de un motor durante una fase crítica de vuelo, la no retracción del equipo de aterrizaje después de la falla del motor, y el Capitán, el PNF, tomando el control del avión antes de haber identificado claramente el problema.

Los siguientes factores probablemente contribuyeron al accidente:

• la preparación del vuelo de perfunción, lo que significa que la tripulación no estaba equipada para enfrentar la situación que ocurrió en un momento crítico del vuelo;
• la coincidencia entre el momento en que ocurrió el fracaso y la solicitud de retraer el equipo de aterrizaje;
• la velocidad del evento que dejó a la tripulación poco tiempo para recuperar la situación;
• mantener una tasa inapropiada de escalada, teniendo en cuenta el fracaso de un motor;
• la ausencia de trabajo en equipo después de la falla del motor, lo que dio lugar a que no se detectaran y corregiran los parámetros relacionados con la conducción del vuelo (velocidad, velocidad de escalada, configuración, etc.);
• el peso de despegue está cerca del máximo con una altura de aeródromo alta y alta temperatura;
• el entorno rocoso alrededor del aeródromo, inadecuado para un aterrizaje de emergencia."
  —BEA

Tras el accidente, los investigadores pidieron a Air Algérie que se asegurara de que su formación en gestión de recursos de cabina (CRM) aumentara eficazmente la conciencia de la tripulación de vuelo sobre el estricto respeto de seguir los procedimientos de transferencia y reparto de tareas adecuados. También se emitieron otras recomendaciones al gobierno argelino.

Consecuencias

Se crearon inmediatamente centros de crisis en París y Argel. Funcionarios del gobierno, entre ellos el ministro del Interior, Moureddine Yazid Zerhouni, y el ministro de Transporte, Abdelmalek Sellal, visitaron Tamanrasset para observar el lugar del accidente. En Argel se celebró una ceremonia de repatriación de las seis víctimas francesas. Al menos dos de las víctimas fueron enviadas a Marsella, mientras que las otras cuatro fueron trasladadas en avión a París.

Los funcionarios acordaron construir un monumento para las víctimas del accidente. Posteriormente se erigió un monumento cerca del lugar del accidente del vuelo 6289. También se llevaron a cabo múltiples eventos para conmemorar a las víctimas del accidente. En el cercano complejo deportivo Benmessaoud, en Iméchouène, se celebraron múltiples minitorneos para los habitantes de la zona. También se concederá un patrocinio especial al club de fútbol Mouloudia d'Adriane, que perdió a 14 miembros del equipo en el accidente. El Ministro argelino de Juventud y Deportes, El-Hadi Ould Ali, afirmó que "El Estado no se olvida de sus niños y dará todo su apoyo a este club para que pueda volver a la escena deportiva". Tras el accidente, el club de fútbol trabajó intensamente para promocionar múltiples actividades deportivas en Tamanrasset.

En respuesta al accidente, los investigadores emitieron una recomendación para que el gobierno argelino creara un organismo de investigación independiente para accidentes aéreos en el país. Sin embargo, esta recomendación no se implementó y, en 2022, todavía no existe una comisión independiente de investigación de accidentes aéreos en Argelia.