Neumotórax

Un neumotórax es una acumulación anormal de aire en el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica. Los síntomas suelen incluir la aparición repentina de un dolor torácico agudo en un solo lado y dificultad para respirar. En una minoría de casos, una válvula unidireccional está formada por un área de tejido dañado y aumenta la cantidad de aire en el espacio entre la pared torácica y los pulmones; esto se llama neumotórax a tensión. Esto puede causar una escasez de oxígeno cada vez peor y presión arterial baja. Esto conduce a un tipo de shock llamado shock obstructivo, que puede ser fatal a menos que se revierta. En muy raras ocasiones, ambos pulmones pueden verse afectados por un neumotórax. A menudo se le llama "pulmón colapsado", aunque ese término también puede referirse a atelectasia.

Un neumotórax espontáneo primario es aquel que ocurre sin una causa aparente y en ausencia de una enfermedad pulmonar significativa. Un neumotórax espontáneo secundario ocurre en presencia de una enfermedad pulmonar existente. Fumar aumenta el riesgo de neumotórax espontáneo primario, mientras que las principales causas subyacentes del neumotórax secundario son la EPOC, el asma y la tuberculosis. Un neumotórax traumático puede desarrollarse a partir de un traumatismo físico en el tórax (incluida una lesión por explosión) o de una complicación de una intervención médica.

El diagnóstico de un neumotórax solo mediante examen físico puede ser difícil (particularmente en neumotórax más pequeños). Por lo general, se usa una radiografía de tórax, una tomografía computarizada (TC) o una ecografía para confirmar su presencia. Otras condiciones que pueden resultar en síntomas similares incluyen hemotórax (acumulación de sangre en el espacio pleural), embolia pulmonar y ataque al corazón. Una bulla grande puede verse similar en una radiografía de tórax.

Un neumotórax espontáneo pequeño generalmente se resuelve sin tratamiento y solo requiere monitoreo. Este enfoque puede ser más apropiado en personas que no tienen una enfermedad pulmonar subyacente. En un neumotórax más grande, o si hay dificultad para respirar, se puede extraer el aire con una jeringa o un tubo torácico conectado a un sistema de válvula unidireccional. Ocasionalmente, puede ser necesaria la cirugía si el drenaje con sonda no tiene éxito, o como medida preventiva, si ha habido episodios repetidos. Los tratamientos quirúrgicos suelen implicar pleurodesis (en la que se induce a que las capas de la pleura se peguen entre sí) o pleurectomía (extirpación quirúrgica de las membranas pleurales). Se producen entre 17 y 23 casos de neumotórax por cada 100 000 personas al año. Son más comunes en hombres que en mujeres.

Signos y síntomas

Un neumotórax espontáneo primario (PSP) tiende a ocurrir en un adulto joven sin problemas pulmonares subyacentes y, por lo general, causa síntomas limitados. El dolor torácico y, a veces, una leve dificultad para respirar son las características de presentación predominantes habituales. En los recién nacidos, la taquipnea, la cianosis y los gruñidos son los síntomas de presentación más frecuentes. Las personas afectadas por una PSP a menudo desconocen el peligro potencial y pueden esperar varios días antes de buscar atención médica. Los PSP ocurren más comúnmente durante los cambios en la presión atmosférica, lo que explica en cierta medida por qué los episodios de neumotórax pueden ocurrir en grupos. Es raro que una PSP cause un neumotórax a tensión.

Los neumotórax espontáneos secundarios (SSP, por sus siglas en inglés), por definición, ocurren en personas con una enfermedad pulmonar subyacente significativa. Los síntomas en SSP tienden a ser más severos que en PSP, ya que los pulmones no afectados generalmente no pueden reemplazar la pérdida de función en los pulmones afectados. La hipoxemia (disminución de los niveles de oxígeno en la sangre) suele estar presente y puede observarse como cianosis (coloración azul de los labios y la piel). A veces se encuentra hipercapnia (acumulación de dióxido de carbono en la sangre); esto puede causar confusión y, si es muy grave, puede provocar comas. Por lo tanto, la aparición repentina de disnea en una persona con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística u otras enfermedades pulmonares graves debe impulsar investigaciones para identificar la posibilidad de un neumotórax.

El neumotórax traumático ocurre con mayor frecuencia cuando se perfora la pared torácica, como cuando una herida de arma blanca o de bala permite que entre aire en el espacio pleural, o porque alguna otra lesión mecánica en el pulmón compromete la integridad de las estructuras involucradas. Se ha encontrado que los neumotórax traumáticos ocurren en hasta la mitad de todos los casos de traumatismo torácico, y solo las fracturas de costillas son más comunes en este grupo. El neumotórax puede estar oculto (no fácilmente aparente) en la mitad de estos casos, pero puede agrandarse, particularmente si se requiere ventilación mecánica. También se encuentran en personas que ya reciben ventilación mecánica por alguna otra razón.

