Sepsis

La sepsis o (septicemia) es una afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección provoca lesiones en sus propios tejidos y órganos. Esta etapa inicial es seguida por la supresión del sistema inmunológico. Los signos y síntomas comunes incluyen fiebre, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria y confusión. También puede haber síntomas relacionados con una infección específica, como tos con neumonía o dolor al orinar con una infección renal. Los muy jóvenes, los ancianos y las personas con un sistema inmunitario debilitado pueden no tener síntomas de una infección específica y la temperatura corporal puede ser baja o normal en lugar de tener fiebre. La sepsis grave provoca un funcionamiento deficiente de los órganos o del flujo sanguíneo.La presencia de presión arterial baja, lactato sanguíneo alto o producción de orina baja puede sugerir un flujo sanguíneo deficiente. El shock séptico es la presión arterial baja debido a la sepsis que no mejora después de la reposición de líquidos.

La sepsis es causada por muchos organismos, incluidas bacterias, virus y hongos. Las ubicaciones comunes para la infección primaria incluyen los pulmones, el cerebro, el tracto urinario, la piel y los órganos abdominales. Los factores de riesgo incluyen ser muy joven o viejo, un sistema inmunitario debilitado por afecciones como el cáncer o la diabetes, traumatismos importantes y quemaduras. Anteriormente, un diagnóstico de sepsis requería la presencia de al menos dos criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en el contexto de una presunta infección. En 2016, una puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial abreviada (puntuación SOFA), conocida como puntuación SOFA rápida (qSOFA), reemplazó al sistema de diagnóstico SIRS.Los criterios qSOFA para la sepsis incluyen al menos dos de los tres siguientes: aumento de la frecuencia respiratoria, cambio en el nivel de conciencia y presión arterial baja. Las guías de sepsis recomiendan obtener cultivos de sangre antes de comenzar con los antibióticos; sin embargo, el diagnóstico no requiere que la sangre esté infectada. Las imágenes médicas son útiles cuando se busca la posible ubicación de la infección. Otras posibles causas de signos y síntomas similares incluyen anafilaxia, insuficiencia suprarrenal, volumen sanguíneo bajo, insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar.

La sepsis requiere tratamiento inmediato con líquidos intravenosos y antimicrobianos. La atención continua a menudo continúa en una unidad de cuidados intensivos. Si una prueba adecuada de reposición de líquidos no es suficiente para mantener la presión arterial, entonces se hace necesario el uso de medicamentos que elevan la presión arterial. Es posible que se necesite ventilación mecánica y diálisis para apoyar la función de los pulmones y los riñones, respectivamente. Se puede colocar un catéter venoso central y un catéter arterial para acceder al torrente sanguíneo y guiar el tratamiento. Otras medidas útiles incluyen el gasto cardíaco y la saturación de oxígeno en la vena cava superior.Las personas con sepsis necesitan medidas preventivas para la trombosis venosa profunda, las úlceras por estrés y las úlceras por presión, a menos que otras condiciones impidan tales intervenciones. Algunas personas podrían beneficiarse del control estricto de los niveles de azúcar en la sangre con insulina. El uso de corticosteroides es controvertido; algunas revisiones encuentran beneficios y otras no.

La gravedad de la enfermedad determina en parte el resultado. El riesgo de muerte por sepsis es tan alto como 30%, mientras que para sepsis grave es tan alto como 50% y shock séptico 80%. La sepsis afectó a unos 49 millones de personas en 2017, con 11 millones de muertes (1 de cada 5 muertes en todo el mundo). En el mundo desarrollado, aproximadamente 0,2 a 3 personas por cada 1000 se ven afectadas por sepsis cada año, lo que da como resultado alrededor de un millón de casos por año en los Estados Unidos. Las tasas de enfermedad han ido en aumento. La sepsis es más común entre los hombres que entre las mujeres. Sin embargo, otros datos muestran una mayor prevalencia de la enfermedad entre las mujeres. Las descripciones de la sepsis se remontan a la época de Hipócrates.Los términos "septicemia" y "envenenamiento de la sangre" se han utilizado de diversas maneras y ya no se recomiendan.

Signos y síntomas

Además de los síntomas relacionados con la causa real, las personas con sepsis pueden tener fiebre, temperatura corporal baja, respiración acelerada, frecuencia cardíaca acelerada, confusión y edema. Los primeros signos incluyen frecuencia cardíaca rápida, disminución de la micción y niveles altos de azúcar en la sangre. Los signos de sepsis establecida incluyen confusión, acidosis metabólica (que puede ir acompañada de una frecuencia respiratoria más rápida que conduce a alcalosis respiratoria), presión arterial baja debido a la disminución de la resistencia vascular sistémica, mayor gasto cardíaco y trastornos en la coagulación de la sangre que pueden conducir a Falla de organo. La fiebre es el síntoma de presentación más común en la sepsis, pero la fiebre puede estar ausente en algunas personas, como los ancianos o los inmunocomprometidos.

La caída de la presión arterial que se observa en la sepsis puede causar mareos y es parte de los criterios para el shock séptico.

El estrés oxidativo se observa en el shock séptico, con disminución de los niveles circulantes de cobre y vitamina C.

Causa

Las infecciones que conducen a la sepsis suelen ser bacterianas, pero pueden ser fúngicas, parasitarias o virales. Las bacterias grampositivas fueron la principal causa de sepsis antes de la introducción de los antibióticos en la década de 1950. Después de la introducción de los antibióticos, las bacterias gramnegativas se convirtieron en la causa predominante de sepsis desde la década de 1960 hasta la década de 1980. Después de la década de 1980, se cree que las bacterias grampositivas, más comúnmente los estafilococos, causan más del 50 % de los casos de sepsis. Otras bacterias comúnmente implicadas incluyen Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y especies de Klebsiella.La sepsis fúngica representa aproximadamente el 5 % de los casos de sepsis grave y shock séptico; la causa más común de sepsis fúngica es una infección por la especie de levadura Candida, una infección frecuente adquirida en el hospital. Las causas más comunes de sepsis parasitaria son Plasmodium (que conduce a la malaria), Schistosoma y Echinococcus.

Los sitios más comunes de infección que resultan en sepsis severa son los pulmones, el abdomen y el tracto urinario. Por lo general, el 50 % de todos los casos de sepsis comienzan como una infección en los pulmones. En un tercio a la mitad de los casos, la fuente de infección no está clara.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano es necesario para manejar adecuadamente la sepsis, ya que el inicio de una terapia rápida es clave para reducir las muertes por sepsis grave. Algunos hospitales utilizan alertas generadas a partir de registros de salud electrónicos para llamar la atención sobre posibles casos lo antes posible.

