Coagulación intravascular diseminada

La coagulación intravascular diseminada (CID) es una afección en la que se forman coágulos de sangre en todo el cuerpo, bloqueando los vasos sanguíneos pequeños. Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho, dificultad para respirar, dolor en las piernas, problemas para hablar o problemas para mover partes del cuerpo. A medida que se agotan los factores de coagulación y las plaquetas, puede producirse una hemorragia. Esto puede incluir sangre en la orina, sangre en las heces o sangrado en la piel. Las complicaciones pueden incluir insuficiencia orgánica.

Las causas relativamente comunes incluyen sepsis, cirugía, traumatismo mayor, cáncer y complicaciones del embarazo. Las causas menos comunes incluyen mordeduras de serpientes, congelación y quemaduras. Hay dos tipos principales: aguda (aparición rápida) y crónica (aparición lenta). El diagnóstico generalmente se basa en análisis de sangre. Los hallazgos pueden incluir plaquetas bajas, fibrinógeno bajo, INR alto o dímero D alto.

El tratamiento se dirige principalmente a la afección subyacente. Otras medidas pueden incluir la administración de plaquetas, crioprecipitado o plasma fresco congelado. Sin embargo, la evidencia que respalda estos tratamientos es escasa. La heparina puede ser útil en la forma de desarrollo lento. Alrededor del 1% de las personas ingresadas en el hospital se ven afectadas por la afección. En aquellos con sepsis, las tasas oscilan entre el 20% y el 50%. El riesgo de muerte entre los afectados varía del 20% al 50%.

Signos y síntomas

En la CID, la causa subyacente suele generar síntomas y signos, y la CID se descubre en las pruebas de laboratorio. El inicio de la DIC puede ser repentino, como en el shock endotóxico o la embolia de líquido amniótico, o puede ser insidioso y crónico, como en el cáncer. La CID puede provocar insuficiencia multiorgánica y hemorragia generalizada.

Causas

La DIC puede ocurrir en las siguientes condiciones:

• Cáncer: tumores sólidos y cánceres de sangre (especialmente leucemia promielocítica aguda)
• Complicaciones de embarazo: abruptio placentae, pre-eclampsia o eclampsia, embolia de líquido amniótico, demise fetal intrauterino, aborto séptico, hemorragia postparto
• Lesiones de tejido masa: traumatismo, quemadura, hipertermia, rabdomiosis, cirugía
• Infección: bacteriano (Gram-negativo o positivo gramos), viral, fúngica o protozoana
• Reacción de transfusión: Incompatibilidad ABO
• Reacción alérgica o tóxica: serpiente veneno
• Hemangioma: síndrome de Kasabach–Merritt
• aneurisma aórtico

La enfermedad hepática, el síndrome HELLP, la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome urémico hemolítico y la hipertensión maligna pueden simular la CID pero se originan a través de otras vías. No es lo mismo que las condiciones en las que los vasos sanguíneos tienen fugas, como el síndrome de fuga capilar.

Fisiopatología

La cascada de coagulación de la hemostasis secundaria.

En condiciones homeostáticas, el cuerpo se mantiene en un equilibrio finamente afinado de coagulación y fibrinólisis. La activación de la cascada de la coagulación produce trombina que convierte el fibrinógeno en fibrina; siendo el coágulo de fibrina estable el producto final de la hemostasia. El sistema fibrinolítico luego funciona para descomponer el fibrinógeno y la fibrina. La activación del sistema fibrinolítico genera plasmina (en presencia de trombina), que es responsable de la lisis de los coágulos de fibrina. La descomposición del fibrinógeno y la fibrina da como resultado polipéptidos llamados productos de degradación de fibrina (FDP) o productos de división de fibrina (FSP). En un estado de homeostasis, la presencia de plasmina es crítica, ya que es la enzima proteolítica central de la coagulación y también es necesaria para la descomposición de los coágulos o fibrinólisis.

