Próstata

La próstata es tanto una glándula accesoria del sistema reproductivo masculino como un interruptor mecánico impulsado por los músculos entre la micción y la eyaculación. Se encuentra sólo en algunos mamíferos. Se diferencia entre las especies anatómica, química y fisiológicamente. Anatómicamente, la próstata se encuentra debajo de la vejiga, atravesándola la uretra. Se describe en anatomía macroscópica como consistente en lóbulos y en microanatomía por zona. Está rodeado por una cápsula fibromuscular elástica y contiene tejido glandular y tejido conjuntivo.

Las glándulas prostáticas producen y contienen líquido que forma parte del semen, la sustancia que se emite durante la eyaculación como parte de la respuesta sexual masculina. Este fluido prostático es ligeramente alcalino, lechoso o de apariencia blanca. La alcalinidad del semen ayuda a neutralizar la acidez del tracto vaginal, prolongando la vida útil de los espermatozoides. El fluido prostático es expulsado en la primera parte de la eyaculación, junto con la mayor parte de los espermatozoides, debido a la acción del tejido muscular liso dentro de la próstata. En comparación con los pocos espermatozoides expulsados ​​junto con líquido vesicular principalmente seminal, los del líquido prostático tienen mejor motilidad, mayor supervivencia y mejor protección del material genético.

Los trastornos de la próstata incluyen agrandamiento, inflamación, infección y cáncer. La palabra próstata proviene del griego antiguo προστάτης, prostátēs, que significa "el que está delante", "protector", "guardián", con el término utilizado originalmente para describir las vesículas seminales.

Estructura

La próstata es una glándula del sistema reproductor masculino. En los adultos, tiene el tamaño aproximado de una nuez, y tiene un peso medio de unos 11 gramos, oscilando normalmente entre los 7 y los 16 gramos. La próstata se encuentra en la pelvis. Se encuentra debajo de la vejiga urinaria y rodea la uretra. La parte de la uretra que lo atraviesa se denomina uretra prostática y se une a los dos conductos eyaculadores. La próstata está cubierta por una superficie llamada cápsula prostática o fascia prostática.

La estructura interna de la próstata se ha descrito utilizando tanto lóbulos como zonas. Debido a la variación en las descripciones y definiciones de los lóbulos, la clasificación de zonas se usa de manera más predominante.

Se ha descrito que la próstata consta de tres o cuatro zonas. Por lo general, las zonas se pueden ver en histología o en imágenes médicas, como ultrasonido o resonancia magnética. Las zonas son:

La clasificación de "lóbulo" describe lóbulos que, si bien se definieron originalmente en el feto, también son visibles en la anatomía macroscópica, incluida la disección y cuando se observan endoscópicamente. Los cinco lóbulos son el lóbulo anterior o istmo, el lóbulo posterior, los lóbulos laterales derecho e izquierdo y el lóbulo medio o mediano.

• Lóbulos de la próstata
• Zonas de próstata

En el interior de la próstata, adyacentes y paralelas a la uretra prostática, existen dos sistemas de músculos longitudinales. En la parte frontal (ventralmente) corre el dilatador uretral (musculus dilatator urethrae), en la parte trasera (dorsalmente) corre el músculo que cambia la uretra al estado eyaculatorio (musculus ejaculatorius).

Vasos sanguíneos y linfáticos

La próstata recibe sangre a través de la arteria vesical inferior, la arteria pudenda interna y las arterias rectales medias. Estos vasos ingresan a la próstata en su superficie posterior externa donde se encuentra con la vejiga y viajan hacia el vértice de la próstata. Tanto la arteria vesical inferior como la rectal media a menudo surgen juntas directamente de las arterias ilíacas internas. Al entrar en la vejiga, la arteria vesical inferior se divide en una rama uretral que irriga la próstata uretral; y una rama capsular, que viaja alrededor de la cápsula y tiene ramas más pequeñas que perforan la próstata.

Las venas de la próstata forman una red: el plexo venoso prostático, principalmente alrededor de su superficie frontal y externa. Esta red también recibe sangre de la vena dorsal profunda del pene y está conectada a través de ramas con el plexo vesical y las venas pudendas internas. Las venas drenan en las venas vesicales y luego en las venas ilíacas internas.

