Teratoma
Un teratoma es un tumor formado por varios tipos diferentes de tejido, como cabello, músculo, dientes o hueso. Los teratomas se forman típicamente en el ovario, el testículo o el cóccix.
Síntomas
Los síntomas pueden ser mínimos si el tumor es pequeño. Un teratoma testicular puede presentarse como un bulto indoloro. Las complicaciones pueden incluir torsión ovárica, torsión testicular o hidropesía fetal.
Son un tipo de tumor de células germinales (un tumor que comienza en las células que dan origen a los espermatozoides o los óvulos). Se dividen en dos tipos: maduros e inmaduros. Los teratomas maduros incluyen quistes dermoides y generalmente son benignos. Los teratomas inmaduros pueden ser cancerosos. La mayoría de los teratomas de ovario son maduros. En adultos, los teratomas testiculares son generalmente cancerosos. El diagnóstico definitivo se basa en una biopsia de tejido.
El tratamiento de los teratomas del cóccix, los testículos y los ovarios generalmente se realiza mediante cirugía. Los teratomas testiculares y ováricos inmaduros también se tratan con frecuencia con quimioterapia.
Los teratomas ocurren en el cóccix en aproximadamente uno de cada 30 000 recién nacidos, lo que los convierte en uno de los tumores más comunes en este grupo de edad. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. Los teratomas de ovario representan alrededor de una cuarta parte de los tumores de ovario y, por lo general, se notan durante la mediana edad. Los teratomas testiculares representan casi la mitad de los cánceres testiculares. Pueden ocurrir tanto en niños como en adultos. El término proviene de la palabra griega para "monstruo" más el "-oma" sufijo usado para tumores.
Tipos
Teratoma maduro
Un teratoma maduro es un teratoma de grado 0. Son muy variables en forma e histología, y pueden ser sólidos, quísticos o una combinación de ambos. Un teratoma maduro a menudo contiene varios tipos diferentes de tejido, como piel, músculo y hueso. La piel puede rodear un quiste y desarrollar abundante cabello (ver quiste dermoide). Los teratomas maduros generalmente son benignos, con 0.17-2% de los teratomas quísticos maduros que se vuelven malignos.
Teratoma inmaduro
El teratoma inmaduro es la contraparte maligna del teratoma maduro y contiene tejidos inmaduros que típicamente muestran una histopatología neuroectodérmica primitiva o embrionaria. El teratoma inmaduro tiene una de las tasas más bajas de mutación somática de cualquier tipo de tumor y resulta de uno de los cinco mecanismos de falla meiótica.
Gliomatosis peritoneal
La gliomatosis peritoneii, que se presenta como un depósito de células gliales maduras en el peritoneo, se observa casi exclusivamente junto con casos de teratoma ovárico. A través de estudios genéticos de la secuencia del exoma, se encontró que la gliomatosis es genéticamente idéntica al tumor de ovario original y se desarrolló a partir de células que se diseminan desde el teratoma de ovario.
Quiste dermoide
Un quiste dermoide es un teratoma quístico maduro que contiene pelo (a veces muy abundante) y otras estructuras propias de la piel normal y otros tejidos derivados del ectodermo. El término se aplica con mayor frecuencia al teratoma en las suturas del cráneo y en los ovarios de las mujeres.
Fetus in fetu y teratoma fetiforme
El fetus in fetu y el teratoma fetiforme son formas raras de teratomas maduros que incluyen uno o más componentes que se asemejan a un feto malformado. Ambas formas pueden contener o parecer que contienen sistemas de órganos completos, incluso partes importantes del cuerpo, como el torso o las extremidades. El feto in fetu se diferencia del teratoma fetiforme en que tiene una columna aparente y simetría bilateral.
La mayoría de las autoridades coinciden en que los teratomas fetiformes son teratomas maduros muy desarrollados; la historia natural del feto in fetu es controvertida. Se ha observado que el teratoma fetiforme se informa con mayor frecuencia (por ginecólogos) en teratomas ováricos, y el fetus in fetu se informa con mayor frecuencia (por cirujanos generales) en teratomas retroperitoneales. Fetus in fetu a menudo se ha interpretado como un feto que crece dentro de su gemelo. Como tal, esta interpretación supone una complicación especial de los gemelos, una de varias agrupadas bajo el término gemelo parásito. En muchos casos, se informa que el feto in fetu ocupa un quiste lleno de líquido dentro de un teratoma maduro. Los quistes dentro de los teratomas maduros pueden tener sistemas de órganos parcialmente desarrollados: los informes incluyen casos de huesos craneales parciales, huesos largos y un corazón rudimentario que late.