Dentro de las primeras tres horas de sospecha de sepsis, los estudios diagnósticos deben incluir recuento de glóbulos blancos, medición de lactato sérico y obtención de cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos, siempre que esto no retrase su uso más de 45 minutos. Para identificar los organismos causales, se necesitan al menos dos juegos de hemocultivos utilizando frascos con medios para organismos aerobios y anaerobios. Se debe extraer al menos uno a través de la piel y uno a través de cada dispositivo de acceso vascular (como un catéter intravenoso) que haya estado colocado durante más de 48 horas. Las bacterias están presentes en la sangre en solo alrededor del 30% de los casos.Otro posible método de detección es la reacción en cadena de la polimerasa. Si se sospechan otras fuentes de infección, también se deben obtener cultivos de estas fuentes, como orina, líquido cefalorraquídeo, heridas o secreciones respiratorias, siempre que esto no retrase el uso de antibióticos.

Dentro de las seis horas, si la presión arterial permanece baja a pesar de la reanimación inicial con líquidos de 30 ml/kg, o si el lactato inicial es ≥ cuatro mmol/l (36 mg/dl), se deben medir la presión venosa central y la saturación venosa central de oxígeno. El lactato debe volver a medirse si el lactato inicial fue elevado. Sin embargo, la evidencia de la medición del lactato en el punto de atención sobre los métodos habituales de medición es escasa.

Dentro de las doce horas, es esencial diagnosticar o excluir cualquier fuente de infección que requiera un control de fuente emergente, como una infección necrosante de tejidos blandos, una infección que causa inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal, una infección del conducto biliar o una infección intestinal. infarto Un órgano interno perforado (aire libre en una radiografía abdominal o tomografía computarizada), una radiografía de tórax anormal compatible con neumonía (con opacificación focal) o petequias, púrpura o púrpura fulminante pueden indicar la presencia de una infección.

Definiciones

Previamente, los criterios SIRS se habían utilizado para definir la sepsis. Si los criterios SIRS son negativos, es muy poco probable que la persona tenga sepsis; si es positivo, solo hay una probabilidad moderada de que la persona tenga sepsis. Según SIRS, había diferentes niveles de sepsis: sepsis, sepsis grave y shock séptico. La definición de SIRS se muestra a continuación:

• SIRS es la presencia de dos o más de los siguientes: temperatura corporal anormal, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria o gases en sangre y recuento de glóbulos blancos.
• La sepsis se define como SIRS en respuesta a un proceso infeccioso.
• La sepsis grave se define como sepsis con disfunción orgánica inducida por sepsis o hipoperfusión tisular (que se manifiesta como hipotensión, lactato elevado o disminución de la diuresis). La sepsis grave es un estado de enfermedad infecciosa asociado con el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)
• El shock séptico es una sepsis grave más presión arterial persistentemente baja, a pesar de la administración de líquidos por vía intravenosa.

En 2016 se alcanzó un nuevo consenso para sustituir el cribado por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por la evaluación secuencial de fallo orgánico (puntuación SOFA) y la versión abreviada (qSOFA). Los tres criterios para la puntuación qSOFA incluyen una frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones por minuto, presión arterial sistólica de 100 mmHg o menos y estado mental alterado. Se sospecha sepsis cuando se cumplen 2 de los criterios qSOFA. La puntuación SOFA estaba destinada a usarse en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se administra al ingreso a la UCI y luego se repite cada 48 horas, mientras que la qSOFA podría usarse fuera de la UCI. Algunas ventajas de la puntuación qSOFA son que se puede administrar rápidamente y no requiere laboratorios.Sin embargo, el Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax (CHEST) expresó su preocupación de que los criterios qSOFA y SOFA pueden conducir a un diagnóstico tardío de una infección grave, lo que lleva a un tratamiento tardío. Aunque los criterios de SIRS pueden ser demasiado sensibles y no lo suficientemente específicos para identificar la sepsis, SOFA también tiene sus limitaciones y no pretende reemplazar la definición de SIRS. También se ha descubierto que qSOFA es poco sensible, aunque decentemente específico para el riesgo de muerte con SIRS, posiblemente mejor para la detección. NOTA: Las pautas de la campaña 2021 para sobrevivir a la sepsis recomiendan "no usar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como herramienta única de detección de sepsis o shock séptico".

Disfunción de órgano final

Los ejemplos de disfunción de órganos diana incluyen los siguientes:

• Pulmones: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (proporción PaO ₂ /FiO ₂ < 300), proporción diferente en el síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrica
• Cerebro: síntomas de encefalopatía que incluyen agitación, confusión, coma; las causas pueden incluir isquemia, sangrado, formación de coágulos de sangre en vasos sanguíneos pequeños, microabscesos, leucoencefalopatía necrosante multifocal
• Hígado: la interrupción de la función de síntesis de proteínas se manifiesta de forma aguda como una interrupción progresiva de la coagulación de la sangre debido a la incapacidad para sintetizar factores de coagulación y la interrupción de las funciones metabólicas conduce a un deterioro del metabolismo de la bilirrubina, lo que resulta en niveles elevados de bilirrubina sérica no conjugada.
• Riñón: diuresis baja o nula, anomalías electrolíticas o sobrecarga de volumen
• Corazón: insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica, probablemente debido a señales químicas que deprimen la función de los miocitos, daño celular, que se manifiesta como una fuga de troponina (aunque no necesariamente de naturaleza isquémica)

Existen definiciones más específicas de disfunción de órganos diana para SIRS en pediatría.

• Disfunción cardiovascular (después de la reposición de líquidos con al menos 40 ml/kg de cristaloides)
  • hipotensión con presión arterial < percentil 5 para la edad o presión arterial sistólica < 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad, o
  • requerimiento de vasopresores, o
  • dos de los siguientes criterios:
    • acidosis metabólica inexplicable con déficit de bases > 5 mEq/l
    • acidosis láctica: lactato sérico 2 veces el límite superior de lo normal
    • oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/h)
    • llenado capilar prolongado > 5 segundos
    • diferencia de temperatura del núcleo al periférico > 3 °C
• Disfunción respiratoria (en ausencia de un defecto cardíaco cianótico o una enfermedad respiratoria crónica conocida)
  • la relación entre la presión arterial parcial de oxígeno y la fracción de oxígeno en los gases inspirados (PaO ₂ /FiO ₂) < 300 (la definición de lesión pulmonar aguda), o
  • presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO ₂) > 65 torr (20 mmHg) por encima de la PaCO ₂ inicial (evidencia de insuficiencia respiratoria hipercápnica), o
  • requerimiento de oxígeno suplementario mayor que FiO ₂ 0.5 para mantener la saturación de oxígeno ≥ 92%
• disfunción neurológica
  • Puntaje de coma de Glasgow (GCS) ≤ 11, o
  • estado mental alterado con caída en GCS de 3 o más puntos en una persona con retraso en el desarrollo/discapacidad intelectual
• Disfunción hematológica
  • Recuento de plaquetas < 80 000/mm3 o caída del 50 % del máximo en pacientes con trombocitopenia crónica, o
  • razón internacional normalizada (INR) > 2
  • Coagulación intravascular diseminada
• Disfunción renal
  • creatinina sérica ≥ 2 veces el límite superior normal para la edad o aumento de 2 veces en la creatinina basal en personas con enfermedad renal crónica
• Disfunción hepática (solo aplicable a lactantes > 1 mes)
  • bilirrubina sérica total ≥ 4 mg/dl, o
  • alanina aminotransferasa (ALT) ≥ 2 veces el límite superior de lo normal

