Reemplazo de válvula aórtica

El reemplazo de la válvula aórtica es un procedimiento mediante el cual la válvula aórtica defectuosa del corazón de un paciente se reemplaza por una válvula cardíaca artificial. Es posible que sea necesario reemplazar la válvula aórtica porque:

• La válvula es fugaz (insuficiencia aórtica, también conocida como regurgitación aórtica)
• La válvula se estrecha y no se abre completamente (estenosis aórtica)

Los métodos actuales para el reemplazo de la válvula aórtica incluyen la cirugía a corazón abierto, denominada cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS) o reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) y cirugía aórtica percutánea o transcatéter. reemplazo valvular (TAVR; también PAVR, PAVI, TAVI).

Un cardiólogo competente puede evaluar si un paciente podría beneficiarse de la reparación de una válvula cardíaca.

Historia

A finales de la década de 1940 y principios de la de 1950, los primeros enfoques quirúrgicos para tratar la estenosis de la válvula aórtica tuvieron un éxito limitado. Los primeros intentos fueron valvotomías (es decir, cortar la válvula mientras el corazón bombea). Hufnagel, Harvey y otros desarrollaron una prótesis de válvula de bola colocada en la aorta torácica descendente (heterotópicamente) para tratar la estenosis aórtica, pero tuvo complicaciones desastrosas. Más tarde, con la innovación del bypass cardiopulmonar, la prótesis de válvula de bola se colocó de forma ortotópica (es decir, en el mismo lugar que la válvula aórtica original). Esta primera generación de válvulas protésicas era duradera, pero necesitaba una anticoagulación intensa y la hemodinámica cardíaca estaba comprometida. A mediados de la década de 1950, Bahnson et al desarrollaron una prótesis de una sola valva. A principios de 1960, Ross y Barratt-Boyes utilizaron aloinjertos. Las prótesis valvulares de tejido fueron introducidas en 1965 por Binet en París, pero degeneraron rápidamente porque el tejido no estaba suficientemente preservado. Carpentier resolvió este problema introduciendo válvulas porcinas montadas en stent preservadas con glutaraldehído.

Anatomía, fisiología y fisiopatología

La válvula aórtica es semilunar (forma media luna) con tres cusps. Se separa el corazón de la aorta. Cada cusp se une a la pared aórtica creando un sinus; un Valsalva sinus. Los orígenes de las dos arterias coronarias se encuentran en dos senos Valsalva, cada uno nombrado después de la arteria coronaria que suministran. Los panfletos están separados por las comunas. El prospecto posterior está en continuación con el prospecto anterior de la válvula mitral (el tejido se llama la cortina aorto-mitral). La válvula aórtica se abre durante la sístola, la fuerza motriz para que se abra es la diferencia de presión entre el ventrículo izquierdo contratante del corazón y la aorta. Durante la diástola cardíaca (cuando la cámara del corazón se hace más grande) se cierra la válvula aórtica.

La estenosis aórtica suele ser el resultado de la calcificación de las cúspides. Otras razones de estenosis son la válvula bicúspide (algunos pacientes tienen sólo dos cúspides en la válvula aórtica en lugar de las tres habituales) y la estenosis aórtica reumática (ahora poco común en Occidente). La obstrucción a nivel de la válvula aórtica provoca un aumento de la presión dentro del ventrículo izquierdo del corazón. Esto puede provocar hipertrofia y, en última instancia, disfunción del corazón. Si bien las radiografías y el ECG pueden indicar estenosis aórtica, la ecocardiografía es el procedimiento de diagnóstico de elección. Los hallazgos estadounidenses también ayudan a clasificar la gravedad de la enfermedad. En casos de estenosis aórtica grave sintomática, se justifica la AVR. En casos de estenosis aórtica asintomática pero grave, se deben tener en cuenta más factores.

La insuficiencia aórtica, por otro lado, tiene muchas causas: degeneración de las cúspides, endocarditis, válvula aórtica bicúspide, dilatación de la raíz aórtica, traumatismos, trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o el de Ehlers-Danlos que provocan un cierre imperfecto de la válvula. Durante la diástole, por lo tanto, la sangre regresa de la aorta hacia el ventrículo izquierdo del corazón. La insuficiencia aórtica aguda (provocada por endocarditis, disección aórtica o traumatismo) termina en edema pulmonar, debido al aumento agudo del ventrículo izquierdo (DPVI) que no tiene tiempo de adaptarse a la insuficiencia. La regurgitación crónica, por el contrario, da tiempo al corazón para cambiar de forma, lo que produce una hipertrofia excéntrica, que tiene efectos desastrosos en el miocardio. La ecografía también es aquí la mejor movilidad diagnóstica, ya sea transtorácica o transesofágica.