En el examen físico, los sonidos respiratorios (que se escuchan con un estetoscopio) pueden disminuir en el lado afectado, en parte porque el aire en el espacio pleural amortigua la transmisión del sonido. Las medidas de la conducción de las vibraciones vocales a la superficie del tórax pueden verse alteradas. La percusión del tórax puede percibirse como hiperresonante (como un tambor retumbante), y la resonancia vocal y el frémito táctil pueden disminuir notablemente. Es importante destacar que el volumen del neumotórax puede no estar bien correlacionado con la intensidad de los síntomas experimentados por la víctima, y los signos físicos pueden no ser evidentes si el neumotórax es relativamente pequeño.

Neumotórax a tensión

Por lo general, se considera que el neumotórax a tensión está presente cuando un neumotórax (espontáneo primario, espontáneo secundario o traumático) conduce a un deterioro significativo de la respiración o la circulación sanguínea. Esto provoca un tipo de shock circulatorio, llamado shock obstructivo. El neumotórax a tensión tiende a ocurrir en situaciones clínicas como ventilación, resucitación, trauma o en personas con enfermedad pulmonar. Es una emergencia médica y puede requerir tratamiento inmediato sin más investigaciones (consulte la sección Tratamiento).

Los hallazgos más comunes en personas con neumotórax a tensión son dolor torácico y dificultad respiratoria, a menudo con un aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia) y respiración acelerada (taquipnea) en las etapas iniciales. Otros hallazgos pueden incluir sonidos respiratorios más silenciosos en un lado del tórax, niveles bajos de oxígeno y presión arterial, y desplazamiento de la tráquea lejos del lado afectado. En raras ocasiones, puede haber cianosis (coloración azulada de la piel debido a niveles bajos de oxígeno), alteración del nivel de conciencia, una nota de percusión hiperresonante en el examen del lado afectado con expansión reducida y disminución del movimiento, dolor en el epigastrio (abdomen superior), desplazamiento del latido del vértice (impulso cardíaco) y sonido resonante al golpear el esternón.

El neumotórax a tensión también puede ocurrir en alguien que recibe ventilación mecánica, en cuyo caso puede ser difícil de detectar ya que la persona generalmente recibe sedación; a menudo se nota debido a un deterioro repentino de la condición. Estudios recientes han demostrado que el desarrollo de las características de tensión no siempre es tan rápido como se pensaba. La desviación de la tráquea hacia un lado y la presencia de presión venosa yugular elevada (venas del cuello distendidas) no son signos clínicos fiables.

Causa

Un dibujo esquemático de una bulla y una hemorragia, dos anomalías pulmonares que pueden romperse y conducir a neumotórax

Espontánea primaria

Los neumotórax espontáneos se dividen en dos tipos: primario, que ocurre en ausencia de una enfermedad pulmonar conocida, y secundario, que ocurre en alguien con una enfermedad pulmonar subyacente. Se desconoce la causa del neumotórax espontáneo primario, pero los factores de riesgo establecidos incluyen ser del sexo masculino, fumar y antecedentes familiares de neumotórax. Fumar cannabis o tabaco aumenta el riesgo. Los diversos mecanismos subyacentes sospechosos se discuten a continuación.

Espontánea secundaria

El neumotórax espontáneo secundario ocurre en el contexto de una variedad de enfermedades pulmonares. La más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que representa aproximadamente el 70% de los casos. Las siguientes enfermedades pulmonares conocidas pueden aumentar significativamente el riesgo de neumotórax.

En los niños, las causas adicionales incluyen sarampión, equinococosis, inhalación de un cuerpo extraño y ciertas malformaciones congénitas (malformación congénita de las vías respiratorias pulmonares y enfisema lobar congénito).

El 11,5 % de las personas con neumotórax espontáneo tienen un familiar que ha sufrido previamente un neumotórax. Varias afecciones hereditarias (síndrome de Marfan, homocistinuria, síndromes de Ehlers-Danlos, deficiencia de alfa 1-antitripsina (que conduce a enfisema) y síndrome de Birt-Hogg-Dubé) se han relacionado con el neumotórax familiar. Por lo general, estas afecciones también causan otros signos y síntomas, y el neumotórax no suele ser el hallazgo principal. El síndrome de Birt-Hogg-Dubé está causado por mutaciones en el gen FLCN (ubicado en el cromosoma 17p11.2), que codifica una proteína llamada foliculina. También se han identificado mutaciones en FLCN y lesiones pulmonares en casos familiares de neumotórax en los que faltan otras características del síndrome de Birt-Hogg-Dubé. Además de las asociaciones genéticas, el haplotipo HLA A₂B₄₀ también es una predisposición genética a la PSP.