En la DIC, los procesos de coagulación y fibrinólisis están desregulados y el resultado es una coagulación generalizada con el consiguiente sangrado. Independientemente del evento desencadenante de DIC, una vez iniciado, la fisiopatología de DIC es similar en todas las condiciones. Un mediador crítico de la DIC es la liberación de una glicoproteína transmembrana llamada factor tisular (TF). El TF está presente en la superficie de muchos tipos de células (incluyendo células endoteliales, macrófagos y monocitos) y normalmente no está en contacto con la circulación general, pero está expuesto a la circulación después del daño vascular. Por ejemplo, el TF se libera en respuesta a la exposición a citocinas (en particular, interleucina 1), factor de necrosis tumoral y endotoxinas. Esto juega un papel importante en el desarrollo de DIC en condiciones sépticas. El TF también abunda en los tejidos de los pulmones, el cerebro y la placenta. Esto ayuda a explicar por qué la DIC se desarrolla fácilmente en pacientes con trauma extenso. Tras la exposición a la sangre y las plaquetas, el TF se une al factor VIIa activado (normalmente presente en pequeñas cantidades en la sangre), formando el complejo de tenasa extrínseca. Este complejo activa aún más el factor IX y X a IXa y Xa, respectivamente, lo que lleva a la vía de coagulación común y la subsiguiente formación de trombina y fibrina.

La liberación de endotoxinas es el mecanismo por el cual la sepsis por Gram-negativos provoca CID. En la leucemia promielocítica aguda, el tratamiento provoca la destrucción de los precursores de granulocitos leucémicos, lo que da como resultado la liberación de grandes cantidades de enzimas proteolíticas de sus gránulos de almacenamiento, lo que provoca daño microvascular. Otros tumores malignos pueden aumentar la expresión de varios oncogenes que dan como resultado la liberación de TF y el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), que previene la fibrinólisis.

El exceso de trombina circulante resulta de la activación excesiva de la cascada de la coagulación. El exceso de trombina escinde el fibrinógeno, lo que finalmente deja múltiples coágulos de fibrina en la circulación. Estos coágulos en exceso atrapan las plaquetas para convertirse en coágulos más grandes, lo que conduce a una trombosis microvascular y macrovascular. Este alojamiento de coágulos en la microcirculación, en los vasos grandes y en los órganos es lo que conduce a la isquemia, a la alteración de la perfusión de los órganos y al daño de los órganos diana que se produce con la CID.

Los inhibidores de la coagulación también se consumen en este proceso. La disminución de los niveles de inhibidor permitirá una mayor coagulación, de modo que se desarrolle un ciclo de retroalimentación positiva en el que una mayor coagulación conduce a una mayor coagulación. Al mismo tiempo, se produce trombocitopenia y esto se ha atribuido al atrapamiento y consumo de plaquetas. Los factores de coagulación se consumen en el desarrollo de múltiples coágulos, lo que contribuye al sangrado que se observa en la CID.

Simultáneamente, el exceso de trombina circulante ayuda a la conversión de plasminógeno en plasmina, lo que da como resultado la fibrinólisis. La descomposición de los coágulos da como resultado un exceso de FDP, que tienen poderosas propiedades anticoagulantes, lo que contribuye a la hemorragia. El exceso de plasmina también activa los sistemas de complemento y cinina. La activación de estos sistemas conduce a muchos de los síntomas clínicos que presentan los pacientes que experimentan DIC, como shock, hipotensión y aumento de la permeabilidad vascular. La forma aguda de DIC se considera una expresión extrema del proceso de coagulación intravascular con una ruptura completa de los límites homeostáticos normales. La CID se asocia con un mal pronóstico y una alta tasa de mortalidad.

Sin embargo, ha habido un desafío reciente a las suposiciones e interpretaciones básicas de la fisiopatología de la CID. Un estudio de sepsis y DIC en modelos animales ha demostrado que un receptor altamente expresado en la superficie de los hepatocitos, denominado receptor de Ashwell-Morell, es responsable de la trombocitopenia en la bacteriemia y la sepsis por Streptococcus pneumoniae (SPN) y posiblemente otros patógenos. La trombocitopenia observada en la sepsis por SPN no se debió a un mayor consumo de factores de coagulación como las plaquetas, sino que fue el resultado de la actividad de este receptor, lo que permite que los hepatocitos ingieran y eliminen rápidamente las plaquetas de la circulación. Al eliminar los componentes protrombóticos antes de que participen en la coagulopatía de la DIC, el receptor de Ashwell-Morell disminuye la gravedad de la DIC, reduce la trombosis y la necrosis tisular y promueve la supervivencia. La hemorragia observada en la DIC y entre algunos tejidos que carecen de este receptor puede ser secundaria a un aumento de la trombosis con pérdida de la barrera vascular mecánica.