Independientemente de si el feto in fetu y el teratoma fetiforme son una entidad o dos, son distintos y no deben confundirse con el embarazo ectópico.
Estruma ovárico
Un estruma ovárico (también conocido como bocio de ovario o bocio ovárico) es una forma rara de teratoma maduro que contiene principalmente tejido tiroideo.
Epignato
El epignathus es un teratoma raro que se origina en el área orofaríngea y que ocurre en el útero. Se presenta con una masa que sobresale de la boca al nacer. Sin tratamiento, la respiración es imposible. Un procedimiento EXIT es el tratamiento inicial recomendado.
Signos y síntomas
Los teratomas se pueden encontrar en bebés, niños y adultos. Los teratomas de origen embrionario se encuentran con mayor frecuencia en bebés al nacer, en niños pequeños y, desde el advenimiento de la ecografía, en fetos.
Los teratomas fetales más diagnosticados son el teratoma sacrococcígeo (tipos I, II y III de Altman) y el teratoma cervical (cuello). Debido a que estos teratomas se proyectan desde el cuerpo fetal hacia el líquido amniótico circundante, pueden verse durante los exámenes de ultrasonido prenatales de rutina. Los teratomas dentro del cuerpo fetal se ven con menos facilidad con ultrasonido; para estos, la resonancia magnética del útero embarazado es más informativa.
Complicaciones
Los teratomas no son peligrosos para el feto a menos que se produzca un efecto de masa o que fluya una gran cantidad de sangre a través del tumor (lo que se conoce como robo vascular). El efecto de masa consiste frecuentemente en la obstrucción del paso normal de fluidos de los órganos circundantes. El robo vascular puede ejercer presión sobre el corazón en crecimiento del feto, incluso resultando en insuficiencia cardíaca, por lo que debe ser monitoreado por ecocardiografía fetal.
Los teratomas pueden causar una enfermedad autoinmune llamada encefalitis del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). En esta condición, los teratomas pueden contener células B con especificidades de receptor NMDA.
Después de la cirugía de extracción de teratoma, existe el riesgo de que vuelva a crecer en el lugar o en los órganos cercanos.
Fisiopatología
Los teratomas pertenecen a una clase de tumores conocidos como tumores de células germinales no seminomatosos. Todos los tumores de esta clase son el resultado del desarrollo anormal de células pluripotentes: células germinales y células embrionarias. Los teratomas de origen embrionario son congénitos; los teratomas de origen germinal pueden o no ser congénitos. El tipo de célula pluripotente parece no tener importancia, además de limitar la ubicación del teratoma en el cuerpo.
Los teratomas derivados de las células germinales ocurren en el testículo y los ovarios. Los teratomas derivados de células embrionarias generalmente ocurren en la línea media del sujeto: en el cerebro, en otras partes del cráneo, en la nariz, en la lengua, debajo de la lengua y en el cuello (teratoma cervical), mediastino, retroperitoneo, y unido al cóccix. Los teratomas también pueden ocurrir en otros lugares: muy raramente en órganos sólidos (sobre todo el corazón y el hígado) y órganos huecos (como el estómago y la vejiga), y más comúnmente en las suturas del cráneo.
Los teratomas rara vez incluyen partes del cuerpo más complicadas, como dientes, materia cerebral, ojos o torso.
Hipótesis de origen
Sobre el origen de los teratomas existen numerosas hipótesis. Estas hipótesis no deben confundirse con la hipótesis no relacionada de que fetus in fetu (ver más abajo) no es un teratoma en absoluto, sino un gemelo parásito.
Diagnóstico
Se cree que los teratomas se originan en el útero, por lo que pueden considerarse tumores congénitos. Muchos teratomas no se diagnostican hasta mucho más tarde en la niñez o en la edad adulta. Es más probable que los tumores grandes se diagnostiquen temprano. Los teratomas sacrococcígeos y cervicales a menudo se detectan mediante ecografía prenatal. Los métodos de diagnóstico adicionales pueden incluir imágenes de resonancia magnética prenatal. En raras circunstancias, el tumor es tan grande que el feto puede dañarse o morir. En el caso de grandes teratomas sacrococcígeos, una porción significativa del feto' el flujo de sangre se redirige hacia el teratoma (un fenómeno llamado síndrome de robo), lo que provoca insuficiencia cardíaca o hidropesía en el feto. En ciertos casos, la cirugía fetal puede estar indicada.
