Triaje

Trigo externo o exterior frente a un hospital sueco durante la pandemia COVID-19 destinado a evitar la propagación de la infección entre pacientes con otras enfermedades.

Estación de Triage en el Pentágono después del impacto del Vuelo American Airlines 77 durante los ataques del 11 de septiembre de 2001.

En medicina, el triaje () es una práctica invocada cuando no se puede brindar atención aguda por falta de recursos. El proceso raciona la atención hacia quienes más necesitan atención inmediata y quienes más se benefician de ella. De manera más general, se refiere a la priorización de la atención médica en su conjunto. En su forma aguda, se requiere con mayor frecuencia en el campo de batalla, durante una pandemia o en tiempos de paz cuando un accidente provoca una gran cantidad de víctimas que inunda las instalaciones de atención médica cercanas. capacidad.

La clasificación siempre sigue la interpretación moderna del juramento hipocrático, pero por lo demás hay mucho margen de interpretación, lo que lleva a más de una idea simultánea de su naturaleza. Las teorías mejor asentadas y los sistemas de puntuación prácticos que se utilizan aquí provienen del área del trauma físico agudo en un entorno de sala de emergencias; un hueso roto evidentemente cuenta menos que una hemorragia arterial incontrolada, que puede conducir a la muerte. Pero ningún principio actual se aplica demasiado bien a la salud mental, la salud reproductiva (como el aborto), las condiciones médicas crónicas, la geriatría o los cuidados paliativos (incluida la eutanasia). Esto se debe a que el triage debe equilibrar simultáneamente objetivos múltiples y, a veces, contradictorios, la mayoría de los cuales son fundamentales para la personalidad: probabilidad de muerte, eficacia del tratamiento, pacientes' tiempo de vida restante, la ética y la religión de todos ellos.

Historia

El término proviene del verbo francés trier, que significa separar, clasificar, desplazar o seleccionar.

"Triaje estructurado" Fue introducido por el emperador del Sacro Imperio Romano Germánico Maximiliano I. Fue en sus ejércitos donde los heridos se clasificaron y trataron por primera vez de acuerdo con un orden de prioridad: en tiempos de guerra, se daba mayor prioridad al personal militar sobre los civiles, y a los de mayor rango sobre los civiles. los de menor rango. La práctica se extendió a otros ejércitos en los siglos siguientes y se acuñó como "triage" por los franceses.

Estación de Triage, Suippes, Francia, Primera Guerra Mundial

El triaje médico moderno fue inventado por Dominique Jean Larrey, un cirujano durante las guerras napoleónicas, quien "trataba[ed] a los heridos de acuerdo con la gravedad observada de sus lesiones y la urgencia de la atención médica, independientemente de su rango. o nacionalidad", aunque el concepto general de priorizar por pronóstico se presagia en un documento egipcio del siglo XVII a. El triaje se utilizó aún más durante la Primera Guerra Mundial por parte de los médicos franceses que trataban a los heridos en el campo de batalla en los puestos de socorro detrás del frente. Los responsables de la retirada de los heridos del campo de batalla o de su cuidado posterior dividirían a las víctimas en tres categorías:

• Aquellos que son propensos a vivir, independientemente del cuidado que reciban;
• Aquellos que son poco probables de vivir, independientemente del cuidado que reciban;
• Aquellos para quienes la atención inmediata puede marcar una diferencia positiva en el resultado.

Para muchos sistemas de servicios médicos de emergencia (EMS), a veces aún se puede aplicar un modelo similar. En las primeras etapas de un incidente, como cuando existen uno o dos paramédicos para 20 o más pacientes, la practicidad exige que los anteriores, más "primitivos" se utilizará el modelo. Sin embargo, una vez que se ha producido una respuesta completa y hay muchas manos disponibles, los paramédicos generalmente usarán el modelo incluido en su política de servicio y órdenes permanentes.

A medida que avanza la tecnología médica, también lo hacen los enfoques modernos de triaje, que se basan cada vez más en modelos científicos. Las categorizaciones de las víctimas son con frecuencia el resultado de puntajes de clasificación basados en hallazgos de evaluaciones fisiológicas específicas. Algunos modelos, como el modelo START, pueden estar basados en algoritmos. A medida que los conceptos de triaje se vuelven más sofisticados, y para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención, se han diseñado varias herramientas de soporte de decisiones de humanos en el circuito además de los sistemas de triaje para estandarizar y automatizar el proceso de triaje (por ejemplo, eCTAS, NHS 111) tanto en hospitales como en el campo. Además, el desarrollo reciente de nuevos métodos de aprendizaje automático ofrece la posibilidad de aprender políticas de clasificación óptimas a partir de datos y, con el tiempo, podría reemplazar o mejorar los modelos elaborados por expertos.

Conceptos en triaje

Signos vitales que definen el triaje codificado por colores. RR: frecuencia respiratoria; SpO2: saturación de oxígeno periférico (oximetría pulmonar); HR: frecuencia cardíaca; GCS: Glasgow Coma Puntaje; Tp: temperatura. Los signos vitales anormales son predictores fuertes para la admisión de unidades de cuidados intensivos y la mortalidad intrahospitalaria en adultos triaged in the emergency department.

Triaje sencillo

La clasificación simple se suele utilizar en la escena de un accidente o un "incidente con víctimas masivas" (MCI), con el fin de clasificar a los pacientes en aquellos que necesitan atención crítica y traslado inmediato al hospital y aquellos con lesiones menos graves. Este paso se puede iniciar antes de que el transporte esté disponible.

Una vez completada la evaluación inicial por parte de médicos, enfermeras o personal paramédico, se puede etiquetar a cada paciente para identificarlo, mostrar los resultados de la evaluación e identificar la prioridad de la necesidad de tratamiento médico y transporte del paciente desde el escenario de la emergencia. En su forma más primitiva, los pacientes pueden ser simplemente marcados con cinta de señalización de colores o con rotuladores. Las tarjetas preimpresas para este propósito se conocen como etiquetas de clasificación.