Traumática

Un neumotórax traumático puede deberse a un traumatismo cerrado oa una lesión penetrante en la pared torácica. El mecanismo más común es la penetración de puntas óseas afiladas en una nueva fractura de costilla, lo que daña el tejido pulmonar. También se puede observar neumotórax traumático en personas expuestas a explosiones, incluso cuando no hay lesión aparente en el tórax.

Los neumotórax traumáticos pueden clasificarse como "abiertos" o "cerrado". En un neumotórax abierto, hay un paso del ambiente externo al espacio pleural a través de la pared torácica. Cuando el aire entra en el espacio pleural a través de este conducto, se conoce como "herida torácica de succión". Un neumotórax cerrado es cuando la pared torácica permanece intacta.

El neumotórax se informó como un evento adverso causado por sondas nasogástricas de alimentación mal colocadas. El sistema de colocación de sondas de alimentación de Avanos Medical, el CORTRAK* 2 EAS, fue retirado del mercado en mayo de 2022 por la FDA debido a los eventos adversos informados, incluido el neumotórax, que provocó 60 lesiones y 23 muertes de pacientes según lo comunicado por la FDA.

Los procedimientos médicos, como insertar un catéter venoso central en una de las venas del tórax o tomar muestras de biopsia del tejido pulmonar, también pueden provocar neumotórax. La administración de ventilación con presión positiva, ya sea ventilación mecánica o ventilación no invasiva, puede provocar un barotrauma (lesión relacionada con la presión) que conduce a un neumotórax.

Los buzos que respiran desde un aparato submarino reciben gas respirable a presión ambiental, lo que hace que sus pulmones contengan gas a una presión superior a la atmosférica. Los buzos que respiran aire comprimido (como cuando bucean) pueden desarrollar un neumotórax como resultado de un barotrauma por ascender solo 1 metro (3 pies) mientras aguantan la respiración con los pulmones completamente inflados. Un problema adicional en estos casos es que aquellos con otras características de la enfermedad por descompresión generalmente se tratan en una cámara de buceo con terapia hiperbárica; esto puede dar lugar a un pequeño neumotórax que se agranda rápidamente y provoca síntomas de tensión.

Recién nacidos

El neumotórax es más común en los recién nacidos que en cualquier otro grupo de edad. La incidencia de neonatos sintomáticos se estima en alrededor de 1-3 por 1000 nacidos vivos. La prematuridad, el bajo peso al nacer y la asfixia son los principales factores de riesgo, y la mayoría de los casos de recién nacidos ocurren durante las primeras 72 horas de vida.

Mecanismo

Tomografía computarizada del pecho mostrando un neumotórax en el lado izquierdo de la persona (lado derecho en la imagen). Un tubo torácico está en su lugar (pequeña marca negra en el lado derecho de la imagen), se puede ver la cavidad pleural llena de aire (negro) y las costillas (blancas). El corazón se puede ver en el centro.

La cavidad torácica es el espacio dentro del tórax que contiene los pulmones, el corazón y numerosos vasos sanguíneos importantes. A cada lado de la cavidad, una membrana pleural cubre la superficie del pulmón (pleura visceral) y también recubre el interior de la pared torácica (pleura parietal). Normalmente, las dos capas están separadas por una pequeña cantidad de fluido seroso lubricante. Los pulmones están completamente inflados dentro de la cavidad porque la presión dentro de las vías respiratorias (presión intrapulmonar) es mayor que la presión dentro del espacio pleural (presión intrapleural). A pesar de la baja presión en el espacio pleural, el aire no ingresa porque no hay conexiones naturales a un pasaje que contenga aire, y la presión de los gases en el torrente sanguíneo es demasiado baja para que entren en el espacio pleural. Por lo tanto, un neumotórax solo puede desarrollarse si se permite la entrada de aire, por daño en la pared torácica o daño en el pulmón mismo, o en ocasiones porque los microorganismos en el espacio pleural producen gas. Una vez que el aire ingresa a la cavidad pleural, la presión intrapleural aumenta, lo que da como resultado que la diferencia entre la presión intrapulmonar y la presión intrapleural (definida como la presión transpulmonar) sea igual a cero, lo que hace que los pulmones se desinflen en contraste con una presión transpulmonar normal de ~ 4 mm Hg.