Sin embargo, las definiciones de consenso continúan evolucionando, y la última amplía la lista de signos y síntomas de sepsis para reflejar la experiencia clínica al lado de la cama.

Biomarcadores

Los biomarcadores pueden ayudar al diagnóstico porque pueden señalar la presencia o la gravedad de la sepsis, aunque su función exacta en el tratamiento de la sepsis aún no está definida. Una revisión de 2013 concluyó que existe evidencia de calidad moderada para respaldar el uso del nivel de procalcitonina como método para distinguir la sepsis de las causas no infecciosas de SIRS. La misma revisión encontró que la sensibilidad de la prueba era del 77% y la especificidad del 79%. Los autores sugirieron que la procalcitonina puede servir como un marcador de diagnóstico útil para la sepsis, pero advirtieron que su nivel por sí solo no hace el diagnóstico de manera definitiva. Una revisión sistemática de 2012 encontró que el receptor activador del plasminógeno de tipo uroquinasa soluble (SuPAR) es un marcador inespecífico de inflamación y no diagnostica con precisión la sepsis.Esta misma revisión concluyó, sin embargo, que SuPAR tiene valor pronóstico, ya que los niveles más altos de SuPAR se asocian con una mayor tasa de muerte en personas con sepsis. La medición en serie de los niveles de lactato (aproximadamente cada 4 a 6 horas) puede guiar el tratamiento y se asocia con una menor mortalidad en la sepsis.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de sepsis es amplio y tiene que examinar (para excluir) las condiciones no infecciosas que pueden causar los signos sistémicos de SIRS: abstinencia de alcohol, pancreatitis aguda, quemaduras, embolia pulmonar, tirotoxicosis, anafilaxia, insuficiencia suprarrenal y shock neurogénico.. Los síndromes hiperinflamatorios como la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) pueden tener síntomas similares y están en el diagnóstico diferencial.

Sepsis neonatal

En el uso clínico común, la sepsis neonatal se refiere a una infección bacteriana del torrente sanguíneo en el primer mes de vida, como meningitis, neumonía, pielonefritis o gastroenteritis, pero la sepsis neonatal también puede deberse a una infección por hongos, virus o parásitos. Los criterios relacionados con el compromiso hemodinámico o la insuficiencia respiratoria no son útiles porque se presentan demasiado tarde para la intervención.

Fisiopatología

La sepsis es causada por una combinación de factores relacionados con los patógenos invasores particulares y con el estado del sistema inmunitario del huésped. La fase temprana de la sepsis caracterizada por una inflamación excesiva (que a veces resulta en una tormenta de citoquinas) puede ser seguida por un período prolongado de disminución del funcionamiento del sistema inmunitario. Cualquiera de estas fases puede resultar fatal. Por otro lado, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se presenta en personas sin presencia de infección, por ejemplo, en aquellas con quemaduras, politraumatismos, o el estado inicial en pancreatitis y neumonitis química. Sin embargo, la sepsis también provoca una respuesta similar a SIRS.

Factores microbianos

Los factores de virulencia bacterianos, como el glucocáliz y varias adhesinas, permiten la colonización, la evasión inmunitaria y el establecimiento de enfermedades en el huésped. Se cree que la sepsis causada por bacterias gramnegativas se debe en gran medida a una respuesta del huésped al componente lípido A del lipopolisacárido, también llamado endotoxina. La sepsis causada por bacterias grampositivas puede resultar de una respuesta inmunológica al ácido lipoteicoico de la pared celular. Las exotoxinas bacterianas que actúan como superantígenos también pueden causar sepsis. Los superantígenos se unen simultáneamente al complejo principal de histocompatibilidad y a los receptores de células T en ausencia de presentación de antígeno. Esta interacción forzada del receptor induce la producción de señales químicas proinflamatorias (citocinas) por parte de las células T.

Hay una serie de factores microbianos que pueden causar la típica cascada inflamatoria séptica. Un patógeno invasor es reconocido por sus patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP). Los ejemplos de PAMP incluyen lipopolisacáridos y flagelina en bacterias gramnegativas, dipéptido de muramilo en el peptidoglicano de la pared celular de bacterias grampositivas y ADN bacteriano CpG. Estos PAMP son reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) del sistema inmunitario innato, que pueden estar unidos a la membrana o ser citosólicos.Hay cuatro familias de PRR: los receptores de tipo toll, los receptores de lectina de tipo C, los receptores de tipo NOD y los receptores de tipo RIG-I. Invariablemente, la asociación de un PAMP y un PRR provocará una serie de cascadas de señalización intracelular. En consecuencia, los factores de transcripción como el factor nuclear kappa B y la proteína activadora 1 regularán al alza la expresión de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.

Factores del huésped

Tras la detección de antígenos microbianos, se activa el sistema inmunitario sistémico del huésped. Las células inmunitarias no solo reconocen los patrones moleculares asociados con los patógenos, sino también los patrones moleculares asociados con el daño de los tejidos dañados. Entonces se activa una respuesta inmunitaria descontrolada porque los leucocitos no se reclutan en el sitio específico de la infección, sino que se reclutan en todo el cuerpo. Luego, se produce un estado de inmunosupresión cuando la célula auxiliar T proinflamatoria 1 (TH1) se desplaza a TH2, mediada por la interleucina 10, lo que se conoce como "síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria".La apoptosis (muerte celular) de los linfocitos empeora aún más la inmunosupresión. Los neutrófilos, los monocitos, los macrófagos, las células dendríticas, los linfocitos T CD4+ y los linfocitos B sufren apoptosis, mientras que los linfocitos T reguladores son más resistentes a la apoptosis. Posteriormente, se produce una falla orgánica múltiple porque los tejidos no pueden usar el oxígeno de manera eficiente debido a la inhibición de la citocromo c oxidasa.

