Trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP), también conocido como trastorno de personalidad emocionalmente inestable (EUPD), es Trastorno de la personalidad caracterizado por un patrón a largo plazo de relaciones interpersonales intensas e inestables, un sentido distorsionado de sí mismo y fuertes reacciones emocionales. Los afectados a menudo se involucran en autolesiones y otros comportamientos peligrosos, a menudo debido a su dificultad para devolver su nivel emocional a una línea de base normal o saludable. También pueden luchar con una sensación de vacío, miedo al abandono y desapego de la realidad.

Los síntomas del TLP pueden desencadenarse por eventos que otros consideran normales. Típicamente, el TLP comienza en la adultez temprana y ocurre en una variedad de situaciones. Los trastornos por uso de sustancias, la depresión y los trastornos alimentarios se asocian comúnmente con el TLP. Alrededor del 8 al 10% de las personas afectadas por el trastorno pueden morir por suicidio. El trastorno a menudo se estigmatiza tanto en los medios como en el campo psiquiátrico y, como resultado, a menudo se subdiagnostica.

Las causas del TLP no están claras, pero parecen involucrar factores genéticos, neurológicos, ambientales y sociales. Ocurre unas cinco veces más a menudo en una persona que tiene un pariente cercano afectado. Los eventos adversos de la vida también parecen desempeñar un papel. El mecanismo subyacente parece involucrar la red frontolímbica de neuronas. El TLP se clasifica en el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales estadounidense (DSM) en el grupo dramático de trastornos de personalidad, junto con el trastorno de personalidad antisocial, histriónico y narcisista. La afección y otros trastornos de la personalidad pueden diagnosticarse erróneamente como trastornos del estado de ánimo, trastornos por consumo de sustancias u otros trastornos.

Típicamente, el TLP se trata con psicoterapia, como la terapia cognitiva conductual (CBT) o la terapia dialéctica conductual (DBT). DBT puede reducir el riesgo de suicidio en el trastorno. La terapia para el TLP puede ocurrir individualmente o en grupo. Si bien los medicamentos no pueden curar el TLP, pueden usarse para ayudar con los síntomas asociados. Los antidepresivos quetiapina e ISRS siguen prescribiéndose ampliamente para la afección, aunque no hay evidencia sobre la eficacia de los ISRS. Los casos graves del trastorno pueden requerir atención hospitalaria.

Alrededor del 1,6 % de las personas tienen TLP en un año determinado, con algunas estimaciones de hasta el 6 %. Las mujeres son diagnosticadas aproximadamente tres veces más que los hombres. El trastorno parece volverse menos común entre las personas mayores. Hasta la mitad de las personas con BPD mejoran en un período de diez años. Los afectados suelen utilizar una gran cantidad de recursos sanitarios. Hay un debate en curso sobre la denominación del trastorno, especialmente la idoneidad de la palabra borderline, el término originalmente se refería a pacientes en el límite entre la neurosis y la psicosis, y esa interpretación del trastorno ahora se considera obsoletos y clínicamente inexactos.

Signos y síntomas

La DBP se caracteriza por nueve signos y síntomas. Para ser diagnosticada, una persona debe cumplir al menos cinco de los siguientes:

• Frantic efforts to avoid real or imagined abandonment
• Relaciones interpersonales inestables y caóticas, caracterizadas a menudo por alternar entre extremos de idealización y devaluación, también conocido como "splitting"
• Sensación marcadamente perturbada de identidad y autoimage distorsionado.
• Comportamientos impulsivos o imprudentes (por ejemplo, gasto impulsivo o incontrolable, sexo inseguro, trastornos del uso de sustancias, conducción imprudente, alimentación de binge).
• Ideación suicida recurrente o daño propio.
• Cambio rápido intensa disregulación emocional.
• Sentimientos crónicos de vacío.
• ira inapropiada e intensa que puede ser difícil de controlar.
• Síntomas disociativos transitorios, relacionados con el estrés o graves.

En general, los síntomas más característicos del TLP son patrones generalizados de inestabilidad en las relaciones interpersonales y la imagen de sí mismo, alternando entre extremos de idealización y devaluación de los demás, junto con estados de ánimo variables y dificultad para regular reacciones emocionales fuertes. El comportamiento peligroso o impulsivo también se correlaciona con el trastorno.

Otros síntomas pueden incluir sentirse inseguro de su identidad, moral y valores; tener pensamientos paranoicos cuando se siente estresado; despersonalización; y, en casos moderados a severos, rupturas con la realidad inducidas por el estrés o episodios psicóticos. Las personas con TLP a menudo tienen condiciones comórbidas, como trastornos depresivos y bipolares, trastornos por uso de sustancias, trastornos alimentarios, trastorno de estrés postraumático y trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Emociones

Las personas con TLP pueden sentir emociones con mayor facilidad y profundidad y durante más tiempo que otras. Una característica central del TLP es la inestabilidad afectiva, que generalmente se manifiesta como respuestas emocionales inusualmente intensas a los desencadenantes ambientales, con un retorno más lento a un estado emocional básico. Según Marsha Linehan, la sensibilidad, la intensidad y la duración con la que las personas con TLP sienten emociones tienen efectos tanto positivos como negativos. Las personas con TLP suelen ser excepcionalmente entusiastas, idealistas, alegres y cariñosas, pero pueden sentirse abrumadas por emociones negativas (ansiedad, depresión, culpa/vergüenza, preocupación, ira, etc.), experimentando un dolor intenso en lugar de tristeza, vergüenza y humillación. de leve vergüenza, rabia en lugar de molestia y pánico en lugar de nerviosismo. Los estudios han demostrado que los pacientes borderline experimentan sufrimiento emocional crónico y significativo y agonía mental.

Las personas con TLP también son especialmente sensibles a los sentimientos de rechazo, crítica, aislamiento y fracaso percibido. Antes de aprender otros mecanismos de afrontamiento, sus esfuerzos por manejar o escapar de sus emociones muy negativas pueden conducir al aislamiento emocional, la autolesión o el comportamiento suicida. A menudo son conscientes de la intensidad de sus reacciones emocionales negativas y, dado que no pueden regularlas, las apagan por completo, ya que la conciencia solo les causaría más angustia. Esto puede ser perjudicial ya que las emociones negativas alertan a las personas de la presencia de una situación problemática y las mueven a abordarla.

Si bien la desregulación emocional es una característica clave del TLP, Fitzpatrick, et al. (2022) argumentan que la desregulación en sí misma puede no ser exclusiva del TLP y ser compartida por otros trastornos, como el trastorno de ansiedad generalizada. Sin embargo, su estudio sugirió que las personas con TLP pueden tener más dificultades para desconectarse de sus emociones negativas, utilizar la distracción para controlar sus emociones y volver a un estado emocional de referencia.

Si bien las personas con TLP sienten euforia (alegría intensa efímera u ocasional), son especialmente propensas a la disforia (un profundo estado de malestar o insatisfacción), depresión y/o sentimientos de angustia mental y emocional. Zanarini et al. reconocieron cuatro categorías de disforia típicas de esta condición: emociones extremas, destructividad o autodestrucción, sensación de fragmentación o falta de identidad y sentimientos de victimización. Dentro de estas categorías, un diagnóstico de TLP está fuertemente asociado con una combinación de tres estados específicos: sentirse traicionado, sentirse fuera de control y "tener ganas de lastimarme a mí mismo". Dado que existe una gran variedad en los tipos de disforia que experimentan las personas con TLP, la amplitud de la angustia es un indicador útil.

Además de emociones intensas, las personas con TLP experimentan "labilidad" emocional. (cambiabilidad o fluctuación). Aunque ese término sugiere cambios rápidos entre la depresión y la euforia, los cambios de humor en las personas con TLP implican con mayor frecuencia ansiedad, con fluctuaciones entre la ira y la ansiedad y entre la depresión y la ansiedad.

Relaciones interpersonales

Las personas con TLP pueden ser muy sensibles a la forma en que los demás los tratan, sintiendo una alegría y gratitud intensas ante las expresiones de bondad percibidas, y una tristeza o enojo intensos ante las críticas o el daño percibidos. Las personas con TLP a menudo se involucran en la idealización y la devaluación de los demás, alternando entre una gran consideración positiva por las personas y una gran decepción por ellas. Sus sentimientos hacia los demás a menudo pasan de la admiración o el amor a la ira o la aversión después de una decepción, una amenaza de perder a alguien o una percepción de pérdida de estima a los ojos de alguien a quien valoran. Este fenómeno a veces se denomina división. En combinación con los trastornos del estado de ánimo, la idealización y la devaluación pueden socavar las relaciones con la familia, los amigos y los compañeros de trabajo.

Aunque desean intensamente la intimidad, las personas con TLP tienden a adoptar patrones de apego inseguros, evasivos o ambivalentes o temerosos en las relaciones y, a menudo, ven el mundo como peligroso y malévolo.

Las personas con TLP son propensas a sentirse enojadas con los miembros de su familia y alejadas de ellos. Por su parte, los miembros de la familia a menudo se sienten enojados e impotentes por la forma en que sus familiares con TLP se relacionan con ellos. Los padres de adultos con TLP a menudo se involucran demasiado y poco en las interacciones familiares. En las relaciones románticas, el TLP está relacionado con mayores niveles de estrés crónico y conflicto, disminución de la satisfacción de las parejas románticas, abuso doméstico y embarazos no deseados. Sin embargo, estos vínculos pueden aplicarse a los trastornos de personalidad en general.

Comportamiento

El comportamiento impulsivo es común, incluidos los trastornos por consumo de sustancias (p. ej., trastorno por consumo de alcohol), comer en exceso, sexo sin protección o sexo indiscriminado con múltiples parejas, gastos imprudentes y conducción imprudente. El comportamiento impulsivo también puede incluir dejar trabajos o relaciones, huir y autolesionarse. Las personas con TLP pueden hacer esto porque les da la sensación de alivio inmediato de su dolor emocional, pero a largo plazo pueden sentir vergüenza y culpa por las consecuencias de este comportamiento. A menudo comienza un ciclo en el que las personas con TLP sienten dolor emocional, se involucran en un comportamiento impulsivo para aliviar ese dolor, sienten vergüenza y culpa por sus acciones, sienten dolor emocional por la vergüenza y la culpa, y luego experimentan impulsos más fuertes de involucrarse en un comportamiento impulsivo para aliviar el nuevo dolor. A medida que pasa el tiempo, el comportamiento impulsivo puede convertirse en una respuesta automática al dolor emocional.

