Neumonía

La neumonía es una afección inflamatoria del pulmón que afecta principalmente a los pequeños sacos de aire conocidos como alvéolos. Los síntomas suelen incluir una combinación de tos productiva o seca, dolor de pecho, fiebre y dificultad para respirar. La severidad de la condición es variable.

La neumonía generalmente es causada por una infección con virus o bacterias y, con menos frecuencia, por otros microorganismos. Identificar el patógeno responsable puede ser difícil. El diagnóstico a menudo se basa en los síntomas y el examen físico. Las radiografías de tórax, los análisis de sangre y el cultivo del esputo pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. La enfermedad se puede clasificar según el lugar donde se adquirió, como neumonía adquirida en la comunidad o en el hospital o asociada a la atención médica.

Los factores de riesgo para la neumonía incluyen fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad de células falciformes, asma, diabetes, insuficiencia cardíaca, antecedentes de tabaquismo, poca capacidad para toser (como después de un accidente cerebrovascular) y un sistema inmunitario débil.

Hay vacunas disponibles para prevenir ciertos tipos de neumonía (como las causadas por la bacteria Streptococcus pneumoniae, relacionadas con la influenza o relacionadas con el COVID-19). Otros métodos de prevención incluyen lavarse las manos para prevenir infecciones, no fumar y el distanciamiento social.

El tratamiento depende de la causa subyacente. La neumonía que se cree que se debe a una bacteria se trata con antibióticos. Si la neumonía es grave, generalmente se hospitaliza a la persona afectada. La oxigenoterapia se puede utilizar si los niveles de oxígeno son bajos.

Cada año, la neumonía afecta a unos 450 millones de personas en todo el mundo (el 7 % de la población) y provoca unos 4 millones de muertes. Con la introducción de antibióticos y vacunas en el siglo XX, la supervivencia ha mejorado mucho. No obstante, la neumonía sigue siendo una de las principales causas de muerte en los países en desarrollo, y también entre los muy ancianos, los muy jóvenes y los enfermos crónicos. La neumonía a menudo acorta el período de sufrimiento entre quienes ya están cerca de la muerte y, por lo tanto, se la ha llamado "la amiga del anciano".

Signos y síntomas

Las personas con neumonía infecciosa a menudo tienen tos productiva, fiebre acompañada de escalofríos, dificultad para respirar, dolor torácico agudo o punzante durante las respiraciones profundas y una mayor frecuencia respiratoria. En las personas mayores, la confusión puede ser el signo más destacado.

Los signos y síntomas típicos en niños menores de cinco años son fiebre, tos y respiración rápida o dificultosa. La fiebre no es muy específica, ya que ocurre en muchas otras enfermedades comunes y puede estar ausente en personas con enfermedad grave, desnutrición o ancianos. Además, la tos está frecuentemente ausente en niños menores de 2 meses. Los signos y síntomas más graves en los niños pueden incluir piel teñida de azul, falta de voluntad para beber, convulsiones, vómitos continuos, temperaturas extremas o disminución del nivel de conciencia.

Los casos bacterianos y virales de neumonía generalmente dan como resultado síntomas similares. Algunas causas se asocian a características clínicas clásicas, pero inespecíficas. La neumonía causada por Legionella puede presentarse con dolor abdominal, diarrea o confusión. La neumonía causada por Streptococcus pneumoniae se asocia con esputo de color herrumbroso. La neumonía causada por Klebsiella puede tener esputo sanguinolento, a menudo descrito como "jalea de grosella". El esputo sanguinolento (conocido como hemoptisis) también puede ocurrir con tuberculosis, neumonía gramnegativa, abscesos pulmonares y, más comúnmente, bronquitis aguda. Neumonía causada por Mycoplasma pneumoniaepuede ocurrir en asociación con inflamación de los ganglios linfáticos en el cuello, dolor en las articulaciones o una infección del oído medio. La neumonía viral se presenta más comúnmente con sibilancias que la neumonía bacteriana. Históricamente, la neumonía se dividió en "típica" y "atípica" según la creencia de que la presentación predecía la causa subyacente. Sin embargo, la evidencia no ha respaldado esta distinción, por lo que ya no se enfatiza.

