Psicoterapia de apoyo

La psicoterapia de apoyo es un enfoque psicoterapéutico que integra varias escuelas terapéuticas como la psicodinámica y la cognitiva-conductual, así como técnicas y modelos conceptuales interpersonales.

El objetivo de la psicoterapia de apoyo es reducir o aliviar la intensidad de los síntomas, la angustia o la discapacidad manifestados o presentes. También reduce el alcance de las alteraciones del comportamiento causadas por los conflictos o trastornos psíquicos del paciente. A diferencia del psicoanálisis, en el que el analista trabaja para mantener una conducta neutral como un "lienzo en blanco" para la transferencia, en la terapia de apoyo el terapeuta se involucra en una relación totalmente emocional, alentadora y de apoyo con el paciente como método para promover mecanismos de defensa saludables., especialmente en el contexto de las relaciones interpersonales.

La psicoterapia de apoyo se puede utilizar como tratamiento para una variedad de dolencias físicas, mentales y emocionales, y consiste en una variedad de estrategias y técnicas en las que los terapeutas u otros profesionales autorizados pueden tratar a sus pacientes. El objetivo del terapeuta es reforzar los patrones saludables y adaptativos de conductas de pensamiento del paciente para reducir los conflictos intrapsíquicos que producen los síntomas de los trastornos mentales.

Evolución de la psicoterapia de apoyo

A finales del siglo XIX, Sigmund Freud comenzó a desarrollar las técnicas del psicoanálisis, que sirvieron de base para todas las demás modalidades psicoterapéuticas. Freud descubrió que al permitir que las personas hablaran libremente sobre cualquier cosa que les viniera a la mente (asociación libre), eventualmente revelaban los orígenes de sus conflictos psicológicos de forma encubierta. Al escuchar estas confesiones reveladas a través de la asociación libre, el terapeuta interpretaría la causa inconsciente de los síntomas del paciente.

En los años que siguieron al desarrollo del psicoanálisis de Freud, este enfoque fue visto como el predeterminado en el tratamiento de enfermedades mentales en pacientes. Los psicoterapeutas se enfrentaron al problema de los pacientes inanalizables: aquellos sin capacidad reflexiva para escuchar interpretaciones, o con “esquizofrenia pseudoneurótica”. Estos pacientes que reaccionarían negativamente al psicoanálisis recibirían entonces un tratamiento de “apoyo” más estimulante. Esta terapia, que luego se reconocería como las etapas iniciales de la psicoterapia de apoyo, no era el modo de tratamiento preferido, no para los pacientes preferidos y, por lo tanto, se consideró peyorativo desde el principio.

Franz Alexander estudió a Freud y, aunque se formó en la técnica psicoanalítica clásica, comenzó a desarrollar sus propias ideas sobre lo que permitía que ocurriera el proceso curativo en la terapia.

Alexander señaló que en el psicoanálisis clásico, el requisito esencial para el cambio era la comprensión que el paciente obtenía de la interpretación de la neurosis de transferencia. Alexander estuvo de acuerdo con Freud en que durante el psicoanálisis el paciente se sometía a una transferencia basada en experiencias de vida anteriores y traumas emocionales. Si bien Freud creía que la comprensión que el paciente obtenía de esto era esencial para que se produjera la curación, Alexander sentía que el proceso de que el paciente se sintiera nutrido o reconfortado mientras revivía los traumas emocionales también era una fuerza curativa. Empezó a buscar otros factores que pudieran estar contribuyendo a la mejora, factores no relacionados con el insight sino con la relación del paciente con el psicoanalista.

El objetivo de la psicoterapia de apoyo no era cambiar la personalidad del paciente sino ayudarlo a sobrellevar los síntomas, prevenir la recaída de una enfermedad mental grave o ayudar a una persona relativamente sana a lidiar con una crisis o un problema transitorio. Tal como se definió en años anteriores, la psicoterapia de apoyo es un conjunto de técnicas, como elogios, consejos, exhortaciones y estímulos, integradas en la comprensión psicodinámica y utilizadas para tratar a pacientes gravemente discapacitados.

Durante las próximas décadas y con amplios estudios para demostrar su eficacia, la psicoterapia de apoyo cobró impulso entre los profesionales como un método práctico y eficaz de terapia y la psicoterapia de apoyo se reconoció como el tratamiento por defecto para los pacientes con síntomas psicológicos más severos o aquellos que no podían soportar los rigores del psicoanálisis.