Autolesión y suicidio

El comportamiento autodestructivo o suicida es uno de los criterios diagnósticos centrales del DSM-5. La autolesión ocurre en 50 a 80% de las personas con BPD. El método más frecuente de autolesión es el corte. Moretones, ardor, golpes en la cabeza o mordeduras también son comunes con BPD. Las personas con TLP pueden sentir alivio emocional después de autolesionarse.

La estimación del riesgo de suicidio a lo largo de la vida entre las personas con TLP varió, según el método de investigación, entre el 3 % y el 10 %. Existe evidencia de que los hombres diagnosticados con BPD tienen aproximadamente el doble de probabilidades de morir por suicidio que las mujeres diagnosticadas con BPD. También hay evidencia de que un porcentaje considerable de hombres que mueren por suicidio pueden tener un TLP no diagnosticado.

Los motivos informados de las autolesiones difieren de los motivos de los intentos de suicidio. Casi el 70 % de las personas con TLP se autolesionan sin intentar acabar con sus vidas. Las razones para autolesionarse incluyen expresar enojo, autocastigo, generar sentimientos normales (a menudo en respuesta a la disociación) y distraerse del dolor emocional o de circunstancias difíciles. Por el contrario, los intentos de suicidio suelen reflejar la creencia de que otros estarán mejor después del suicidio. El suicidio y las autolesiones son respuestas a las emociones negativas. El abuso sexual puede ser un desencadenante particular del comportamiento suicida en adolescentes con tendencias BPD.

Sentido de sí mismo

Las personas con TLP tienden a tener problemas para ver claramente su identidad. En particular, tienden a tener dificultades para saber qué valoran, creen, prefieren y disfrutan. A menudo no están seguros de sus objetivos a largo plazo para las relaciones y los trabajos. Esto puede hacer que las personas con TLP se sientan "vacías" y "perdido". La autoimagen también puede cambiar rápidamente de saludable a no saludable. Las personas con TLP pueden basar su identidad en los demás, lo que lleva a cambios de identidad similares a los de un camaleón.

Cogniciones

Las emociones a menudo intensas que experimentan las personas con TLP pueden dificultarles la concentración. También pueden tender a disociarse, lo que se puede considerar como una forma intensa de "distraerse". Otros a veces pueden darse cuenta cuando alguien con TLP se está disociando porque sus expresiones faciales o vocales pueden volverse planas o inexpresivas, o pueden parecer distraídos y 'adormecidos'. a los estímulos emocionales.

La disociación ocurre con mayor frecuencia en respuesta a un evento doloroso (o algo que desencadena el recuerdo de un evento doloroso). Implica que la mente desvíe automáticamente la atención del evento o situación actual o la bloquee por completo. Presumiblemente, esto se hace para protegerse contra lo que la mente percibe y pronostica como emociones negativas intensas e impulsos conductuales no deseados que el evento emotivo actual podría desencadenar, basándose en experiencias pasadas similares o relacionadas. El hábito de la mente de reprimir y evitar las emociones intensamente dolorosas puede proporcionar una sensación temporal de alivio, pero la disociación también puede conducir a mecanismos de afrontamiento poco saludables, al mismo tiempo que causa el efecto secundario de bloquear o mitigar las emociones positivas, reduciendo así el acceso de las personas con TLP a la valiosa información que proporcionan esas emociones: información que ayuda a orientar la toma de decisiones eficaces y saludables en la vida diaria.

Síntomas psicóticos

Aunque el TLP se considera principalmente como un trastorno de la regulación emocional, los síntomas psicóticos son bastante comunes, con una prevalencia estimada del 21 al 54 % en las poblaciones con TLP clínico. Estos síntomas a veces se denominan "pseudopsicóticos" o "parecido a un psicótico", términos que sugieren una distinción de los que se observan en los trastornos psicóticos primarios. Sin embargo, investigaciones recientes han indicado que existe una mayor similitud entre los síntomas pseudopsicóticos en el TLP y los síntomas "verdaderos" psicosis de lo que originalmente se pensaba. Algunos investigadores critican el concepto de pseudopsicosis porque, además de la débil validez del constructo, implica que "no es cierto". o "menos grave", que podría trivializar la angustia y servir como una barrera para el diagnóstico y el tratamiento. Algunos investigadores han sugerido clasificar estos síntomas de TLP como "verdaderos" psicosis, o incluso eliminando por completo la distinción entre pseudo-psicosis y verdadera psicosis.

El DSM-5 reconoce la paranoia transitoria que empeora en respuesta al estrés como síntoma del TLP. Los estudios han documentado tanto alucinaciones como delirios en pacientes con TLP que carecen de otro diagnóstico que explique mejor esos síntomas. Fenomenológicamente, la investigación sugiere que las alucinaciones verbales auditivas que se encuentran en pacientes con TLP no se pueden distinguir de manera confiable de las que se observan en la esquizofrenia. Algunos investigadores sugieren que puede haber una etiología común subyacente a las alucinaciones en el TLP y en otras condiciones como trastornos psicóticos y afectivos.

Discapacidad

Muchas personas con TLP pueden trabajar si encuentran trabajos apropiados y su condición no es demasiado grave. Se puede encontrar que las personas con TLP tienen una discapacidad en el lugar de trabajo si la condición es lo suficientemente grave como para sabotear las relaciones, participar en conductas de riesgo o enojo intenso que impiden que la persona funcione en su puesto de trabajo.

Causas

Como es el caso con otros trastornos mentales, las causas del TLP son complejas y no están completamente acordadas. La evidencia sugiere que el TLP y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) pueden estar relacionados de alguna manera. La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que un historial de trauma infantil puede ser un factor contribuyente, pero históricamente se ha prestado menos atención a la investigación de los roles causales que desempeñan las anomalías cerebrales congénitas, la genética, los factores neurobiológicos y los factores ambientales distintos del trauma.

Genética

Se estima que la heredabilidad del TLP oscila entre el 37 % y el 69 %. Es decir, entre el 37 % y el 69 % de la variabilidad en la responsabilidad subyacente al TLP en la población puede explicarse por diferencias genéticas. Los estudios de gemelos pueden sobrestimar el efecto de los genes en la variabilidad de los trastornos de la personalidad debido al factor de complicación de un entorno familiar compartido. Aun así, los investigadores de un estudio concluyeron que los trastornos de la personalidad "parecen estar más fuertemente influenciados por efectos genéticos que casi cualquier trastorno del Eje I [p. ej., depresión, trastornos de la alimentación], y más que la mayoría de las dimensiones generales de la personalidad". Además, el estudio encontró que se estimó que el TLP era el tercer trastorno de personalidad más hereditario de los 10 trastornos de personalidad revisados. Los estudios de gemelos, hermanos y otras familias indican una heredabilidad parcial de la agresión impulsiva, pero los estudios de los genes relacionados con la serotonina han sugerido solo contribuciones modestas al comportamiento.

Familias con gemelos en los Países Bajos fueron participantes de un estudio en curso realizado por Trull y sus colegas, en el que se examinaron 711 pares de hermanos y 561 padres para identificar la ubicación de los rasgos genéticos que influyeron en el desarrollo del TLP. Los colaboradores de la investigación encontraron que el material genético en el cromosoma 9 estaba relacionado con las características del TLP. Los investigadores concluyeron que "los factores genéticos desempeñan un papel importante en las diferencias individuales de las características del trastorno límite de la personalidad". Estos mismos investigadores habían concluido anteriormente en un estudio anterior que el 42 % de la variación en las características del TLP era atribuible a influencias genéticas y el 58 % era atribuible a influencias ambientales. Los genes bajo investigación a partir de 2012 incluyen el polimorfismo de 7 repeticiones del receptor de dopamina D4 (DRD4) en el cromosoma 11, que se ha relacionado con el apego desorganizado, mientras que el efecto combinado del polimorfismo de 7 repeticiones y el transportador de dopamina 10/10 (El genotipo DAT) se ha relacionado con anomalías en el control inhibitorio, ambas características destacadas del TLP. Hay una posible conexión con el cromosoma 5.

Anomalías cerebrales

Varios estudios de neuroimagen en el TLP han informado hallazgos de reducciones en las regiones del cerebro involucradas en la regulación de las respuestas al estrés y las emociones, lo que afecta el hipocampo, la corteza orbitofrontal y la amígdala, entre otras áreas. Un número menor de estudios ha utilizado espectroscopía de resonancia magnética para explorar cambios en las concentraciones de neurometabolitos en ciertas regiones del cerebro de pacientes con TLP, observando específicamente neurometabolitos como N-acetilaspartato, creatina, compuestos relacionados con glutamato y compuestos que contienen colina.

Algunos estudios han identificado un aumento de materia gris en áreas como el área motora suplementaria bilateral, la circunvolución dentada y el precúneo bilateral, que se extiende hasta la corteza cingulada posterior bilateral (PCC). Esto podría sugerir una disminución de la memoria de trabajo pero un aumento de la memoria episódica. El hipocampo tiende a ser más pequeño en las personas con TLP, al igual que en las personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT). Sin embargo, en BPD, a diferencia de PTSD, la amígdala también tiende a ser más pequeña. Esta actividad inusualmente fuerte puede explicar la fuerza inusual y la longevidad del miedo, la tristeza, la ira y la vergüenza que experimentan las personas con TLP, así como su mayor sensibilidad a las manifestaciones de estas emociones en los demás. Dado su papel en la regulación de la excitación emocional, la relativa inactividad de la corteza prefrontal podría explicar las dificultades que experimentan las personas con TLP para regular sus emociones y respuestas al estrés.

Neurobiología

Anteriormente, el trastorno límite de la personalidad se ha asociado fuertemente con la ocurrencia de un trauma infantil o ACE (Experiencia Adversa en la Infancia). Si bien se cree que muchos diagnósticos psiquiátricos están asociados con experiencias traumáticas que ocurren durante períodos críticos de la infancia, se han identificado factores neurobiológicos específicos en pacientes diagnosticados con TLP. Las desregulaciones del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA) y los niveles de cortisol se han estudiado intensamente en personas que han sufrido traumas en la infancia y han sido diagnosticadas formalmente con TLP. El eje HPA funciona para mantener la homeostasis cuando el cuerpo está expuesto a factores estresantes, pero se ha descubierto que está desregulado entre personas con antecedentes de abuso infantil. Cuando el cuerpo está expuesto al estrés, el hipotálamo, específicamente el núcleo paraventricular (PVN), libera péptidos arginina vasopresina (AVP) y factor liberador de corticotropina (CRF). Cuando estos péptidos viajan por el cuerpo, estimulan las células corticotróficas, lo que resulta en la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). La ACTH se une a los receptores en la corteza suprarrenal, lo que estimula la liberación de cortisol. Se ha encontrado que los subtipos de receptores de glucocorticoides intracelulares del receptor de mineralocorticoides (MR) y el receptor de tipo de baja afinidad (GR) median los efectos del cortisol en diferentes áreas del cuerpo. Mientras que los MR tienen una alta afinidad por el cortisol y están muy saturados en respuesta al estrés, los GR tienen una baja afinidad por el cortisol y se unen al cortisol en altas concentraciones cuando un individuo está expuesto a un factor estresante. También se han identificado asociaciones con los polimorfismos FKBP5, rs4713902 y rs9470079 en personas con TLP. Para aquellos con TLP que han experimentado un trauma infantil, se han asociado rs3798347-T y rs10947563-A, específicamente en personas con diagnóstico de TLP y antecedentes de abuso físico infantil y negligencia emocional.

Eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal

El eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (eje HPA) regula la producción de cortisol, que se libera en respuesta al estrés. La producción de cortisol tiende a estar elevada en personas con TLP, lo que indica un eje HPA hiperactivo en estas personas. Esto hace que experimenten una mayor respuesta de estrés biológico, lo que podría explicar su mayor vulnerabilidad a la irritabilidad. Dado que los eventos traumáticos pueden aumentar la producción de cortisol y la actividad del eje HPA, una posibilidad es que la prevalencia de una actividad superior a la media en el eje HPA de las personas con TLP pueda ser simplemente un reflejo de la prevalencia superior a la media de eventos traumáticos de la infancia y la maduración entre las personas. con TLP.

Estrógeno

Las diferencias individuales en los ciclos de estrógeno de las mujeres pueden estar relacionadas con la expresión de los síntomas del TLP en las pacientes. Un estudio de 2003 encontró que los síntomas de TLP de las mujeres se predecían por los cambios en los niveles de estrógeno a lo largo de sus ciclos menstruales, un efecto que siguió siendo significativo cuando los resultados se controlaron por un aumento general en el afecto negativo.

Factores de desarrollo

Trauma infantil

Existe una fuerte correlación entre el abuso infantil, especialmente el abuso sexual infantil, y el desarrollo del TLP. Muchas personas con TLP informan antecedentes de abuso y negligencia cuando eran niños pequeños, pero la causalidad aún se debate. Se ha encontrado que los pacientes con TLP son significativamente más propensos a reportar haber sido abusados verbal, emocional, física o sexualmente por cuidadores de cualquier sexo. También reportan una alta incidencia de incesto y pérdida de cuidadores en la primera infancia. También era probable que las personas con TLP informaran que los cuidadores de ambos sexos negaban la validez de sus pensamientos y sentimientos. También se informó que los cuidadores no brindaron la protección necesaria y descuidaron el cuidado físico de sus hijos. Se informó típicamente que los padres de ambos sexos se habían retraído emocionalmente del niño y lo habían tratado de manera inconsistente. Además, las mujeres con TLP que informaron un historial previo de negligencia por parte de una cuidadora o abuso por parte de un cuidador masculino tenían significativamente más probabilidades de haber sufrido abuso sexual por parte de alguien que no era su cuidador.

Se ha sugerido que los niños que experimentan maltrato temprano crónico y dificultades de apego pueden desarrollar el trastorno límite de la personalidad. Escribiendo en la tradición psicoanalítica, Otto Kernberg argumenta que el fracaso de un niño en lograr la tarea de desarrollo de la clarificación psíquica de sí mismo y del otro y el fracaso en superar la escisión podría aumentar el riesgo de desarrollar una personalidad límite.

Patrones neurológicos

La intensidad y reactividad de la afectividad negativa de una persona, o la tendencia a sentir emociones negativas, predice los síntomas del TLP con mayor fuerza que el abuso sexual infantil. Este hallazgo, las diferencias en la estructura cerebral (ver Anomalías cerebrales) y el hecho de que algunos pacientes con TLP no informen una historia traumática sugieren que el TLP es distinto del trastorno de estrés postraumático que frecuentemente lo acompaña. Por lo tanto, los investigadores examinan las causas del desarrollo además del trauma infantil.

La investigación publicada en enero de 2013 por Anthony Ruocco en la Universidad de Toronto ha resaltado dos patrones de actividad cerebral que pueden ser la base de la desregulación de la emoción indicada en este trastorno: (1) mayor actividad en los circuitos cerebrales responsables de la experiencia de mayor dolor emocional, junto con (2) activación reducida de los circuitos cerebrales que normalmente regulan o suprimen estas emociones dolorosas generadas. Se considera que estas dos redes neuronales funcionan de manera disfuncional en el sistema límbico, pero las regiones específicas varían ampliamente en los individuos, lo que requiere el análisis de más estudios de neuroimagen.

Además (al contrario de los resultados de estudios anteriores), aquellos con TLP mostraron menos activación en la amígdala en situaciones de mayor emotividad negativa que el grupo de control. John Krystal, editor de la revista Biological Psychiatry, escribió que estos resultados "[añadieron] a la impresión de que las personas con trastorno límite de la personalidad están 'preparadas' por sus cerebros para tener vidas emocionales tormentosas, aunque no necesariamente vidas infelices o improductivas". Se ha encontrado que su inestabilidad emocional se correlaciona con diferencias en varias regiones del cerebro.

Factores mediadores y moderadores

Función ejecutiva

Si bien una alta sensibilidad al rechazo se asocia con síntomas más intensos del trastorno límite de la personalidad, la función ejecutiva parece mediar en la relación entre la sensibilidad al rechazo y los síntomas del TLP. Es decir, un grupo de procesos cognitivos que incluyen la planificación, la memoria de trabajo, la atención y la resolución de problemas podría ser el mecanismo a través del cual la sensibilidad al rechazo afecta los síntomas del TLP. Un estudio de 2008 encontró que la relación entre la sensibilidad al rechazo de una persona y los síntomas del TLP era más fuerte cuando la función ejecutiva era más baja y que la relación era más débil cuando la función ejecutiva era más alta. Esto sugiere que una función ejecutiva alta podría ayudar a proteger a las personas con alta sensibilidad al rechazo contra los síntomas del TLP. Un estudio de 2012 encontró que los problemas en la memoria de trabajo podrían contribuir a una mayor impulsividad en las personas con TLP.

Ambiente familiar

El entorno familiar media el efecto del abuso sexual infantil en el desarrollo del TLP. Un entorno familiar inestable predice el desarrollo del trastorno, mientras que un entorno familiar estable predice un menor riesgo. Una posible explicación es que un entorno estable amortigua su desarrollo.

Autocomplejidad

La autocomplejidad, o considerar que uno mismo tiene muchas características diferentes, puede disminuir la discrepancia aparente entre un yo real y una imagen propia deseada. Una mayor complejidad propia puede llevar a una persona a desear más características en lugar de mejores características; si existe alguna creencia de que las características deberían haberse adquirido, es más probable que se hayan experimentado como ejemplos en lugar de considerarse como cualidades abstractas. El concepto de norma no implica necesariamente la descripción de los atributos que representan la norma: la cognición de la norma sólo puede implicar la comprensión de "ser como", una relación concreta y no un atributo.

Supresión de pensamientos

Un estudio de 2005 encontró que la supresión de pensamientos, o los intentos conscientes de evitar tener ciertos pensamientos, intervienen en la relación entre la vulnerabilidad emocional y los síntomas del TLP. Un estudio posterior descubrió que la relación entre la vulnerabilidad emocional y los síntomas del TLP no está necesariamente mediada por la supresión del pensamiento. Sin embargo, este estudio encontró que la supresión del pensamiento media la relación entre un entorno invalidante y los síntomas del TLP.

Teorías del desarrollo

La teoría del desarrollo biosocial de Marsha Linehan sobre el trastorno límite de la personalidad sugiere que el TLP surge de la combinación de un niño emocionalmente vulnerable y un entorno invalidante. La vulnerabilidad emocional puede consistir en factores heredados biológicos que afectan el temperamento de un niño. Los entornos invalidantes pueden incluir contextos en los que las emociones y necesidades de un niño se descuidan, ridiculizan, descartan o desalientan, o pueden incluir contextos de trauma y abuso.

La teoría de Linehan fue modificada por Sheila Crowell, quien propuso que la impulsividad también juega un papel importante en el desarrollo del TLP. Crowell descubrió que los niños que son emocionalmente vulnerables y están expuestos a entornos invalidantes tienen muchas más probabilidades de desarrollar TLP si también son muy impulsivos. Ambas teorías describen una interacción entre los rasgos de personalidad heredados de un niño y su entorno. Por ejemplo, un niño emocionalmente sensible o impulsivo puede ser difícil de criar, lo que exacerba el entorno invalidante; por el contrario, la invalidación puede hacer que un niño emocionalmente sensible se vuelva más reactivo y angustiado.

Diagnóstico

El diagnóstico del trastorno límite de la personalidad se basa en una evaluación clínica realizada por un profesional de la salud mental. El mejor método es presentar los criterios del trastorno a una persona y preguntarle si cree que estas características la describen con precisión. Involucrar activamente a las personas con TLP en la determinación de su diagnóstico puede ayudarlas a estar más dispuestas a aceptarlo. Algunos médicos prefieren no decirles a las personas con TLP cuál es su diagnóstico, ya sea porque les preocupa el estigma asociado a esta afección o porque el TLP solía considerarse intratable; por lo general, es útil para la persona con BPD conocer su diagnóstico. Esto les ayuda a saber que otras personas han tenido experiencias similares y puede orientarlos hacia tratamientos efectivos.

En general, la evaluación psicológica incluye preguntar al paciente sobre el comienzo y la gravedad de los síntomas, así como otras preguntas sobre cómo los síntomas afectan la calidad de vida del paciente. Los temas de particular interés son las ideas suicidas, las experiencias con autolesiones y los pensamientos sobre lastimar a otros. El diagnóstico se basa tanto en el informe de la persona sobre sus síntomas como en las propias observaciones del médico. Las pruebas adicionales para BPD pueden incluir un examen físico y pruebas de laboratorio para descartar otros posibles desencadenantes de los síntomas, como afecciones de la tiroides o un trastorno por uso de sustancias. El manual ICD-10 se refiere al trastorno como trastorno de personalidad emocionalmente inestable y tiene criterios de diagnóstico similares. En el DSM-5, el nombre del trastorno sigue siendo el mismo que en las ediciones anteriores.