Etiquetas

Muchos sistemas de triage usan etiquetas de triage con formatos específicos

Pruebas de Emergencia (E/T) Luces – especialmente útiles por la noche o en condiciones adversas

Una etiqueta de triaje es una etiqueta prefabricada que se coloca en cada paciente y sirve para lograr varios objetivos:

• Identifica al paciente.
• conste de las conclusiones de la evaluación.
• Identificar la prioridad de la necesidad del paciente de tratamiento médico y transporte desde la escena de emergencia.
• rastrear el progreso de los pacientes a través del proceso de triage.
• identificar peligros adicionales como la contaminación.

Las etiquetas de clasificación pueden tomar una variedad de formas. Algunos países usan una etiqueta de triaje estandarizada a nivel nacional, mientras que en otros países se usan etiquetas de triaje disponibles comercialmente, y estas variarán según la elección jurisdiccional. Los sistemas comerciales más utilizados incluyen los sistemas METTAG, SMARTTAG, E/T LIGHT tm y CRUCIFORM. Los sistemas de etiquetado más avanzados incorporan marcadores especiales para indicar si los pacientes han sido contaminados o no por materiales peligrosos, y también tiras desprendibles para rastrear el movimiento de los pacientes a lo largo del proceso. Algunos de estos sistemas de seguimiento están comenzando a incorporar el uso de computadoras portátiles y, en algunos casos, lectores de códigos de barras.

Triaje avanzado

En la clasificación avanzada, los médicos, enfermeras y paramédicos especialmente capacitados pueden decidir que algunas personas gravemente heridas no deben recibir atención avanzada porque es poco probable que sobrevivan. Se utiliza para desviar los escasos recursos de los pacientes con pocas posibilidades de supervivencia para aumentar las posibilidades de otros con mayores probabilidades.

El uso del triaje avanzado puede ser necesario cuando los profesionales médicos deciden que los recursos médicos disponibles no son suficientes para tratar a todas las personas que necesitan ayuda. El tratamiento que se prioriza puede incluir el tiempo dedicado a la atención médica, medicamentos u otros recursos limitados. Esto ha sucedido en desastres como ataques terroristas, tiroteos masivos, erupciones volcánicas, terremotos, tornados, tormentas eléctricas y accidentes ferroviarios. En estos casos, un porcentaje de pacientes morirá independientemente de la atención médica debido a la gravedad de sus lesiones. Otros vivirían si se les diera atención médica inmediata, pero morirían sin ella.

En estas situaciones extremas, cualquier atención médica que se brinde a las personas que morirán de todos modos se puede considerar como atención que se retira de otras personas que podrían haber sobrevivido (o tal vez tenido una discapacidad menos grave a causa de sus lesiones) si hubieran recibido tratamiento en su lugar. Se convierte en tarea de las autoridades médicas del desastre dejar de lado a algunas víctimas como desesperadas, para evitar tratar de salvar una vida a expensas de varias otras.

Si el tratamiento inmediato tiene éxito, el paciente puede mejorar (aunque esto puede ser temporal) y esta mejora puede permitir que el paciente sea categorizado con una prioridad más baja a corto plazo. El triaje debe ser un proceso continuo y las categorías deben verificarse regularmente para garantizar que la prioridad siga siendo la correcta dada la condición del paciente. Invariablemente, se toma una puntuación de trauma cuando la víctima ingresa por primera vez en el hospital y las puntuaciones de trauma subsiguientes se toman en cuenta para cualquier cambio en los parámetros fisiológicos de la víctima. Si se mantiene un registro, el médico del hospital receptor puede ver una serie temporal de puntajes de trauma desde el comienzo del incidente, lo que puede permitir un tratamiento definitivo antes.

Triaje inverso

Hay una serie de conceptos denominados Triage inverso, el primero se refiere al alta de los pacientes del hospital. Esto hace que los recursos estén disponibles dentro de un centro de salud u hospital para los pacientes que ingresan. El segundo concepto de Triage inverso se utiliza para ciertas afecciones, como lesiones por rayos, en las que los que parecen estar muertos pueden recibir tratamiento antes que otros pacientes. El tercero es el concepto de tratar a los menos lesionados, a menudo para que recuperen su capacidad funcional. Este enfoque se originó en el ejército, donde el regreso de los combatientes al teatro de la guerra puede conducir a la victoria general (y la capacidad de supervivencia).

Triaje inverso: alta temprana

Por lo general, el triaje se refiere a priorizar la admisión. Se puede aplicar un proceso similar para dar de alta temprano a los pacientes cuando el sistema médico está estresado. Este proceso se ha denominado "triaje inverso". Cuando una gran ola de pacientes llega a un hospital, como inmediatamente después de un desastre natural, muchas camas de hospital ya estarán ocupadas por pacientes regulares no críticos. Para acomodar a un mayor número de nuevos pacientes críticos, los pacientes existentes pueden ser clasificados y aquellos que no necesitarán atención inmediata pueden ser dados de alta hasta que el aumento se haya disipado, por ejemplo, mediante el establecimiento de instalaciones médicas temporales en la región.

Subtriage y overtriage

Undertriage es subestimar la gravedad de una enfermedad o lesión. Un ejemplo de esto sería clasificar a un paciente de Prioridad 1 (Inmediato) como Prioridad 2 (Retrasado) o Prioridad 3 (Mínimo). Históricamente, las tasas aceptables de clasificación insuficiente se han considerado del 5 % o menos.

Sobretriaje es la sobreestimación de la gravedad de una enfermedad o lesión. Un ejemplo de esto sería clasificar a un paciente de Prioridad 3 (Mínimo) como Prioridad 2 (Retrasado) o Prioridad 1 (Inmediato). Las tasas aceptables de clasificación excesiva han sido típicamente de hasta el 50 % en un esfuerzo por evitar la clasificación insuficiente. Algunos estudios sugieren que es menos probable que ocurra una clasificación excesiva cuando la clasificación la realizan los equipos médicos del hospital, en lugar de los paramédicos o los técnicos de emergencias médicas.