Contexto e Historia

Contexto

La psicoterapia de apoyo a menudo se practica para pacientes que se consideran de bajo funcionamiento, demasiado frágiles o demasiado desmotivados para participar en una terapia expresiva más exigente, que podría tener más posibilidades de conducir a un cambio de personalidad.

Como tratamiento diádico que se caracteriza por el uso de medidas directas para mejorar los síntomas y para mantener, restaurar o mejorar la autoestima, las habilidades de adaptación y la función psicológica (ego), el tratamiento en sí funciona para observar las relaciones (reales o transferenciales) y patrones actuales y pasados ​​de respuesta emocional o conductual.

Como la psicoterapia de apoyo se introduce en entornos menos formales que un consultorio de atención primaria, la psicoterapia de apoyo puede aparecer como una expresión de interés, atención a servicios concretos, aliento y optimismo. La relación entre el paciente y el profesional durante el tratamiento de apoyo existe únicamente para satisfacer las necesidades del paciente y no debe desarrollarse como una relación platónica fuera del profesionalismo.

Historia

La psicoterapia de apoyo funciona con el objetivo de reducir la ansiedad y mantener una relación positiva entre el paciente y el terapeuta con un enfoque mínimo en la transferencia. Si bien esta práctica de terapia rara vez se estudia, desde entonces se ha identificado y funciona como una alternativa a la terapia expresiva.

La psicoterapia de apoyo y el tratamiento de apoyo funcionan bien para los pacientes que se anticipa que fracasarán en la terapia expresiva o que generalmente son difíciles de tratar con terapia expresiva.

Se puede encontrar una documentación temprana de la psicoterapia de apoyo en The Journal of Psychotherapy Practice and Research con contribuciones de David J. Hellerstein, MD, Henry Pinsker, MD, Richard N. Rosenthal, MD y Steven Klee, Ph.D. En sus contribuciones al estudio y exploración de la psicoterapia de apoyo, estos investigadores señalan que con el apoyo y la expresividad cayendo en un continuo, el modelo para la psicoterapia dinámica individual debe basarse en conceptos del extremo de apoyo del continuo, en lugar del extremo expresivo.

Un resumen de la definición de psicoterapia de apoyo de Otto F. Kernberg se presenta en The Journal of Psychotherapy Practice and Research y define lo que hace la terapia de apoyo en lugar de lo que es. La definición de Kernberg incluye acciones como:

• reducir las disfunciones conductuales
• reducir la angustia mental subjetiva
• Apoyar y mejorar las fortalezas del paciente, las habilidades de afrontamiento y la capacidad para utilizar los apoyos ambientales.
• maximizar la autonomía del tratamiento
• facilitando la máxima independencia posible de la enfermedad psiquiátrica.

Usos

Se ha demostrado que la psicoterapia de apoyo es eficaz en una variedad de afecciones psiquiátricas que incluyen esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos por uso de sustancias, trastornos alimentarios y depresión posparto.

La psicoterapia de apoyo también ha demostrado ser eficaz en una variedad de condiciones médicas que incluyen cáncer de mama, cáncer de ovario, diabetes, leucemia, enfermedades cardíacas, bronquitis crónica, enfisema, enfermedad inflamatoria intestinal, dolor de espalda y para pacientes en hemodiálisis.

Además, la terapia de apoyo se reconoce como el tratamiento de elección para pacientes atendidos por psiquiatras y residentes que sufren problemas extrapsíquicos, como pobreza, opresión social y política, y abusos de poder en relaciones que amenazan con abrumar sus capacidades de afrontamiento.

Estrategias y Técnicas

Las estrategias y técnicas asociadas con la psicoterapia de apoyo incluyen las siguientes:

Escuchando

Argumentado por el autor John Battaglia como "la habilidad más poderosa de la psicoterapia de apoyo", el elemento de escuchar con respecto a la psicoterapia de apoyo ayuda a los pacientes a sentirse "escuchados" por sus terapeutas o profesionales de la salud. La escucha efectiva “incluye una cuidadosa atención al lenguaje corporal, el tono emocional y el comportamiento general de los pacientes en las sesiones”.

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Plussing se define como "promover una atmósfera positiva en la terapia al encontrar lo bueno en el paciente y acentuar lo positivo en la situación del paciente". Battaglia compara esta estrategia de psicoterapia de apoyo con “ponerse anteojos color de rosa y ver lo que el paciente presenta como medio lleno”, y ayudar a los pacientes a encontrar una perspectiva positiva incluso si parece difícil de encontrar.