El drenaje linfático de la próstata depende del posicionamiento de la zona. Los vasos que rodean el conducto deferente, algunos de los vasos de la vesícula seminal y un vaso de la superficie posterior de la próstata drenan hacia los ganglios linfáticos ilíacos externos. Algunos de los vasos de las vesículas seminales, los vasos prostáticos y los vasos de la próstata anterior drenan en los ganglios linfáticos ilíacos internos. Los vasos de la próstata misma también drenan en el obturador y en los ganglios linfáticos sacros.

• Imágenes que muestran las arterias vesical inferior, pudenda inferior y rectal media que surgen de las arterias ilíacas internas.
• Imagen que muestra los ganglios linfáticos ilíacos externos y sus posiciones alrededor de la arteria y la vena ilíacas externas

Microanatomía

La próstata consiste en tejido glandular y conectivo. Células altas en forma de columna forman el revestimiento (el epitelio) de las glándulas. Estos forman una capa o pueden estar pseudoestratificados. El epitelio es muy variable y también pueden estar presentes áreas de células cúbicas bajas o planas, con epitelio de transición en las regiones externas de los conductos más largos. Las glándulas se forman como muchos folículos, que drenan en los canales y, posteriormente, en 12 a 20 conductos principales. Estos, a su vez, drenan en la uretra a su paso por la próstata. También hay una pequeña cantidad de células planas, que se asientan junto a las membranas basales de las glándulas y actúan como células madre.

El tejido conectivo de la próstata está formado por tejido fibroso y músculo liso. El tejido fibroso separa la glándula en lóbulos. También se encuentra entre las glándulas y se compone de haces de músculo liso orientados al azar que se continúan con la vejiga.

Con el tiempo, se acumulan en la glándula secreciones espesas llamadas cuerpos amiláceos.

• Glándulas microscópicas de la próstata.

Expresión de genes y proteínas

Alrededor de 20.000 genes que codifican proteínas se expresan en células humanas y casi el 75% de estos genes se expresan en la próstata normal. Alrededor de 150 de estos genes se expresan más específicamente en la próstata, y alrededor de 20 genes son muy específicos de la próstata. Las proteínas específicas correspondientes se expresan en las células glandulares y secretoras de la glándula prostática y tienen funciones que son importantes para las características del semen, incluidas las proteínas específicas de la próstata, como el antígeno prostático específico (PSA) y la fosfatasa ácida prostática.

Desarrollo

En el embrión en desarrollo, en el extremo posterior se encuentra una bolsa llamada cloaca. Esto, durante la cuarta a la séptima semana, se divide en un seno urogenital y los comienzos del canal anal, con una pared que se forma entre estas dos bolsas llamadas tabique urorrectal. El seno urogenital se divide en tres partes, con la parte media formando la uretra; la parte superior es más grande y se convierte en la vejiga urinaria, y la parte inferior cambia luego según el sexo biológico del embrión.

La parte prostática de la uretra se desarrolla a partir de la parte pélvica media del seno urogenital, que es de origen endodérmico. Alrededor del final del tercer mes de vida embrionaria, surgen excrecencias de la parte prostática de la uretra y crecen hacia el mesénquima circundante. Las células que recubren esta parte de la uretra se diferencian en el epitelio glandular de la próstata. El mesénquima asociado se diferencia en el tejido conjuntivo denso y el músculo liso de la próstata.

La condensación del mesénquima, la uretra y los conductos de Wolff dan lugar a la glándula prostática adulta, un órgano compuesto formado por varios componentes glandulares y no glandulares fuertemente fusionados. Para funcionar correctamente, la próstata necesita hormonas masculinas (andrógenos), que son las responsables de las características sexuales masculinas. La principal hormona masculina es la testosterona, que es producida principalmente por los testículos. Es la dihidrotestosterona (DHT), un metabolito de la testosterona, que regula predominantemente la próstata. La próstata crece con el tiempo, hasta la cuarta década de la vida.