Triaje telefónico

En el triaje telefónico, los encargados de tomar decisiones por teléfono deben evaluar de manera efectiva los síntomas del paciente y proporcionar directivas basadas en la urgencia. Esto debe hacerse de manera oportuna mientras se cumplen las pautas estándar para evitar que los síntomas empeoren.

Conceptos generales sobre las opciones y los resultados del tratamiento basado en el triaje

Cuidados paliativos

Para los pacientes que tienen un mal pronóstico y se espera que mueran independientemente del tratamiento médico disponible, se pueden administrar cuidados paliativos, como analgésicos, para aliviar el sufrimiento antes de que mueran.

Evacuación

En el campo, el triaje establece las prioridades para la evacuación o reubicación en otros centros de atención.

Centros de cuidado alternativo

Los centros de atención alternativa son lugares que se establecen para el cuidado de un gran número de pacientes, o son lugares que podrían establecerse de esa manera. Los ejemplos incluyen escuelas, estadios deportivos y grandes campamentos que se pueden preparar y utilizar para el cuidado, alimentación y retención de un gran número de víctimas de un siniestro masivo u otro tipo de evento. Tales instalaciones improvisadas generalmente se desarrollan en cooperación con el hospital local, que las ve como una estrategia para crear capacidad de emergencia. Si bien los hospitales siguen siendo el destino preferido para todos los pacientes, durante un evento con víctimas en masa, es posible que se requieran instalaciones improvisadas de este tipo para desviar a los pacientes de baja agudeza fuera de los hospitales para evitar que los hospitales se vean abrumados.

Triaje secundario (en el hospital)

En los sistemas de triaje avanzados, el triaje secundario generalmente lo implementan enfermeras de emergencia, paramédicos calificados o personal médico del campo de batalla dentro de los departamentos de emergencia de los hospitales durante desastres, las personas lesionadas se clasifican en cinco categorías.

Algunas lesiones incapacitantes, incluso si no ponen en peligro la vida, pueden tener mayor prioridad según las capacidades disponibles. Durante tiempos de paz, la mayoría de las lesiones por amputación pueden clasificarse como 'Rojas'. porque la reinserción quirúrgica debe realizarse en cuestión de minutos, aunque con toda probabilidad la persona no morirá sin el pulgar o la mano.

Sistemas y métodos de triaje específicos

Un signo de triaje en un departamento de emergencia mexicano indicando el tiempo de espera para los pacientes basado en la gravedad de su condición

Triaje práctico aplicado

Durante las primeras etapas de un incidente, los primeros en responder pueden verse abrumados por la cantidad de pacientes y lesiones. Una técnica valiosa es el Método de asistencia al paciente (PAM). Los socorristas establecen rápidamente un punto de recogida de víctimas (CCP) y aconsejan, ya sea gritando o por un altavoz, que "cualquier persona que necesite asistencia debe trasladarse al área seleccionada (CCP)". Esto hace varias cosas a la vez: identifica a los pacientes que no están tan gravemente heridos que necesitan ayuda inmediata, despeja físicamente la escena y proporciona posibles asistentes a los socorristas. A medida que los que pueden moverse lo hacen, los socorristas preguntan, "cualquiera que todavía necesite ayuda, grite o levante la mano"; esto identifica aún más a los pacientes que responden pero que pueden ser incapaces de moverse. Ahora los socorristas pueden evaluar rápidamente a los pacientes restantes que están embarazadas o que necesitan ayuda inmediata. A partir de ese momento, el socorrista puede identificar rápidamente a las personas que necesitan atención inmediata sin distraerse ni abrumarse por la magnitud de la situación. El uso de este método supone la capacidad de oír. Es posible que las personas sordas, parcialmente sordas o víctimas de una gran explosión no puedan escuchar estas instrucciones.

Sistemas de puntuación

Los siguientes son ejemplos de sistemas de puntuación utilizados:

• En Europa Occidental el Triage Revisado Puntaje Trauma (TRTS) se utiliza a veces e integra en tarjetas de triaje.
• El Resultado de la Severidad de Lesiones (ISS) es otro ejemplo de un sistema de puntuación de traumas. Esto asigna una puntuación de 0 a 75 basada en la gravedad de la lesión al cuerpo humano dividida en tres categorías: A (cara/negro/cabeza), B(thorax/abdomen), C(extremidades/external/skin). Cada categoría se clasifica de 0 a 5 utilizando la Escala de Lesiones Abreviadas, de uninjurado a heridos críticos, que luego es cuadrada y resumida para crear el ISS. Una puntuación de 6, para "insuperable", también se puede utilizar para cualquiera de las tres categorías, y automáticamente establece la puntuación a 75 independientemente de otras puntuaciones. Dependiendo de la situación de triaje, esto puede indicar que el paciente es una primera prioridad para la atención, o que no recibirá atención debido a la necesidad de conservar la atención para sobrevivientes más probables.

E.I.A.R.T. modelo

E.T.A.R.T. (Triaje simple y tratamiento rápido) es un sistema de triaje simple que puede ser realizado por personal lego y de emergencia levemente capacitado en emergencias. No tiene la intención de reemplazar o instruir al personal o técnicas médicas. Se ha enseñado a los trabajadores de emergencia de California para su uso en terremotos. Fue desarrollado en el Hospital Hoag en Newport Beach, California, para uso de los servicios de emergencia. Se ha probado en el campo en incidentes con víctimas masivas, como choques de trenes y accidentes de autobús, aunque fue desarrollado por equipos comunitarios de respuesta a emergencias (CERT) y bomberos después de terremotos.