Manual de Diagnóstico y Estadística

La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) ha eliminado el sistema multiaxial. En consecuencia, todos los trastornos, incluidos los trastornos de la personalidad, se enumeran en la Sección II del manual. Una persona debe cumplir con cinco de los nueve criterios para recibir un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. El DSM-5 define las características principales de la condición como un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y el afecto, así como un comportamiento marcadamente impulsivo. Además, el DSM-5 propone criterios diagnósticos alternativos para el TLP en la sección III, "Modelo DSM-5 alternativo para los trastornos de la personalidad". Estos criterios alternativos se basan en la investigación de rasgos e incluyen la especificación de al menos cuatro de siete rasgos de mala adaptación. Según Marsha Linehan, a muchos profesionales de la salud mental les resulta difícil diagnosticar el TLP utilizando los criterios del DSM, ya que estos criterios describen una gran variedad de comportamientos. Para abordar este problema, Linehan ha agrupado los síntomas del TLP en cinco áreas principales de desregulación: emociones, comportamiento, relaciones interpersonales, sentido del yo y cognición.

Clasificación Internacional de Enfermedades

CIE-11

La CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud reestructuró por completo su sección de trastornos de la personalidad. Clasifica el TLP como trastorno de personalidad, patrón límite, descrito de la siguiente manera:

El especificador de patrón delimitado puede aplicarse a individuos cuyo patrón de perturbación de la personalidad se caracteriza por un patrón generalizado de inestabilidad de relaciones interpersonales, autoimage y afecta, y una marcada impulsividad, como lo indica muchos de los siguientes:

• Intensos esfuerzos para evitar el abandono real o imaginado;
• Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas;
• Trastorno de identidad, manifestado en una imagen o sentido de sí mismo marcada y persistentemente inestable;
• Tendencia a actuar de forma precipitada en los estados de alto impacto negativo, lo que conduce a comportamientos potencialmente autosuficientes;
• episodios recurrentes de auto-arma;
• La inestabilidad emocional debido a una marcada reactividad del estado de ánimo;
• Sentimientos crónicos de vacío; ira intensa inapropiada o dificultad para controlar la ira;
• Síntomas disociativos transitorios o características psicoticas en situaciones de alta excitación afectiva.

Otras manifestaciones del patrón de línea fronteriza, no todas las cuales pueden estar presentes en un individuo dado en un momento dado, incluyen las siguientes:

• Una visión del yo como inadecuada, mala, culpable, repugnante y despreciable.
• Una experiencia del yo tan profundamente diferente y aislada de otras personas; un sentido doloroso de alienación y soledad omnipresente.
• Proneness to rejection hypersensitivity; problems in establishing and maintaining consistent and appropriate levels of confidence in interpersonal relations; frequent misinterpretation of social signals.

CIE-10

En la edición anterior de la CIE, la CIE-10, se definía un trastorno conceptualmente similar al TLP, denominado (F60.3) Trastorno de personalidad emocionalmente inestable. Sus dos subtipos se describen a continuación.

F60.30 Tipo impulsivo

Deben estar presentes al menos tres de los siguientes, uno de los cuales debe ser (2):

1. marcada tendencia a actuar inesperadamente y sin tener en cuenta las consecuencias;
2. tendencia marcada a involucrarse en comportamientos despreocupados y a tener conflictos con otros, especialmente cuando los actos impulsivos son frustrados o criticados;
3. responsabilidad a los sobrecargas de ira o violencia, con incapacidad para controlar las explosiones conductuales resultantes;
4. dificultad para mantener cualquier curso de acción que no ofrezca recompensa inmediata;
5. estado de ánimo inestable y caprichoso (impulsivo, caprichoso).

F60.31 Tipo límite

Deben estar presentes al menos tres de los síntomas mencionados en F60.30 Tipo impulsivo [ver arriba], además de al menos dos de los siguientes:

1. perturbaciones e incertidumbres sobre la auto-imagen, objetivos y preferencias internas;
2. susceptibles de involucrarse en relaciones intensas e inestables, que a menudo conducen a crisis emocionales;
3. esfuerzos excesivos para evitar el abandono;
4. amenazas o actos recurrentes de autodidacta;
5. sentimientos crónicos de vacío;
6. demuestra comportamiento impulsivo, por ejemplo, acelerando en un uso de automóviles o sustancias.

La CIE-10 también describe algunos criterios generales que definen lo que se considera un trastorno de la personalidad.

Subtipos de Millon

El psicólogo estadounidense Theodore Millon ha propuesto cuatro subtipos de TLP. Sugiere que una persona diagnosticada con TLP puede presentar ninguno, uno o varios de los siguientes:

Subtipo	Características
Divulgación de la línea fronteriza (incluyendo las características evitantes y dependientes)	Libio, sumiso, leal, humilde; se siente vulnerable y en constante peligro; se siente sin esperanza, deprimido, impotente e impotente.
Petulant borderline (incluidos los rasgos negativistas)	Negativista, impaciente, inquieto, así como terco, desafiante, hinchado, pesimista y resentido; se siente fácilmente "slighted" y rápidamente desilusionado.
Línea fronteriza impulsiva (incluyendo características histriónicas y antisociales)	Cautivador, caprichoso, superficial, fugaz, distraíble, frenético y seductor; temer la pérdida, el individuo se vuelve agitado; sombrío e irritable; y potencialmente suicida.
Línea fronteriza autodestructiva (incluyendo características depresivas o masoquistas)	Las conductas introvertidas, intropunitivas (auto-punishing), enojadas; conformando, deferenciales e ingratantes se han deteriorado; cada vez más altas y de humor; posible suicidio.

Diagnóstico erróneo

Las personas con TLP pueden ser mal diagnosticadas por una variedad de razones. Una razón para el diagnóstico erróneo es que el TLP tiene síntomas que coexisten (comorbilidad) con otros trastornos como la depresión, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno bipolar.

Según los críticos del diagnóstico, el TLP no puede distinguirse de la afectividad negativa cuando se somete a análisis de regresión y factoriales. Argumentan que el diagnóstico de TLP no parece agregar nada a otros diagnósticos y puede ser innecesario o incluso engañoso.

Adolescencia

El inicio de los síntomas generalmente ocurre durante la adolescencia o la adultez temprana, aunque a veces se pueden observar síntomas que sugieren este trastorno en los niños. Los síntomas entre los adolescentes que predicen el desarrollo de TLP en la edad adulta pueden incluir problemas con la imagen corporal, sensibilidad extrema al rechazo, problemas de comportamiento, autolesiones no suicidas, intentos de encontrar relaciones exclusivas y vergüenza severa. Muchos adolescentes experimentan estos síntomas sin llegar a desarrollar BPD, pero aquellos que los experimentan tienen 9 veces más probabilidades que sus compañeros de desarrollar BPD. También son más propensos a desarrollar otras formas de discapacidades sociales a largo plazo.

El TLP se reconoce como un diagnóstico válido y estable durante la adolescencia. El diagnóstico de TLP (también descrito como "trastorno de personalidad: calificador de patrón límite") en adolescentes está respaldado por actualizaciones recientes de las herramientas de clasificación psiquiátrica y de diagnóstico internacional, incluidos el DSM-5 y el ICD-11. El diagnóstico precoz del TLP ha sido reconocido como fundamental para la intervención temprana y el tratamiento eficaz del TLP en los jóvenes. En consecuencia, las guías nacionales de tratamiento recomiendan el diagnóstico y tratamiento del TLP entre adolescentes en muchos países, incluidos Australia, el Reino Unido, España y Suiza.

El diagnóstico de TLP durante la adolescencia ha sido controvertido. Las primeras guías clínicas instaban a la cautela al diagnosticar el TLP durante la adolescencia. Las barreras percibidas para el diagnóstico de TLP durante la adolescencia incluyeron preocupaciones sobre la validez de un diagnóstico en personas jóvenes, el diagnóstico erróneo del comportamiento adolescente normal como síntomas de TLP, el efecto estigmatizador de un diagnóstico para adolescentes y si la personalidad durante la adolescencia era lo suficientemente estable para un diagnóstico válido de TLP. Desde entonces, la investigación psiquiátrica ha demostrado que el TLP es un diagnóstico válido, estable y clínicamente útil en poblaciones de adolescentes. Sin embargo, los conceptos erróneos actuales sobre el diagnóstico de TLP en la adolescencia siguen siendo frecuentes entre los profesionales de la salud mental. La renuencia clínica a diagnosticar el TLP es una barrera clave para la provisión de un tratamiento efectivo en las poblaciones de adolescentes.

Un diagnóstico de TLP en la adolescencia podría predecir que el trastorno continuará en la edad adulta. Entre los individuos diagnosticados con TLP durante la adolescencia, parece haber un grupo en el que el trastorno permanece estable a lo largo del tiempo y otro grupo en el que los individuos entran y salen del diagnóstico. Los diagnósticos más tempranos pueden ser útiles para crear un plan de tratamiento más eficaz para el adolescente. La terapia familiar se considera un componente útil del tratamiento para adolescentes con TLP.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Las condiciones comórbidas (concurrentes) de por vida son comunes en el TLP. En comparación con las personas diagnosticadas con otros trastornos de la personalidad, las personas con TLP mostraron una tasa más alta de cumplir también los criterios para:

• trastornos del humor, incluyendo depresión importante y trastorno bipolar
• trastornos de ansiedad, incluyendo trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y trastorno de estrés postraumático (PTSD)
• otros trastornos de personalidad, incluyendo esquizotípico, trastorno de personalidad antisocial y dependiente
• trastorno del uso de sustancias (SUD)
• trastornos alimenticios, incluyendo anorexia nervosa y bulimia
• trastorno de hiperactividad por déficit de atención (TDAH)
• trastornos síntoma somáticos (anteriormente conocidos como trastornos somatoformes: una categoría de trastornos mentales incluidos en varios esquemas diagnósticos de enfermedad mental)
• trastornos disociativos

No se debe realizar un diagnóstico de un trastorno de la personalidad durante un episodio/trastorno del estado de ánimo no tratado, a menos que el historial de por vida respalde la presencia de un trastorno de la personalidad.