Las respuestas inflamatorias causan el síndrome de disfunción orgánica múltiple a través de varios mecanismos, como se describe a continuación. El aumento de la permeabilidad de los vasos pulmonares provoca la fuga de líquidos hacia los alvéolos, lo que provoca edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La utilización deficiente de oxígeno en el hígado afecta el transporte de sales biliares, causando ictericia (coloración amarillenta de la piel). En los riñones, la oxigenación inadecuada da como resultado una lesión de las células epiteliales tubulares (de las células que recubren los túbulos renales) y, por lo tanto, provoca una lesión renal aguda (IRA). Mientras tanto, en el corazón, el transporte deficiente de calcio y la baja producción de trifosfato de adenosina (ATP) pueden causar depresión miocárdica, reduciendo la contractilidad cardíaca y provocando insuficiencia cardíaca. En el tracto gastrointestinal, el aumento de la permeabilidad de la mucosa altera la microflora, provocando sangrado de mucosas e íleo paralítico. En el sistema nervioso central, el daño directo de las células cerebrales y las alteraciones de las neurotransmisiones provocan un estado mental alterado.Las citocinas como el factor de necrosis tumoral, la interleucina 1 y la interleucina 6 pueden activar factores de procoagulación en las células que recubren los vasos sanguíneos, lo que provoca daño endotelial. La superficie endotelial dañada inhibe las propiedades anticoagulantes y aumenta la antifibrinolisis, lo que puede conducir a la coagulación intravascular, la formación de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos pequeños y la insuficiencia orgánica múltiple.

La presión arterial baja que se observa en las personas con sepsis es el resultado de varios procesos, incluida la producción excesiva de sustancias químicas que dilatan los vasos sanguíneos, como el óxido nítrico, una deficiencia de sustancias químicas que contraen los vasos sanguíneos, como la vasopresina, y la activación de los canales de potasio sensibles al ATP.. En aquellos con sepsis severa y shock séptico, esta secuencia de eventos conduce a un tipo de shock circulatorio conocido como shock distributivo.

Administración

El reconocimiento temprano y el manejo enfocado pueden mejorar los resultados en la sepsis. Las recomendaciones profesionales actuales incluyen una serie de acciones ("paquetes") a seguir tan pronto como sea posible después del diagnóstico. Dentro de las primeras tres horas, alguien con sepsis debería haber recibido antibióticos y líquidos por vía intravenosa si hay evidencia de presión arterial baja u otra evidencia de suministro inadecuado de sangre a los órganos (como lo demuestra un nivel elevado de lactato); También se deben obtener hemocultivos dentro de este período de tiempo. Después de seis horas, la presión arterial debe ser adecuada, se debe realizar un control estricto de la presión arterial y el suministro de sangre a los órganos, y se debe medir nuevamente el lactato si inicialmente se elevó.Un paquete relacionado, el "Sepsis Six", se usa ampliamente en el Reino Unido; esto requiere la administración de antibióticos dentro de la hora posterior al reconocimiento, cultivos de sangre, determinación de lactato y hemoglobina, monitoreo de la producción de orina, oxígeno de alto flujo y líquidos intravenosos.

Además de la administración oportuna de líquidos y antibióticos, el manejo de la sepsis también implica el drenaje quirúrgico de las acumulaciones de líquidos infectados y el apoyo adecuado para la disfunción orgánica. Esto puede incluir hemodiálisis en la insuficiencia renal, ventilación mecánica en la disfunción pulmonar, transfusión de productos sanguíneos y terapia con medicamentos y fluidos para la insuficiencia circulatoria. Asegurar una nutrición adecuada, preferiblemente mediante alimentación enteral, pero si es necesario, mediante nutrición parenteral, es importante durante una enfermedad prolongada. También se pueden usar medicamentos para prevenir la trombosis venosa profunda y las úlceras gástricas.

Antibióticos

Se recomiendan dos conjuntos de hemocultivos (aerobios y anaerobios) sin retrasar el inicio de los antibióticos. Se recomiendan cultivos de otros sitios como secreciones respiratorias, orina, heridas, líquido cefalorraquídeo y sitios de inserción de catéteres (in situ más de 48 horas) si se sospechan infecciones de estos sitios. En la sepsis grave y el shock séptico, se recomiendan antibióticos de amplio espectro (generalmente dos, un antibiótico lactámico β de amplia cobertura o un carbapenem de amplio espectro combinado con fluoroquinolonas, macrólidos o aminoglucósidos). La elección de los antibióticos es importante para determinar la supervivencia de la persona.Algunos recomiendan que se administren dentro de la hora posterior al diagnóstico, afirmando que por cada hora de demora en la administración de antibióticos, existe un aumento asociado del 6% en la mortalidad. Otros no encontraron un beneficio con la administración temprana.

Varios factores determinan la elección más adecuada para el régimen antibiótico inicial. Estos factores incluyen patrones locales de sensibilidad bacteriana a los antibióticos, si se cree que la infección es hospitalaria o adquirida en la comunidad, y qué sistemas de órganos se cree que están infectados.Los regímenes de antibióticos deben reevaluarse diariamente y reducirse si corresponde. La duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días con el tipo de antibiótico utilizado según los resultados de los cultivos. Si el resultado del cultivo es negativo, los antibióticos deben reducirse según la respuesta clínica de la persona o suspenderse por completo si no hay infección para disminuir las posibilidades de que la persona esté infectada con organismos resistentes a múltiples medicamentos. En caso de personas que tengan un alto riesgo de infectarse con organismos resistentes a múltiples fármacos, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, se recomienda la adición de un antibiótico específico para el organismo gramnegativo. Para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina(MRSA), se recomienda vancomicina o teicoplanina. Para la infección por Legionella, se elige la adición de macrólidos o fluoroquinolonas. Si se sospecha una infección fúngica, se elige una equinocandina, como caspofungina o micafungina, para personas con sepsis grave, seguida de triazol (fluconazol e itraconazol) para personas menos enfermas. No se recomienda la profilaxis antibiótica prolongada en personas con SIRS sin ningún origen infeccioso, como pancreatitis aguda y quemaduras, a menos que se sospeche sepsis.

La dosificación una vez al día de aminoglucósido es suficiente para alcanzar la concentración plasmática máxima para una respuesta clínica sin toxicidad renal. Mientras tanto, para los antibióticos con distribución de bajo volumen (vancomicina, teicoplanina, colistina), se requiere una dosis de carga para lograr un nivel terapéutico adecuado para combatir las infecciones. Las infusiones frecuentes de antibióticos betalactámicos sin exceder la dosis diaria total ayudarían a mantener el nivel de antibióticos por encima de la concentración mínima inhibitoria (CIM), proporcionando así una mejor respuesta clínica. Dar antibióticos betalactámicos de forma continua puede ser mejor que hacerlo de forma intermitente. El acceso a la monitorización de fármacos terapéuticos es importante para garantizar un nivel terapéutico adecuado del fármaco y, al mismo tiempo, evitar que el fármaco alcance un nivel tóxico.