Los defectos de la pared torácica suelen ser evidentes en casos de lesiones en la pared torácica, como heridas de arma blanca o de bala ("neumotórax abierto"). En los neumotórax espontáneos secundarios, las vulnerabilidades en el tejido pulmonar son causadas por una variedad de procesos patológicos, en particular por la ruptura de ampollas (lesiones grandes que contienen aire) en casos de enfisema grave. Las áreas de necrosis (muerte del tejido) pueden precipitar episodios de neumotórax, aunque el mecanismo exacto no está claro. Durante muchos años se pensó que el neumotórax espontáneo primario (PSP) era causado por "blebs" (pequeñas lesiones llenas de aire justo debajo de la superficie pleural), que se suponía que eran más comunes en aquellos con riesgo clásico de neumotórax (hombres altos) debido a factores mecánicos. En la PSP, las ampollas se pueden encontrar en el 77 % de los casos, en comparación con el 6 % en la población general sin antecedentes de PSP. Como estos sujetos sanos no desarrollan un neumotórax más tarde, la hipótesis puede no ser suficiente para explicar todos los episodios; además, el neumotórax puede reaparecer incluso después del tratamiento quirúrgico de las ampollas. Por lo tanto, se ha sugerido que la PSP también puede ser causada por áreas de interrupción (porosidad) en la capa pleural, que son propensas a romperse. Además, fumar puede provocar inflamación y obstrucción de las vías respiratorias pequeñas, lo que explica el riesgo notablemente mayor de PSP en los fumadores. Una vez que el aire ha dejado de entrar en la cavidad pleural, se reabsorbe gradualmente.

El neumotórax a tensión se produce cuando la abertura que permite la entrada de aire en el espacio pleural funciona como una válvula unidireccional, lo que permite que entre más aire con cada respiración pero que no salga nada. El cuerpo compensa aumentando la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (tamaño de cada respiración), empeorando el problema. A menos que se corrija, la hipoxia (disminución de los niveles de oxígeno) y el paro respiratorio eventualmente siguen.

Diagnóstico

Los síntomas del neumotórax pueden ser vagos y no concluyentes, especialmente en aquellos con un PSP pequeño; generalmente se requiere confirmación con imágenes médicas. Por el contrario, el neumotórax a tensión es una emergencia médica y se puede tratar antes de la toma de imágenes, especialmente si hay hipoxia grave, presión arterial muy baja o un nivel de conciencia alterado. En el neumotórax a tensión, a veces se requieren radiografías si hay dudas sobre la ubicación anatómica del neumotórax.

Radiografía de tórax

Una radiografía de tórax simple, idealmente con los haces de rayos X proyectados desde la parte posterior (posteroanterior o "PA"), y durante la inspiración máxima (conteniendo la respiración), es la primera investigación más apropiada. No se cree que la toma rutinaria de imágenes durante la expiración confiera ningún beneficio. Aún así, pueden ser útiles en la detección de un neumotórax cuando la sospecha clínica es alta pero la radiografía inspiratoria parece normal. Además, si la radiografía PA no muestra un neumotórax pero hay una fuerte sospecha de uno, se pueden realizar radiografías laterales (con haces que se proyectan desde el costado), pero esta no es una práctica de rutina.

• 

  Anteroposterior inspirado rayos X, mostrando neumotórax sutil de lado izquierdo causado por la inserción por puerto

• 

  Inspirándose en el futuro Radiografía al mismo tiempo, mostrando más claramente el neumotórax posteriormente en este caso

• 

  Anteroposterior venció rayos X al mismo tiempo, mostrando más claramente el neumotórax en este caso

• 

  Radiografía de tórax que muestra un neumotórax a la derecha (izquierda en la imagen), donde la ausencia de marcas de pulmón indica que hay aire libre dentro del pecho

• 

  Radiografía de tórax que muestra las características de neumotórax en el lado izquierdo de la persona (derecha a imagen)

No es raro que el mediastino (la estructura entre los pulmones que contiene el corazón, los grandes vasos sanguíneos y las vías respiratorias) se desplace lejos del pulmón afectado debido a las diferencias de presión. Esto no equivale a un neumotórax a tensión, que está determinado principalmente por la constelación de síntomas, hipoxia y shock.

El tamaño del neumotórax (es decir, el volumen de aire en el espacio pleural) se puede determinar con un grado razonable de precisión midiendo la distancia entre la pared torácica y el pulmón. Esto es relevante para el tratamiento, ya que los neumotórax más pequeños pueden manejarse de manera diferente. Un borde de aire de 2 cm significa que el neumotórax ocupa alrededor del 50% del hemitórax. Las pautas profesionales británicas han establecido tradicionalmente que la medición debe realizarse al nivel del hilio (donde los vasos sanguíneos y las vías respiratorias ingresan al pulmón) con 2 cm como límite, mientras que las pautas estadounidenses establecen que la medición debe realizarse en el vértice (parte superior).) del pulmón con 3 cm diferenciando entre un "pequeño" y un "grande" neumotórax. Este último método puede sobreestimar el tamaño de un neumotórax si se localiza principalmente en el vértice, lo cual es una ocurrencia común. Los diversos métodos se correlacionan mal, pero son las mejores formas fácilmente disponibles de estimar el tamaño del neumotórax. La tomografía computarizada (ver más abajo) puede proporcionar una determinación más precisa del tamaño del neumotórax, pero no se recomienda su uso de rutina en este contexto.