El triaje separa a los heridos en cuatro grupos:

• El expectante que están más allá de la ayuda
• Los heridos que pueden ser ayudados inmediata Transporte
• The injured whose transport can be demora
• Con esos menor lesiones que necesitan ayuda menos urgente

Triage también establece prioridades para la evacuación y el transporte de la siguiente manera:

• Deceased quedan donde cayeron. Estos incluyen aquellos que no están respirando y reposicionando sus esfuerzos de las vías respiratorias no tuvieron éxito.
• Inmediatamente o Prioridad 1 (rojo) evacuación por MEDEVAC si está disponible o ambulancia ya que necesitan atención médica avanzada a la vez o dentro de una hora. Estas personas están en estado crítico y morirían sin asistencia inmediata.
• Delayed o Prioridad 2 (amarillo) puede retrasar su evacuación médica hasta que todo inmediata La gente ha sido transportada. Estas personas están en condiciones estables pero requieren asistencia médica.
• Menores o Prioridad 3 (verde) no son evacuados hasta todos inmediata y demora personas han sido evacuadas. Estos no necesitarán atención médica avanzada durante al menos varias horas. Continúe retrayendo en caso de que su condición empeore. Estas personas son capaces de caminar y sólo pueden necesitar vendas y antisépticos.

Triaje JumpSTART

La herramienta de clasificación MCI de clasificación pediátrica JumpSTART es una variación de S.T.A.R.T. modelo. Ambos sistemas se utilizan para clasificar a los pacientes en categorías en incidentes con víctimas en masa (MCI). Sin embargo, JumpSTART fue diseñado específicamente para clasificar a niños en situaciones de desastre. Aunque JumpSTART se desarrolló para su uso en niños desde la infancia hasta los 8 años, donde la edad no es inmediatamente obvia, se usa en cualquier paciente que parezca un niño (los pacientes que parecen ser adultos jóvenes se clasifican mediante START).

Sistemas hospitalarios

Dentro del sistema hospitalario, la primera etapa al llegar al departamento de emergencias es la evaluación por parte de la enfermera de triaje del hospital. Esta enfermera evaluará el estado del paciente, así como cualquier cambio, y determinará su prioridad para el ingreso a urgencias y también para el tratamiento. Una vez que se completa la evaluación y el tratamiento de emergencia, es posible que sea necesario derivar al paciente al sistema de triaje interno del hospital.

Para un sistema típico de triaje de pacientes hospitalizados, un enfermero o médico de triaje atenderá las solicitudes de admisión del médico de urgencias de los pacientes que necesitan admisión o de los médicos que atienden a pacientes de otros pisos que pueden ser transferidos porque ya no los necesitan. nivel de atención (es decir, el paciente de la unidad de cuidados intensivos está estable para el piso médico). Esto ayuda a que los pacientes fluyan de manera más eficiente en el hospital.

Esta posición de triaje a menudo la realiza un hospitalista. Un factor importante que contribuye a la decisión de triaje es el espacio disponible para camas de hospital. El hospitalista de triage debe determinar, junto con el "control de camas" y equipo de admisión, qué camas están disponibles para una utilización óptima de los recursos a fin de brindar una atención segura a todos los pacientes. Un equipo quirúrgico típico tendrá su propio sistema de clasificación para pacientes de traumatología y cirugía general. Esto también es válido para los servicios de neurología y neurocirugía. El objetivo general de la clasificación, en este sistema, es determinar si un paciente es apropiado para un nivel de atención dado y garantizar que los recursos del hospital se utilicen de manera efectiva.

Clasificaciones convencionales

En un proceso de clasificación avanzado, las personas lesionadas se clasifican en categorías. Convencionalmente, existen cinco clasificaciones con los colores y números correspondientes, aunque esto puede variar según la región.

• Negro / expectante: Están tan gravemente heridos que morirán de sus lesiones, posiblemente en horas o días (quemaduras de grano, trauma severo, dosis de radiación letal), o en la crisis médica que amenaza la vida, que es poco probable que sobrevivan dada la atención disponible (arresto cardíaco, shock séptico, heridas severas en la cabeza o en el pecho); su tratamiento suele ser paliativo, como recibir analgésicos, para reducir el sufrimiento.
• Rojo / Inmediato: Requieren cirugía inmediata u otra intervención que salva vidas, y tienen prioridad primera para equipos quirúrgicos o transporte a instalaciones avanzadas; "no pueden esperar", pero es probable que sobrevivan con tratamiento inmediato.
• Amarillo / Observación: Su condición es estable por el momento, pero requiere la vigilancia por personas capacitadas y la retribución frecuente, necesitará atención hospitalaria (y recibiría atención prioritaria inmediata bajo circunstancias "normales".
• Green / Wait (walking wounded): Requieren el cuidado de un médico en varias horas o días, pero no inmediatamente, pueden esperar un número de horas o se les dice que regresen al día siguiente (huesos rotos sin fracturas de compuestos, muchas lesiones de tejido blando).
• White / Dismiss (walking wounded): Tienen lesiones menores; la primeros auxilios y el cuidado en el hogar son suficientes, no se requiere el cuidado de un médico. Las lesiones son según las líneas de cortes y rasguños, o quemaduras menores.

Australia y Nueva Zelanda

La Escala de clasificación de Australia (abreviada ATS y conocida formalmente como Escala de clasificación nacional) es un sistema de clasificación que se implementa tanto en Australia y Nueva Zelanda. La escala ha estado en uso desde 1994. La escala consta de 5 niveles, siendo 1 el más crítico (reanimación) y 5 el menos crítico (no urgente).

Canadá

A mediados de la década de 1980, el Victoria General Hospital, en Halifax, Nueva Escocia, Canadá, introdujo la clasificación de paramédicos en su departamento de emergencias. A diferencia de todos los otros centros en América del Norte que emplean modelos de triaje de médicos y principalmente enfermeras, este hospital comenzó la práctica de emplear paramédicos de nivel de Atención Primaria para realizar el triaje al ingresar al Departamento de Emergencias. En 1997, luego de la fusión de dos de los hospitales más grandes de la ciudad, el Departamento de Emergencias del Victoria General cerró. El sistema de clasificación de paramédicos se trasladó al único departamento de emergencias para adultos que queda en la ciudad, ubicado en New Halifax Infirmary. En 2006, un equipo de médicos de cuidados intensivos redactó un protocolo de clasificación sobre a quién excluir del tratamiento durante una pandemia de gripe a instancias del gobierno de Ontario.