Trastornos comórbidos del Eje I

Diferencias sexuales en Axis I diagnóstico comorbid de la vida, 2008 y 1998

Eje I diagnóstico	Total (%)	Hombre (%)	Mujeres (%)
Trastornos de orina	75.0	68,7	80.2
Trastorno depresivo mayor	32.1	27.2	36.1
Dysthymia	09.7	07.1	11.9
Bipolar Trastorno	31.8	30.6	32.7
Trastorno bipolar II	07.7	06.7	08,5
Trastornos de ansiedad	74.2	66.1	81.1
Trastorno panic con agorafobia	11.5	07.7	14.6
Trastorno panic sin agorafobia	18.8	16.2	20,9
Fobia social	29.3	25.2	32.7
Fobia específica	37,5	26.6	46.6
PTSD	39.2	29,5	47.2
Trastorno de ansiedad generalizado	35.1	27.3	41.6
Trastorno obsesivo-compulsivo* *	15.6	-...	-...
Trastornos del uso de sustancias	72,9	80,9	66.2
Cualquier trastorno por consumo de alcohol	57.3	71.2	45,6
Cualquier trastorno de uso de sustancias no alcohólicas	36.2	44.0	29.8
Trastornos alimenticios**	53.0	20,5	62.2
Anorexia nervosa**	20.8	07 *	25 *
Bulimia nervosa**	25.6	10 *	30 *
Trastorno de alimentación no especificado* *	26.1	10.8	30.4
Trastornos somatoformes**	10.3	10 *	10 *
Trastorno de somatización**	04.2	-...	-...
Hipocondriasis* *	04.7	-...	-...
Trastorno del dolor somatoforme**	04.2	-...	-...
Trastornos psicóticos**	01.3	01 *	01 *
* Valores aproximados # Valores del estudio de 1998 -... Valor no proporcionado por estudio

Un estudio de 2008 encontró que en algún momento de sus vidas, el 75 % de las personas con TLP cumplen los criterios de los trastornos del estado de ánimo, especialmente la depresión mayor y el trastorno bipolar I, y casi el 75 % cumplen los criterios de los trastornos de ansiedad. Casi el 73 % cumple los criterios para un trastorno por uso de sustancias y alrededor del 40 % para TEPT. Cabe señalar que menos de la mitad de los participantes con TLP en este estudio presentaban TEPT, una prevalencia similar a la informada en un estudio anterior. El hallazgo de que menos de la mitad de los pacientes con TLP experimentan TEPT durante su vida desafía la teoría de que el TLP y el TEPT son el mismo trastorno.

Existen marcadas diferencias de sexo en los tipos de condiciones comórbidas que es probable que tenga una persona con TLP: un mayor porcentaje de hombres con TLP cumplen los criterios de trastornos por consumo de sustancias, mientras que un mayor porcentaje de mujeres con TLP cumplen los criterios de TEPT y trastornos alimentarios. En un estudio, el 38 % de los participantes con TLP cumplieron los criterios para un diagnóstico de TDAH. En otro estudio, 6 de 41 participantes (15 %) cumplieron los criterios para un trastorno del espectro autista (un subgrupo que tuvo intentos de suicidio significativamente más frecuentes).

A pesar de que es un trastorno infradiagnosticado, algunos estudios han demostrado que las "expresiones inferiores" de ello podría conducir a diagnósticos erróneos. Los muchos y cambiantes trastornos del Eje I en personas con TLP a veces pueden hacer que los médicos pasen por alto la presencia del trastorno de personalidad subyacente. Sin embargo, dado que se ha encontrado que un patrón complejo de diagnósticos del Eje I predice fuertemente la presencia de TLP, los médicos pueden usar la característica de un patrón complejo de comorbilidad como pista de que el TLP podría estar presente.

Trastornos del estado de ánimo

Muchas personas con trastorno límite de la personalidad también tienen trastornos del estado de ánimo, como un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar. Algunas características del TLP son similares a las de los trastornos del estado de ánimo, lo que puede complicar el diagnóstico. Es especialmente común que a las personas se les diagnostique erróneamente el trastorno bipolar cuando tienen un trastorno límite de la personalidad o viceversa. Para alguien con trastorno bipolar, el comportamiento que sugiere TLP puede aparecer mientras experimenta un episodio de depresión mayor o manía, solo para desaparecer una vez que el estado de ánimo se ha estabilizado. Por esta razón, es ideal esperar hasta que el estado de ánimo se haya estabilizado antes de intentar hacer un diagnóstico.

A primera vista, la labilidad afectiva del TLP y el ciclo rápido del estado de ánimo de los trastornos bipolares pueden parecer muy similares. Incluso para los médicos experimentados, si no están familiarizados con el TLP, puede ser difícil diferenciar entre los cambios de humor de estas dos condiciones. Sin embargo, hay algunas diferencias claras.

Primero, los cambios de humor del TLP y el trastorno bipolar tienden a tener diferentes duraciones. En algunas personas con trastorno bipolar, los episodios de depresión o manía duran al menos dos semanas seguidas, mucho más tiempo que el estado de ánimo de las personas con TLP. Incluso entre aquellos que experimentan el trastorno bipolar con cambios de humor más rápidos, su estado de ánimo suele durar días, mientras que el estado de ánimo de las personas con TLP puede cambiar en minutos u horas. Entonces, si bien la euforia y la impulsividad en alguien con TLP pueden parecerse a un episodio maníaco, la experiencia sería demasiado breve para calificarla como un episodio maníaco.

En segundo lugar, los estados de ánimo del trastorno bipolar no responden a los cambios en el entorno, mientras que los estados de ánimo del TLP sí responden a los cambios en el entorno. Es decir, un evento positivo no aliviaría el estado de ánimo deprimido causado por el trastorno bipolar, pero un evento positivo podría mejorar potencialmente el estado de ánimo deprimido de alguien con TLP. De manera similar, un evento indeseable no amortiguaría la euforia causada por el trastorno bipolar, pero un evento indeseable amortiguaría la euforia de alguien con trastorno límite de la personalidad.

Tercero, cuando las personas con TLP experimentan euforia, generalmente es sin los pensamientos acelerados y la disminución de la necesidad de dormir que son típicas de la hipomanía, aunque un estudio posterior de 2013 de datos recopilados en 2004 encontró que el diagnóstico y los síntomas del trastorno límite de la personalidad estaban asociados con trastornos crónicos del sueño, incluida la dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño y despertarse antes de lo deseado, así como con las consecuencias de dormir mal, y señaló que pocos estudios han examinado la experiencia de los trastornos crónicos del sueño en personas con trastorno límite de la personalidad".

Debido a que las dos condiciones tienen una serie de síntomas similares, el TLP se consideró una vez como una forma leve de trastorno bipolar o que existía en el espectro bipolar. Sin embargo, esto requeriría que el mecanismo subyacente que causa estos síntomas sea el mismo para ambas condiciones. Las diferencias en la fenomenología, la historia familiar, el curso longitudinal y las respuestas al tratamiento sugieren que este no es el caso. Los investigadores han encontrado "solo una asociación modesta" entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad, con "una fuerte relación de espectro con [TLP y] trastorno bipolar extremadamente improbable". Benazzi et al. sugieren que el diagnóstico de TLP del DSM-IV combina dos características no relacionadas: una dimensión de inestabilidad afectiva relacionada con bipolar II y una dimensión de impulsividad no relacionada con bipolar II.

Trastorno disfórico premenstrual

El trastorno disfórico premenstrual (PMDD, por sus siglas en inglés) ocurre en 3 a 8 % de las mujeres. Los síntomas comienzan durante la fase lútea del ciclo menstrual y terminan durante la menstruación. Los síntomas pueden incluir marcados cambios de humor, irritabilidad, estado de ánimo depresivo, sensación de desesperanza o tendencias suicidas, una sensación subjetiva de estar abrumado o fuera de control, ansiedad, atracones, dificultad para concentrarse y deterioro sustancial de las relaciones interpersonales. Las personas con TDPM generalmente comienzan a experimentar síntomas a los veinte años, aunque muchas no buscan tratamiento hasta los treinta.

Aunque algunos de los síntomas del TDPM y el TLP son similares, son trastornos diferentes. Se distinguen por el momento y la duración de los síntomas, que son marcadamente diferentes: los síntomas del TDPM ocurren solo durante la fase lútea del ciclo menstrual, mientras que los síntomas del TLP ocurren de manera persistente en todas las etapas del ciclo menstrual. Además, los síntomas del TDPM no incluyen la impulsividad.

Trastornos comórbidos del Eje II

Porcentaje de personas con BPD y comorbid de por vida Diagnóstico del eje II, 2008

Diagnóstico del eje II	Total (%)	Hombre (%)	Mujeres (%)
Cualquier grupo A	50,4	49,5	51.1
Paranoico	21.3	16,5	25.4
Esquizoide	12.4	11.1	13.5
Esquizotípico	36,7	38.9	34.9
Cualquier otro grupo B	49.2	57.8	42.1
Antisocial	13.7	19.4	9.0
Histriónico	10.3	10.3	10.3
Narcisista	38.9	47.0	32.2
Todo grupo C	29.9	27.0	32.3
Evitar	13.4	10.8	15.6
Dependencia	3.1	2.6	3.5
Obsesivo-compulsivo	22.7	21.7	23.6

Alrededor de las tres cuartas partes de las personas diagnosticadas con TLP también cumplen los criterios de otro trastorno de personalidad del Eje II en algún momento de sus vidas. (En un importante estudio de 2008, consulte la tabla adyacente, la tasa fue del 73,9 %). Los trastornos del grupo A, paranoide, esquizoide y esquizotípico, son en general los más comunes. El grupo en su conjunto afecta aproximadamente a la mitad, y el esquizotípico solo afecta a un tercio.

El TLP es en sí mismo un trastorno del Grupo B. Los otros trastornos del Grupo B, antisocial, histriónico y narcisista, afectan de manera similar a aproximadamente la mitad de los pacientes con TLP (incidencia de por vida), y nuevamente el narcisista afecta a un tercio o más. El grupo C, evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo, mostró la menor superposición, ligeramente por debajo de un tercio.

Administración

La psicoterapia es el tratamiento principal para el trastorno límite de la personalidad. Los tratamientos deben basarse en las necesidades del individuo, más que en el diagnóstico general de TLP. Los medicamentos son útiles para tratar trastornos comórbidos, como la depresión y la ansiedad. No se ha encontrado que la hospitalización a corto plazo sea más efectiva que la atención comunitaria para mejorar los resultados o la prevención a largo plazo del comportamiento suicida en personas con TLP.

Psicoterapia

La psicoterapia a largo plazo es actualmente el tratamiento de elección para el TLP. Si bien la psicoterapia, en particular la terapia conductual dialéctica (DBT) y los enfoques psicodinámicos, es eficaz, los efectos son lentos: muchas personas tienen que dedicar años de trabajo para ser eficaces.

Los tratamientos más rigurosos no son sustancialmente mejores que los tratamientos menos rigurosos. Hay seis tratamientos de este tipo disponibles: psicoterapia deconstructiva dinámica (DDP), tratamiento basado en la mentalización (MBT), psicoterapia centrada en la transferencia, terapia conductual dialéctica (DBT), manejo psiquiátrico general y terapia centrada en esquemas. La terapia a largo plazo de cualquier tipo es mejor que ningún tratamiento, especialmente para reducir la necesidad de autolesionarse.

