Trimetoprim/sulfametoxazol

Trimetoprima/sulfametoxazol, vendido bajo la marca Bactrim, entre otras, es un medicamento antibiótico combinado de dosis fija que se usa para tratar una variedad de infecciones bacterianas. Consiste en una parte de trimetoprima y cinco partes de sulfametoxazol. Se utiliza para tratar infecciones del tracto urinario, infecciones de la piel por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), infecciones de la piel del viajero. diarrea, infecciones del tracto respiratorio y cólera, entre otras. Se utiliza tanto para tratar como para prevenir la neumonía por Pneumocystis y la toxoplasmosis en personas con VIH/SIDA y otras causas de inmunosupresión. Se puede administrar por vía oral (tragado por la boca) o en infusión intravenosa (inyectada lentamente en una vena por vía intravenosa).

Trimetoprim/sulfametoxazol está en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud y también está disponible como medicamento genérico. En 2020, ocupó el puesto 121 entre los medicamentos más recetados en los Estados Unidos, con más de 5 millones de recetas.

Usos médicos

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) es el medicamento más comúnmente utilizado para prevenir la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP). Las personas que contraen neumonía por Pneumocystis tienen una afección médica que debilita su sistema inmunológico, como el VIH/ SIDA o tomar medicamentos (como corticosteroides) que reducen la capacidad del cuerpo para combatir infecciones bacterianas y virales. Las personas con VIH/SIDA tienen menos probabilidades de contraer neumonía por Pneumocystis como resultado de la terapia antirretroviral (TAR). Sin embargo, la neumonía por Pneumocystis sigue siendo un importante problema de salud pública. La mayor parte de lo que se sabe científicamente sobre la neumonía Pneumocystis y su tratamiento proviene del estudio de personas con VIH/SIDA.

Susceptibilidad

Los organismos contra los cuales trimetoprima/sulfametoxazol pueden ser eficaces incluyen:

Los únicos organismos no sostenibles notables son Pseudomonas aeruginosa, el micoplasmae y Francisella tularensis (el organismo causante de la tularaemia).

Embarazo y lactancia

Su uso durante el embarazo está contraindicado, aunque ha sido colocado en la categoría C de embarazo en Australia. Su uso durante el primer trimestre (durante la organogénesis) y 12 semanas antes del embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas, especialmente malformaciones. asociado con deficiencia materna de ácido fólico (que probablemente esté relacionada con el mecanismo de acción del cotrimoxazol), como defectos del tubo neural como la espina bífida, malformaciones cardiovasculares (por ejemplo, anomalía de Ebstein), defectos del tracto urinario, fisuras orales y pie zambo en estudios epidemiológicos. Su uso más adelante durante el embarazo también aumenta el riesgo de parto prematuro (odds ratio: 1,51) y bajo peso al nacer (odds ratio: 1,67). Los estudios en animales han arrojado resultados igualmente desalentadores.

Parece ser seguro usarlo durante la lactancia siempre que el bebé esté sano.

Bebés

No se recomienda su uso en menores de 2 meses debido al riesgo de efectos secundarios adversos.

Efectos adversos

Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, vómitos, sarpullido y diarrea. Ocasionalmente pueden producirse reacciones alérgicas graves e infección por Clostridium difficile. No se recomienda su uso durante el embarazo. Parece ser seguro usarlo durante la lactancia siempre que el bebé esté sano. La combinación de trimetoprima/sulfametoxazol generalmente provoca la muerte bacteriana. Actúa bloqueando la producción y el uso de folato por parte de los microorganismos.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones incluyen las siguientes:

Interacciones

Su uso es aconsejado contra en personas que se tratan concomitantemente con:

Sobredosis

Los signos probables de toxicidad incluyen:

El tratamiento recomendado para la sobredosis incluye:

• Administración de carbón activado
• Bombeo de estómago
• Medidas generales de apoyo
• Haemodialisis, que es moderadamente eficaz en limpiar co-trimoxazol del plasma.
• Tratamiento de folinato de calcio en casos de discrasias sanguínea
• Forcing oral fluids

La alcalinización de la orina puede reducir la toxicidad del sulfametoxazol, pero puede aumentar los efectos tóxicos del trimetoprima.

Farmacología

La sinergia entre trimetoprima y sulfametoxazol se describió por primera vez a finales de los años 1960. La trimetoprima y el sulfametoxazol tienen un efecto mayor cuando se administran juntos que cuando se administran por separado, porque inhiben pasos sucesivos en la vía de síntesis de folato. Se administran en una proporción de uno a cinco en sus formulaciones en tabletas, de modo que cuando ingresan al cuerpo su concentración en la sangre y los tejidos es aproximadamente de uno a veinte, la proporción exacta requerida para un efecto sinérgico máximo entre los dos.