Más allá del período neonatal, los síntomas de un teratoma dependen de su ubicación y órgano de origen. Los teratomas de ovario a menudo se presentan con dolor abdominal o pélvico, causado por la torsión del ovario o la irritación de sus ligamentos. Una afección recientemente descubierta en la que los teratomas ováricos causan encefalitis asociada con anticuerpos contra el anticuerpo del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR), a menudo denominada "encefalitis contra el receptor de NMDA", se identificó como una complicación grave.. Los pacientes desarrollan una enfermedad de múltiples etapas que progresa desde psicosis, déficit de memoria, convulsiones y desintegración del lenguaje hasta un estado de falta de respuesta con características catatónicas a menudo asociadas con movimientos anormales e inestabilidad autónoma y respiratoria. Los teratomas testiculares se presentan como una masa palpable en el testículo; Los teratomas mediastínicos a menudo causan compresión de los pulmones o las vías respiratorias y pueden presentarse con dolor torácico y/o síntomas respiratorios.
Algunos teratomas contienen elementos del saco vitelino, que secretan alfafetoproteína. Su detección puede ayudar a confirmar el diagnóstico y, a menudo, se utiliza como marcador de recurrencia o eficacia del tratamiento, pero rara vez es el método de diagnóstico inicial. (La alfafetoproteína sérica materna es una prueba de detección útil para otras afecciones fetales, incluido el síndrome de Down, la espina bífida y los defectos de la pared abdominal, como la gastrosquisis).
Clasificación
Independientemente de su ubicación en el cuerpo, un teratoma se clasifica según un sistema de estadificación del cáncer. Esto indica si se puede necesitar quimioterapia o radioterapia además de la cirugía. Los teratomas comúnmente se clasifican utilizando el sistema de clasificación de Gonzalez-Crussi: 0 o maduro (benigno); 1 o inmaduro, probablemente benigno; 2 o inmaduro, posiblemente maligno (canceroso); y 3 o francamente maligno. Si es francamente maligno, el tumor es un cáncer para el que se aplica una estadificación adicional del cáncer.
Los teratomas también se clasifican por su contenido; un teratoma sólido contiene solo tejidos (quizás incluyendo estructuras más complejas); un teratoma quístico contiene solo bolsas de líquido o semilíquido, como líquido cefalorraquídeo, sebo o grasa; un teratoma mixto contiene partes sólidas y quísticas. Los teratomas quísticos suelen ser de grado 0 y, por el contrario, los teratomas de grado 0 suelen ser quísticos.
Los teratomas puros de grados 0, 1 y 2 tienen el potencial de volverse malignos (grado 3) y los teratomas puros malignos tienen el potencial de metastatizar. Estas formas raras de teratoma con transformación maligna pueden contener elementos de malignidad somática (no de células germinales) como leucemia, carcinoma o sarcoma. Un teratoma puede contener elementos de otros tumores de células germinales, en cuyo caso no es un teratoma puro, sino un tumor mixto de células germinales y es maligno. En lactantes y niños pequeños, estos elementos suelen ser tumores del seno endodérmico, seguidos de coriocarcinoma. Finalmente, un teratoma puede ser puro y no maligno pero muy agresivo; esto se ejemplifica con el síndrome del teratoma creciente, en el que la quimioterapia elimina los elementos malignos de un tumor mixto, dejando un teratoma puro, que paradójicamente comienza a crecer muy rápidamente.
Transformación maligna
Un "benigno" No obstante, el teratoma de grado 0 (maduro) tiene riesgo de malignidad. Se ha informado recurrencia con tumor maligno del seno endodérmico en casos de teratoma maduro anteriormente benigno, incluso en teratoma fetiforme y fetus in fetu. Se ha encontrado carcinoma de células escamosas en un teratoma quístico maduro en el momento de la cirugía inicial. Un teratoma inmaduro de grado 1 que parece ser benigno (p. ej., porque la AFP no está elevada) tiene un riesgo mucho mayor de malignidad y requiere un seguimiento adecuado. Este grado de teratoma también puede ser difícil de diagnosticar correctamente. Puede confundirse con otras neoplasias de células pequeñas y redondas como el neuroblastoma, el carcinoma de células pequeñas de tipo hipercalcémico, el tumor neuroectodérmico primitivo, el tumor de Wilms, el tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas y el linfoma no Hodgkin.
Un teratoma con transformación maligna es una forma muy rara de teratoma que puede contener elementos de tumores malignos somáticos, como leucemia, carcinoma o sarcoma. De 641 niños con teratoma puro, nueve desarrollaron TMT: cinco carcinoma, dos glioma y dos carcinoma embrionario (aquí, estos últimos se clasifican entre los tumores de células germinales).
Ependimoma extraespinal
El ependimoma extraespinal, que generalmente se considera un glioma (un tipo de tumor de células no germinales), puede ser una forma inusual de teratoma maduro.