Explicación del comportamiento o consejo

El uso de la estrategia de explicación del comportamiento dentro de la psicoterapia de apoyo permite a los terapeutas y profesionales de la salud llevar a los pacientes a áreas de comodidad o seguridad mientras navegan por emociones o compulsiones complejas y abrumadoras. Con esta técnica, las explicaciones conductuales aportadas por el profesional deben tener como objetivo que el paciente tenga sentido y que se sienta apoyado.

El consejo es otra estrategia de psicoterapia de apoyo que se deriva de la técnica de explicación del comportamiento. Los consejos suelen ser efectivos cuando el paciente es capaz de conectarlos con sus objetivos.

Confrontación y reformulación

La confrontación es esencialmente permitir que el paciente reflexione y comprenda cómo sus patrones de comportamiento están contribuyendo a su sufrimiento. Los terapeutas y profesionales ayudan a guiar a los pacientes a comprender cómo los comportamientos o emociones repetidos contribuyen a su salud mental y sus síntomas.

El reencuadre está relacionado con la técnica de la confrontación, ya que el reencuadre implica mirar algo bajo una luz diferente o un ángulo diferente y puede proporcionar a los pacientes una nueva perspectiva mientras se someten a psicoterapia de apoyo.

Aliento o alabanza

El estímulo o elogio a menudo se usa en dosis que se basan en elementos preexistentes del paciente, como su historial, fortalezas y debilidades. El estímulo debe usarse con moderación para evitar que el paciente experimente emociones de no estar a la altura de lo que su terapeuta esperaba de él. El uso de estímulos en este entorno combina oportunidades de educación y movimiento para llevar a los pacientes hacia arriba en su tratamiento o fuera de su zona de confort.

Además, esta técnica se puede utilizar para reforzar logros o cambios positivos en el comportamiento, y se puede posicionar como el refuerzo de los pasos del paciente hacia el logro de sus metas establecidas.

Esperar

De manera muy similar al estímulo, los terapeutas y profesionales de la salud deben usar la esperanza con moderación y de manera adecuada para "brindar suficiente esperanza para que el paciente vea el cambio como una oportunidad realista".

Metáfora

El uso de metáforas es un elemento estimulante de la psicoterapia de apoyo que “[utiliza] diferentes partes del cerebro del paciente que las estimuladas por muchas de las otras técnicas más basadas en el lenguaje”. Se dice que una metáfora se “pega” en la cabeza de un paciente de una “manera muy duradera”.

Habilidades de afrontamiento

Los terapeutas y profesionales de la salud que ayudan a los pacientes a desarrollar habilidades de afrontamiento cognitivas y conductuales es otra técnica utilizada para la psicoterapia de apoyo. Estas técnicas varían en complejidad y pueden consistir en mantras o planes de afrontamiento para el paciente.

Auto-calmante

Brindar a los pacientes las herramientas necesarias para desarrollar hábitos de auto-tranquilidad en oposición al comportamiento malsano de mal comportamiento, como cambios de humor extremos, abuso de sustancias o mal comportamiento.

Oportunidades creativas

Las oportunidades creativas permiten a los terapeutas y profesionales de la salud presentar a sus pacientes salidas creativas para expresar sus emociones. Algunas de estas técnicas dentro de esta estrategia incluyen contar historias, llevar un diario y escribir cartas que no enviarán.

Algunas técnicas identificadas, pero generalmente evitadas y utilizadas con cautela, son el humor y la comparación del dolor.

Estudios sobre psicoterapia de apoyo

En un extenso estudio longitudinal desarrollado en la década de 1950, el "Proyecto de investigación de psicoterapia de Menninger" comparó pacientes que recibieron psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de apoyo durante un período de 23 años. El objetivo principal del estudio fue examinar críticamente la diferencia entre el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica. El brazo de psicoterapia de apoyo del estudio se colocó más como una condición de control que como una técnica rigurosa para la comparación. Los resultados del estudio concluyeron que no hubo diferencias significativas entre los tres tipos diferentes de psicoterapia.