El sulfametoxazol, una sulfonamida, induce sus efectos terapéuticos al interferir con la síntesis de novo (es decir, desde dentro de la célula) de folato dentro de organismos microbianos como protozoos, hongos y bacterias. Lo hace compitiendo con el ácido p-aminobenzoico (PABA) en la biosíntesis del dihidrofolato.

La trimetoprima actúa como un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa (DHFR), inhibiendo así la síntesis de novo de tetrahidrofolato, la forma biológicamente activa de folato.

El tetrahidrofolato es crucial en la síntesis de purinas, timidina y metionina, que son necesarias para la producción de ADN y proteínas durante la replicación bacteriana.

Los efectos de la trimetoprima provocan una acumulación de dihidrofolato (DHF) y esta acumulación puede actuar contra el efecto inhibidor que el fármaco tiene sobre la biosíntesis de tetrahidrofolato. Aquí es donde entra en juego el sulfametoxazol; su función es agotar el exceso de DHF impidiendo que se sintetice en primer lugar.

Se afirmó que el cotrimoxazol era más eficaz que cualquiera de sus componentes individualmente en el tratamiento de infecciones bacterianas, aunque esto luego fue cuestionado.

Sociedad y cultura

Situación jurídica

Indicaciones para co-trimoxazol

Indicación	¿Indicación de la FDA?	¿Indicación de TGA?	¿Indicación de MHRA?	Apoyo a la alfabetización
Agudización aguda de la EPOC	Sí.	No	No	Faltan ensayos clínicos.
Profilaxis en individuos infectados por el VIH	No	No	No	Eficaz en un estudio ugandés sobre morbilidad, mortalidad, recuento de células CD4 y carga viral en la infección por el VIH.
Otitis media	Población pediátrica únicamente	No	Sí.	Los ensayos clínicos han confirmado su eficacia en medios crónicos activos de otitis y otitis aguda.
Diarrea de los viajeros, tratamiento y profilaxis	Sí.	No	No	Los ensayos clínicos han confirmado su eficacia como tratamiento para la diarrea de los viajeros.
Infección del tracto urinario	Sí.	No	Sí.	Los ensayos clínicos han confirmado su eficacia en esta indicación.
Infecciones bacterianas
Acne vulgaris	No	No	No	Al menos un ensayo clínico apoya su uso en esta indicación.
Listeria	No	Sí.	No	Faltan ensayos clínicos bien diseñados.
Melioidosis	No	Sí.	No	Los ensayos clínicos han confirmado su eficacia, con o sin doxiciclina adjuntiva; aunque el co-trimoxazol solo parece preferible.
Pertussis (tos ferina)	No	No	No	Una revisión de cocranes apoya su eficacia en la prevención de la propagación de la pertussis.
Shigellosis	Sí.	Sí.	No	Tratamiento generalmente aceptado para la shigellosis. Una revisión reciente de Cochrane encontró que aunque es un tratamiento eficaz para la shigellosis también produce efectos adversos más significativos que otros medicamentos antibióticos.
Staphylococcus aureus infecciones	No	No	No	In vitro y in vivo actividad contra infecciones Staphylococcus aureus no resistentes y resistentes a la methicilina (MRSA).
Tuberculosis	No	No	No	In vitro y in vivo actividad contra cepas no resistentes y MDR de TB.
Enfermedad de Whipple	No	No	No	El co-trimoxazol es el tratamiento estándar recomendado para la enfermedad del látigo en algunos protocolos de tratamiento.
Infecciones fúngicas y protozoales
Isosporiasis	No	No	No	Los ensayos clínicos han confirmado su uso en esta indicación.
Paludismo	No	No	No	Los ensayos clínicos han confirmado su eficacia tanto en el tratamiento como en la prevención de la malaria.
Pneumocystis jirovecii pneumonia	Sí.	Sí.	Sí.	Su uso como tratamiento profiláctico es apoyado por un ensayo clínico en el que participan niños con leucemia linfoblástica aguda. Aparte de este y otro ensayo clínico en su eficacia como tratamiento pneumocystis neumonía, datos sobre su uso en el tratamiento y prevención pneumocystis La neumonía carece significativamente.
Toxoplasmosis	Sí.	Prevención únicamente	Sí.	Los ensayos clínicos han confirmado su utilidad profiláctica y terapéutica en casos de toxoplasmosis.

Nombres de marcas

Trimetoprim/sulfametoxazol puede abreviarse como SXT, SMZ-TMP, TMP-SMX, TMP-SMZ o TMP-sulfa.

El cotrimoxazol (nombre británico aprobado (BAN)) es fabricado y vendido por muchas empresas diferentes. La siguiente lista de marcas está incompleta:

Economía

Trimetoprima/sulfametoxazol es relativamente económico a partir de 2019.