Tratamiento
Cirugía
El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica completa (es decir, resección completa). Los teratomas normalmente están bien encapsulados y no invaden los tejidos circundantes, por lo que son relativamente fáciles de extirpar de los tejidos circundantes. Las excepciones incluyen teratomas en el cerebro y teratomas muy grandes y complejos que se han empujado y se han entrelazado con los músculos adyacentes y otras estructuras.
La prevención de la recurrencia no requiere la resección en bloque de los tejidos circundantes.
Quimioterapia
Para los teratomas malignos, por lo general, la cirugía va seguida de quimioterapia.
Los teratomas que se encuentran en lugares inaccesibles para la cirugía, o que son muy complejos o que probablemente sean malignos (debido a un descubrimiento y/o tratamiento tardíos) a veces se tratan primero con quimioterapia.
Seguimiento
Aunque a menudo se describe como benigno, un teratoma tiene potencial maligno. Un estudio del Reino Unido de 351 bebés y niños diagnosticados con "benign" teratoma informó 227 con MT, 124 con TI. Cinco años después de la cirugía, la supervivencia libre de eventos fue del 92,2 % y el 85,9 %, respectivamente, y la supervivencia global fue del 99 % y el 95,1 %. Un estudio similar en Italia informó sobre 183 bebés y niños diagnosticados con teratoma. A los 10 años de la cirugía, la supervivencia libre de eventos y global fue del 90,4 % y del 98 %, respectivamente.
Dependiendo de los tejidos que contenga, un teratoma puede secretar una variedad de sustancias químicas con efectos sistémicos. Algunos teratomas secretan la "hormona del embarazo" gonadotropina coriónica humana (βhCG), que se puede utilizar en la práctica clínica para controlar el éxito del tratamiento o la recaída en pacientes con un teratoma secretor de HCG conocido. Esta hormona no se recomienda como marcador de diagnóstico, porque la mayoría de los teratomas no la secretan. Algunos teratomas secretan tiroxina, en algunos casos hasta tal punto que puede conducir al hipertiroidismo clínico en el paciente. De especial preocupación es la secreción de alfa-fetoproteína (AFP); en algunas circunstancias, la AFP se puede usar como un marcador de diagnóstico específico para la presencia de células del saco vitelino dentro del teratoma. Estas células pueden convertirse en un tumor francamente maligno conocido como tumor del saco vitelino o tumor del seno endodérmico.
Un seguimiento adecuado requiere una observación minuciosa, lo que implica exámenes físicos repetidos, exploraciones (ultrasonido, resonancia magnética o tomografía computarizada) y medición de AFP y/o βhCG.
Epidemiología
Los teratomas embrionarios ocurren con mayor frecuencia en la región sacrococcígea; El teratoma sacrococcígeo es el tumor más común que se encuentra en humanos recién nacidos.
De los teratomas en las suturas del cráneo, alrededor del 50 % se encuentran en la órbita o junto a ella. El dermoide limbal es un coristoma, no un teratoma.
El teratoma califica como una enfermedad rara, pero no es extremadamente raro. El teratoma sacrococcígeo solo se diagnostica al nacer en uno de cada 40 000 humanos. Dada la población humana actual y la tasa de natalidad, esto equivale a cinco por día o 1800 por año. Agregue a ese número los teratomas sacrococcígeos diagnosticados más tarde en la vida y los teratomas en otros lugares, y la incidencia se acerca a 10 000 nuevos diagnósticos de teratoma por año.
Otros animales
Se han informado teratomas ováricos en yeguas, pumas y caninos. Los teratomas también ocurren, raramente, en otras especies.
Uso en la investigación con células madre
Las células madre pluripotentes, incluidas las células madre pluripotentes inducidas por humanos, tienen la propiedad única de poder generar teratomas cuando se inyectan en roedores en el laboratorio de investigación. Las raíces de esta observación se han atribuido a Leroy Stevens del Laboratorio Jackson. En 1970, Stevens notó que las poblaciones de células que daban lugar a los teratomas eran muy similares a las células de embriones muy tempranos. Por esta razón, el llamado "ensayo de teratoma" es uno de los ensayos de validación estándar de oro para células madre pluripotentes. Debido a que se están desarrollando células madre pluripotentes humanas diferenciadas como base para numerosas terapias de medicina regenerativa, existe la preocupación de que las células madre residuales no diferenciadas puedan conducir a la formación de teratomas en pacientes inyectados, y los investigadores están trabajando para desarrollar métodos para abordar esta preocupación.
Una nueva investigación ha analizado la utilización del teratoma humano en estudios de animales quiméricos como una plataforma prometedora para modelar el desarrollo humano de múltiples linajes, la detección genética funcional de pan-tejidos y la ingeniería de tejidos.