Función

La próstata secreta líquido que se convierte en parte del semen. El semen es el fluido emitido (eyaculado) por los machos durante la respuesta sexual. Cuando se emite esperma, se transmite desde los conductos deferentes hacia la uretra masculina a través de los conductos eyaculadores, que se encuentran dentro de la glándula prostática. La eyaculación es la expulsión del semen por la uretra. El semen se mueve hacia la uretra luego de las contracciones del músculo liso de los conductos deferentes y las vesículas seminales, luego de la estimulación, principalmente del glande del pene. La estimulación envía señales nerviosas a través de los nervios pudendos internos a la columna lumbar superior; las señales nerviosas que provocan la contracción actúan a través de los nervios hipogástricos. Después de viajar a la uretra, el líquido seminal es eyaculado por la contracción del músculo bulbocavernoso.Las secreciones de la próstata incluyen enzimas proteolíticas, fosfatasa ácida prostática, fibrinolisina, zinc y antígeno prostático específico. Junto con las secreciones de las vesículas seminales, forman la mayor parte líquida del semen.

Es posible que algunos hombres alcancen el orgasmo únicamente a través de la estimulación de la glándula prostática, como a través del masaje de próstata o el coito anal. Esto ha llevado a que el área de la pared rectal adyacente a la próstata se denomine popularmente (aunque de manera inexacta) como el "punto G masculino".

Los cambios de forma de la próstata, que facilitan el cambio mecánico entre la micción y la eyaculación, son impulsados ​​principalmente por los dos sistemas de músculos longitudinales que corren a lo largo de la uretra prostática. Estos son el dilatador uretral (musculus dilatator urethrae) en el lado frontal de la uretra, que se contrae durante la micción y, por lo tanto, acorta e inclina la próstata en su dimensión vertical, ensanchando así la sección prostática del tubo uretral, y el músculo cambia la uretra al eyaculador. Estado (musculus ejaculatorius) en su parte trasera.

En el caso de una operación, por ejemplo, debido a hiperplasia prostática benigna (HPB), el daño o la preservación de estos dos sistemas musculares varía considerablemente según el tipo de operación elegido y los detalles del procedimiento de la técnica elegida. Los efectos sobre la micción y la eyaculación posoperatorias varían en consecuencia. (Ver también: Cirugía para la hiperplasia prostática benigna).

Significación clínica

Inflamación

La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática. Puede ser causada por una infección con bacterias u otras causas no infecciosas. La inflamación de la próstata puede causar dolor al orinar o eyacular, dolor en la ingle, dificultad para orinar o síntomas constitucionales como fiebre o cansancio. Cuando está inflamada, la próstata se agranda y está sensible al tacto durante el tacto rectal. Una bacteria culpable puede crecer en un cultivo de orina.

La prostatitis aguda y la prostatitis bacteriana crónica se tratan con antibióticos. La prostatitis crónica no bacteriana, o síndrome de dolor pélvico crónico masculino, se trata con una gran variedad de modalidades, incluidos los bloqueadores alfa, los antiinflamatorios no esteroideos y la amitriptilina, los antihistamínicos y otros ansiolíticos. Otros tratamientos que no son medicamentos pueden incluir fisioterapia, psicoterapia, moduladores nerviosos y cirugía. Más recientemente, una combinación de punto gatillo y terapia psicológica también ha demostrado ser eficaz para la prostatitis de categoría III.

Agrandamiento de la próstata

Una próstata agrandada se llama prostatomegalia, siendo la hiperplasia prostática benigna (HPB) la causa más común. La BPH se refiere a un agrandamiento de la próstata debido a un aumento en la cantidad de células que componen la próstata (hiperplasia) por una causa que no es una neoplasia maligna. Es muy común en hombres mayores. A menudo se diagnostica cuando la próstata se ha agrandado hasta el punto de dificultar la micción. Los síntomas incluyen la necesidad de orinar con frecuencia (frecuencia urinaria) o tomar un tiempo para empezar (vacilación urinaria). Si la próstata crece demasiado, puede contraer la uretra e impedir el flujo de orina, lo que hace que la micción sea dolorosa y difícil o, en casos extremos, completamente imposible, lo que provoca retención urinaria.Con el tiempo, la retención crónica puede hacer que la vejiga se agrande y provoque un reflujo de orina hacia los riñones (hidronefrosis).

