Síndrome de hipoventilación por obesidad

Síndrome de hipoventilación por obesidad (OHS) es una afección en la que las personas con sobrepeso severo no pueden respirar lo suficientemente rápida o profundamente, lo que resulta en niveles bajos de oxígeno y niveles altos de dióxido de carbono en la sangre (CO₂) niveles. El síndrome a menudo se asocia con la apnea obstructiva del sueño (AOS), que causa períodos de ausencia o reducción de la respiración durante el sueño, lo que resulta en muchos despertares parciales durante la noche y somnolencia durante el día. La enfermedad ejerce presión sobre el corazón, lo que puede provocar insuficiencia cardíaca e hinchazón de las piernas.

El síndrome de hipoventilación por obesidad se define como la combinación de obesidad y un aumento del nivel de dióxido de carbono en sangre durante el día que no se puede atribuir a otra causa de respiración excesivamente lenta o superficial.

El tratamiento más efectivo es la pérdida de peso, pero esto puede requerir cirugía bariátrica para lograrlo. Por lo general, se requiere una pérdida de peso del 25 al 30% para resolver el trastorno. El otro tratamiento de primera línea es la presión positiva no invasiva en las vías respiratorias (PAP), generalmente en forma de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) por la noche. La enfermedad se conocía inicialmente en la década de 1950 como "síndrome de Pickwickian" en referencia a un personaje dickensiano.

Signos y síntomas

La mayoría de las personas con síndrome de hipoventilación por obesidad tienen apnea obstructiva del sueño concurrente, una afección caracterizada por ronquidos, episodios breves de apnea (cese de la respiración) durante la noche, sueño interrumpido y somnolencia diurna excesiva. En el SHO, la somnolencia puede empeorar por niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre, lo que provoca somnolencia (narcosis por "CO₂"). Otros síntomas presentes en ambas condiciones son la depresión y la hipertensión (presión arterial alta) que es difícil de controlar con medicamentos. El alto contenido de dióxido de carbono también puede causar dolores de cabeza, que tienden a empeorar por la mañana.

El bajo nivel de oxígeno conduce a la constricción fisiológica de las arterias pulmonares para corregir el desajuste entre ventilación y perfusión, lo que ejerce una presión excesiva sobre el lado derecho del corazón. Cuando esto conduce a una insuficiencia cardíaca del lado derecho, se conoce como cor pulmonale. Los síntomas de este trastorno ocurren porque el corazón tiene dificultad para bombear la sangre del cuerpo a través de los pulmones. Por lo tanto, el líquido puede acumularse en la piel de las piernas en forma de edema (hinchazón) y en la cavidad abdominal en forma de ascitis; se puede producir disminución de la tolerancia al ejercicio y dolor torácico por esfuerzo. En el examen físico, los hallazgos característicos son la presencia de presión venosa yugular elevada, un tirón paraesternal palpable, un soplo cardíaco debido a la fuga de sangre a través de la válvula tricúspide, hepatomegalia (un hígado agrandado), ascitis y edema de la pierna. Cor pulmonale ocurre en aproximadamente un tercio de todas las personas con OHS.

Mecanismo

No se comprende del todo por qué algunas personas obesas desarrollan el síndrome de hipoventilación por obesidad y otras no. Es probable que sea el resultado de una interacción de varios procesos. En primer lugar, el trabajo respiratorio aumenta a medida que el tejido adiposo restringe el movimiento normal de los músculos torácicos y hace que la pared torácica sea menos flexible, el diafragma se mueve con menos eficacia, los músculos respiratorios se fatigan más fácilmente y el flujo de aire dentro y fuera del pulmón se ve afectado por tejido excesivo en el área de la cabeza y el cuello. Por lo tanto, las personas con obesidad necesitan gastar más energía para respirar con eficacia. Estos factores juntos conducen a trastornos respiratorios del sueño y eliminación inadecuada de dióxido de carbono de la circulación y, por lo tanto, hipercapnia; dado que el dióxido de carbono en solución acuosa se combina con agua para formar un ácido (CO₂[g] + H₂O[l] + exceso de H₂O[l] --> H₂CO₃[aq]), esto provoca acidosis (aumento de la acidez de la sangre). En circunstancias normales, los quimiorreceptores centrales del tronco encefálico detectan la acidez y responden aumentando la frecuencia respiratoria; en OHS, esta "respuesta ventilatoria" está embotado.

