Tiopental de sodio

Tiopental sódico, también conocido como Pentotal sódico (una marca registrada de Abbott Laboratories), tiopental, tiopentona, o Trapanal (también una marca comercial), es un anestésico general barbitúrico de inicio rápido y acción corta. Es el análogo tiobarbitúrico del pentobarbital y un análogo del tiobarbital. El tiopental sódico era un medicamento central en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud, pero fue reemplazado por propofol. A pesar de esto, el tiopental figura como una alternativa aceptable al propofol, según la disponibilidad local y el costo de estos agentes. Anteriormente, fue el primero de tres medicamentos administrados durante la mayoría de las inyecciones letales en los Estados Unidos, pero el fabricante estadounidense Hospira dejó de fabricar el fármaco en 2011 y la Unión Europea prohibió la exportación del fármaco con este fin. Aunque el abuso de tiopental conlleva un riesgo de dependencia, su uso recreativo es raro.

Usos

Anestesia

El tiopental sódico es un barbitúrico de acción ultracorta y se ha utilizado habitualmente en la fase de inducción de la anestesia general. Su uso ha sido reemplazado en gran medida por el de propofol, pero puede conservar cierta popularidad como agente de inducción para la inducción e intubación de secuencia rápida, como en obstetricia. Después de la inyección intravenosa, la droga llega rápidamente al cerebro y causa pérdida del conocimiento en 30 a 45 segundos. En un minuto, la droga alcanza una concentración máxima de alrededor del 60% de la dosis total en el cerebro. A partir de entonces, el fármaco se distribuye al resto del cuerpo y, en unos 5 a 10 minutos, la concentración es lo suficientemente baja en el cerebro como para recuperar la conciencia.

Una dosis normal de tiopental sódico (generalmente de 4 a 6 mg/kg) administrada a una mujer embarazada para un parto quirúrgico (cesárea) rápidamente la deja inconsciente, pero el bebé en su útero permanece consciente. Sin embargo, las dosis más grandes o repetidas pueden deprimir la conciencia del bebé.

El tiopental sódico no se usa para mantener la anestesia en procedimientos quirúrgicos porque, en infusión, muestra una farmacocinética de eliminación de orden cero, lo que lleva a un largo período antes de que se recupere la conciencia. En cambio, la anestesia generalmente se mantiene con un agente anestésico (gas) inhalado. Los anestésicos inhalados se eliminan con relativa rapidez, por lo que detener el anestésico inhalado permitirá recuperar rápidamente la conciencia. El tiopental sódico tendría que administrarse en grandes cantidades para mantener la inconsciencia durante la anestesia debido a su rápida redistribución por todo el cuerpo (ya que tiene un alto volumen de distribución). Dado que su vida media de 5,5 a 26 horas es bastante larga, la conciencia tardaría mucho en volver.

En medicina veterinaria, el tiopental sódico se utiliza para inducir la anestesia en animales. Dado que se redistribuye a la grasa, ciertas razas de perros delgados, como los lebreles, tendrán recuperaciones prolongadas del tiopental sódico debido a su falta de grasa corporal y su masa corporal magra. Por el contrario, los animales obesos tendrán recuperaciones rápidas, pero la droga tardará mucho más en eliminarse (metabolizarse) por completo de sus cuerpos. El tiopental sódico siempre se administra por vía intravenosa, ya que puede ser bastante irritante para los tejidos y un vesicante; Se puede producir necrosis tisular severa y desprendimiento si se inyecta incorrectamente en el tejido alrededor de una vena.