Indicaciones de la cirugía

Pautas para el reemplazo de la válvula aórtica

A medida que se dispuso de datos a largo plazo sobre la supervivencia y la calidad de vida de las personas después del reemplazo valvular, se desarrollaron pautas basadas en evidencia para el reemplazo de la válvula aórtica. Estos ayudan a los profesionales de la salud a decidir cuándo el reemplazo de la válvula aórtica es la mejor opción para un paciente. Dos conjuntos de directrices ampliamente aceptadas utilizadas por cirujanos y cardiólogos son las directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón y del Colegio Estadounidense de Cardiología para el tratamiento de pacientes con valvulopatías, y las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica para la Manejo de las valvulopatías cardíacas.

Estenosis aórtica

La estenosis aórtica se trata con reemplazo de la válvula aórtica para evitar angina, síncope o insuficiencia cardíaca congestiva. Las personas con estenosis aórtica grave son candidatas para el reemplazo de la válvula aórtica una vez que desarrollan síntomas o cuando su función cardíaca se ve afectada. Algunas personas con estenosis aórtica asintomática también pueden ser candidatas para el reemplazo de la válvula aórtica, especialmente si los síntomas aparecen durante la prueba de esfuerzo. Los pacientes con estenosis valvular aórtica moderada que necesitan otro tipo de cirugía cardíaca (es decir, cirugía de derivación de arteria coronaria) también deben hacer que el equipo quirúrgico revise su válvula si la ecocardiografía revela problemas cardíacos importantes.

La estenosis aórtica de bajo gradiente con disfunción ventricular izquierda concomitante plantea una pregunta importante para el anestesiólogo y el paciente. La ecocardiografía de estrés (es decir, con infusión de dobutamina) puede ayudar a determinar si el ventrículo no funciona debido a estenosis aórtica o porque el miocardio perdió su capacidad de contraerse.

Insuficiencia aórtica

Muchas personas con insuficiencia aórtica a menudo no desarrollan síntomas hasta que han padecido la afección durante muchos años. El reemplazo de la válvula aórtica está indicado para síntomas como dificultad para respirar y en los casos en que el corazón ha comenzado a agrandarse (dilatarse) debido al bombeo del mayor volumen de sangre que regresa a través de la válvula.

Tipos de válvulas

Hay dos tipos básicos de válvula cardíaca de reemplazo: válvulas de tejido (bioprotésicas) y válvulas mecánicas.

Válvulas de tejido

Las válvulas cardíacas de tejido generalmente se fabrican a partir de tejido animal (heteroinjertos) montados sobre un soporte de metal o polímero. El tejido bovino (de vaca) se utiliza con mayor frecuencia, pero algunos se elaboran a partir de tejido porcino (de cerdo). El tejido se trata para prevenir el rechazo y la calcificación (donde el calcio se acumula en la válvula de reemplazo e impide que funcione correctamente).

Ocasionalmente, se utilizan alternativas a las válvulas de tejido animal: homoinjertos aórticos y autoinjertos pulmonares. Un homoinjerto aórtico es una válvula aórtica de un donante humano, recuperada después de su muerte o de su corazón si se somete a un trasplante de corazón. Un autoinjerto pulmonar, también conocido como procedimiento de Ross, consiste en extraer la válvula aórtica y reemplazarla con la válvula pulmonar del propio paciente (la válvula entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar). Luego se utiliza un homoinjerto pulmonar (una válvula pulmonar extraída de un cadáver) para reemplazar la propia válvula pulmonar del paciente. Este procedimiento se realizó por primera vez en 1967 y se utiliza principalmente en niños, ya que permite que la propia válvula pulmonar del paciente (ahora en posición aórtica) crezca con el niño.

Las válvulas de tejido pueden durar entre 10 y 20 años. Sin embargo, tienden a deteriorarse más rápidamente en pacientes más jóvenes. Se están investigando nuevas formas de conservar el tejido durante más tiempo. Uno de esos tratamientos de conservación se está utilizando ahora en una válvula cardíaca de tejido disponible comercialmente. En estudios de ovejas y conejos, el tejido (llamado tejido RESILIA) tenía menos calcificación que el tejido de control. Sin embargo, aún no se dispone de datos sobre la durabilidad a largo plazo en pacientes.

Hay disponibles válvulas de tejido con y sin stent. Las válvulas con stent vienen en tamaños que van desde 19 mm a 29 mm. Las válvulas sin stent se suturan directamente en la raíz aórtica. La principal ventaja de las válvulas sin stent es que limitan el desajuste entre el paciente y la prótesis (cuando el área de la válvula protésica es demasiado pequeña en relación con el tamaño del paciente, lo que aumenta la presión dentro de la válvula) y pueden ser útiles cuando se trata de válvulas aórticas pequeñas. raíz. Sin embargo, las válvulas sin stent tardan más en implantarse que las válvulas con stent.