Para emergencias de rutina, muchos lugares en Canadá ahora emplean la Escala Canadiense de Triaje y Acuidad (CTAS) para todos los pacientes que ingresan. El sistema clasifica a los pacientes por lesiones y hallazgos fisiológicos, y los clasifica por gravedad del 1 al 5 (siendo 1 el más alto). El modelo es utilizado tanto por paramédicos como por enfermeras de E/R, y también para notificaciones previas a la llegada en algunos casos. El modelo proporciona un marco de referencia común para enfermeras y paramédicos, aunque los dos grupos no siempre están de acuerdo en la puntuación. También proporciona un método, en algunas comunidades, para comparar la precisión de la clasificación previa de llamadas usando AMPDS (qué porcentaje de llamadas de emergencia tienen prioridades de respuesta de CTAS 1, 2, 3, etc.) y estos hallazgos se informan como parte de una iniciativa de evaluación comparativa del desempeño municipal en Ontario. Curiosamente, el modelo no se usa actualmente para el triaje de víctimas en masa y se reemplaza por el protocolo START y las etiquetas de triaje METTAG.

Finlandia

La clasificación en la escena de un accidente la realiza un paramédico o un médico de urgencias, utilizando la escala de cuatro niveles de Puede esperar, Tiene que esperar, No puedo esperar, y Perdido.

Francia

En Francia, el triaje prehospitalario en caso de desastre utiliza una escala de cuatro niveles:

• DCD: décéd é (condenado), o urgence dépassée (más allá de la urgencia)
• UA: urgence absolue (absoluta urgencia)
• UR: insistencia relativa (con urgencia relativa)
• UMP: urgencia médico-psicología (con urgencia médica-psicológica) o impliqué (implícito, es decir, ligeramente herido o simplemente con shock psicológico).

Este triaje lo realiza un médico llamado médecin trieur (médico clasificador). Este triaje se suele realizar en el hospital de campaña (PMA–poste médical avancé, es decir, puesto médico avanzado). Las urgencias absolutas suelen ser atendidas in situ (el PMA dispone de quirófano) o evacuadas a un hospital. Las relativas urgencias están recién puestas bajo vigilancia, a la espera de una evacuación. Los implicados están destinados a otra estructura denominada CUMP–Cellule d'urgence médico-psychologique (célula de urgencia médico-psicológica); esta es una zona de descanso, con alimentación y posiblemente alojamiento temporal, y un psicólogo para atender la psicosis reactiva breve y evitar el trastorno de estrés postraumático.

En el servicio de urgencias de un hospital, el triaje lo realiza un médico llamado MAO–médecin d'accueil et d'orientation (médico de recepción y orientación) y una enfermera llamada IOA– infirmière d'organisation et d'accueil (enfermera de organización y recepción). Algunos hospitales y organizaciones SAMU ahora usan el "Cruciforme" tarjeta a la que se hace referencia en otro lugar.

Francia también tiene un sistema de triaje telefónico para demandas telefónicas de emergencias médicas en sus Centros de Regulación Médica de Samu a través de las 15 líneas médicas nacionales gratuitas. "Regulador médico" decide cuál será la solución más eficiente = Telemedicina de emergencia o envío de una ambulancia, un médico general o un médico + enfermera + hombre de ambulancia, MICU hospitalaria (Unidad Móvil de Cuidados Intensivos).

Alemania

La evaluación preliminar de las lesiones generalmente la realiza el primer equipo de ambulancia en la escena, y esta función la asume el primer médico que llega a la escena. Como regla general, no habrá reanimación cardiopulmonar, por lo que los pacientes que no respiren por sí mismos o no desarrollen circulación después de que sus vías respiratorias estén despejadas serán etiquetados como "fallecidos". Además, no todas las lesiones importantes califican automáticamente para una etiqueta roja. Un paciente con una amputación traumática del antebrazo podría simplemente ser etiquetado con amarillo, detener el sangrado y luego ser enviado a un hospital cuando sea posible. Después de la evaluación preliminar, seguirá un triage más específico y definitivo, tan pronto como los pacientes sean llevados a un centro de tratamiento de campo. Allí, serán desnudados y examinados completamente por un médico de emergencia. Esto tomará aproximadamente 90 segundos por paciente.

El sistema de clasificación alemán también utiliza cuatro códigos de colores, a veces cinco, para indicar la urgencia del tratamiento. Por lo general, cada ambulancia está equipada con una carpeta o bolsa con cintas de colores o etiquetas de clasificación. La urgencia se denota de la siguiente manera:

Hong Kong

En Hong Kong, triage en Accident & Los departamentos de emergencia son realizados por enfermeras registradas con experiencia, los pacientes se dividen en cinco categorías de triaje: Crítico, Emergencia, Urgente, Semi-urgente y No urgente.

Japón

En Japón, el sistema de triaje lo utilizan principalmente los profesionales de la salud. Las categorías de triaje, en los códigos de colores correspondientes, son:

• Categoría I: Utilizado para víctimas viables con condiciones potencialmente mortales.
• Categoría II: Utilizado para las víctimas con lesiones no mortales, pero que requieren tratamiento urgente.
• Categoría III: Se utiliza para las víctimas con lesiones menores que no requieren transporte de ambulancias.
• Categoría 0: Utilizado para las víctimas que están muertas, o cuyas lesiones hacen que la supervivencia sea improbable.

Singapur

Todos los hospitales públicos de Singapur utilizan la Escala de categoría de agudeza del paciente (PACS) para clasificar a los pacientes en el Departamento de emergencias. PACS es un enfoque de diagnóstico diferencial basado en los síntomas que clasifica a los pacientes de acuerdo con sus quejas y evaluaciones objetivas, como los signos vitales y la escala de coma de Glasgow, lo que permite identificar rápidamente a los pacientes agudos para su tratamiento. PACS clasifica a los pacientes en cuatro categorías principales: P1, P2, P3 y P4.