Coma inducido médicamente

Además de la inducción de la anestesia, históricamente se usó tiopental sódico para inducir comas médicos. Ahora ha sido reemplazado por medicamentos como el propofol porque sus efectos desaparecen más rápido que el tiopental. Los pacientes con inflamación del cerebro que causa elevación de la presión intracraneal, ya sea como consecuencia de un traumatismo o después de una cirugía, pueden beneficiarse de este medicamento. El tiopental sódico y la clase de fármacos barbitúricos disminuyen la actividad neuronal, por lo que disminuyen la tasa metabólica cerebral de consumo de oxígeno (CMRO₂), disminuyen la respuesta cerebrovascular al dióxido de carbono, lo que a su vez reduce la presión intracraneal. Los pacientes con presión intracraneal elevada refractaria (RICH) debido a una lesión cerebral traumática (TBI) pueden tener un mejor resultado a largo plazo cuando se agrega el coma barbitúrico a su tratamiento de cuidados neurointensivos. Según se informa, se ha demostrado que el tiopental es superior al pentobarbital para reducir la presión intracraneal. Este fenómeno también se denomina robo inverso o efecto Robin Hood, ya que se reduce la perfusión cerebral a todas las partes del cerebro (debido a la disminución de la respuesta cerebrovascular al dióxido de carbono), lo que permite una perfusión óptima a las áreas isquémicas del cerebro que tienen mayores demandas metabólicas, ya que los vasos que irrigan las áreas isquémicas del cerebro ya estarían dilatados al máximo debido a la demanda metabólica.

Estado epiléptico

En el estado epiléptico refractario, se puede usar tiopental para terminar una convulsión.

Eutanasia

El tiopental sódico se usa por vía intravenosa con fines de eutanasia. Tanto en Bélgica como en los Países Bajos, donde la ley permite la eutanasia activa, el protocolo estándar recomienda el tiopental sódico como el agente ideal para inducir el coma, seguido del bromuro de pancuronio para paralizar los músculos y dejar de respirar.

La administración intravenosa es la forma más confiable y rápida de lograr la eutanasia. La muerte es rápida. Primero se induce un coma mediante la administración intravenosa de 20 mg/kg de tiopental sódico (Nesdonal) en un pequeño volumen (10 ml de solución salina fisiológica). Luego, se administra una dosis triple de un fármaco bloqueante neuromuscular no despolarizante, como 20 mg de bromuro de pancuronio (Pavulon) o 20 mg de bromuro de vecuronio (Norcuron). El relajante muscular se debe administrar por vía intravenosa para garantizar una biodisponibilidad óptima, pero el bromuro de pancuronio se puede administrar por vía intramuscular a un nivel de dosis aumentado de 40 mg.

Inyección letal

Junto con el bromuro de pancuronio y el cloruro de potasio, el tiopental se usa en 34 estados de EE. UU. para ejecutar a los presos mediante inyección letal. Se administra una dosis muy grande para asegurar una rápida pérdida del conocimiento. Aunque la muerte generalmente ocurre dentro de los diez minutos posteriores al comienzo del proceso de inyección, se sabe que algunos tardan más. El uso de tiopental sódico en los protocolos de ejecución fue cuestionado en los tribunales después de que un estudio publicado en la revista médica The Lancet informara que las autopsias de los reclusos ejecutados mostraron que el nivel de tiopental en el torrente sanguíneo era insuficiente para causar pérdida del conocimiento, aunque esto depende en diferentes factores y no sólo en la droga en sí.

El 8 de diciembre de 2009, Ohio se convirtió en el primer estado en utilizar una dosis única de tiopental sódico para su ejecución capital, tras el uso fallido del cóctel estándar de tres fármacos durante una ejecución reciente, debido a la imposibilidad de localizar las venas adecuadas.. Kenneth Biros fue ejecutado utilizando el método de una sola droga.

El estado de Washington se convirtió en el segundo estado de EE. UU. en utilizar inyecciones de tiopental sódico de dosis única para las ejecuciones. El 10 de septiembre de 2010, la ejecución de Cal Coburn Brown fue la primera en el estado en usar una inyección de una sola droga y una sola dosis. Su muerte se pronunció aproximadamente un minuto y medio después de la administración intravenosa de cinco gramos de la droga.