Causa

La neumonía se debe a infecciones causadas principalmente por bacterias o virus y, con menor frecuencia, por hongos y parásitos. Aunque se han identificado más de 100 cepas de agentes infecciosos, solo unas pocas son responsables de la mayoría de los casos. Las infecciones mixtas con virus y bacterias pueden ocurrir en aproximadamente el 45 % de las infecciones en niños y en el 15 % de las infecciones en adultos. Es posible que no se aísle un agente causal en aproximadamente la mitad de los casos a pesar de las pruebas cuidadosas. En una vigilancia activa basada en la población para la neumonía adquirida en la comunidad que requirió hospitalización en cinco hospitales en Chicago y Nashville desde enero de 2010 hasta junio de 2012, se identificaron 2259 pacientes que tenían evidencia radiográfica de neumonía y muestras que podían analizarse para detectar el patógeno responsable.La mayoría de los pacientes (62 %) no tenían patógenos detectables en su muestra e, inesperadamente, se detectaron virus respiratorios con más frecuencia que bacterias. Específicamente, el 23 % tenía uno o más virus, el 11 % tenía una o más bacterias, el 3 % tenía patógenos bacterianos y virales y el 1 % tenía una infección por hongos o micobacterias. "Los patógenos más comunes fueron el rinovirus humano (en el 9 % de los pacientes), el virus de la influenza (en el 6 %) y Streptococcus pneumoniae (en el 5 %)".

El término neumonía a veces se aplica de manera más amplia a cualquier afección que provoque inflamación de los pulmones (causada, por ejemplo, por enfermedades autoinmunes, quemaduras químicas o reacciones a medicamentos); sin embargo, esta inflamación se conoce con mayor precisión como neumonitis.

Los factores que predisponen a la neumonía incluyen el tabaquismo, la inmunodeficiencia, el alcoholismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad de células falciformes (ECF), el asma, la enfermedad renal crónica, la enfermedad hepática y el envejecimiento biológico. Los riesgos adicionales en los niños incluyen no ser amamantados, exposición al humo del cigarrillo y otros contaminantes del aire, desnutrición y pobreza. El uso de medicamentos supresores de ácido, como los inhibidores de la bomba de protones o los bloqueadores H2, se asocia con un mayor riesgo de neumonía. Aproximadamente el 10 % de las personas que requieren ventilación mecánica desarrollan neumonía asociada al ventilador, y las personas con una sonda de alimentación gástrica tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía por aspiración.Para las personas con ciertas variantes del gen FER, el riesgo de muerte se reduce en caso de sepsis causada por neumonía. Sin embargo, para aquellos con variantes de TLR6, el riesgo de contraer la enfermedad del legionario aumenta.

Bacterias

Las bacterias son la causa más común de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con Streptococcus pneumoniae aislado en casi el 50% de los casos. Otras bacterias comúnmente aisladas incluyen Haemophilus influenzae en 20%, Chlamydophila pneumoniae en 13% y Mycoplasma pneumoniae en 3% de los casos; Staphylococcus aureus; Moraxella catarrhalis; y Legionella pneumophila. Varias versiones resistentes a los medicamentos de las infecciones anteriores se están volviendo más comunes, incluidos Streptococcus pneumoniae resistente a los medicamentos (DRSP) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA).

Ciertos factores de riesgo facilitan la propagación de organismos. El alcoholismo se asocia con Streptococcus pneumoniae, organismos anaerobios y Mycobacterium tuberculosis; fumar facilita los efectos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Legionella pneumophila. La exposición a las aves está asociada con Chlamydia psittaci; animales de granja con Coxiella burnetti; aspiración de contenido estomacal con organismos anaerobios; y fibrosis quística con Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. steotococos neumonia es más común en el invierno y debe sospecharse en personas que aspiran una gran cantidad de organismos anaerobios.

Virus

En los adultos, los virus representan alrededor de un tercio de los casos de neumonía, y en los niños, alrededor del 15% de ellos. Los agentes comúnmente implicados incluyen rinovirus, coronavirus, virus de la influenza, virus respiratorio sincitial (RSV), adenovirus y parainfluenza. El virus del herpes simple rara vez causa neumonía, excepto en grupos como recién nacidos, personas con cáncer, receptores de trasplantes y personas con quemaduras importantes. Después de un trasplante de órganos o en personas inmunocomprometidas, hay altas tasas de neumonía por citomegalovirus. Aquellos con infecciones virales pueden infectarse secundariamente con la bacteria Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae., particularmente cuando hay otros problemas de salud presentes. Predominan diferentes virus en diferentes épocas del año; durante la temporada de gripe, por ejemplo, la influenza puede representar más de la mitad de todos los casos virales. Los brotes de otros virus también ocurren ocasionalmente, incluidos los hantavirus y los coronavirus. El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) también puede provocar neumonía.