España

En España existen 2 modelos que son los más habituales en los hospitales de todo el país:

• El Sistema Estructurado de Triaje (SET), que es una adaptación del Modelo Andorrà de Triatge (MAT). El sistema utiliza 650 razones para cita médica en 32 categorías sintomáticas, que junto con alguna información de pacientes y datos exploratorios básicos, clasifica la emergencia dentro de 5 niveles de urgencia.
• El "Manchester", basado en el sistema con el mismo nombre en el Reino Unido, utiliza 51 razones para la consulta. A través de algunas preguntas sí/no, dirigidas en un diagrama, clasifica la emergencia en 5 severidades.

Algunas comunidades autónomas de España, como Navarra y la Comunidad Valenciana, han creado sus propios sistemas para los hospitales comunitarios.

Reino Unido

En el Reino Unido, el sistema de triaje de uso común es el Sistema de Comando de Incidentes Inteligentes, que se enseña en el programa de capacitación MIMMS (Administración (y) Apoyo Médico de Incidentes Mayores). Las Fuerzas Armadas del Reino Unido utilizan este sistema en las operaciones. Esto clasifica a las víctimas de Prioridad 1 (necesita tratamiento inmediato) a Prioridad 3 (puede esperar por un tratamiento retrasado). Existe una Prioridad 4 adicional (expectante, con probabilidad de morir incluso con tratamiento), pero el uso de esta categoría requiere una autoridad médica superior.

En el Reino Unido y Europa, el proceso de clasificación utilizado a veces es similar al de los Estados Unidos (ver más abajo), pero las categorías son diferentes:

• Muerto – pacientes que tienen una puntuación de trauma de 0 a 2 y están más allá de la ayuda
• Prioridad 1 – pacientes que tienen una puntuación de trauma de 3 a 10 (RTS) y necesitan atención inmediata
• Prioridad 2 – pacientes que tienen una puntuación de trauma de 10 o 11 y pueden esperar un corto tiempo antes del transporte a atención médica definitiva
• Prioridad 3 – pacientes que tienen una puntuación de trauma de 12 (puntuación máxima) y pueden retrasarse antes del transporte desde la escena

Estados Unidos

La clasificación en un evento de destrucción, desastre, catastrófico o víctimas a múltiples escalas, como después de un tornado o una explosión en un área poblada, los socorristas siguen una escala de categorías de clasificación similar a la del ejército de EE. UU. La industria médica civil utiliza un sistema similar para la clasificación. Normalmente, el personal médico no está disponible de inmediato en la escena. Los socorristas suelen ser los primeros en llegar a la escena. Pueden ser policías, bomberos, paramédicos o personas de la comunidad con capacitación en desastres (certificados por CERT). Están capacitados para realizar primeros auxilios, técnicas básicas de salvamento y salvamento mientras realizan el mayor bien, para el mayor número de personas. Clasificarán rápidamente a las víctimas y las clasificarán en 4 categorías, tratándolas rápidamente a medida que avanzan. Este sistema está destinado a identificar y clasificar rápidamente a las víctimas para el transporte que llega o para el personal médico de atención avanzada, como médicos y enfermeras. La Guardia Nacional local y otras unidades militares que respondan estarían utilizando el sistema militar de clasificación en lugar del civil. Las categorías de clasificación son generales y los nombres pueden variar según la región del país:

• Minimal: Conocido como heridos o no lesionados, individuos clasificados verdes generalmente requieren muy poca asistencia médica si la hay. Sus lesiones son menores, usualmente rasguños, cortes y moretones con relleno capilar normal. Pueden caminar, funcionar libremente sin asistencia, son conscientes y pueden responder con precisión al cuestionamiento. Estas personas a veces se les pedirá que ayuden al personal de emergencia con el transporte y la aplicación de la ayuda directa a otras víctimas. Después serán escenificados en un área que se revisará más a fondo después.
• Injurado - Moderado: Los individuos amarillos requieren atención médica, pero no es necesario inmediatamente. Los individuos de esta categoría pueden tener cortes, moretones, laceraciones, cierta confusión, fracturas menores y un relleno capilar entre 4 y 7 segundos (a veces más en ambientes fríos). El apósito de las heridas suele aplicarse rápidamente. Se estabilizan las fracturas y se pedirá a las personas que se enumeran como verdes que colaboren con la colección de individuos amarillos para el transporte al área de estadificación médica.
• Inmediatamente - Severe: Red requiere atención médica inmediata y no sobrevivirá si no se ve pronto. Una persona con una lesión severa en la cabeza, múltiples fracturas en el sistema esquelético, fracturas en áreas delicadas como la médula espinal, confusión masiva, incohesivo, incapaz de responder preguntas simples, sin respuesta pero con signos vitales, sangrado arterial, sangrado interno o recarga capilar superior a 7 segundos se clasifica roja. La ayuda inmediata se aplica para detener el sangrado arterial externo y las vías respiratorias se ajustan para garantizar la no obstrucción ya que se trasladan cuidadosamente a un área de estadificación médica, generalmente con la ayuda de aquellos marcados verdes o no pueden proporcionar asistencia médica.
• Consumido en declive: Los individuos enumerados como negros han muerto. El pulso y la respiración de la persona se verifican para confirmar que no hay signos vitales presentes. En un desastre de baja escala con pocas víctimas involucradas, se inicia la RCP inmediata para reactivar los signos vitales. En eventos más grandes con más víctimas, la cabeza está posicionada para abrir la vía aérea, el cuerpo está rodado a su lado y el contestador se moverá a la siguiente víctima. El posicionamiento se hace así que si los signos vitales del cuerpo regresan, el vómito no será tan probable que ahogar a la víctima. Los cuerpos no serán recogidos hasta que todas las personas sobrevivientes hayan sido retiradas de la zona de desastre inmediata. Habrá una zona de puesta en escena de la colección de cadáveres instalada fuera de cualquier área de estadificación médica. Normalmente esto comenzará la fase de recuperación.