La HPB se puede tratar con medicamentos, un procedimiento mínimamente invasivo o, en casos extremos, una cirugía que extirpa la próstata. En general, el tratamiento a menudo comienza con un medicamento antagonista de los receptores adrenérgicos alfa-1, como la tamsulosina, que reduce el tono del músculo liso que se encuentra en la uretra que pasa a través de la próstata, lo que facilita el paso de la orina. Para las personas con síntomas persistentes, se pueden considerar los procedimientos. La cirugía más utilizada en estos casos es la resección transuretral de próstata,en el que se inserta un instrumento a través de la uretra para extraer tejido prostático que presiona contra la parte superior de la uretra y restringe el flujo de orina. Los procedimientos mínimamente invasivos incluyen la ablación transuretral con aguja de la próstata y la termoterapia transuretral con microondas. Estos procedimientos ambulatorios pueden ir seguidos de la inserción de un stent temporal, para permitir la micción voluntaria normal, sin exacerbar los síntomas irritativos.

Cáncer

El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes que afectan a los hombres mayores en el Reino Unido, EE. UU., el norte de Europa y Australia, y una causa importante de muerte entre los hombres mayores en todo el mundo. A menudo, una persona no tiene síntomas; cuando ocurren, los síntomas pueden incluir polaquiuria, urgencia, vacilación y otros síntomas asociados con la HPB. Con poca frecuencia, estos tipos de cáncer pueden causar pérdida de peso, retención de orina o síntomas como dolor de espalda debido a lesiones metastásicas que se han diseminado fuera de la próstata.

Un examen rectal digital y la medición del nivel de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) suelen ser las primeras investigaciones que se realizan para detectar el cáncer de próstata. Los valores de PSA son difíciles de interpretar, porque un valor alto puede estar presente en una persona sin cáncer y un valor bajo puede estar presente en alguien con cáncer. La siguiente forma de prueba es a menudo la toma de una biopsia para evaluar la actividad y la invasividad del tumor. Debido al riesgo significativo de sobrediagnóstico con la detección generalizada en la población general, la detección del cáncer de próstata es controvertida. Si se confirma un tumor, se pueden realizar imágenes médicas como una resonancia magnética o una gammagrafía ósea para verificar la presencia de metástasis tumorales en otras partes del cuerpo.

El cáncer de próstata que solo está presente en la próstata a menudo se trata con extirpación quirúrgica de la próstata o con radioterapia o mediante la inserción de pequeñas partículas radiactivas de yodo-125 o paladio-103, lo que se denomina braquiterapia. El cáncer que se ha diseminado a otras partes del cuerpo generalmente también se trata con terapia hormonal, para privar al tumor de hormonas sexuales (andrógenos) que estimulan la proliferación. Esto a menudo se hace mediante el uso de análogos de GnRH o agentes que bloquean los receptores en los que actúan los andrógenos, como la bicalutamida; en ocasiones, en su lugar, se puede realizar la extirpación quirúrgica de los testículos.El cáncer que no responde al tratamiento hormonal o que progresa después del tratamiento puede tratarse con quimioterapia, como docetaxel. La radioterapia también se puede usar para ayudar con el dolor asociado con lesiones óseas.

A veces, se puede tomar la decisión de no tratar el cáncer de próstata. Si un cáncer es pequeño y está localizado, se puede tomar la decisión de monitorear la actividad del cáncer a intervalos ("vigilancia activa") y diferir el tratamiento. Si una persona, debido a su fragilidad u otras condiciones o razones médicas, tiene una expectativa de vida de menos de diez años, entonces los impactos del tratamiento pueden superar cualquier beneficio percibido.

Cirugía

La cirugía para extirpar la próstata se denomina prostatectomía y, por lo general, se realiza como tratamiento para el cáncer limitado a la próstata o el agrandamiento de la próstata. Cuando se hace, se puede hacer como cirugía abierta o como cirugía laparoscópica (ojo de cerradura). Estos se realizan bajo anestesia general. Por lo general, el procedimiento para el cáncer es una prostatectomía radical, lo que significa que se extirpan las vesículas seminales y también se ligan los conductos deferentes. También se puede extirpar parte de la próstata desde el interior de la uretra, lo que se denomina resección transuretral de la próstata (RTUP). La cirugía abierta puede implicar un corte que se hace en el perineo, o a través de un enfoque que implica un corte en la línea media desde el ombligo hasta el hueso púbico.Se puede preferir la cirugía abierta si existe la sospecha de que los ganglios linfáticos están involucrados y es necesario extirparlos o hacerles una biopsia durante un procedimiento. Un abordaje perineal no implicará la extirpación de los ganglios linfáticos y puede provocar menos dolor y una recuperación más rápida después de una operación. Un procedimiento de TURP utiliza un tubo que se inserta en la uretra a través del pene y algún tipo de calor, electricidad o láser para extirpar el tejido de la próstata.