No todos los neumotórax son uniformes; algunos solo forman una bolsa de aire en un lugar particular del cofre. Se pueden observar pequeñas cantidades de líquido en la radiografía de tórax (hidroneumotórax); esto puede ser sangre (hemopneumotórax). En algunos casos, la única anomalía significativa puede ser el "signo del surco profundo", en el que el espacio normalmente pequeño entre la pared torácica y el diafragma aparece agrandado debido a la presencia anormal de líquido.

Tomografía computarizada

TC con la identificación de la lesión pulmonar subyacente: una bulla apical en el lado derecho

Una tomografía computarizada no es necesaria para el diagnóstico de neumotórax, pero puede ser útil en situaciones particulares. En algunas enfermedades pulmonares, especialmente enfisema, es posible que las áreas pulmonares anormales, como las ampollas (grandes sacos llenos de aire), tengan la misma apariencia que un neumotórax en la radiografía de tórax, y es posible que no sea seguro aplicar ningún tratamiento antes. se hace la distinción y antes se determina la ubicación exacta y el tamaño del neumotórax. En trauma, donde puede no ser posible realizar una radiografía vertical, la radiografía de tórax puede pasar por alto hasta un tercio de los neumotórax, mientras que la TC sigue siendo muy sensible.

Otro uso de la TC es la identificación de lesiones pulmonares subyacentes. En el supuesto neumotórax primario, puede ayudar a identificar vesículas o lesiones quísticas (antes del tratamiento, véase más adelante), y en el neumotórax secundario, puede ayudar a identificar la mayoría de las causas enumeradas anteriormente.

Ultrasonido

El ultrasonido se usa comúnmente en la evaluación de personas que han sufrido un trauma físico, por ejemplo, con el protocolo FAST. La ecografía puede ser más sensible que las radiografías de tórax en la identificación de neumotórax después de un traumatismo cerrado en el tórax. La ecografía también puede proporcionar un diagnóstico rápido en otras situaciones de emergencia y permitir la cuantificación del tamaño del neumotórax. Se pueden usar varias características particulares en la ecografía del tórax para confirmar o excluir el diagnóstico.

• Ultrasonido mostrando un neumotórax

• Ultrasonido mostrando un falso punto pulmonar y no un neumotórax

Tratamiento

El tratamiento del neumotórax depende de varios factores y puede variar desde el alta con seguimiento temprano hasta la descompresión inmediata con aguja o la inserción de un tubo torácico. El tratamiento está determinado por la gravedad de los síntomas y los indicadores de enfermedad aguda, la presencia de una enfermedad pulmonar subyacente, el tamaño estimado del neumotórax en la radiografía y, en algunos casos, por la preferencia personal de la persona involucrada.

En el neumotórax traumático, generalmente se insertan tubos torácicos. Si se requiere ventilación mecánica, el riesgo de neumotórax a tensión aumenta considerablemente y es obligatoria la inserción de un tubo torácico. Cualquier herida torácica abierta debe cubrirse con un sello hermético, ya que conlleva un alto riesgo de provocar neumotórax a tensión. Idealmente, un vendaje llamado "sello de Asherman" debe utilizarse, ya que parece ser más efectivo que un estándar de "tres lados" vendaje. El sello de Asherman es un dispositivo especialmente diseñado que se adhiere a la pared del tórax y, a través de un mecanismo similar a una válvula, permite que el aire escape pero no ingrese al tórax.

El neumotórax a tensión generalmente se trata con descompresión urgente con aguja. Esto puede ser necesario antes del transporte al hospital y lo puede realizar un técnico de emergencias médicas u otro profesional capacitado. La aguja o cánula se deja en su lugar hasta que se pueda insertar un tubo torácico. Los equipos de cuidados intensivos pueden incidir el tórax para crear un conducto más grande como se hace cuando se coloca un drenaje torácico, pero sin insertar el tubo torácico. Esto se llama una toracostomía simple. Si el neumotórax a tensión conduce a un paro cardíaco, se realiza una descompresión con aguja o una toracostomía simple como parte de la reanimación, ya que puede restablecer el gasto cardíaco.