Ejército de los Estados Unidos

Sin embargo, una situación en el campo de batalla requiere que los médicos y los miembros del cuerpo clasifiquen las bajas por precedencia en MEDEVAC o CASEVAC. Luego, las víctimas se transportan a un nivel superior de atención, ya sea un equipo quirúrgico avanzado o un hospital de apoyo de combate, y una enfermera o un médico las vuelve a clasificar. En una situación de combate, el sistema de clasificación se basa únicamente en los recursos y la capacidad para salvar el máximo número de vidas dentro de los medios de los suministros y el personal del hospital.

Las categorías de clasificación (con los códigos de color correspondientes), en precedencia, son:

• Inmediatamente: La víctima requiere atención médica inmediata y no sobrevivirá si no se trata pronto. Cualquier compromiso con la respiración de la víctima, el control de hemorragia o el control de choque podría ser fatal.
• Delayed: La víctima requiere atención médica dentro de 6 horas. Las lesiones son potencialmente mortales, pero pueden esperar hasta que las bajas inmediatas sean estabilizadas y evacuadas.
• Minimal: "Calking herido", la víctima requiere atención médica cuando todos los pacientes prioritarios superiores han sido evacuados, y puede no requerir estabilización o monitoreo.
• Expectant: Se espera que las bajas no alcancen un mayor apoyo médico vivo sin comprometer el tratamiento de pacientes de alta prioridad. La atención no debe ser abandonada, ahorrarse tiempo y recursos restantes después de que se haya tratado a pacientes inmediatos y retrasados.

Después, a las víctimas se les da una prioridad de evacuación según la necesidad:

• Urgente: Se requiere evacuación dentro de dos horas para salvar la vida o la extremidad.
• Prioridad: la evacuación es necesaria dentro de cuatro horas o la víctima se deteriorará a "Urgente".
• Rutina: evacuar dentro de 24 horas para completar el tratamiento.

En una "situación de combate naval", el oficial de triaje debe sopesar la situación táctica con los suministros disponibles y la capacidad realista del personal médico. Este proceso puede estar en constante cambio, dependiendo de la situación y debe intentar hacer el máximo bien para el máximo número de víctimas.

Las evaluaciones de campo se realizan mediante dos métodos: inspección primaria (utilizada para detectar y tratar lesiones que amenazan la vida) y inspección secundaria (utilizada para tratar lesiones no mortales). lesiones amenazantes) con las siguientes categorías:

• Clase I: Los pacientes que requieren tratamiento menor y pueden regresar al servicio en un corto período de tiempo.
• Clase II: Pacientes cuyas lesiones requieren medidas inmediatas de mantenimiento de la vida.
• Clase III: Pacientes para los cuales el tratamiento definitivo puede retrasarse sin pérdida de vida o extremidad.
• Clase IV: Pacientes que requieren un cuidado tan amplio más allá de la capacidad y el tiempo del personal médico.

Limitaciones de las prácticas actuales

Las nociones de clasificación masiva de víctimas como un proceso de racionamiento eficiente para determinar la prioridad en función de la gravedad de las lesiones no están respaldadas por la investigación, la evaluación y las pruebas de las prácticas actuales de clasificación, que carecen de bases científicas y metodológicas. La clasificación START y similar a START (START) que utiliza categorías codificadas por colores para priorizar proporciona evaluaciones deficientes de la gravedad de las lesiones y luego deja que los proveedores ordenen y asignen subjetivamente los recursos dentro de las categorías defectuosas. Algunas de estas limitaciones incluyen:

• falta del objetivo claro de maximizar el número de vidas salvadas, así como la metodología de enfoque, diseño y objetivo para lograr ese objetivo (un protocolo de tomar las peores oportunidades inmediatas – más bajas para la supervivencia – primero puede ser estadísticamente inválido y peligroso)
• usando medidas traumáticas que son problemáticas (por ejemplo, recarga capilar) y agruparse en amplias categorías codificadas por colores que no se ajustan a las severidades de lesiones, evidencia médica y necesidades. Las categorías no diferencian entre las severidades de lesiones y las probabilidades de supervivencia, y son inválidas sobre la base de definiciones categóricas y prioridades de evacuación
• Ordenación (prioritización) y asignación de recursos subjetivamente dentro de las categorías inmediatas y eliminadas, que no son reproducibles ni escalables, con pocas posibilidades de ser óptimo
• no considerando/abordar el tamaño de los incidentes, los recursos y las severidades de los daños y la priorización dentro de sus categorías, por ejemplo, el protocolo no cambia si 3, 30 o 3.000 víctimas requieren su uso, e independientemente de los recursos disponibles para ser racionado
• no considerando diferencias en las severidades de lesiones y probabilidades de supervivencia entre tipos de trauma (azul contra penetrante, etc.) y edades
• resultantes de la etiqueta y la fijación de prioridades y el orden de las bajas y los sobretrigos sustanciales

La investigación indica que existen amplios rangos y superposiciones de probabilidades de supervivencia de las categorías Inmediato y Retrasado, y otras limitaciones de START. Las mismas medidas fisiológicas pueden tener probabilidades de supervivencia marcadamente diferentes para lesiones contusas y penetrantes. Por ejemplo, un INICIO Retrasado (segunda prioridad) puede tener una probabilidad de supervivencia del 63 % para un traumatismo cerrado y una probabilidad de supervivencia del 32 % para un traumatismo penetrante con las mismas medidas fisiológicas, ambos con un deterioro rápido esperado, mientras que un INICIO Inmediato (primera prioridad) pueden tener probabilidades de supervivencia que se extienden por encima del 95% con un deterioro lento esperado. Las categorías de edad exacerban esto. Por ejemplo, un paciente geriátrico con una lesión penetrante en la categoría Retrasada puede tener una probabilidad de supervivencia del 8 %, y un paciente pediátrico en la categoría Inmediata puede tener una probabilidad de supervivencia del 98 %. También se han observado problemas con las otras categorías START. En este contexto, las métricas de precisión de etiquetado codificadas por colores no son científicamente significativas.