Líquidos intravenosos

La Campaña Sobrevivir a la Sepsis ha recomendado que se administren 30 ml/kg de líquido en adultos en las primeras tres horas, seguido de una titulación de líquidos de acuerdo con la presión arterial, la diuresis, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno con una presión arterial media (PAM) objetivo de 65 mmHg. En niños es razonable una cantidad inicial de 20 ml/kg en estado de shock. En los casos de sepsis grave y shock séptico en los que se utiliza un catéter venoso central para medir dinámicamente la presión arterial, se deben administrar líquidos hasta que la presión venosa central alcance los 8-12 mmHg. Una vez que se alcanzan estos objetivos, se optimiza la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2), es decir, la saturación de oxígeno de la sangre venosa cuando regresa al corazón medida en la vena cava.Si la ScvO2 es inferior al 70 %, se puede administrar sangre para alcanzar una hemoglobina de 10 g/dl y luego se agregan inotrópicos hasta optimizar la ScvO2. En aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y suficiente líquido sanguíneo tisular, se deben administrar más líquidos con cuidado.

La solución cristaloide se recomienda como el líquido de elección para la reanimación. Se puede usar albúmina si se requiere una gran cantidad de cristaloides para la reanimación. Las soluciones cristaloides muestran poca diferencia con el hidroxietilalmidón en términos de riesgo de muerte. Los almidones también conllevan un mayor riesgo de lesión renal aguda y necesidad de transfusiones de sangre. Varias soluciones de coloides (como la gelatina modificada) no tienen ninguna ventaja sobre los cristaloides. La albúmina tampoco parece tener ningún beneficio sobre los cristaloides.

Productos de sangre

La Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomendó la transfusión de glóbulos rojos concentrados para niveles de hemoglobina por debajo de 70 g/L si no hay isquemia miocárdica, hipoxemia o sangrado agudo. En un ensayo de 2014, las transfusiones de sangre para mantener el objetivo de hemoglobina por encima de 70 o 90 g/l no supusieron ninguna diferencia en las tasas de supervivencia; mientras tanto, aquellos con un umbral de transfusión más bajo recibieron menos transfusiones en total. No se recomienda la eritropoyetina en el tratamiento de la anemia con shock séptico porque puede precipitar eventos de coagulación de la sangre. La transfusión de plasma fresco congelado generalmente no corrige las anomalías subyacentes de la coagulación antes de un procedimiento quirúrgico planificado. Sin embargo, se sugiere la transfusión de plaquetas para recuentos de plaquetas por debajo de (10 × 10 /L) sin riesgo de sangrado, o (20 × 10/L) con alto riesgo de sangrado, o (50 × 10 /L) con sangrado activo, antes de una cirugía planificada o un procedimiento invasivo. No se recomienda la inmunoglobulina IV porque sus efectos beneficiosos son inciertos. Las preparaciones monoclonales y policlonales de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) no reducen la tasa de muerte en recién nacidos y adultos con sepsis. La evidencia para el uso de preparaciones policlonales de IVIG enriquecidas con IgM es inconsistente.Por otro lado, tampoco es útil el uso de antitrombina para tratar la coagulación intravascular diseminada. Mientras tanto, la técnica de purificación de la sangre (como la hemoperfusión, la filtración de plasma y la adsorción de filtración de plasma acoplada) para eliminar los mediadores inflamatorios y las toxinas bacterianas de la sangre tampoco demuestra ningún beneficio de supervivencia para el shock séptico.

Vasopresores

Si la persona ha recibido suficiente reanimación con líquidos pero la presión arterial media no supera los 65 mmHg, se recomiendan los vasopresores. La norepinefrina (noradrenalina) se recomienda como opción inicial. Retrasar el inicio de la terapia vasopresora durante el shock séptico se asocia con una mayor mortalidad.

La norepinefrina se usa a menudo como tratamiento de primera línea para el shock séptico hipotensor porque la evidencia muestra que existe una deficiencia relativa de vasopresina cuando el shock continúa durante 24 a 48 horas. La norepinefrina eleva la presión arterial a través de un efecto de vasoconstricción, con poco efecto sobre el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. En algunas personas, la dosis requerida de vasopresor necesaria para aumentar la presión arterial media puede llegar a ser tan alta que se vuelve tóxica. Para reducir la dosis requerida de vasopresor, se puede agregar epinefrina. La epinefrina no se usa a menudo como tratamiento de primera línea para el shock hipotensor porque reduce el flujo sanguíneo a los órganos abdominales y aumenta los niveles de lactato.La vasopresina se puede usar en el shock séptico porque los estudios han demostrado que existe una deficiencia relativa de vasopresina cuando el shock continúa durante 24 a 48 horas. Sin embargo, la vasopresina reduce el flujo de sangre al corazón, los dedos de las manos y los pies y los órganos abdominales, lo que provoca una falta de suministro de oxígeno a estos tejidos. Por lo general, no se recomienda la dopamina. Aunque la dopamina es útil para aumentar el volumen sistólico del corazón, provoca más ritmos cardíacos anormales que la norepinefrina y también tiene un efecto inmunosupresor. No se ha demostrado que la dopamina tenga propiedades protectoras sobre los riñones. La dobutamina también se puede usar en el shock séptico hipotensor para aumentar el gasto cardíaco y corregir el flujo sanguíneo a los tejidos.La dobutamina no se usa con tanta frecuencia como la epinefrina debido a sus efectos secundarios asociados, que incluyen la reducción del flujo sanguíneo al intestino. Además, la dobutamina aumenta el gasto cardíaco al aumentar anormalmente la frecuencia cardíaca.

Esteroides

El uso de esteroides en la sepsis es controvertido. Los estudios no dan una idea clara de si se deben usar glucocorticoides y cuándo. La campaña Surviving Sepsis Campaign de 2016 recomienda hidrocortisona en dosis bajas solo si los líquidos intravenosos y los vasopresores no pueden tratar adecuadamente el shock séptico. La Campaña Sobrevivir a la Sepsis 2021 recomienda corticosteroides intravenosos para adultos con shock séptico que tienen un requerimiento continuo de terapia vasopresora. Una revisión Cochrane de 2019 encontró evidencia de beneficio de baja calidad, al igual que dos revisiones de 2019.