La respuesta ventilatoria embotada se atribuye a varios factores. Las personas obesas tienden a tener niveles elevados de la hormona leptina, que es secretada por el tejido adiposo y, en circunstancias normales, aumenta la ventilación. En OHS, este efecto se reduce. Además, los episodios de acidosis nocturna (por ejemplo, debido a la apnea del sueño) conducen a una compensación por parte de los riñones con retención del bicarbonato alcalino. Esto normaliza la acidez de la sangre. Sin embargo, el bicarbonato permanece en el torrente sanguíneo por más tiempo y los episodios adicionales de hipercapnia conducen a una acidosis relativamente leve y una respuesta ventilatoria reducida en un círculo vicioso.

Los bajos niveles de oxígeno conducen a la vasoconstricción pulmonar hipóxica, el endurecimiento de los pequeños vasos sanguíneos en el pulmón para crear una distribución óptima de sangre a través del pulmón. Los niveles persistentemente bajos de oxígeno que causan vasoconstricción crónica conducen a un aumento de la presión sobre la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar), lo que a su vez ejerce presión sobre el ventrículo derecho, la parte del corazón que bombea sangre a los pulmones. El ventrículo derecho se remodela, se distiende y es menos capaz de eliminar la sangre de las venas. Cuando este es el caso, la presión hidrostática elevada conduce a la acumulación de líquido en la piel (edema) y, en casos más graves, en el hígado y la cavidad abdominal.

Los niveles crónicamente bajos de oxígeno en la sangre también provocan una mayor liberación de eritropoyetina y la activación de la eritropoyesis, la producción de glóbulos rojos. Esto da como resultado policitemia, un aumento anormal del número de glóbulos rojos circulantes y un hematocrito elevado.

Diagnóstico

Los criterios formales para el diagnóstico de OHS son:

• Índice de masa corporal superior a 30 kg/m² (una medida de obesidad, obtenida tomando el peso de uno en kilogramos y dividiéndolo por la altura de uno en metros cuadrados)
• Nivel de dióxido de carbono arterial superior a 45 mmHg o 6.0 kPa según lo determinado por medición arterial de gas sanguíneo
• Ninguna explicación alternativa para la hipoventilación, como el uso de narcóticos, enfermedad pulmonar obstructiva grave o intersticial, trastornos severos de la pared torácica como la kyphoscoliosis, hipotiroidismo grave (tiroidismo subactivo), enfermedad neuromuscular o síndrome de hipoventilación central congénita

Si se sospecha SOH, se requieren varias pruebas para su confirmación. La prueba inicial más importante es la demostración de dióxido de carbono elevado en la sangre. Esto requiere una determinación de gases en sangre arterial, lo que implica tomar una muestra de sangre de una arteria, generalmente la arteria radial. Dado que sería complicado realizar esta prueba en todos los pacientes con problemas respiratorios relacionados con el sueño, algunos sugieren que medir los niveles de bicarbonato en sangre normal (venosa) sería una prueba de detección razonable. Si esto es elevado (27 mmol/L o más), se deben medir los gases en sangre.

Para distinguir varios subtipos, se requiere polisomnografía. Por lo general, esto requiere una breve admisión a un hospital con un departamento especializado en medicina del sueño donde se realizan varias mediciones diferentes mientras el sujeto está dormido; esto incluye electroencefalografía (registro electrónico de la actividad eléctrica en el cerebro), electrocardiografía (lo mismo para la actividad eléctrica en el corazón), oximetría de pulso (medición de los niveles de oxígeno) y, a menudo, otras modalidades. También se recomiendan análisis de sangre para la identificación de hipotiroidismo y policitemia.