Conservador

Los neumotórax espontáneos pequeños no siempre requieren tratamiento, ya que es poco probable que provoquen insuficiencia respiratoria o neumotórax a tensión y, por lo general, se resuelven espontáneamente. Este enfoque es más apropiado si el tamaño estimado del neumotórax es pequeño (definido como <50% del volumen del hemitórax), no hay disnea y no hay enfermedad pulmonar subyacente. Puede ser apropiado tratar una PSP más grande de manera conservadora si los síntomas son limitados. A menudo no se requiere el ingreso en el hospital, siempre que se den instrucciones claras para regresar al hospital si los síntomas empeoran. Se pueden realizar investigaciones adicionales como paciente ambulatorio, en cuyo momento se repiten las radiografías para confirmar la mejoría y se brindan consejos con respecto a la prevención de la recurrencia (ver más abajo). Las tasas estimadas de reabsorción oscilan entre el 1,25 % y el 2,2 % del volumen de la cavidad por día. Esto significaría que incluso un neumotórax completo se resolvería espontáneamente en un período de aproximadamente 6 semanas. Sin embargo, no hay pruebas de alta calidad que comparen el tratamiento conservador con el no conservador.

Los neumotórax secundarios solo se tratan de forma conservadora si el tamaño es muy pequeño (1 cm o menos de borde de aire) y los síntomas son limitados. Por lo general, se recomienda la hospitalización. El oxígeno administrado a una tasa de flujo alta puede acelerar la reabsorción hasta cuatro veces.

Aspiración

En una PSP grande (>50%) o en una PSP asociada con disnea, algunas pautas recomiendan que la reducción del tamaño por aspiración es tan efectiva como la inserción de un tubo torácico. Esto implica la administración de anestesia local y la inserción de una aguja conectada a un grifo de tres vías; Se eliminan hasta 2,5 litros de aire (en adultos). Si ha habido una reducción significativa en el tamaño del neumotórax en la radiografía posterior, el resto del tratamiento puede ser conservador. Este enfoque ha demostrado ser eficaz en más del 50% de los casos. En comparación con el drenaje con sonda, la aspiración de primera línea en la PSP reduce el número de personas que requieren ingreso hospitalario, sin aumentar el riesgo de complicaciones.

También se puede considerar la aspiración en el neumotórax secundario de tamaño moderado (borde de aire de 1 a 2 cm) sin disnea, con la diferencia de que se requiere observación continua en el hospital incluso después de un procedimiento exitoso. Las pautas profesionales estadounidenses establecen que todos los neumotórax grandes, incluso los debidos a PSP, deben tratarse con un tubo torácico. Los neumotórax traumáticos iatrogénicos de tamaño moderado (debido a procedimientos médicos) pueden tratarse inicialmente con aspiración.

Sonda torácica

Un tubo torácico colocado a la derecha para un neumotórax

Un tubo torácico (o drenaje intercostal) es el tratamiento inicial más definitivo de un neumotórax. Por lo general, se insertan en un área debajo de la axila llamada "triángulo seguro", donde se puede evitar el daño a los órganos internos; esto está delimitado por una línea horizontal al nivel del pezón y dos músculos de la pared torácica (dorsal ancho y pectoral mayor). Se aplica anestesia local. Se pueden utilizar dos tipos de tubos. En el neumotórax espontáneo, se pueden insertar tubos de calibre pequeño (menos de 14 F, 4,7 mm de diámetro) mediante la técnica de Seldinger, y los tubos más grandes no tienen ninguna ventaja. En el neumotórax traumático, se utilizan tubos más grandes (28 F, 9,3 mm). Cuando se colocan tubos torácicos debido a un traumatismo cerrado o penetrante, los antibióticos disminuyen los riesgos de complicaciones infecciosas.

Los tubos torácicos son necesarios en los PSP que no han respondido a la aspiración con aguja, en los SSP grandes (>50 %) y en los casos de neumotórax a tensión. Están conectados a un sistema de válvula unidireccional que permite que el aire escape, pero no que vuelva a entrar al tórax. Esto puede incluir una botella con agua que funcione como un sello de agua o una válvula Heimlich. Normalmente no están conectados a un circuito de presión negativa, ya que esto provocaría una rápida reexpansión del pulmón y un riesgo de edema pulmonar ("edema pulmonar por reexpansión"). El tubo se deja en su lugar hasta que no se vea salir aire de él durante un período de tiempo, y las radiografías confirman la reexpansión del pulmón.

Si después de 2 a 4 días todavía hay evidencia de una fuga de aire, hay varias opciones disponibles. Se puede intentar la succión con presión negativa (a presiones bajas de –10 a –20 cmH2O) con un caudal alto, particularmente en PSP; se cree que esto puede acelerar la cicatrización de la fuga. En su defecto, puede ser necesaria la cirugía, especialmente en SSP.