Durante una enfermedad crítica, puede ocurrir un estado de insuficiencia suprarrenal y resistencia tisular a los corticosteroides. Esto se ha denominado insuficiencia de corticosteroides relacionada con una enfermedad crítica. El tratamiento con corticosteroides podría ser más beneficioso en aquellos con shock séptico y ARDS temprano grave, mientras que su papel en otros, como aquellos con pancreatitis o neumonía grave, no está claro. Sin embargo, la forma exacta de determinar la insuficiencia de corticosteroides sigue siendo problemática. Debe sospecharse en aquellos que responden mal a la reanimación con líquidos y vasopresores. No se recomiendan pruebas de estimulación con ACTH ni niveles aleatorios de cortisol para confirmar el diagnóstico.El método para suspender los fármacos glucocorticoides es variable y no está claro si deben disminuirse lentamente o simplemente interrumpirse de forma abrupta. Sin embargo, la campaña Surviving Sepsis Campaign de 2016 recomendó reducir gradualmente los esteroides cuando ya no se necesiten vasopresores.

Anestesia

Se recomienda un volumen corriente objetivo de 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW) y una presión meseta de menos de 30 cm H ₂ O para aquellos que requieren ventilación debido a SDRA grave inducido por sepsis. Se recomienda una presión espiratoria final positiva alta (PEEP) para SDRA de moderado a grave en sepsis, ya que abre más unidades pulmonares para el intercambio de oxígeno. El peso corporal previsto se calcula en función del sexo y la altura, y hay herramientas disponibles para ello.Las maniobras de reclutamiento pueden ser necesarias para el ARDS grave elevando brevemente la presión transpulmonar. Se recomienda elevar la cabecera de la cama si es posible para mejorar la ventilación. Sin embargo, no se recomiendan los agonistas de los receptores adrenérgicos β2 para tratar el SDRA porque pueden reducir las tasas de supervivencia y precipitar ritmos cardíacos anormales. Una prueba de respiración espontánea con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), pieza en T o aumento de la presión inspiratoria puede ser útil para reducir la duración de la ventilación. Minimizar la sedación intermitente o continua es útil para reducir la duración de la ventilación mecánica.

Se recomienda anestesia general para personas con sepsis que requieren procedimientos quirúrgicos para eliminar la fuente infecciosa. Por lo general, se utilizan anestésicos inhalatorios e intravenosos. Los requisitos de anestésicos pueden reducirse en la sepsis. Los anestésicos inhalatorios pueden reducir el nivel de citoquinas proinflamatorias, alterando la adhesión y proliferación de leucocitos, induciendo la apoptosis (muerte celular) de los linfocitos, posiblemente con un efecto tóxico sobre la función mitocondrial. Aunque el etomidato tiene un efecto mínimo sobre el sistema cardiovascular, a menudo no se recomienda como medicamento para ayudar con la intubación en esta situación debido a la preocupación de que pueda provocar una función suprarrenal deficiente y un mayor riesgo de muerte. Sin embargo, la pequeña cantidad de evidencia que existe no ha encontrado un cambio en el riesgo de muerte con etomidato.

No se sugiere el uso de agentes paralizantes en casos de sepsis en ausencia de ARDS, ya que un creciente cuerpo de evidencia apunta a una duración reducida de la ventilación mecánica, la UCI y las estadías en el hospital. Sin embargo, el uso de paralizantes en casos de ARDS sigue siendo controvertido. Cuando se usan apropiadamente, los paralizantes pueden ayudar a la ventilación mecánica exitosa; sin embargo, la evidencia también ha sugerido que la ventilación mecánica en la sepsis grave no mejora el consumo y el suministro de oxígeno.

Fuente de control

El control de la fuente se refiere a las intervenciones físicas para controlar un foco de infección y reducir las condiciones favorables para el crecimiento de microorganismos o el deterioro de las defensas del huésped, como el drenaje de pus de un absceso. Es uno de los procedimientos más antiguos para el control de infecciones, dando lugar a la frase latina Ubi pus, ibi evacua, y sigue siendo importante a pesar de la aparición de tratamientos más modernos.

Terapia temprana dirigida a objetivos

La terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) es un enfoque para el manejo de la sepsis grave durante las primeras 6 horas después del diagnóstico. Es un enfoque gradual, con el objetivo fisiológico de optimizar la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas. Incluye la administración temprana de antibióticos. La EGDT también implica la monitorización de parámetros hemodinámicos e intervenciones específicas para lograr objetivos clave de reanimación que incluyen mantener una presión venosa central entre 8 y 12 mmHg, una presión arterial media entre 65 y 90 mmHg, una saturación venosa central de oxígeno (ScvO ₂) superior a 70% y una diuresis superior a 0,5 ml/kg/hora. El objetivo es optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos y lograr un equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno sistémico.Una disminución adecuada del lactato sérico puede ser equivalente a la ScvO ₂ y más fácil de obtener.

En el ensayo original, se encontró que la terapia temprana dirigida por objetivos redujo la mortalidad del 46,5 % al 30,5 % en las personas con sepsis, y la campaña Surviving Sepsis Campaign ha recomendado su uso. Sin embargo, tres grandes ensayos controlados aleatorios más recientes (ProCESS, ARISE y ProMISe) no demostraron un beneficio de mortalidad a los 90 días de la terapia temprana dirigida por objetivos en comparación con la terapia estándar en la sepsis grave. Es probable que algunas partes de EGDT sean más importantes que otras. Después de estos ensayos, el uso de EGDT todavía se considera razonable.

Recién nacidos

La sepsis neonatal puede ser difícil de diagnosticar ya que los recién nacidos pueden ser asintomáticos. Si un recién nacido muestra signos y síntomas que sugieren sepsis, los antibióticos se inician de inmediato y se cambian para atacar un organismo específico identificado mediante pruebas de diagnóstico o se suspenden después de que se haya descartado una causa infecciosa de los síntomas. A pesar de la intervención temprana, la muerte ocurre en el 13% de los niños que desarrollan shock séptico, y el riesgo se basa en parte en otros problemas de salud. Aquellos sin fallas de múltiples órganos o que requieren solo un agente inotrópico, la mortalidad es baja.

Otro

El tratamiento de la fiebre en la sepsis, incluidas las personas con shock séptico, no se ha asociado con ninguna mejora en la mortalidad durante un período de 28 días. El tratamiento de la fiebre todavía ocurre por otras razones.

Una revisión Cochrane de 2012 concluyó que la N-acetilcisteína no reduce la mortalidad en personas con SIRS o sepsis e incluso puede ser perjudicial.

La proteína C activada recombinante (drotrecogina alfa) se introdujo originalmente para la sepsis grave (identificada por una puntuación APACHE II alta), en la que se pensaba que confería un beneficio de supervivencia. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que aumentaba los eventos adversos, en particular el riesgo de hemorragia, y no disminuía la mortalidad. Se retiró de la venta en 2011. Otro medicamento conocido como eritoran tampoco ha mostrado beneficio.