Para distinguir entre el SHO y otras enfermedades pulmonares que pueden causar síntomas similares, se pueden realizar imágenes médicas de los pulmones (como una radiografía de tórax o una tomografía computarizada o tomografía computarizada), espirometría, electrocardiografía y ecocardiografía. La ecocardiografía y el electrocardiograma también pueden mostrar tensión en el lado derecho del corazón causado por OHS, y la espirometría puede mostrar un patrón restrictivo relacionado con la obesidad.

Clasificación

El síndrome de hipoventilación por obesidad es una forma de trastorno respiratorio durante el sueño. Se reconocen dos subtipos, según la naturaleza de los trastornos respiratorios detectados en investigaciones posteriores. El primero es el SOH en el contexto de la apnea obstructiva del sueño; esto se confirma por la ocurrencia de 5 o más episodios de apnea, hipopnea o despertares respiratorios por hora (índice de apnea-hipopnea alto) durante el sueño. El segundo es OHS principalmente debido al "síndrome de hipoventilación del sueño"; esto requiere un aumento de los niveles de CO₂ de 10 mmHg (1,3 kPa) después del sueño en comparación con las mediciones de vigilia y caídas durante la noche en los niveles de oxígeno sin apnea o hipopnea simultáneas. En general, el 90 % de todas las personas con OHS pertenecen a la primera categoría y el 10 % a la segunda.

Tratamiento

En las personas con SOH estable, el tratamiento más importante es la pérdida de peso mediante dieta, ejercicio, medicación o, a veces, cirugía para adelgazar (cirugía bariátrica). Se ha demostrado que esto mejora los síntomas de OHS y la resolución de los niveles altos de dióxido de carbono. La pérdida de peso puede llevar mucho tiempo y no siempre tiene éxito. Si los síntomas son significativos, se prueba el tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias (PAP) durante la noche; esto implica el uso de una máquina para ayudar con la respiración. La PAP existe en varias formas y la estrategia ideal es incierta. Se han probado algunos medicamentos para estimular la respiración o corregir anomalías subyacentes; su beneficio es nuevamente incierto.

Si bien muchas personas con síndrome de hipoventilación por obesidad reciben atención ambulatoria, algunas se deterioran repentinamente y, cuando ingresan en el hospital, pueden mostrar anomalías graves, como acidez de la sangre marcadamente alterada (pH<7,25) o nivel de conciencia reducido debido a altos niveles de dióxido de carbono. En ocasiones es necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos con intubación y ventilación mecánica. De lo contrario, "dos niveles" La presión positiva en las vías respiratorias (consulte la siguiente sección) se usa comúnmente para estabilizar al paciente, seguida de un tratamiento convencional.

Presión positiva en las vías respiratorias

La presión positiva en las vías respiratorias, inicialmente en forma de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), es un tratamiento útil para el síndrome de hipoventilación por obesidad, particularmente cuando coexiste la apnea obstructiva del sueño. La CPAP requiere el uso durante el sueño de una máquina que suministre una presión positiva continua a las vías respiratorias y prevenga el colapso de los tejidos blandos de la garganta durante la respiración; se administra a través de una máscara en la boca y la nariz juntas o, si no se tolera, solo en la nariz (CPAP nasal). Esto alivia las características de la apnea obstructiva del sueño y suele ser suficiente para eliminar la acumulación resultante de dióxido de carbono. Se aumenta la presión hasta que desaparezcan los síntomas obstructivos (ronquidos y periodos de apnea). La CPAP sola es eficaz en más del 50 % de las personas con OHS.