La activación de las vías de coagulación intrínseca y extrínseca provoca la formación excesiva de trombos en los vasos sanguíneos. El consumo de factores de coagulación debido a la coagulación extensa a su vez provoca sangrado.

Diagnóstico

Película de sangre que muestra fragmentos de glóbulos rojos (schistocitos)

El diagnóstico de CID no se basa en un solo valor de laboratorio, sino en la constelación de marcadores de laboratorio y un historial consistente de una enfermedad que se sabe que causa CID. Los marcadores de laboratorio compatibles con DIC incluyen:

• Historia característica (esto es importante porque la enfermedad hepática grave puede tener esencialmente los mismos hallazgos de laboratorio que el DIC)
• La prolongación del tiempo protrombino (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) reflejan el consumo subyacente y la síntesis deteriorada de la cascada de coagulación.
• Inicialmente se pensó que el nivel de fibrinógeno era útil en el diagnóstico de DIC, pero debido a que es una fase aguda reaccionante, será elevado debido a la condición inflamatoria subyacente. Por lo tanto, un nivel normal (o incluso elevado) puede ocurrir en más del 57% de los casos. Sin embargo, un nivel bajo es más coherente con el proceso consumido de la DIC.
• Un recuento de plaquetas de baja velocidad
• Se encuentran altos niveles de productos de degradación fibrina, incluyendo D-dimer, debido a la intensa actividad fibrinolítica estimulada por la presencia de fibrino en la circulación.
• El smear de sangre periférica puede mostrar glóbulos rojos fragmentados (conocidos como esquistocitos) debido al estrés del tirombi. Sin embargo, este hallazgo no es sensible ni específico para el DIC

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha propuesto un algoritmo de diagnóstico. Este algoritmo parece tener una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 97 % para el diagnóstico de CID manifiesta. Una puntuación de 5 o superior es compatible con DIC y se recomienda repetir la puntuación diariamente, mientras que una puntuación inferior a 5 es sugerente pero no afirmativa de DIC y se recomienda repetirla solo ocasionalmente: Se ha recomendado que una sistema de puntuación en el diagnóstico y manejo de DIC en términos de mejorar el resultado.

• Presencia de un trastorno subyacente conocido como DIC (no=0, sí=2)
• Resultados globales de coagulación
  • Conteo de plaquetas (" 100k " = 0, " 100k = 1, " 50k = 2)
  • Productos de degradación de fibras como D-Dimer (sin aumento = 0, aumento moderado = 2, aumento fuerte = 3)
  • Prolonged prothrombin time (traducido 3 sec = 0, √≥ 3 sec = 1, √≥ 6 sec = 2)
  • Nivel de fibrinógeno (< 1,0g/L = 0; > > = 1

Tratamiento

El tratamiento de la CID se centra en el tratamiento de la afección subyacente. Las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado se pueden considerar en casos de sangrado significativo, o aquellos con un procedimiento invasivo planificado. El objetivo de dicha transfusión depende de la situación clínica. El crioprecipitado se puede considerar en aquellos con un nivel bajo de fibrinógeno. El tratamiento de la trombosis con anticoagulantes como la heparina rara vez se utiliza debido al riesgo de hemorragia.

Anteriormente se recomendaba la proteína C activada humana recombinante en pacientes con sepsis grave y CID, pero se ha demostrado que la drotrecogina alfa no confiere ningún beneficio y se retiró del mercado en 2011.

Se ha propuesto el factor VII recombinante como "último recurso" en aquellos con hemorragia severa por causas obstétricas o de otro tipo, pero las conclusiones sobre su uso aún son insuficientes.

Pronóstico

El pronóstico varía según el trastorno subyacente y la extensión de la trombosis intravascular (coagulación). El pronóstico para las personas con DIC, independientemente de la causa, suele ser desalentador: entre el 20 % y el 50 % de los pacientes morirán. La DIC con sepsis (infección) tiene una tasa de muerte significativamente más alta que la DIC asociada con un trauma.

Epidemiología

La CID se observa en aproximadamente el 1 % de los ingresos hospitalarios académicos. La CID ocurre en tasas más altas en personas con sepsis bacteriana (83 %), traumatismo grave (31 %) y cáncer (6,8 %).