La terapia centrada en la transferencia tiene como objetivo romper con el pensamiento absoluto. En este, consigue que las personas articulen sus interpretaciones sociales y sus emociones para convertir sus puntos de vista en categorías menos rígidas. El terapeuta aborda los sentimientos del individuo y repasa situaciones, reales o realistas, que podrían ocurrir y cómo abordarlas.

Los componentes de la terapia conductual dialéctica (DBT) son interpersonales (comunicación), tolerancia a la angustia, regulación emocional y atención plena. Al hacer esto, ayuda a la persona con TLP a adquirir habilidades para controlar los síntomas. Dado que las personas diagnosticadas con TLP tienen emociones tan intensas, aprender a regularlas es un gran paso en el proceso terapéutico. Algunos componentes de DBT son trabajar a largo plazo con los pacientes, desarrollar habilidades para comprender y regular las emociones, asignaciones de tareas y una gran disponibilidad del terapeuta para su cliente. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad también deben tomarse un tiempo en DBT para trabajar con su terapeuta y aprender a superar situaciones rodeadas de emociones intensas o estrés, así como aprender a mejorar sus relaciones interpersonales.

La terapia cognitiva conductual (TCC) también es un tipo de psicoterapia utilizada para el tratamiento del TLP. Este tipo de terapia se basa en cambiar los comportamientos y creencias de las personas al identificar los problemas del trastorno. Se sabe que la TCC reduce algunos síntomas de ansiedad y estado de ánimo, así como también reduce los pensamientos suicidas y las conductas autolesivas.

La terapia basada en la mentalización y la psicoterapia centrada en la transferencia se basan en principios psicodinámicos, y la terapia conductual dialéctica se basa en principios cognitivo-conductuales y atención plena. El manejo psiquiátrico general combina los principios básicos de cada uno de estos tratamientos y se considera más fácil de aprender y menos intensivo. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que DBT y MBT pueden ser los más efectivos y los dos comparten muchas similitudes. Los investigadores están interesados en desarrollar versiones más cortas de estas terapias para aumentar la accesibilidad, aliviar la carga financiera de los pacientes y aliviar la carga de recursos de los proveedores de tratamiento.

Algunas investigaciones indican que la meditación consciente puede provocar cambios estructurales favorables en el cerebro, incluidos cambios en las estructuras cerebrales asociadas con el TLP. Las intervenciones basadas en la atención plena también parecen provocar una mejora en los síntomas característicos del TLP, y algunos clientes que se sometieron a un tratamiento basado en la atención plena ya no cumplieron con un mínimo de cinco de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el TLP.

Medicamentos

Una revisión de 2010 realizada por la colaboración Cochrane encontró que ningún medicamento es prometedor para "los síntomas centrales del TLP de sentimientos crónicos de vacío, alteración de la identidad y abandono". Sin embargo, los autores encontraron que algunos medicamentos pueden afectar los síntomas aislados asociados con el TLP o los síntomas de condiciones comórbidas. Una revisión de 2017 examinó la evidencia publicada desde la revisión Cochrane de 2010 y encontró que "la evidencia de la efectividad de la medicación para el TLP sigue siendo muy variada y aún está muy comprometida por un diseño de estudio subóptimo". Una revisión de 2020 encontró que la investigación sobre tratamientos farmacológicos había disminuido, con más resultados que confirmaban que no había beneficios. La revisión encontró efectos estadísticamente significativos de moderados a grandes para ambas dosis de quetiapina (150 mg/día y 300 mg/día) con respecto a la gravedad del TLP, el deterioro psicosocial y la agresión, y un efecto adicional para la dosis más alta con respecto a los síntomas maníacos.." A pesar de la falta de evidencia de eficacia, la revisión indicó que los antidepresivos ISRS continúan prescribiéndose ampliamente a las personas con TLP.

De los antipsicóticos típicos estudiados en relación con el TLP, el haloperidol puede reducir la ira y el flupentixol puede reducir la probabilidad de comportamiento suicida. Entre los antipsicóticos atípicos, un ensayo encontró que el aripiprazol puede reducir los problemas interpersonales y la impulsividad. La olanzapina, al igual que la quetiapina, puede disminuir la inestabilidad afectiva, la ira, los síntomas paranoides psicóticos y la ansiedad, pero un placebo tuvo un mayor beneficio sobre la ideación suicida que la olanzapina. El efecto de ziprasidona no fue significativo.

Los estabilizadores del estado de ánimo son fármacos anticonvulsivos que se utilizan tanto para la epilepsia como para reducir las variaciones del estado de ánimo en pacientes con variaciones del estado de ánimo excesivas y, a menudo, peligrosas. A menudo, el objetivo de los anticonvulsivos es equilibrar ciertas áreas del cerebro y controlar los arrebatos y las convulsiones. De los estabilizadores del estado de ánimo estudiados, el valproato semisódico puede mejorar la depresión, la impulsividad, los problemas interpersonales y la ira. El topiramato puede mejorar los problemas interpersonales, la impulsividad, la ansiedad, la ira y la patología psiquiátrica general. El efecto de la carbamazepina no fue significativo. De los antidepresivos, la amitriptilina puede reducir la depresión, pero la mianserina, la fluoxetina, la fluvoxamina y el sulfato de fenelzina no mostraron ningún efecto. El ácido graso omega-3 puede mejorar las tendencias suicidas y mejorar la depresión. A partir de 2017, no se han replicado los ensayos con estos medicamentos y no se ha evaluado el efecto del uso a largo plazo. Lamotrigina no mostró ningún beneficio en un gran ensayo clínico aleatorizado. Un estudio de caso de un paciente masculino con trastorno límite de la personalidad encontró que los tratamientos con ketamina por vía intravenosa, generalmente utilizados para el tratamiento de la depresión que no responde, redujeron drásticamente la ansiedad, la depresión y las conductas suicidas.

Chen y asociados (2022) estudiaron el efecto de la ketamina IV en adultos con trastorno depresivo mayor (MDD) y características límite en comparación con aquellos con MDD sin características límite. Las personas con rasgos límite tienden a ser más difíciles de tratar y es más probable que sufran ideas suicidas. Descubrieron que la ketamina intravenosa era más eficaz en el tratamiento de las personas con características límite 14 días después del tratamiento, en comparación con el grupo de MDD sin características límite. Si bien este estudio analizó a las personas con MDD y características limítrofes, se necesitan más estudios para ver si los resultados serán los mismos para las personas con un diagnóstico de BPD. En particular, las personas con TLP pueden experimentar episodios de psicosis y disociación, que también pueden ser provocados por el uso de ketamina. Sin embargo, en este estudio, las personas con rasgos límite no mostraron mayores signos de disociación o psicosis, lo que sugiere que la ketamina puede llegar a ser un tratamiento eficaz para las personas con MDD y BPD.

Debido a la evidencia débil y al potencial de efectos secundarios graves de algunos de estos medicamentos, la guía clínica de 2009 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido (UK) para el tratamiento y manejo de BPD recomienda, &# 34;El tratamiento farmacológico no debe usarse específicamente para el trastorno límite de la personalidad o para los síntomas o comportamientos individuales asociados con el trastorno." Sin embargo, "el tratamiento farmacológico se puede considerar en el tratamiento general de las condiciones comórbidas". Sugieren una "revisión del tratamiento de las personas con trastorno límite de la personalidad que no tienen una enfermedad mental o física comórbida diagnosticada y a las que actualmente se les recetan medicamentos, con el objetivo de reducir y detener el tratamiento farmacológico innecesario". Cattarinussi (2021) afirmó que los medicamentos para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad deben usarse en dosis muy bajas y durante un tiempo mínimo. Crawford (2018) descubrió que, a pesar de que los estabilizadores del estado de ánimo se recetan con frecuencia a los pacientes con TLP, no son rentables ni médicamente efectivos para tratar el TLP en su totalidad después de realizar un estudio de un año.

Servicios

Existe una diferencia significativa entre la cantidad de personas que se beneficiarían del tratamiento y la cantidad de personas que reciben tratamiento. La llamada "brecha de tratamiento" es una función de la falta de inclinación a someterse a tratamiento, un diagnóstico insuficiente del trastorno por parte de los proveedores de atención médica y la disponibilidad y acceso limitados a tratamientos de última generación. También hay problemas continuos con la creación de vías claras hacia los servicios y la atención médica, ya que a muchas personas con TLP les resulta difícil acceder al tratamiento. Incluso cuando los proveedores médicos intentan ayudar, muchos no están capacitados ni equipados para ayudar con el TLP grave, que es un problema que han reconocido tanto los afectados por el TLP como los médicos.

Sin embargo, las personas con TLP representaron alrededor del 20 % de las hospitalizaciones psiquiátricas en una encuesta. La mayoría de las personas con TLP que están en tratamiento continúan usando el tratamiento ambulatorio de manera sostenida durante varios años, pero el número que usa las formas de tratamiento más restrictivas y costosas, como la hospitalización, disminuye con el tiempo.

La experiencia de los servicios varía. Evaluar el riesgo de suicidio puede ser un desafío para los médicos, y los propios pacientes tienden a subestimar la letalidad de las conductas autolesivas. Las personas con TLP suelen tener un riesgo crónicamente elevado de suicidio muy superior al de la población general y un historial de múltiples intentos cuando están en crisis. Aproximadamente la mitad de las personas que se suicidan cumplen los criterios de un trastorno de la personalidad. El trastorno límite de la personalidad sigue siendo el trastorno de la personalidad más comúnmente asociado con el suicidio.

Después de la muerte de un paciente con TLP, un forense criticó al Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra en 2014 por la falta de servicios comisionados para apoyar a las personas con TLP. Se evidenció que el 45% de las pacientes mujeres tenían TLP y no había provisión ni prioridad para los servicios psicológicos terapéuticos. En ese momento, solo había un total de 60 camas especializadas para pacientes hospitalizados en Inglaterra, todas ellas ubicadas en Londres o en la región noreste.

Pronóstico

Con tratamiento, la mayoría de las personas con TLP pueden encontrar alivio de los síntomas angustiantes y lograr la remisión, definida como un alivio constante de los síntomas durante al menos dos años. Un estudio longitudinal de seguimiento de los síntomas de las personas con TLP encontró que el 34,5 % logró la remisión dentro de los dos años desde el comienzo del estudio. Dentro de los cuatro años, el 49,4 % había logrado la remisión, y dentro de los seis años, el 68,6 % había logrado la remisión. Al final del estudio, se encontró que el 73,5% de los participantes estaban en remisión. Además, de los que lograron la recuperación de los síntomas, solo el 5,9% experimentó recurrencias. Un estudio posterior encontró que diez años desde el inicio (durante una hospitalización), el 86 % de los pacientes habían mantenido una recuperación estable de los síntomas.