Hongos

La neumonía fúngica es poco común, pero ocurre más comúnmente en personas con sistemas inmunitarios debilitados debido al SIDA, medicamentos inmunosupresores u otros problemas médicos. Con mayor frecuencia es causada por Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci (neumonía por pneumocystis o PCP) y Coccidioides immitis. La histoplasmosis es más común en la cuenca del río Mississippi y la coccidioidomicosis es más común en el suroeste de los Estados Unidos. El número de casos de neumonía fúngica ha aumentado en la segunda mitad del siglo XX debido al aumento de los viajes y las tasas de inmunosupresión en la población.Para las personas infectadas con VIH/SIDA, la PCP es una infección oportunista común.

Parásitos

Una variedad de parásitos pueden afectar los pulmones, incluidos Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides y Plasmodium malariae. Estos organismos generalmente ingresan al cuerpo a través del contacto directo con la piel, la ingestión o a través de un insecto vector. A excepción de Paragonimus westermani, la mayoría de los parásitos no afectan específicamente a los pulmones, sino que afectan a los pulmones de forma secundaria a otros sitios. Algunos parásitos, en particular los pertenecientes a los géneros Ascaris y Strongyloides, estimulan una fuerte reacción eosinofílica, que puede provocar una neumonía eosinofílica.En otras infecciones, como la malaria, la afectación pulmonar se debe principalmente a la inflamación sistémica inducida por citoquinas. En el mundo desarrollado, estas infecciones son más comunes en personas que regresan de un viaje o en inmigrantes. En todo el mundo, la neumonía parasitaria es más común en personas inmunodeficientes.

No infeccioso

La neumonía intersticial idiopática o neumonía no infecciosa es una clase de enfermedades pulmonares difusas. Incluyen daño alveolar difuso, neumonía organizada, neumonía intersticial inespecífica, neumonía intersticial linfocítica, neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria, enfermedad pulmonar intersticial y neumonía intersticial habitual. La neumonía lipoidea es otra causa rara debido a que los lípidos ingresan al pulmón. Estos lípidos pueden inhalarse o propagarse a los pulmones desde cualquier otra parte del cuerpo.

Mecanismos

La neumonía comienza con frecuencia como una infección del tracto respiratorio superior que se traslada al tracto respiratorio inferior. Es un tipo de neumonitis (inflamación de los pulmones). La flora normal de las vías respiratorias superiores brinda protección al competir con los patógenos por los nutrientes. En las vías respiratorias inferiores, los reflejos de la glotis, las acciones de las proteínas del complemento y las inmunoglobulinas son importantes para la protección. La microaspiración de secreciones contaminadas puede infectar las vías respiratorias inferiores y causar neumonía. El progreso de la neumonía está determinado por la virulencia del organismo; la cantidad de organismo necesaria para iniciar una infección; y la respuesta inmune del cuerpo contra la infección.

Bacteriano

La mayoría de las bacterias ingresan a los pulmones a través de pequeñas aspiraciones de organismos que residen en la garganta o la nariz. La mitad de las personas normales tienen estas pequeñas aspiraciones durante el sueño. Si bien la garganta siempre contiene bacterias, las potencialmente infecciosas residen allí solo en ciertos momentos y bajo ciertas condiciones. Una minoría de tipos de bacterias, como Mycobacterium tuberculosis y Legionella pneumophila, llegan a los pulmones a través de gotitas contaminadas en el aire. Las bacterias también pueden propagarse a través de la sangre. Una vez en los pulmones, las bacterias pueden invadir los espacios entre las células y entre los alvéolos, donde los macrófagos y los neutrófilos (glóbulos blancos defensivos) intentan inactivar las bacterias.Los neutrófilos también liberan citocinas, provocando una activación general del sistema inmunitario. Esto conduce a fiebre, escalofríos y fatiga comunes en la neumonía bacteriana. Los neutrófilos, las bacterias y el líquido de los vasos sanguíneos circundantes llenan los alvéolos, lo que da como resultado la consolidación que se observa en la radiografía de tórax.