Después de su uso para la ejecución de Jeffrey Landrigan en los EE. UU., el Reino Unido prohibió la exportación de tiopental sódico en diciembre de 2010, luego de que se estableciera que ningún suministro europeo a los EE. UU. se estaba utilizando para ningún otro propósito.. Las restricciones se basaron en "el Reglamento de Tortura de la Unión Europea (incluida la autorización de drogas utilizadas en la ejecución mediante inyección letal)". Desde el 21 de diciembre de 2011, la UE amplió las restricciones comerciales para impedir la exportación de determinados medicamentos destinados a la pena capital, afirmando que "la Unión desaprueba la pena capital en todas las circunstancias y trabaja para su abolición universal".

Suero de la verdad

El tiopental todavía se usa en lugares como India como un suero de la verdad para debilitar la resolución de un sujeto y hacer que el individuo sea más dócil a la presión. Los barbitúricos disminuyen tanto la inhibición como la función cerebral cortical superior. Se plantea la hipótesis de que, dado que mentir es un proceso que implica más mentalmente que decir la verdad, la supresión de las funciones corticales superiores puede conducir al descubrimiento de la verdad. La droga tiende a hacer que los sujetos sean verbosos y cooperen con los interrogadores; sin embargo, la confiabilidad de las confesiones hechas bajo tiopental es cuestionable.

Psiquiatría

Los psiquiatras han utilizado el tiopental para desensibilizar a los pacientes con fobias y para "facilitar la recuperación de recuerdos dolorosos reprimidos". Un psiquiatra que trabajó con tiopental es Jan Bastiaans, quien usó este procedimiento para ayudar a aliviar el trauma en las víctimas sobrevivientes del Holocausto.

Mecanismo de acción

El tiopental sódico es un miembro de la clase de fármacos barbitúricos, que son compuestos relativamente no selectivos que se unen a toda una superfamilia de canales iónicos controlados por ligandos, de los cuales el canal del receptor GABAA es uno de varios representantes. Esta superfamilia de canales iónicos incluye el receptor de acetilcolina nicotínico neuronal (nAChR), el receptor 5-HT3, el receptor de glicina y otros. Sorprendentemente, mientras que los barbitúricos (y otros anestésicos generales) aumentan las corrientes del receptor GABA_A, estos compuestos bloquean los canales iónicos controlados por ligando que son predominantemente permeables a los iones catiónicos. Por ejemplo, los nAChR neuronales se bloquean con concentraciones anestésicas clínicamente relevantes tanto de tiopental sódico como de pentobarbital. Dichos hallazgos implican canales iónicos controlados por ligandos (no GABAérgicos), p. el nAChR neuronal, en la mediación de algunos de los efectos (secundarios) de los barbitúricos. El receptor GABA_A es un canal inhibidor que disminuye la actividad neuronal, y los barbitúricos potencian la acción inhibidora del receptor GABA_A.

Controversias

Luego de una escasez que llevó a un tribunal a retrasar una ejecución en California, un portavoz de la empresa Hospira, el único fabricante estadounidense de la droga, se opuso al uso de tiopental en la inyección letal. "Hospira fabrica este producto porque mejora o salva vidas, y la empresa lo comercializa únicamente para su uso como se indica en la etiqueta del producto. El fármaco no está indicado para la pena capital y Hospira no apoya su uso en este procedimiento." El 21 de enero de 2011, la empresa anunció que detendría la producción de tiopental sódico en su planta de Italia porque no podía garantizar a las autoridades italianas que las dosis exportadas no se utilizarían en ejecuciones. Según un portavoz de la empresa, Italia era el único lugar viable donde podía producir la droga, dejando a Estados Unidos sin proveedor.

En octubre de 2015, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. confiscó un envío de tiopental en el extranjero destinado a los estados de Arizona y Texas. El portavoz de la FDA, Jeff Ventura, dijo en un comunicado: "Los tribunales han concluido que el tiopental sódico para inyección en humanos es un fármaco no aprobado y no puede importarse al país".