Los tubos torácicos se utilizan como primera línea cuando se produce neumotórax en personas con SIDA, generalmente debido a una neumonía por neumocistis (PCP) subyacente, ya que esta afección se asocia con una fuga de aire prolongada. El neumotórax bilateral (neumotórax en ambos lados) es relativamente común en personas con neumonía por pneumocystis y, a menudo, se requiere cirugía.

Es posible que una persona con un tubo torácico sea tratada en un entorno de atención ambulatoria mediante el uso de una válvula de Heimlich, aunque la investigación para demostrar la equivalencia con la hospitalización ha sido de calidad limitada.

Pleurodesis y cirugía

La pleurodesis es un procedimiento que elimina permanentemente el espacio pleural y une el pulmón a la pared torácica. No se ha realizado ningún estudio a largo plazo (20 años o más) sobre sus consecuencias. Se logran buenos resultados a corto plazo con una toracotomía (apertura quirúrgica del tórax) con identificación de cualquier fuente de fuga de aire y grapado de ampollas seguido de pleurectomía (desprendimiento del revestimiento pleural) de la capa pleural externa y abrasión pleural (raspado de la pleura) de la capa interna. Durante el proceso de curación, el pulmón se adhiere a la pared torácica, obliterando efectivamente el espacio pleural. Las tasas de recurrencia son aproximadamente del 1%. El dolor postoracotomía es relativamente común.

Cirugía toracoscópica con ayuda de vídeo (VATS) resección de cuña

Un enfoque menos invasivo es la toracoscopia, generalmente en forma de un procedimiento llamado cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). Los resultados de la abrasión pleural basada en VATS son ligeramente peores que los obtenidos mediante toracotomía a corto plazo, pero producen cicatrices más pequeñas en la piel. En comparación con la toracotomía abierta, la VATS ofrece estancias hospitalarias más cortas, menos necesidad de controlar el dolor posoperatorio y un menor riesgo de problemas pulmonares después de la cirugía. VATS también se puede utilizar para lograr la pleurodesis química; esto implica la insuflación de talco, que activa una reacción inflamatoria que hace que el pulmón se adhiera a la pared torácica.

Si ya se colocó un tubo torácico, se pueden instilar varios agentes a través del tubo para lograr la pleurodesis química, como talco, tetraciclina, minociclina o doxiciclina. Los resultados de la pleurodesis química tienden a ser peores que cuando se utilizan enfoques quirúrgicos, pero se ha descubierto que la pleurodesis con talco tiene pocas consecuencias negativas a largo plazo en personas más jóvenes.

Cuidados posteriores

Si se produce neumotórax en un fumador, esto se considera una oportunidad para enfatizar el riesgo notablemente mayor de recurrencia en aquellos que continúan fumando y los muchos beneficios de dejar de fumar. Puede ser aconsejable que alguien permanezca fuera del trabajo hasta una semana después de un neumotórax espontáneo. Si la persona normalmente realiza trabajos manuales pesados, pueden requerirse varias semanas. Aquellos que se han sometido a una pleurodesis pueden necesitar de dos a tres semanas sin trabajar para recuperarse.

Se desaconseja viajar en avión hasta siete días después de la resolución completa de un neumotórax si no ocurre una recurrencia. El buceo submarino se considera inseguro después de un episodio de neumotórax a menos que se haya realizado un procedimiento preventivo. Las pautas profesionales sugieren que se realice una pleurectomía en ambos pulmones y que las pruebas de función pulmonar y la tomografía computarizada se normalicen antes de reanudar el buceo. Los pilotos de aeronaves también pueden requerir una evaluación para la cirugía.

Periodo neonatal

Para los recién nacidos con neumotórax, se han sugerido diferentes estrategias de manejo que incluyen observación cuidadosa, toracocentesis (aspiración con aguja) o inserción de un tubo torácico. La aspiración con aguja puede reducir la necesidad de un tubo torácico; sin embargo, la eficacia y la seguridad de ambos procedimientos invasivos no se han estudiado por completo.

Prevención

Se puede recomendar un procedimiento preventivo (toracotomía o toracoscopia con pleurodesis) después de un episodio de neumotórax, con la intención de prevenir la recurrencia. La evidencia sobre el tratamiento más efectivo sigue siendo contradictoria en algunas áreas, y existe variación entre los tratamientos disponibles en Europa y los EE. UU. No todos los episodios de neumotórax requieren tales intervenciones; la decisión depende en gran medida de la estimación del riesgo de recurrencia. Estos procedimientos a menudo se recomiendan después de la aparición de un segundo neumotórax. Es posible que se deba considerar la cirugía si alguien ha experimentado neumotórax en ambos lados ('bilateral'), episodios secuenciales que involucran a ambos lados o si un episodio se asoció con el embarazo.