Viral

Los virus pueden llegar al pulmón por varias rutas diferentes. El virus sincitial respiratorio generalmente se contrae cuando las personas tocan objetos contaminados y luego se tocan los ojos o la nariz. Otras infecciones virales ocurren cuando se inhalan gotitas contaminadas en el aire a través de la nariz o la boca. Una vez en las vías respiratorias superiores, los virus pueden llegar a los pulmones, donde invaden las células que recubren las vías respiratorias, los alvéolos o el parénquima pulmonar. Algunos virus, como el sarampión y el herpes simple, pueden llegar a los pulmones a través de la sangre. La invasión de los pulmones puede conducir a diversos grados de muerte celular. Cuando el sistema inmunitario responde a la infección, puede ocurrir aún más daño pulmonar. Principalmente los glóbulos blancos, principalmente las células mononucleares, generan la inflamación.Además de dañar los pulmones, muchos virus afectan simultáneamente a otros órganos y, por lo tanto, interrumpen otras funciones corporales. Los virus también hacen que el cuerpo sea más susceptible a las infecciones bacterianas; de esta manera, la neumonía bacteriana puede ocurrir al mismo tiempo que la neumonía viral.

Diagnóstico

La neumonía generalmente se diagnostica en función de una combinación de signos físicos y, a menudo, una radiografía de tórax. En adultos con signos vitales normales y un examen pulmonar normal, el diagnóstico es poco probable. Sin embargo, la causa subyacente puede ser difícil de confirmar, ya que no existe una prueba definitiva capaz de distinguir entre la causa bacteriana y la no bacteriana. La impresión general de un médico parece ser al menos tan buena como las reglas de decisión para hacer o excluir el diagnóstico.

Diagnóstico en niños

La Organización Mundial de la Salud ha definido clínicamente la neumonía en niños en función de la tos o la dificultad para respirar y una frecuencia respiratoria rápida, tiraje torácico o disminución del nivel de conciencia. Una frecuencia respiratoria rápida se define como más de 60 respiraciones por minuto en niños menores de 2 meses, más de 50 respiraciones por minuto en niños de 2 meses a 1 año o más de 40 respiraciones por minuto en niños de 1 a 5 años.

En los niños, los niveles bajos de oxígeno y el tiraje de la parte inferior del tórax son más sensibles que escuchar crepitantes en el tórax con un estetoscopio o un aumento de la frecuencia respiratoria. Los gruñidos y el aleteo nasal pueden ser otros signos útiles en niños menores de cinco años.

La falta de sibilancias es un indicador de Mycoplasma pneumoniae en niños con neumonía, pero como indicador no es lo suficientemente preciso para decidir si se debe usar o no un tratamiento con macrólidos. La presencia de dolor torácico en niños con neumonía duplica la probabilidad de Mycoplasma pneumoniae.

Diagnóstico en adultos

En general, en adultos, las investigaciones no son necesarias en casos leves. Existe un riesgo muy bajo de neumonía si todos los signos vitales y la auscultación son normales. La proteína C reactiva (PCR) puede ayudar a respaldar el diagnóstico. Para aquellos con CRP inferior a 20 mg/L sin evidencia convincente de neumonía, no se recomiendan los antibióticos.

La procalcitonina puede ayudar a determinar la causa y respaldar las decisiones sobre quién debe recibir antibióticos. Se recomiendan los antibióticos si el nivel de procalcitonina alcanza 0,25 μg/L, se recomienda enfáticamente si alcanza 0,5 μg/L y se desaconseja encarecidamente si el nivel es inferior a 0,10 μg/L. En las personas que requieren hospitalización, se recomiendan la oximetría de pulso, la radiografía de tórax y los análisis de sangre, incluido un hemograma completo, electrolitos séricos, nivel de proteína C reactiva y, posiblemente, pruebas de función hepática.

El diagnóstico de una enfermedad similar a la influenza se puede hacer con base en los signos y síntomas; sin embargo, la confirmación de una infección por influenza requiere pruebas. Por lo tanto, el tratamiento se basa con frecuencia en la presencia de influenza en la comunidad o en una prueba rápida de influenza.