En aquellos con niveles altos de azúcar en la sangre, se recomienda insulina para reducirlos a 7.8 a 10 mmol/L (140 a 180 mg/dL) y los niveles más bajos pueden empeorar los resultados. Los niveles de glucosa tomados de la sangre capilar deben interpretarse con cuidado porque dichas mediciones pueden no ser precisas. Si una persona tiene un catéter arterial, se recomienda la sangre arterial para la prueba de glucosa en sangre.

Si está indicado, se puede utilizar una terapia de reemplazo renal intermitente o continua. Sin embargo, no se recomienda el bicarbonato de sodio para una persona con acidosis láctica secundaria a hipoperfusión. La heparina de bajo peso molecular (HBPM), la heparina no fraccionada (UFH) y la profilaxis mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitente se recomiendan para cualquier persona con sepsis con riesgo moderado a alto de tromboembolismo venoso. La prevención de úlceras por estrés con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 es útil en una persona con factores de riesgo de desarrollar hemorragia digestiva alta (UGIB), como ventilación mecánica durante más de 48 horas, trastornos de la coagulación, enfermedad hepática y reemplazo renal. terapia.Lograr la alimentación enteral parcial o total (suministro de nutrientes a través de una sonda de alimentación) se elige como el mejor enfoque para proporcionar nutrición a una persona que está contraindicada para la ingesta oral o que no puede tolerar la ingesta oral en los primeros siete días de sepsis en comparación con la nutrición intravenosa.. Sin embargo, los ácidos grasos omega-3 no se recomiendan como suplementos inmunológicos para una persona con sepsis o shock séptico. Se recomienda el uso de agentes procinéticos como metoclopramida, domperidona y eritromicina para aquellos que son sépticos e incapaces de tolerar la alimentación enteral. Sin embargo, estos agentes pueden precipitar la prolongación del intervalo QT y, en consecuencia, provocar una arritmia ventricular como torsades de pointes. El uso de agentes procinéticos debe reevaluarse diariamente y suspenderse si ya no está indicado.

Pronóstico

La sepsis resultará fatal en aproximadamente el 24,4 % de las personas, y el shock séptico resultará fatal en el 34,7 % de las personas dentro de los 30 días (32,2 % y 38,5 % después de 90 días). El lactato es un método útil para determinar el pronóstico; aquellos que tienen un nivel superior a 4 mmol/L tienen una mortalidad del 40 % y aquellos con un nivel inferior a 2 mmol/L tienen una mortalidad inferior al 15 %.

Existen varios sistemas de estratificación pronóstica, como APACHE II y Mortalidad en Urgencias Sepsis. APACHE II tiene en cuenta la edad de la persona, la afección subyacente y varias variables fisiológicas para producir estimaciones del riesgo de morir por sepsis grave. De las covariables individuales, la gravedad de la enfermedad subyacente es la que más influye en el riesgo de muerte. El shock séptico también es un fuerte predictor de mortalidad a corto y largo plazo. Las tasas de letalidad son similares para sepsis grave con cultivo positivo y cultivo negativo. La puntuación de mortalidad en el departamento de emergencias por sepsis (MEDS) es más simple y útil en el entorno del departamento de emergencias.

Algunas personas pueden experimentar un deterioro cognitivo severo a largo plazo después de un episodio de sepsis grave, pero la ausencia de datos neuropsicológicos de referencia en la mayoría de las personas con sepsis hace que la incidencia de esto sea difícil de cuantificar o estudiar.

Epidemiología

La sepsis causa millones de muertes en todo el mundo cada año y es la causa más común de muerte en personas que han sido hospitalizadas. Se estima que el número de casos nuevos de sepsis en todo el mundo es de 18 millones de casos por año. En los Estados Unidos, la sepsis afecta aproximadamente a 3 de cada 1000 personas, y la sepsis grave contribuye a más de 200 000 muertes por año.

La sepsis ocurre en 1 a 2% de todas las hospitalizaciones y representa hasta 25% de la utilización de camas en la UCI. Debido a que rara vez se informa como un diagnóstico primario (a menudo es una complicación del cáncer u otra enfermedad), es probable que se subestimen las tasas de incidencia, mortalidad y morbilidad de la sepsis. Un estudio de los estados de EE. UU. encontró aproximadamente 651 hospitalizaciones por cada 100 000 habitantes con un diagnóstico de sepsis en 2010. Es la segunda causa principal de muerte en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no coronaria y la décima causa más común de muerte en general (la primera es la enfermedad cardíaca). Los niños menores de 12 meses y los ancianos tienen la mayor incidencia de sepsis grave.Entre las personas de los EE. UU. que tuvieron múltiples ingresos hospitalarios por sepsis en 2010, aquellos que fueron dados de alta en un centro de enfermería especializada o atención a largo plazo después de la hospitalización inicial tenían más probabilidades de ser readmitidos que aquellos dados de alta a otra forma de atención. Un estudio de 18 estados de EE. UU. encontró que, entre las personas con Medicare en 2011, la sepsis era la segunda razón principal más común para la readmisión dentro de los 30 días.

Varias condiciones médicas aumentan la susceptibilidad de una persona a la infección y al desarrollo de sepsis. Los factores de riesgo de sepsis comunes incluyen la edad (especialmente los muy jóvenes y los ancianos); afecciones que debilitan el sistema inmunitario, como el cáncer, la diabetes o la ausencia de bazo; y traumatismos y quemaduras importantes.

De 1979 a 2000, los datos de la Encuesta Nacional de Alta Hospitalaria de los Estados Unidos mostraron que la incidencia de sepsis se cuadruplicó, a 240 casos por 100 000 habitantes, con una mayor incidencia en hombres en comparación con mujeres. Sin embargo, se ha estimado que la prevalencia mundial de la sepsis es mayor en las mujeres.Durante el mismo período de tiempo, la tasa de letalidad hospitalaria se redujo del 28 % al 18 %. Sin embargo, según la muestra nacional de pacientes hospitalizados de los Estados Unidos, la incidencia de sepsis grave aumentó de 200 por 10 000 habitantes en 2003 a 300 casos en 2007 para la población mayor de 18 años. La tasa de incidencia es particularmente alta entre los lactantes, con una incidencia de 500 casos por 100.000 habitantes. La mortalidad relacionada con la sepsis aumenta con la edad, desde menos del 10% en el grupo de edad de 3 a 5 años hasta el 60% en la sexta década de la vida. El aumento de la edad media de la población, junto con la presencia de más personas con enfermedades crónicas o con medicamentos inmunosupresores, así como el aumento del número de procedimientos invasivos que se realizan, ha provocado un aumento de la tasa de sepsis.