Metabolismo

El tiopental atraviesa rápida y fácilmente la barrera hematoencefálica, ya que es una molécula lipofílica. Al igual que con todos los fármacos anestésicos liposolubles, la corta duración de la acción del tiopental sódico se debe casi por completo a su redistribución fuera de la circulación central hacia el músculo y el tejido graso, debido a su coeficiente de partición lípido-agua muy alto (aproximadamente 10), lo que conduce a al secuestro en el tejido adiposo. Una vez redistribuida, la fracción libre en la sangre se metaboliza en el hígado mediante una cinética de orden cero. El tiopental sódico se metaboliza principalmente a pentobarbital, ácido 5-etil-5-(1'-metil-3'-hidroxibutil)-2-tiobarbitúrico y 5-etil-5-(1'-metil- Ácido 3'-carboxipropil)-2-tiobarbitúrico.

Dosificación

El rango de dosis habitual para la inducción de la anestesia con tiopental es de 3 a 6 mg/kg; sin embargo, hay muchos factores que pueden alterar esto. La premedicación con sedantes como las benzodiazepinas o la clonidina reducirá los requisitos debido a la sinergia entre fármacos, al igual que los estados patológicos específicos y otros factores del paciente. Entre los factores del paciente se encuentran: la edad, el sexo y la masa corporal magra. Las enfermedades específicas que pueden alterar los requisitos de dosis de tiopental y, en realidad, cualquier otro anestésico intravenoso son: hipovolemia, quemaduras, azotemia, insuficiencia hepática, hipoproteinemia, etc.

Efectos secundarios

Al igual que con casi todos los fármacos anestésicos, el tiopental provoca depresión cardiovascular y respiratoria que provoca hipotensión, apnea y obstrucción de las vías respiratorias. Por estas razones, solo el personal médico debidamente capacitado debe administrar tiopental en un entorno debidamente equipado para tratar estos efectos. Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, despertar agitado, somnolencia prolongada y náuseas. La administración intravenosa de tiopental sódico es seguida instantáneamente por una sensación de olor y/o sabor, a veces descrita como similar a cebollas podridas o ajo. La resaca de los efectos secundarios puede durar hasta 36 horas.

Aunque cada molécula de tiopental contiene un átomo de azufre, no es una sulfonamida y no muestra las reacciones alérgicas de las sulfamidas/sulfamidas.

Contraindicaciones

El tiopental debe usarse con precaución en casos de enfermedad hepática, enfermedad de Addison, mixedema, enfermedad cardíaca grave, hipotensión grave, trastorno respiratorio grave o antecedentes familiares de porfiria.

La administración conjunta de pentoxifilina y tiopental causa la muerte por edema pulmonar agudo en ratas. Este edema pulmonar no estaba mediado por insuficiencia cardiaca ni por hipertensión pulmonar, sino que se debía a un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar.

Historia

El tiopental de sodio fue descubierto a principios de la década de 1930 por Ernest H. Volwiler y Donalee L. Tabern, que trabajaban para Abbott Laboratories. Fue utilizado por primera vez en seres humanos el 8 de marzo de 1934 por el Dr. Ralph M. Waters en una investigación de sus propiedades, que eran anestesia a corto plazo y sorprendentemente poca analgesia. Tres meses después, el Dr. John S. Lundy inició un ensayo clínico de tiopental en la Clínica Mayo a pedido de Abbott. Abbott continuó fabricando el medicamento hasta 2004, cuando escindió su división de productos hospitalarios como Hospira.

El tiopental se asocia con una serie de muertes por anestesia en víctimas del ataque a Pearl Harbor. Se dijo que estas muertes, relativamente poco después de la introducción del fármaco, se debieron a dosis excesivas administradas a pacientes traumatizados conmocionados. Sin embargo, la evidencia reciente disponible a través de la legislación de libertad de información fue revisada en el British Journal of Anaesthesia, que ha sugerido que esta historia fue muy exagerada. De los 344 heridos que ingresaron en el Hospital del Ejército de Tripler, solo 13 no sobrevivieron, y es poco probable que la sobredosis de tiopentona fuera responsable de más de unos pocos de estos.