En algunas ocasiones, los niveles de oxígeno son persistentemente demasiado bajos (saturaciones de oxígeno por debajo del 90%). En ese caso, la hipoventilación en sí puede mejorar cambiando del tratamiento con CPAP a un dispositivo alternativo que administre "dos niveles" presión positiva: presión más alta durante la inspiración (inspiración) y una presión más baja durante la espiración (exhalación). Si esto tampoco es eficaz para aumentar los niveles de oxígeno, puede ser necesaria la adición de oxigenoterapia. Como último recurso, puede ser necesaria la traqueotomía; esto implica hacer una abertura quirúrgica en la tráquea para evitar la obstrucción de las vías respiratorias en el cuello relacionada con la obesidad. Esto puede combinarse con ventilación mecánica con un dispositivo de respiración asistida a través de la abertura.

Otros tratamientos

Las personas que fallan en los tratamientos de primera línea o que tienen una enfermedad muy grave que pone en peligro la vida a veces pueden ser tratadas con traqueotomía, que es un procedimiento reversible. Los tratamientos sin beneficio comprobado y preocupación por el daño incluyen oxígeno solo o medicamentos estimulantes respiratorios. El acetato de medroxiprogesterona, una progestina y la acetazolamida están asociados con un mayor riesgo de trombosis y no se recomiendan.

Pronóstico

El síndrome de hipoventilación por obesidad se asocia con una calidad de vida reducida, y las personas con la afección incurren en mayores costos de atención médica, en gran parte debido a los ingresos hospitalarios, incluida la observación y el tratamiento en las unidades de cuidados intensivos. OHS a menudo ocurre junto con varias otras condiciones médicas incapacitantes, como asma (en 18 a 24%) y diabetes tipo 2 (en 30 a 32%). Su principal complicación, la insuficiencia cardiaca, afecta al 21-32% de los pacientes.

Aquellos con anomalías lo suficientemente graves como para justificar el tratamiento tienen un mayor riesgo de muerte informado que es del 23 % en 18 meses y del 46 % en 50 meses. Este riesgo se reduce a menos del 10% en quienes reciben tratamiento con PAP. El tratamiento también reduce la necesidad de ingresos hospitalarios y reduce los costos de atención médica.

Epidemiología

Se desconoce la prevalencia exacta del síndrome de hipoventilación por obesidad y se cree que muchas personas con síntomas de SHO no han sido diagnosticadas. Alrededor de un tercio de todas las personas con obesidad mórbida (un índice de masa corporal superior a 40 kg/m²) tienen niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre.

Al examinar grupos de personas con apnea obstructiva del sueño, los investigadores descubrieron que entre un 10 % y un 20 % de ellos también cumplen los criterios para OHS. El riesgo de OHS es mucho mayor en las personas con obesidad más grave, es decir, un índice de masa corporal (IMC) de 40 kg/m² o superior. Es dos veces más común en hombres que en mujeres. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 52 años. Los negros estadounidenses tienen más probabilidades de ser obesos que los blancos estadounidenses y, por lo tanto, son más propensos a desarrollar OHS, pero los asiáticos obesos tienen más probabilidades que las personas de otras etnias de tener OHS con un IMC más bajo como resultado. resultado de las características físicas.

Se anticipa que las tasas de OHS aumentarán a medida que aumente la prevalencia de la obesidad. Esto también puede explicar por qué el OHS es más común en los Estados Unidos, donde la obesidad es más común que en otros países.

Historia

El descubrimiento del síndrome de hipoventilación por obesidad generalmente se atribuye a los autores de un informe de 1956 de un jugador de póquer profesional que, después de aumentar de peso, se volvió somnoliento y fatigado y propenso a quedarse dormido durante el día, además de desarrollar edema de la piernas que sugieren insuficiencia cardiaca. Los autores acuñaron la condición "síndrome de Pickwickian" después del personaje Joe de Dickens' The Posthumous Papers of the Pickwick Club (1837), quien era marcadamente obeso y tendía a dormirse sin control durante el día. Este informe, sin embargo, fue precedido por otras descripciones de hipoventilación en la obesidad. En la década de 1960, se realizaron varios descubrimientos adicionales que llevaron a la distinción entre la apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación del sueño.

The term "Pickwickian syndrome " has fallen out of favor because it does not distinguish obesity hypoventilation syndrome and sleep apnea as separate disorders (which may coexist).