Historia

El término "σήψις" (sepsis) fue introducido por Hipócrates en el siglo IV a. C. y significaba el proceso de descomposición o descomposición de la materia orgánica. En el siglo XI, Avicena utilizó el término "podredumbre de la sangre" para enfermedades ligadas a procesos purulentos severos. Aunque ya se había observado una toxicidad sistémica grave, fue solo en el siglo XIX que se utilizó el término específico, sepsis, para esta afección.

Los términos "septicemia", también deletreados "septicemia", y "envenenamiento de la sangre" se referían a los microorganismos o sus toxinas en la sangre. La versión 9 de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE), que estuvo en uso en los EE. UU. hasta 2013, utilizó el término septicemia con numerosos modificadores para diferentes diagnósticos, como "septicemia estreptocócica". Todos esos diagnósticos se han convertido a sepsis, nuevamente con modificadores, en ICD-10, como "Sepsis por estreptococos".

Los términos actuales dependen del microorganismo que esté presente: bacteriemia si las bacterias están presentes en la sangre en niveles anormales y son el problema causal, viremia para virus y fungemia para hongos.

A fines del siglo XIX, se creía ampliamente que los microbios producían sustancias que podían dañar al huésped mamífero y que las toxinas solubles liberadas durante la infección causaban la fiebre y el shock que eran comunes durante las infecciones graves. Pfeiffer acuñó el término endotoxina a principios del siglo XX para denotar el principio pirogénico asociado con Vibrio cholerae. Pronto se descubrió que las endotoxinas eran expresadas por la mayoría y quizás por todas las bacterias gramnegativas. El carácter lipopolisacárido de las endotoxinas entéricas fue aclarado en 1944 por Shear. El carácter molecular de este material fue determinado por Luderitz et al. en 1973.

En 1965 se descubrió que una cepa de ratón C3H/HeJ era inmune al shock inducido por endotoxinas. El locus genético de este efecto se denominó Lps. También se descubrió que estos ratones eran hipersusceptibles a la infección por bacterias gramnegativas. Estas observaciones finalmente se vincularon en 1998 con el descubrimiento del gen 4 del receptor tipo toll (TLR 4). El trabajo de mapeo genético, realizado durante un período de cinco años, mostró que TLR4 era el único locus candidato dentro de la región crítica de Lps; esto implicaba fuertemente que una mutación dentro de TLR4 debe explicar el fenotipo de resistencia a los lipopolisacáridos. Se descubrió que el defecto en el gen TLR4 que condujo al fenotipo resistente a la endotoxina se debía a una mutación en el citoplasma.

La controversia ocurrió en la comunidad científica sobre el uso de modelos de ratón en la investigación de la sepsis en 2013 cuando los científicos publicaron una revisión del sistema inmunológico del ratón en comparación con el sistema inmunológico humano y mostraron que a nivel de sistemas, los dos funcionaban de manera muy diferente; los autores señalaron que a la fecha de su artículo se habían realizado más de 150 ensayos clínicos de sepsis en humanos, casi todos respaldados por datos prometedores en ratones y que todos habían fracasado. Los autores pidieron abandonar el uso de modelos de ratón en la investigación de la sepsis; otros rechazaron eso, pero pidieron más cautela al interpretar los resultados de los estudios con ratones y un diseño más cuidadoso de los estudios preclínicos.Un enfoque es confiar más en el estudio de biopsias y datos clínicos de personas que han tenido sepsis, para tratar de identificar biomarcadores y objetivos farmacológicos para la intervención.

Sociedad y Cultura

Ciencias económicas

La sepsis fue la afección más costosa tratada en las estadías hospitalarias de los Estados Unidos en 2013, con un costo agregado de $23,600 millones por casi 1,3 millones de hospitalizaciones. Los costos de las hospitalizaciones por sepsis se cuadruplicaron con creces desde 1997 con un aumento anual del 11,5 por ciento. Por pagador, fue la condición más costosa facturada a Medicare y los no asegurados, la segunda más costosa facturada a Medicaid y la cuarta más costosa facturada a seguros privados.

Educación

En 2002 se estableció una gran colaboración internacional titulada "Campaña para sobrevivir a la sepsis" para educar a las personas sobre la sepsis y mejorar los resultados con la sepsis. La Campaña ha publicado una revisión basada en la evidencia de las estrategias de manejo de la sepsis grave, con el objetivo de publicar un conjunto completo de pautas en los años siguientes. Las pautas se actualizaron en 2016 y nuevamente en 2021.

Sepsis Alliance es una organización benéfica que se creó para crear conciencia sobre la sepsis entre el público en general y los profesionales de la salud.

Investigar

Algunos autores sugieren que el inicio de la sepsis por los miembros normalmente mutualistas (o neutrales) del microbioma puede no ser siempre un efecto secundario accidental del deterioro del sistema inmunitario del huésped. Más bien, a menudo es una respuesta microbiana adaptativa a una disminución repentina de las posibilidades de supervivencia del huésped. Bajo este escenario, las especies de microbios que provocan la sepsis se benefician al acaparar el futuro cadáver, utilizar su biomasa como descomponedores y luego transmitirse a través del suelo o el agua para establecer relaciones mutualistas con nuevos individuos. Las bacterias Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp.,Clostridium spp., Lactobacillus spp., Bacteroides spp. y los hongos Candida spp. son todos capaces de un nivel tan alto de plasticidad fenotípica. Evidentemente, no todos los casos de sepsis surgen a través de tales cambios de estrategia microbiana adaptativa.

El "protocolo Marik" de Paul E. Marik, también conocido como el protocolo "HAT", propuso una combinación de hidrocortisona, vitamina C y tiamina como tratamiento para prevenir la sepsis en personas en cuidados intensivos. La propia investigación inicial de Marik, publicada en 2017, mostró una evidencia dramática de beneficio, lo que llevó a que el protocolo se volviera popular entre los médicos de cuidados intensivos, especialmente después de que el protocolo recibiera atención en las redes sociales y la Radio Pública Nacional, lo que generó críticas a la ciencia en una conferencia de prensa de la comunidad médica en general. La investigación independiente posterior no pudo replicar los resultados positivos de Marik, lo que indica la posibilidad de que se hayan visto comprometidos por el sesgo. Una revisión sistemática de ensayos en 2021 encontró que los supuestos beneficios del protocolo no pudieron confirmarse.Otra revisión más reciente encontró que "la terapia HAT redujo significativamente la duración del uso de vasopresores y mejoró la puntuación SOFA, pero no pareció tener beneficios significativos en otros resultados para los pacientes con sepsis".

En general, la evidencia de cualquier papel de la vitamina C en el tratamiento de la sepsis sigue sin estar clara a partir de 2021.