En un estudio de 1978 que analizó el tratamiento de la agorafobia, las fobias mixtas o las fobias simples, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una de tres condiciones de tratamiento: terapia conductual sola, terapia conductual más tratamiento con imipramina (medicamento) o terapia de apoyo más tratamiento con imipramina (medicamento). Los terapeutas de los grupos de terapia conductual utilizaron un protocolo de tratamiento altamente estructurado y manualizado que incluía entrenamiento de relajación y desensibilización sistemática en la imaginación, asignaciones de tareas para el hogar específicas de desensibilización in vivo y entrenamiento en asertividad (que incluye modelado, juego de roles, ensayo de comportamiento y asignaciones de tareas en vivo). La terapia de apoyo no fue directiva; los pacientes tomaron la iniciativa en todas las discusiones. Se instruyó a los terapeutas que realizaban la terapia de apoyo para que fueran empáticos y no juzgaran y alentaran a los pacientes a ventilar sus sentimientos y discutir problemas, ansiedades y relaciones interpersonales. Los investigadores encontraron que no hubo diferencias significativas entre las condiciones de la terapia y que a los pacientes les fue bien en ambas.

En un estudio controlado aleatorizado de 2005 que analizó la terapia cognitivo-conductual versus la terapia interpersonal para la anorexia nerviosa, una vez más se utilizó la psicoterapia de apoyo como condición de control. En el brazo de terapia cognitivo-conductual del estudio, los pacientes se sometieron a varias fases de tratamiento, incluida la psicoeducación, la evaluación motivacional, las habilidades cognitivo-conductuales (incluida la reestructuración del pensamiento y las asignaciones de tareas), la prevención de recaídas y las estrategias de recuperación.

Enseñanza de la psicoterapia de apoyo

Los investigadores Arnold Winston, MD, Richard N. Rosenthal, MD y Laura Weiss Roberts, MD, MA expresan lo esquivo del campo de la psicoterapia de apoyo: no se basa en una teoría "rigurosa e internamente consistente o atractiva, no ofrece soluciones a problemas clínicos intratables, y el campo en sí no tiene conferencias, estrellas y relativamente pocos libros”.

En el texto de Rosenthal y Robert de Winston, “Learning Supportive Psychotherapy, Second Edition: An Illustrated Guide”, estos autores señalan que “la tarea central del psicoterapeuta es aprender a comprender... la experiencia emocional del paciente” (Balsam and Balsam), que fue presentado universalmente con respecto a la enseñanza de la psicoterapia de apoyo.

Este tratamiento universal brindó poca orientación sobre cómo manejar a los pacientes que no podían articular o tenían poca educación, que tenían problemas sociales intratables, problemas graves de comportamiento o aquellos que solo visitaban durante un par de meses a la vez o visitaban cada dos semanas.

En 2012, Adam M. Brenner, MD, abogó por un "enfoque mucho más sofisticado" para enseñar a los profesionales de la salud y terapeutas sobre la psicoterapia de apoyo, que se centró en tres factores importantes de la psicoterapia de apoyo:

• Su relevancia para los factores comunes que subyacen a todas las formas de psicoterapia
• Su papel en un espectro de psicoterapias informadas psicodinámicamente
• Su valor como modalidad que incluye técnicas y objetivos específicamente definibles

Brenner también abogó por "enseñar psicoterapia de apoyo en diversas rotaciones clínicas, incluidos los servicios para pacientes hospitalizados y de enlace de consulta, así como en entornos ambulatorios".

Críticas a la psicoterapia de apoyo

A medida que el método de psicoterapia de apoyo creció en popularidad entre los psicólogos y los profesionales de la salud, surgieron críticas sobre la efectividad o validez de las técnicas no psicoanalíticas. Con el psicoanálisis, la teoría era que una vez que una persona mejoraba a través de la comprensión, experimentaba un cambio de personalidad permanente y curativo. Por el contrario, los críticos consideraban que los cambios producidos a través de tipos de psicoterapia de apoyo eran conductuales, es decir, más transitorios y específicos de los síntomas y no indicativos de un cambio de personalidad permanente, lo que hizo que los psicoanalistas creyeran que la terapia de apoyo no era psicoterapia en absoluto..

Una crítica adicional con respecto a la psicoterapia de apoyo es que aborda solo problemas y conflictos de los que el paciente es consciente. Otros tipos de psicoterapia se basan en medidas menos directas, como la identificación de conflictos inconscientes. La psicoterapia de apoyo analiza entidades abstractas como los mecanismos de defensa solo cuando parecen desadaptativos.