Se puede extirpar toda la próstata. Las complicaciones que pueden desarrollarse debido a la cirugía incluyen incontinencia urinaria. Disfunción eréctil debido al daño a los nervios durante la operación, particularmente si el cáncer está muy cerca de los nervios. La eyaculación de semen no ocurrirá durante el orgasmo si se atan los conductos deferentes y se extraen las vesículas seminales, como durante una prosatectomía radial. Esto significará que un hombre se vuelve infértil. A veces, el orgasmo puede no ocurrir o puede ser doloroso. La longitud del pene puede cambiar si también se extrae la parte de la uretra dentro de la próstata. También pueden desarrollarse complicaciones generales debido a la cirugía, como infecciones, sangrado, daño involuntario a los órganos cercanos o dentro del abdomen y la formación de coágulos de sangre.

Historia

La próstata fue identificada formalmente por primera vez por el anatomista veneciano Niccolò Massa en Anatomiae libri introductorius (Introducción a la anatomía) de 1536 e ilustrada por el anatomista flamenco Andreas Vesalius en Tabulae anatomicae sex (seis tablas anatómicas) en 1538. Massa la describió como una "carne glandular sobre la cual descansa el cuello de la vejiga", y Vesalius como un "cuerpo glandular". La primera vez que se usó una palabra similar a 'próstata' para describir la glándula se atribuye a André du Laurens en 1600, quien lo describió como un término que ya usaban los anatomistas en ese momento. Sin embargo, el término fue utilizado al menos ya en 1549 por el cirujano francés Ambroise Pare.

En ese momento, Du Laurens estaba describiendo lo que se consideraba un par de órganos (no el único órgano de dos lóbulos), y el término latino prostatae que se usó fue una mala traducción del término de la palabra griega antigua que se usaba para describir el vesículas seminales, parastatai; aunque se ha argumentado que los cirujanos de la Antigua Grecia y Roma debieron ver al menos la próstata como una entidad anatómica. Se tomó el término prostatae en lugar de prostator (singular) y prostatores (plural) gramaticalmente correctos porque el género del término griego antiguo se tomaba como femenino, cuando en realidad era masculino.

El hecho de que la próstata fuera uno y no dos órganos fue una idea que se popularizó a principios del siglo XVIII, al igual que el término en inglés utilizado para describir el órgano, próstata, atribuido a William Cheselden. Una monografía, "Observaciones prácticas sobre el tratamiento de las enfermedades de la glándula prostática" de Everard Home en 1811, fue importante en la historia de la próstata al describir y nombrar partes anatómicas de la próstata, incluido el lóbulo medio. La idea de los cinco lóbulos de la próstata se popularizó a raíz de los estudios anatómicos realizados por el urólogo estadounidense Oswald Lowsley en 1912.John E. McNeal propuso por primera vez la idea de "zonas" en 1968; McNeal descubrió que la superficie de corte relativamente homogénea de una próstata adulta de ninguna manera se parecía a "lóbulos" y, por lo tanto, condujo a la descripción de "zonas".

El cáncer de próstata se describió por primera vez en un discurso ante la Sociedad Médica y Quirúrgica de Londres en 1853 por el cirujano John Adams y se describió cada vez más a fines del siglo XIX. El cáncer de próstata se consideró inicialmente una enfermedad rara, probablemente debido a la esperanza de vida más corta y los métodos de detección más deficientes en el siglo XIX. Los primeros tratamientos del cáncer de próstata fueron cirugías para aliviar la obstrucción urinaria. A Samuel David Gross se le atribuye la primera mención de una prostatectomía, como "demasiado absurda para considerarla seriamente". La primera extracción por cáncer de próstata (prostatectomía perineal radical) fue realizada por primera vez en 1904 por Hugh H. Young en el Hospital Johns Hopkins; Theodore Billroth realizó la extirpación parcial de la glándula en 1867.