Válvulas mecánicas

Las válvulas mecánicas están hechas de materiales sintéticos, como titanio o carbón pirolítico. Su durabilidad implica una larga vida útil, mientras que las válvulas de tejido pueden durar entre 15 y 20 años. Dado que el riesgo de formación de coágulos sanguíneos es mayor con las válvulas mecánicas que con las válvulas de tejido, los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas deben tomar medicamentos anticoagulantes (anticoagulantes), como warfarina, de larga duración, lo que los hace más propensos a sufrir hemorragias (1 % por año). El sonido de la válvula a veces se puede escuchar, a menudo como clics, y puede resultar molesto.

Selección de válvula

La elección de la válvula es un equilibrio entre la menor durabilidad de las válvulas de tejido y el mayor riesgo de coágulos sanguíneos y sangrado con las válvulas mecánicas. Las pautas sugieren que se deben considerar la edad del paciente, el estilo de vida y el historial médico al elegir una válvula. Las válvulas de tejido se deterioran más rápidamente en pacientes jóvenes y durante el embarazo, pero son preferibles para las mujeres que desean tener hijos porque el embarazo aumenta el riesgo de coágulos sanguíneos. Normalmente, se considera una válvula mecánica para pacientes menores de 60 años, mientras que una válvula de tejido se considera para pacientes mayores de 65 años.

Reemplazo quirúrgico

El reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica se realiza convencionalmente a través de una esternotomía mediana, lo que significa que la incisión se realiza cortando el esternón. Una vez abierta la membrana protectora que rodea el corazón (pericardio), se canula al paciente (canulación aórtica mediante una cánula colocada sobre la aorta y canulación venosa mediante una única cánula venosa auricular insertada a través de la aurícula derecha). Se coloca al paciente en una máquina de circulación extracorpórea, también conocida como máquina de circulación extracorpórea. Esta máquina respira por el paciente y bombea sangre por todo su cuerpo mientras el cirujano reemplaza la válvula cardíaca.

Una vez sometido al bypass cardiopulmonar, el corazón del paciente se detiene (cardioplejía). Esto se puede hacer con un catéter de infusión cardiopléjico tipo Y colocado en la aorta, desaireado y conectado a la máquina de circulación extracorpórea. Alternativamente, se puede insertar una cánula cardiopléjica retrógrada en el seno coronario. Algunos cirujanos también optan por colocar un respiradero en el ventrículo izquierdo a través de la vena pulmonar superior derecha, porque esto ayuda a prevenir la distensión del ventrículo izquierdo antes y después del paro cardíaco. Cuando la configuración está lista, la aorta se cierra con una pinza cruzada para detener el bombeo de sangre a través del corazón y se infunde cardioplejía. El cirujano hace una incisión en la aorta unos pocos kilómetros por encima de la unión sinotubular (justo encima de los ostium coronarios, donde las arterias coronarias se unen a la aorta), un proceso conocido como aortotomía. Después de esto, la cardioplejía se administra directamente a través de los ostia.

El corazón ahora está quieto y el cirujano extirpa la válvula aórtica enferma del paciente. Se extirpan las valvas de la válvula aórtica y se extrae (desbrida) el calcio del anillo aórtico. El cirujano mide el tamaño del anillo aórtico y coloca una válvula mecánica o tisular del tamaño adecuado. Por lo general, la válvula se fija en su lugar con suturas, aunque hay algunas válvulas sin sutura disponibles. Si la raíz aórtica del paciente es muy pequeña, las suturas se colocan fuera de la raíz aórtica en lugar de en el anillo, para ganar espacio adicional.

Una vez que la válvula está en su lugar y la aorta se ha cerrado, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, se desairea el corazón y se reinicia. Se retira al paciente de la máquina de circulación extracorpórea. Se puede utilizar un ecocardiograma transesofágico (una ecografía del corazón realizada a través del esófago) para verificar que la nueva válvula esté funcionando correctamente. Por lo general, se colocan cables de estimulación para que el corazón pueda controlarse manualmente en caso de que surja alguna complicación después de la cirugía. También se insertan tubos de drenaje para drenar los líquidos del tórax. Por lo general, se retiran dentro de las 36 horas, mientras que los cables de estimulación generalmente se dejan en su lugar hasta justo antes de que el paciente sea dado de alta del hospital.

Estancia hospitalaria y tiempo de recuperación

Después del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, el paciente generalmente permanecerá en una unidad de cuidados intensivos durante 12 a 36 horas. A menos que surjan complicaciones, el paciente puede irse a casa después de aproximadamente cuatro a siete días. Las complicaciones comunes incluyen alteraciones del ritmo cardíaco (bloqueo cardíaco), que generalmente requieren la inserción permanente de un marcapasos cardíaco.