Examen físico

El examen físico a veces puede revelar presión arterial baja, frecuencia cardíaca alta o saturación de oxígeno baja. La frecuencia respiratoria puede ser más rápida de lo normal y esto puede ocurrir uno o dos días antes de otros signos. El examen del tórax puede ser normal, pero puede mostrar una expansión disminuida en el lado afectado. Los sonidos respiratorios ásperos de las vías respiratorias más grandes que se transmiten a través del pulmón inflamado se denominan respiración bronquial y se escuchan en la auscultación con un estetoscopio. Es posible que se escuchen crepitantes (estertores) en el área afectada durante la inspiración. La percusión puede atenuarse sobre el pulmón afectado y la resonancia vocal aumentada, en lugar de disminuida, distingue la neumonía de un derrame pleural.

Imágenes

Una radiografía de tórax se utiliza con frecuencia en el diagnóstico. En las personas con enfermedad leve, las imágenes solo se necesitan en aquellas con complicaciones potenciales, aquellas que no han mejorado con el tratamiento o aquellas en las que la causa es incierta. Si una persona está lo suficientemente enferma como para requerir hospitalización, se recomienda una radiografía de tórax. Los hallazgos no siempre coinciden con la gravedad de la enfermedad y no separan de manera confiable entre infección bacteriana y viral.

Las presentaciones de rayos X de la neumonía pueden clasificarse como neumonía lobular, bronconeumonía, neumonía lobulillar y neumonía intersticial. La neumonía bacteriana adquirida en la comunidad muestra clásicamente la consolidación pulmonar de un lóbulo segmentario del pulmón, lo que se conoce como neumonía lobar. Sin embargo, los hallazgos pueden variar y otros patrones son comunes en otros tipos de neumonía. La neumonía por aspiración puede presentarse con opacidades bilaterales principalmente en las bases de los pulmones y en el lado derecho. Las radiografías de neumonía viral pueden parecer normales, aparecer hiperinfladas, tener áreas irregulares bilaterales o presentarse de manera similar a la neumonía bacteriana con consolidación lobular.Los hallazgos radiológicos pueden no estar presentes en las primeras etapas de la enfermedad, especialmente en presencia de deshidratación, o pueden ser difíciles de interpretar en las personas obesas o con antecedentes de enfermedad pulmonar. También se pueden encontrar complicaciones como derrame pleural en las radiografías de tórax. Las radiografías de tórax laterolaterales pueden aumentar la precisión diagnóstica de la consolidación pulmonar y el derrame pleural.

Una tomografía computarizada puede dar información adicional en casos indeterminados. Las tomografías computarizadas también pueden proporcionar más detalles en aquellos con una radiografía de tórax poco clara (por ejemplo, neumonía oculta en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y pueden excluir la embolia pulmonar y la neumonía fúngica y detectar abscesos pulmonares en aquellos que no responden a los tratamientos. Sin embargo, las tomografías computarizadas son más costosas, tienen una dosis más alta de radiación y no se pueden realizar al lado de la cama.

La ecografía pulmonar también puede ser útil para ayudar a hacer el diagnóstico. El ultrasonido es libre de radiación y se puede hacer al lado de la cama. Sin embargo, el ultrasonido requiere habilidades específicas para operar la máquina e interpretar los resultados. Puede ser más preciso que la radiografía de tórax.

• Neumonía vista por ultrasonido
• Neumonía vista por ultrasonido
• Neumonía vista por ultrasonido
• Neumonía del lóbulo medio derecho en un niño como se ve en una radiografía simple

Microbiología

En las personas manejadas en la comunidad, la determinación del agente causal no es rentable y, por lo general, no altera el manejo. Para las personas que no responden al tratamiento, se debe considerar el cultivo de esputo y se debe realizar un cultivo para Mycobacterium tuberculosis en personas con tos productiva crónica. La evaluación microbiológica también está indicada en neumonía grave, alcoholismo, asplenia, inmunosupresión, infección por VIH y aquellos que reciben tratamiento empírico para MRSA de pseudomonas. Aunque los hemocultivos y los cultivos de líquido pleural positivos establecen definitivamente el diagnóstico del tipo de microorganismo implicado, un cultivo de esputo positivo debe interpretarse con cuidado ante la posibilidad de colonización de las vías respiratorias.Se pueden recomendar pruebas para otros organismos específicos durante los brotes, por razones de salud pública. En los hospitalizados por enfermedad grave, se recomiendan cultivos de esputo y sangre, así como análisis de orina para detectar antígenos de Legionella y Streptococcus. Las infecciones virales pueden confirmarse mediante la detección del virus o sus antígenos con cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR), entre otras técnicas. Mycoplasma, Legionella, Streptococcus y Chlamydia también se pueden detectar mediante técnicas de PCR en lavado broncoalveolar y frotis nasofaríngeo. El agente causal se determina en solo el 15% de los casos con pruebas microbiológicas de rutina.