La personalidad del paciente puede desempeñar un papel importante durante el proceso terapéutico, lo que conduce a mejores resultados clínicos. Investigaciones recientes han demostrado que los pacientes con TLP que se someten a terapia conductual dialéctica (DBT) exhiben mejores resultados clínicos correlacionados con niveles más altos del rasgo de amabilidad en el paciente, en comparación con pacientes con baja amabilidad o que no reciben tratamiento con DBT. Esta asociación estuvo mediada por la fuerza de una alianza de trabajo entre paciente y terapeuta; es decir, los pacientes más agradables desarrollaron alianzas de trabajo más sólidas con sus terapeutas, lo que a su vez condujo a mejores resultados clínicos.

Además de recuperarse de los síntomas angustiantes, las personas con TLP también alcanzan altos niveles de funcionamiento psicosocial. Un estudio longitudinal de seguimiento de las habilidades sociales y laborales de los participantes con TLP encontró que seis años después del diagnóstico, el 56 % de los participantes tenía un buen desempeño en el entorno laboral y social, en comparación con el 26 % de los participantes cuando fueron diagnosticados por primera vez. El logro vocacional fue generalmente más limitado, incluso en comparación con aquellos con otros trastornos de personalidad. Sin embargo, aquellos cuyos síntomas habían remitido tenían significativamente más probabilidades de tener buenas relaciones con una pareja romántica y al menos uno de los padres, buen desempeño en el trabajo y la escuela, un historial laboral y escolar sostenido, y un buen funcionamiento psicosocial en general.

Epidemiología

Se estimó que la prevalencia del TLP a mediados de la década de 2000 era del 1 al 2 % de la población general y que se presentaba tres veces más en mujeres que en hombres. Sin embargo, la prevalencia de por vida del TLP, tal como se define en el DSM-IV, en un estudio de 2008 resultó ser del 5,9 % de la población estadounidense, ocurriendo en el 5,6 % de los hombres y el 6,2 % de las mujeres. No se encontró que la diferencia en las tasas entre hombres y mujeres en este estudio fuera estadísticamente significativa.

Se estima que el trastorno límite de la personalidad contribuye al 20 % de las hospitalizaciones psiquiátricas y ocurre en el 10 % de los pacientes ambulatorios.

El 29,5 % de los reclusos nuevos en el estado de Iowa, EE. UU., tenían un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad en 2007, y se cree que la prevalencia general del TLP en la población carcelaria de EE. UU. es del 17 %. Estos números elevados pueden estar relacionados con la alta frecuencia de consumo de sustancias y trastornos por consumo de sustancias entre las personas con TLP, que se estima en un 38 %.

Historia

Homero, Hipócrates y Areteo reconocieron la coexistencia de estados de ánimo intensos y divergentes dentro de un individuo; este último describió la presencia vacilante de ira impulsiva, melancolía y manía dentro de una sola persona. El concepto fue revivido por el médico suizo Théophile Bonet en 1684 quien, utilizando el término folie maniaco-mélancolique, describió el fenómeno de estados de ánimo inestables que seguían un curso impredecible. Otros escritores notaron el mismo patrón, incluido el psiquiatra estadounidense Charles H. Hughes en 1884 y J. C. Rosse en 1890, quienes llamaron al trastorno "locura límite". En 1921, Kraepelin identificó una "personalidad excitable" que se parece mucho a las características limítrofes descritas en el concepto actual de BPD.

El primer trabajo psicoanalítico significativo en utilizar el término "borderline" fue escrito por Adolf Stern en 1938. Describía a un grupo de pacientes con lo que él pensaba que era una forma leve de esquizofrenia, en el límite entre la neurosis y la psicosis.

Las décadas de 1960 y 1970 vieron un cambio de pensar en la condición como esquizofrenia límite a pensar en ella como un trastorno afectivo límite (trastorno del estado de ánimo), al margen del trastorno bipolar, la ciclotimia y la distimia. En el DSM-II, al enfatizar la intensidad y variabilidad de los estados de ánimo, se le denominó personalidad ciclotímica (personalidad afectiva). Mientras que el término "límite" estaba evolucionando para referirse a una categoría distinta de trastorno, los psicoanalistas como Otto Kernberg lo usaban para referirse a un amplio espectro de problemas, describiendo un nivel intermedio de organización de la personalidad entre la neurosis y la psicosis.

Después de que se desarrollaran criterios estandarizados para distinguirlo de los trastornos del estado de ánimo y otros trastornos del Eje I, el TLP se convirtió en un diagnóstico de trastorno de la personalidad en 1980 con la publicación del DSM-III. El diagnóstico se distinguió de la esquizofrenia subsindrómica, que se denominó "trastorno esquizotípico de la personalidad". El Grupo de Trabajo del Eje II del DSM-IV de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría finalmente decidió el nombre "trastorno límite de la personalidad", que todavía se usa en el DSM-5 en la actualidad. Sin embargo, el término "límite" ha sido descrito como excepcionalmente inadecuado para describir los síntomas característicos de este trastorno.

Etimología

Las versiones anteriores del DSM, antes del sistema de diagnóstico multiaxial, clasificaban a la mayoría de las personas con problemas de salud mental en dos categorías: los psicóticos y los neuróticos. Los médicos notaron una cierta clase de neuróticos que, cuando estaban en crisis, parecían cruzar el límite de la psicosis. El término "trastorno límite de la personalidad" fue acuñado en la psiquiatría estadounidense en la década de 1960. Se convirtió en el término preferido sobre una serie de nombres en competencia, como "trastorno de carácter emocionalmente inestable" y "esquizofrenia limítrofe" durante la década de 1970. El trastorno límite de la personalidad se incluyó en el DSM-III (1980) a pesar de no ser universalmente reconocido como un diagnóstico válido.

Controversias

Credibilidad y validez del testimonio

La credibilidad de las personas con trastornos de personalidad se ha cuestionado al menos desde la década de 1960. Dos preocupaciones son la incidencia de episodios de disociación entre las personas con TLP y la creencia de que mentir no es raro en las personas diagnosticadas con la afección.

Disociación

Los investigadores no están de acuerdo sobre si la disociación, o una sensación de desapego emocional y experiencias físicas, afecta la capacidad de las personas con TLP para recordar los detalles de eventos pasados. Un estudio de 1999 informó que la especificidad de la memoria autobiográfica disminuyó en pacientes con TLP. Los investigadores encontraron que la disminución de la capacidad para recordar detalles específicos se correlacionó con la capacidad de los pacientes. niveles de disociación, que 'pueden ayudarlos a evitar información episódica que evocaría un afecto negativo agudo'.

Mentir como característica

Algunos teóricos argumentan que los pacientes con TLP a menudo mienten. Sin embargo, otros escriben que rara vez han visto mentiras entre pacientes con TLP en la práctica clínica.

Género

Joel Paris afirma que "En la clínica... Hasta el 80% de los pacientes son mujeres. Eso puede no ser cierto en la comunidad." Él ofrece las siguientes explicaciones con respecto a estas discrepancias sexuales:

La explicación más probable para las diferencias de género en las muestras clínicas es que las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar el tipo de síntomas que traen pacientes para el tratamiento. Dos veces más mujeres que hombres en la comunidad tienen depresión (Weissman & Klerman, 1985). En cambio, hay una preponderancia de hombres que cumplen los criterios para el trastorno del uso de sustancias y la psicopatía (Robins & Regier, 1991), y los hombres con estos trastornos no necesariamente están presentes en el sistema de salud mental. Hombres y mujeres con problemas psicológicos similares pueden expresar angustia de manera diferente. Los hombres suelen beber más y llevar a cabo más crímenes. Las mujeres tienden a encender su ira sobre sí mismas, lo que conduce a la depresión, así como al corte y la sobredosis que caracterizan el BPD. Así, el trastorno de la personalidad antisocial (ASPD) y los trastornos de la personalidad fronteriza pueden derivarse de patologías subyacentes similares pero presentan síntomas fuertemente influenciados por el género (París, 1997a; Looper " París, 2000). Tenemos pruebas aún más específicas de que los hombres con BPD no pueden buscar ayuda. En un estudio de los suicidios completados entre personas de 18 a 35 años (Lesage et al., 1994), el 30% de los suicidios involucraron a personas con BPD (como confirmó la autopsia psicológica, en la que se evaluaron los síntomas mediante entrevistas con familiares). La mayoría de los finalistas suicidas eran hombres, y muy pocos estaban en tratamiento. De un estudio posterior realizado por nuestro propio grupo de investigación (McGirr, París, Lesage, Renaud, Turecki, 2007).

En resumen, es menos probable que los hombres busquen o acepten el tratamiento adecuado, y es más probable que reciban tratamiento por los síntomas del TLP, como el consumo de sustancias, en lugar del TLP en sí mismo (los síntomas del TLP y el TPA posiblemente se deriven de una etiología subyacente similar); más probabilidades de terminar en el sistema correccional debido a un comportamiento delictivo; y, más probabilidades de cometer suicidio antes del diagnóstico.

Entre los hombres diagnosticados con TLP también hay evidencia de una tasa de suicidio más alta: "los hombres tienen más del doble de probabilidades que las mujeres (18 % frente a 8 %") de morir por suicidio.

También hay diferencias de sexo en los trastornos límite de la personalidad. Los hombres con TLP son más propensos a consumir sustancias de forma recreativa, tienen un temperamento explosivo, altos niveles de búsqueda de novedades y tienen (especialmente) rasgos de personalidad antisociales, narcisistas, pasivo-agresivos o sádicos. (El TLP masculino se caracteriza por matices antisociales) Las mujeres con TLP tienen más probabilidades de tener trastornos alimentarios, trastornos del estado de ánimo, ansiedad y estrés postraumático.

Comportamiento manipulador

El DSM-IV-TR y muchos profesionales de la salud mental consideran que el comportamiento manipulador para obtener cariño es una característica definitoria del trastorno límite de la personalidad. Sin embargo, Marsha Linehan señala que hacerlo se basa en la suposición de que las personas con TLP que comunican un dolor intenso o que se involucran en autolesiones y comportamientos suicidas lo hacen con la intención de influir en el comportamiento de los demás. Por lo tanto, se supone que el impacto de tal comportamiento en los demás, a menudo una reacción emocional intensa en amigos, familiares y terapeutas preocupados, ha sido la intención de la persona.