Las evaluaciones deficientes, las categorías inválidas, la falta de metodología y herramientas objetivas para priorizar las víctimas y asignar recursos, y un protocolo de primera clasificación para los peores, presentan algunos desafíos para la preparación y respuesta ante emergencias y desastres. Estos son obstáculos claros para la clasificación eficiente y el racionamiento de recursos, para maximizar el ahorro de vidas, para las mejores prácticas y las compatibilidades del Sistema Nacional de Gestión de Incidentes (NIMS), y para una planificación y capacitación de respuesta efectiva.

El triage ineficiente también presenta desafíos para contener los costos y el desperdicio de atención médica. El triaje de campo se basa en la noción de hasta un 50 % de sobretriaje como aceptable. No ha habido análisis de costo-beneficio de los costos y la mitigación de las ineficiencias de triaje integradas en el sistema de atención médica. Dichos análisis a menudo se requieren para las subvenciones de atención médica financiadas por los contribuyentes y representan la práctica normal de la ciencia de la ingeniería y la administración. Estas ineficiencias se relacionan con las siguientes áreas de costos:

• tremenda inversión en tiempo y dinero desde el 11 de septiembre para desarrollar y mejorar las habilidades de los equipos de respuesta
• citó los beneficios de la estandarización de la metodología triage, la reproducibilidad y la interoperabilidad, y las compatibilidades NIMS
• e) Evitar los costos de capital para la inversión de los contribuyentes en el SGA y la infraestructura de trauma
• uso de los recursos diarios y aumento de los costos de funcionamiento de la aceptación de niveles sustanciales de sobretrimento
• valores prescritos de una vida estadística y ahorros estimados en vidas humanas que razonablemente podrían esperarse utilizando prácticas triage basadas en pruebas
• mejoras de rendimiento en curso que razonablemente podrían esperarse de un sistema de triage más objetivo basado en la optimización y prácticas

Consideraciones éticas

Debido a que el tratamiento se retrasa o se niega intencionalmente a las personas bajo este sistema, la clasificación tiene implicaciones éticas que complican el proceso de toma de decisiones. Las personas involucradas en el triaje deben tener una visión integral del proceso para asegurar que se resguarden la fidelidad, la veracidad, la justicia, la autonomía y la beneficencia.

Las implicaciones éticas varían entre los diferentes entornos y el tipo de sistema de clasificación empleado, y no culminan en un enfoque estándar único para la clasificación. Se recomienda a los departamentos de emergencia que planifiquen estrategias de manera preventiva en un intento de mitigar la carga emocional de estos respondedores de triaje. Al hacerlo, se deben mantener los estándares de atención para preservar la seguridad tanto de los pacientes como de los proveedores.

Existe un acuerdo generalizado entre los especialistas en ética de que, en la práctica, durante el triage de la pandemia de COVID-19 se debe priorizar a "aquellos que tienen las mejores posibilidades de sobrevivir" y siga pautas con criterios estrictos que consideren la supervivencia a corto y largo plazo. Asimismo, el triaje de otros servicios de salud se ha ajustado durante la pandemia para limitar la presión sobre los recursos de los hospitales.

Enfoque utilitario y crítica

Bajo el modelo utilitario, el triaje funciona para maximizar los resultados de supervivencia de la mayor cantidad de personas posible. Este enfoque implica que es probable que algunas personas sufran o mueran, para que la mayoría sobreviva. Los oficiales de clasificación deben asignar recursos limitados y sopesar las necesidades de un individuo junto con las necesidades de la población en su conjunto.

Algunos especialistas en ética argumentan que el enfoque utilitario de la clasificación no es un mecanismo imparcial, sino más bien parcial que no aborda las condiciones sociales que impiden resultados óptimos en las comunidades marginadas, lo que lo convierte en un medio práctico pero inadecuado de distribuir los recursos de salud.

Grupos especiales de población

Existe un amplio debate sobre cómo se debe cuidar a los VIP y las celebridades en el departamento de emergencias. En general, se argumenta que dar consideraciones especiales o desviarse del protocolo médico estándar para VIP o celebridades no es ético debido al costo para los demás. Sin embargo, otros argumentan que puede ser moralmente justificable siempre que su tratamiento no obstaculice las necesidades de los demás después de evaluar la equidad general, la calidad de la atención, la privacidad y otras implicaciones éticas.

Marcos propuestos en conflicto

Una variedad de desafíos logísticos complican la clasificación y la prestación final de atención en situaciones de conflicto. Los actores humanitarios reconocen desafíos como las interrupciones en las cadenas de suministro de alimentos y medicamentos, la falta de instalaciones adecuadas y la existencia de políticas que prohíben la administración de la atención a ciertas comunidades y poblaciones como elementos que impiden directamente la prestación exitosa de la atención. Las realidades logísticas de las emergencias humanitarias y situaciones de conflicto amenazan el principio bioético de beneficencia, la obligación de actuar en beneficio de los demás.

Desafíos técnicos del triaje en situaciones de conflicto

Para abordar las preocupaciones éticas que sustentan el triaje en situaciones de conflicto y crisis humanitarias, se han sugerido nuevos marcos de triaje y sistemas de clasificación que apuntan a defender los derechos humanos. Los académicos han argumentado que los nuevos marcos deben priorizar el consentimiento informado y basarse en criterios médicos establecidos solo para respetar las consideraciones de derechos humanos establecidas por la Convención de Ginebra de 1864 y la Declaración Universal de Derechos Humanos, pero ningún modelo de triaje completo ha sido adoptado por organismos internacionales.

Triaje veterinario

La veterinaria de urgencias Jessica Fragola escribió en 2022 sobre la ética del triaje de animales. Dijo que las presiones sobre los veterinarios se han visto exacerbadas por la escasez de personal que resultó de la pandemia de covid, junto con el aumento del gasto en atención veterinaria y en seguros para mascotas.