La recuperación del reemplazo de la válvula aórtica demora aproximadamente tres meses si el paciente goza de buena salud. Se recomienda a los pacientes que no levanten nada que pese más de 10 libras durante varias semanas y que no levanten objetos pesados durante 4 a 6 meses después de la cirugía para evitar dañar el esternón. A menudo, los pacientes serán remitidos para participar en rehabilitación cardiopulmonar, que optimiza la recuperación y la función física en pacientes con cirugías cardíacas recientes. Esto se puede hacer de forma ambulatoria.

Resultados

La cirugía generalmente alivia los síntomas de la enfermedad aórtica que llevaron al paciente al quirófano. La curva de supervivencia de los pacientes que se someten a reemplazos de válvula aórtica es ligeramente inferior a la curva de su correspondiente población sana de la misma edad y el mismo sexo. La hipertrofia ventricular izquierda grave preoperatoria es un factor que contribuye a la morbilidad.

El riesgo de morir como resultado del reemplazo de la válvula aórtica se estima entre 1% y 3%. La combinación del reemplazo de la válvula aórtica con un injerto de derivación de la arteria coronaria aumenta el riesgo de mortalidad. Los pacientes de edad avanzada, así como aquellos que son frágiles y/o tienen otros problemas de salud (comorbilidades), tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones. Los posibles problemas incluyen infarto o insuficiencia cardíaca, arritmia o bloqueo cardíaco que generalmente requiere la inserción permanente de un marcapasos cardíaco, hemorragia mediastínica, accidente cerebrovascular e infección. Las complicaciones tardías incluyen endocarditis, eventos tromboembólicos (coágulos de sangre), disfunción de la válvula protésica y fuga paravalvular (sangre que fluye entre el borde de la válvula protésica y el tejido cardíaco).

Desajuste paciente-prótesis

Cuando se trata de un anillo aórtico pequeño, el cirujano puede tener que insertar una prótesis valvular aórtica de pequeño tamaño, con un orificio demasiado pequeño en relación con el tamaño del paciente (desajuste paciente-prótesis). Esto aumenta la presión de la sangre que fluye a través de la válvula y puede provocar peores resultados. Se han utilizado diversas técnicas, incluidas válvulas sin stent, para evitar este problema.

Procedimientos menos invasivos

Cirugía cardíaca mínimamente invasiva

Desde finales de la década de 1990, algunos cirujanos cardíacos han estado realizando reemplazo de la válvula aórtica mediante un enfoque conocido como cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS). Con este abordaje, el cirujano reemplaza la válvula a través de una incisión torácica más pequeña (6 a 10 cm) que la de una esternotomía mediana. MICS normalmente requiere tiempos de recuperación más cortos y produce cicatrices menos visibles. Alternativamente, el reemplazo de la válvula aórtica se puede realizar con un abordaje de minitoracotomía derecha a través del segundo o tercer espacio intercostal. Cada vez hay más pruebas de que este enfoque puede reducir la morbilidad postoperatoria permitiendo una menor pérdida de sangre, menos dolor, recuperación más rápida y estancia hospitalaria más corta sin diferencias en la mortalidad. Este enfoque puede ser particularmente valioso en pacientes de mayor riesgo y de edad avanzada.

Reemplazo de válvula aórtica transcatéter

Otra alternativa para muchos pacientes de alto riesgo o de edad avanzada es el reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR, también conocido como TAVI, implante de válvula aórtica transcatéter). En lugar de retirar la válvula existente, se empuja la nueva válvula a través de ella en un estado colapsado. Se administra al sitio de la válvula existente a través de un tubo llamado catéter, que puede insertarse a través de la arteria femoral en el muslo (abordaje transfemoral), o mediante una pequeña incisión en el pecho y luego a través de una arteria grande o la punta. del ventrículo izquierdo (abordaje transapical). La fluoroscopia y el ecocardiograma transtorácico (ETT) son ayudas visuales que se utilizan para guiar el proceso. Una vez que la válvula de reemplazo colapsada está en su lugar, se expande, empujando las valvas de la válvula vieja fuera del camino.

Las pautas sugieren TAVR para la mayoría de los pacientes de 75 años o más, y reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica para la mayoría de los pacientes más jóvenes. En última instancia, la elección del tratamiento se basa en muchos factores.

Las revisiones sistemáticas han abordado esta comparación:

• "En pacientes con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria, TAVR + PCI se asoció con mayor mortalidad por todas las causas en seguimiento en comparación con SAVR + CABG".
• "Entre los pacientes de bajo riesgo mayores con estenosis aórtica severa, TAVR está asociado con una menor tasa de muerte o de desactivación de golpe en comparación con SAVR"