Epidemiología

Se cree que la tasa de incidencia anual ajustada por edad (AAIR, por sus siglas en inglés) de PSP es de tres a seis veces más alta en hombres que en mujeres. Fishman cita AAIR de 7,4 y 1,2 casos por 100.000 años-persona en hombres y mujeres, respectivamente. Una altura significativamente superior a la media también se asocia con un mayor riesgo de PSP: en personas que miden al menos 76 pulgadas (1,93 metros) de estatura, el AAIR es de aproximadamente 200 casos por 100 000 años-persona. Slim build también parece aumentar el riesgo de PSP.

El riesgo de contraer un primer neumotórax espontáneo es elevado entre hombres y mujeres fumadores por factores de aproximadamente 22 y 9, respectivamente, en comparación con los no fumadores del mismo sexo. Las personas que fuman con mayor intensidad tienen un mayor riesgo, con un "mayor que lineal" efecto; los hombres que fuman 10 cigarrillos por día tienen un riesgo aproximadamente 20 veces mayor que los no fumadores comparables, mientras que los fumadores que consumen 20 cigarrillos por día muestran un riesgo estimado de 100 veces mayor.

En el neumotórax espontáneo secundario, la AAIR anual estimada es de 6,3 y 2,0 casos por 100 000 años-persona para hombres y mujeres, respectivamente, con el riesgo de recurrencia dependiendo de la presencia y la gravedad de cualquier enfermedad pulmonar subyacente. Una vez que se ha producido un segundo episodio, existe una alta probabilidad de episodios posteriores. La incidencia en niños no ha sido bien estudiada, pero se estima entre 5 y 10 casos por 100 000 años-persona.

La muerte por neumotórax es muy poco frecuente (excepto en los neumotórax a tensión). Las estadísticas británicas muestran una tasa de mortalidad anual de 1,26 y 0,62 muertes por millón de años-persona en hombres y mujeres, respectivamente. Se observa un riesgo significativamente mayor de muerte en pacientes mayores y en aquellos con neumotórax secundario.

Historia

Una descripción temprana de neumotórax traumático secundario a fracturas costales aparece en Imperial Surgery del cirujano turco Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385–1468), que también recomienda un método de aspiración simple.

El neumotórax fue descrito en 1803 por Jean Marc Gaspard Itard, alumno de René Laennec, quien proporcionó una descripción extensa del cuadro clínico en 1819. Si bien Itard y Laennec reconocieron que algunos casos no se debían a tuberculosis (entonces la más común causa), el médico danés Hans Kjærgaard reintrodujo el concepto de neumotórax espontáneo en ausencia de tuberculosis (neumotórax primario) en 1932. En 1941, los cirujanos Tyson y Crandall introdujeron la abrasión pleural para el tratamiento del neumotórax.

Antes de la llegada de los medicamentos antituberculosos, los proveedores de atención médica provocaban intencionalmente neumotórax en personas con tuberculosis en un esfuerzo por colapsar un lóbulo, o todo el pulmón, alrededor de una lesión cavitada. Esto se conocía como 'descansar el pulmón'. Fue introducido por el cirujano italiano Carlo Forlanini en 1888 y publicitado por el cirujano estadounidense John Benjamin Murphy a principios del siglo XX (después de descubrir el mismo procedimiento de forma independiente). Murphy usó la (entonces) tecnología de rayos X recientemente descubierta para crear neumotórax del tamaño correcto.

Etimología

La palabra neumotórax proviene del griego pneumo- que significa aire y tórax que significa pecho. Su plural es neumotórax.

Otros animales

Los animales no humanos pueden experimentar neumotórax tanto espontáneo como traumático. El neumotórax espontáneo se clasifica, como en los humanos, en primario o secundario, mientras que el neumotórax traumático se divide en abierto y cerrado (con o sin lesión de la pared torácica). El diagnóstico puede ser evidente para el médico veterinario porque el animal muestra dificultad para respirar o tiene una respiración superficial. Los neumotórax pueden surgir de lesiones pulmonares (como ampollas) o de un traumatismo en la pared torácica. En los caballos, el neumotórax traumático puede afectar a ambos hemitórax, ya que el mediastino está incompleto y existe una conexión directa entre las dos mitades del tórax. El neumotórax a tensión, cuya presencia puede sospecharse debido al rápido deterioro de la función cardíaca, la ausencia de sonidos pulmonares en todo el tórax y un tórax en forma de barril, se trata con una incisión en el tórax del animal para aliviar la presión, seguido mediante la inserción de un tubo torácico. Para el neumotórax espontáneo se ha descrito el uso de la TC para el diagnóstico en perros y cerdos Kunekune.