Sin embargo, sus frecuentes expresiones de dolor intenso, autolesiones o comportamiento suicida pueden representar un método de regulación del estado de ánimo o un mecanismo de escape de situaciones que se sienten insoportables, lo que hace que su supuesto comportamiento manipulador sea una respuesta involuntaria e involuntaria.

Estigma

Las características del TLP incluyen inestabilidad emocional; relaciones interpersonales intensas e inestables; una necesidad de intimidad; y miedo al rechazo. Como resultado, las personas con TLP a menudo evocan emociones intensas en quienes las rodean. Términos peyorativos para describir a las personas con TLP, como "difícil", "resistente al tratamiento", "manipulador", "exigente" y &# 34;búsqueda de atención", se utilizan a menudo y pueden convertirse en una profecía autocumplida, ya que el trato negativo de estas personas desencadena un comportamiento autodestructivo adicional.

Dado que el TLP puede ser un diagnóstico estigmatizante incluso dentro de la comunidad de salud mental, algunos sobrevivientes de abuso infantil a los que se les diagnostica TLP vuelven a traumatizarse por las respuestas negativas que reciben de los proveedores de atención médica. Un campo argumenta que sería mejor diagnosticar a estos hombres o mujeres con trastorno de estrés postraumático, ya que esto reconocería el impacto del abuso en su comportamiento. Los críticos del diagnóstico de PTSD argumentan que medicaliza el abuso en lugar de abordar las causas profundas de la sociedad. Independientemente, un diagnóstico de PTSD no abarca todos los aspectos del trastorno (ver anomalías cerebrales y terminología).

Violencia física

El estigma que rodea al trastorno límite de la personalidad incluye la creencia de que las personas con TLP son propensas a la violencia hacia los demás. Si bien las películas y los medios visuales a menudo sensacionalizan a las personas con TLP retratándolas como violentas, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que es poco probable que las personas con TLP dañen físicamente a otros. Aunque las personas con TLP a menudo luchan con experiencias de ira intensa, una característica definitoria del TLP es que la dirigen hacia adentro, hacia ellos mismos. Una de las diferencias clave entre el TLP y el trastorno de personalidad antisocial (ASPD, por sus siglas en inglés) es que las personas con TLP tienden a internalizar la ira lastimándose a sí mismas, mientras que las personas con TLP tienden a externalizarla lastimando a los demás.

Un estudio de 2020 encontró que el TLP se asocia individualmente con formas psicológicas, físicas y sexuales de violencia de pareja (IPV), especialmente entre los hombres. En términos de las facetas del rasgo AMPD, la hostilidad (afectividad negativa), la suspicacia (afectividad negativa) y la asunción de riesgos (desinhibición) se asociaron más fuertemente con la perpetración de IPV para la muestra total.

Además, los adultos con TLP a menudo han sufrido abusos en la infancia, por lo que muchas personas con TLP adoptan una actitud de "tolerancia cero" política hacia las expresiones de ira de cualquier tipo. Su extrema aversión a la violencia puede hacer que muchas personas con TLP compensen en exceso y experimenten dificultades para ser asertivos y expresar sus necesidades. Esta es una forma en la que las personas con TLP eligen hacerse daño a sí mismas en lugar de causar daño potencial a los demás. Otra forma en que las personas con TLP evitan expresar su ira a través de la violencia es causándose daño físico a sí mismos, como autolesionarse sin intención suicida.

Proveedores de atención de la salud mental

Se considera que las personas con TLP se encuentran entre los grupos de pacientes más desafiantes para trabajar en terapia, lo que requiere un alto nivel de habilidad y capacitación para los psiquiatras, terapeutas y enfermeras involucrados en su tratamiento. La mayoría del personal psiquiátrico informa encontrar personas con TLP de moderadas a extremadamente difíciles de trabajar y más difíciles que otros grupos de clientes. Esta visión en gran medida negativa del TLP puede dar lugar a que las personas con TLP terminen el tratamiento antes de tiempo, se les proporcione un tratamiento dañino, no se les informe de su diagnóstico de TLP o se les diagnostique erróneamente. Dado que los proveedores de atención médica contribuyen al estigma de un diagnóstico de TLP, buscar tratamiento a menudo puede resultar en la perpetuación de las características del TLP. Se están realizando esfuerzos para mejorar las actitudes del público y del personal hacia las personas con TLP.

En la teoría psicoanalítica, se puede pensar que la estigmatización entre los proveedores de atención de la salud mental refleja la contratransferencia (cuando un terapeuta proyecta sus propios sentimientos en un cliente). Por lo tanto, un diagnóstico de TLP a menudo dice más sobre la reacción negativa del médico hacia el paciente que sobre el paciente y explica la ruptura de la empatía entre el terapeuta y el paciente y se convierte en un epíteto institucional disfrazado de pseudocientífico. jerga. Esta contratransferencia involuntaria puede dar lugar a respuestas clínicas inapropiadas, incluido el uso excesivo de medicamentos, la crianza inapropiada y el uso punitivo de establecimiento e interpretación de límites.

Algunos clientes sienten que el diagnóstico es útil, ya que les permite comprender que no están solos y conectarse con otras personas con TLP que han desarrollado mecanismos de afrontamiento útiles. Sin embargo, otros experimentan el término "trastorno límite de la personalidad" como una etiqueta peyorativa en lugar de un diagnóstico informativo. Informan que les preocupa que su comportamiento autodestructivo se perciba incorrectamente como manipulador y que el estigma que rodea a este trastorno limite su acceso a la atención médica. De hecho, los profesionales de la salud mental con frecuencia se niegan a brindar servicios a quienes han recibido un diagnóstico de TLP.

Terminología

Debido a las preocupaciones sobre el estigma y al alejamiento de la base teórica original del término (ver historia), existe un debate en curso sobre el cambio de nombre del trastorno límite de la personalidad. Mientras que algunos médicos están de acuerdo con el nombre actual, otros argumentan que debería cambiarse, ya que muchos de los que están etiquetados con trastorno límite de la personalidad encuentran el nombre inútil, estigmatizante o inexacto. Valerie Porr, presidenta de la Asociación para el Avance de la Investigación y el Tratamiento de los Trastornos de la Personalidad, afirma que "el nombre TLP es confuso, no brinda información relevante o descriptiva y refuerza el estigma existente".

Las sugerencias alternativas para nombres incluyen trastorno de regulación emocional o trastorno de desregulación emocional. El trastorno de impulso y el trastorno de regulación interpersonal son otras alternativas válidas, según John G. Gunderson, del McLean Hospital de Estados Unidos. Otro término sugerido por la psiquiatra Carolyn Quadrio es desorganización de la personalidad postraumática (PTPD), que refleja el estado de la afección como (a menudo) tanto una forma de trastorno de estrés postraumático crónico (PTSD) como un trastorno de personalidad. Sin embargo, aunque muchos con TLP tienen antecedentes traumáticos, algunos no informan ningún tipo de evento traumático, lo que sugiere que el TLP no es necesariamente un trastorno del espectro traumático.

La Asociación Nacional de Avances en el Tratamiento y la Investigación para los Trastornos de la Personalidad (TARA-APD) realizó una campaña sin éxito para cambiar el nombre y la designación del TLP en el DSM-5, publicado en mayo de 2013, en el que el nombre "trastorno límite de la personalidad" 34; permanece sin cambios y no se considera un trastorno relacionado con el trauma y el estrés.

Sociedad y cultura

Ficción

Literatura

En la literatura, los personajes con un comportamiento compatible con el trastorno límite de la personalidad incluyen a Catherine en Cumbres Borrascosas (1847), Smerdyakov en Los hermanos Karamazov (1880) y Harry Haller en El lobo estepario (1927).

Película

Las películas que intentan representar personajes con el trastorno incluyen A Thin Line Between Love and Hate (1996), Gia (1998), Filth (2013), Atracción fatal (1987), The Crush (1993), Mad Love (1995), Malicious (1995), Interiores (1978), Mommie Dearest (1981), The Cable Guy (1996), Mr. Nadie (2009), Moksha (2001), Margot en la boda (2007), Grietas (2009), Bienvenido a mí (2014) y Tamasha (2015).

Robert O. Friedel ha sugerido que el comportamiento de Theresa Dunn, el personaje principal de Buscando al Sr. Goodbar (1975) es consistente con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.

Las películas Play Misty for Me (1971) y Girl, Interrupted (1999, basadas en las memorias del mismo nombre) sugieren la inestabilidad emocional del trastorno..

La película Single White Female (1992) sugiere características propias del trastorno: el personaje Hedy tiene un sentido de identidad marcadamente perturbado y reacciona drásticamente al abandono.

Varios comentaristas han notado que Clementine en Eternal Sunshine of a Spotless Mind (2004) muestra un comportamiento clásico de trastorno límite de la personalidad.

En una reseña de la película Shame (2011) para la revista británica The Art of Psychiatry, otra psiquiatra, Abby Seltzer, elogia la interpretación de Carey Mulligan. de un personaje con el trastorno a pesar de que nunca se menciona en la pantalla.

Los psiquiatras Eric Bui y Rachel Rodgers argumentan que el personaje de Anakin Skywalker/Darth Vader en las películas de Star Wars cumple con seis de los nueve criterios de diagnóstico; Bui también encontró en Anakin un ejemplo útil para explicar el TLP a los estudiantes de medicina. En particular, Bui señala los problemas de abandono del personaje, la incertidumbre sobre su identidad y los episodios disociativos.

Televisión

En televisión, el programa de The CW Crazy Ex-Girlfriend retrata al personaje principal, interpretado por Rachel Bloom, con trastorno límite de la personalidad, y el personaje de Emma Stone en la miniserie de Netflix Maniac es diagnosticado con el trastorno. Además, los gemelos incestuosos Cersei y Jaime Lannister, en la serie Canción de hielo y fuego de George R. R. Martin y su adaptación televisiva, Juego de tronos, tienen rasgos de Trastornos límite y narcisista de la personalidad. En Los Soprano, el personaje de la Dra. Melfi diagnostica a Livia Soprano con TLP y se dice que el personaje de Bruce Wayne/Batman, tal como aparece en la serie Titans, también lo tiene..

Concienciación

A principios de 2008, la Cámara de Representantes de los Estados Unidos declaró el mes de mayo como Mes de Concientización sobre el Trastorno Límite de la Personalidad.

En 2020, la cantautora surcoreana Lee Sunmi habló sobre su lucha contra el trastorno límite de la personalidad en el programa Running Mates, después de haber sido diagnosticado 5 años antes.