La resección transuretral de la próstata (RTUP) reemplazó a la prostatectomía radical para el alivio sintomático de la obstrucción a mediados del siglo XX porque podía preservar mejor la función eréctil del pene. La prostatectomía retropúbica radical fue desarrollada en 1983 por Patrick Walsh. En 1941, Charles B. Huggins publicó estudios en los que utilizó estrógeno para oponerse a la producción de testosterona en hombres con cáncer de próstata metastásico. Este descubrimiento de la "castración química" le valió a Huggins el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1966.

El papel de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la reproducción fue determinado por Andrzej W. Schally y Roger Guillemin, quienes ganaron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1977 por este trabajo. Los agonistas de los receptores de GnRH, como la leuprorelina y la goserelina, se desarrollaron y utilizaron posteriormente para tratar el cáncer de próstata. La radioterapia para el cáncer de próstata se desarrolló por primera vez a principios del siglo XX e inicialmente consistía en implantes de radio intraprostática. La radioterapia de haz externo se hizo más popular a medida que se disponía de fuentes de radiación de rayos X más potentes a mediados del siglo XX. La braquiterapia con semillas implantadas (para el cáncer de próstata) se describió por primera vez en 1983.La quimioterapia sistémica para el cáncer de próstata se estudió por primera vez en la década de 1970. Al régimen inicial de ciclofosfamida y 5-fluorouracilo se unieron rápidamente varios regímenes que utilizaban una serie de otros fármacos quimioterápicos sistémicos.

Otros animales

La próstata se encuentra sólo en los mamíferos. Las glándulas prostáticas de los marsupiales machos son proporcionalmente más grandes que las de los mamíferos placentarios. La presencia de una próstata funcional en monotremas es controvertida, y si los monotremas poseen próstatas funcionales, es posible que no hagan la misma contribución al semen que en otros mamíferos.

La estructura de la próstata varía, desde tubuloalveolar (como en los humanos) hasta tubular ramificado. La glándula está particularmente bien desarrollada en perros, zorros y jabalíes, aunque en otros mamíferos, como los toros, puede ser pequeña y discreta. En otros animales, como los marsupiales y los pequeños rumiantes, la próstata está diseminada, lo que significa que no es específicamente localizable como un tejido distinto, pero está presente en toda la parte relevante de la uretra; en otros animales, como el ciervo rojo y el alce americano, puede estar presente como un órgano específico y en forma diseminada. En algunas especies de marsupiales, el tamaño de la próstata cambia según la estación. La próstata es la única glándula accesoria que se presenta en los perros machos.Los perros pueden producir en una hora tanto líquido prostático como un humano en un día. Excretan este líquido junto con su orina para marcar su territorio. Además, los perros son las únicas especies aparte de los humanos que tienen una incidencia significativa de cáncer de próstata. En los cetáceos (ballenas, delfines, marsopas) la próstata está compuesta por glándulas uretrales difusas y está rodeada por un músculo compresor muy potente.

La próstata se origina con tejidos en la pared de la uretra. Esto significa que la uretra, un tubo comprimible que se usa para orinar, pasa por el medio de la próstata. Esto conduce a una falla en el diseño evolutivo de algunos mamíferos, incluidos los machos humanos. La próstata es propensa a infecciones y agrandamiento más adelante en la vida, lo que contrae la uretra, por lo que orinar se vuelve lento y doloroso.

Las secreciones prostáticas varían entre especies. Por lo general, están compuestos de azúcares simples y, a menudo, son ligeramente alcalinos.

Glándula de Skene

Debido a que la glándula de Skene y la próstata masculina actúan de manera similar al secretar el antígeno prostático específico (PSA), que es una proteína del eyaculado producida en los hombres, y la fosfatasa ácida específica de la próstata, las glándulas de Skene a veces se denominan "próstata femenina".. Aunque es homólogo a la próstata masculina (desarrollado a partir de los mismos tejidos embriológicos), varios aspectos de su desarrollo en relación con la próstata masculina son ampliamente desconocidos y objeto de investigación.