Clasificación

La neumonitis se refiere a la inflamación de los pulmones; neumonía se refiere a la neumonitis, generalmente debida a una infección pero a veces no infecciosa, que tiene la característica adicional de consolidación pulmonar. La neumonía se clasifica más comúnmente según dónde o cómo se adquirió: neumonía adquirida en la comunidad, por aspiración, asociada a la atención médica, adquirida en el hospital y asociada al ventilador. También se puede clasificar según el área del pulmón afectado: neumonía lobular, neumonía bronquial y neumonía intersticial aguda; o por el organismo causante. Además, la neumonía en niños puede clasificarse según los signos y síntomas como no grave, grave o muy grave.

El entorno en el que se desarrolla la neumonía es importante para el tratamiento, ya que se correlaciona con qué patógenos son probablemente sospechosos, qué mecanismos son probables, qué antibióticos es probable que funcionen o fallen, y qué complicaciones se pueden esperar según el estado de salud de la persona.

Comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se adquiere en la comunidad, fuera de los establecimientos de salud. En comparación con la neumonía asociada a la atención médica, es menos probable que involucre bacterias resistentes a múltiples fármacos. Aunque estos últimos ya no son raros en la NAC, todavía son menos probables.

Cuidado de la salud

La neumonía asociada a la atención médica (HCAP, por sus siglas en inglés) es una infección asociada con la exposición reciente al sistema de atención médica, incluidos hospitales, clínicas ambulatorias, hogares de ancianos, centros de diálisis, tratamiento de quimioterapia o atención domiciliaria. HCAP a veces se llama MCAP (neumonía asociada a la atención médica).

Las personas pueden infectarse con neumonía en un hospital; esto se define como neumonía que no está presente en el momento del ingreso (los síntomas deben comenzar al menos 48 horas después del ingreso). Es probable que involucre infecciones adquiridas en el hospital, con mayor riesgo de patógenos multirresistentes. Las personas en un hospital a menudo tienen otras condiciones médicas que pueden hacerlas más susceptibles a los patógenos en el hospital.

La neumonía asociada al ventilador ocurre en personas que respiran con la ayuda de ventilación mecánica. La neumonía asociada al ventilador se define específicamente como neumonía que surge más de 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal.

Diagnóstico diferencial

Varias enfermedades pueden presentarse con signos y síntomas similares a la neumonía, tales como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, edema pulmonar, bronquiectasias, cáncer de pulmón y embolia pulmonar. A diferencia de la neumonía, el asma y la EPOC generalmente se presentan con sibilancias, el edema pulmonar se presenta con un electrocardiograma anormal, el cáncer y las bronquiectasias se presentan con tos de mayor duración y la embolia pulmonar se presenta con dolor torácico agudo de inicio agudo y dificultad para respirar.La neumonía leve debe diferenciarse de la infección del tracto respiratorio superior (URTI). La neumonía grave debe diferenciarse de la insuficiencia cardíaca aguda. Los infiltrados pulmonares que se resolvieron después de administrar ventilación mecánica deben indicar insuficiencia cardíaca y atelectasia en lugar de neumonía. Para neumonía recurrente, se debe sospechar cáncer de pulmón subyacente, metástasis, tuberculosis, cuerpos extraños, inmunosupresión e hipersensibilidad.

Prevención

La prevención incluye la vacunación, las medidas ambientales y el tratamiento adecuado de otros problemas de salud. Se cree que, si se instituyeran medidas preventivas apropiadas a nivel mundial, la mortalidad infantil podría reducirse en 400.000; y, si el tratamiento adecuado estuviera universalmente disponible, las muertes infantiles podrían reducirse en otras 600.000.

Vacunación

La vacunación previene contra ciertas neumonías bacterianas y virales tanto en niños como en adultos. Las vacunas contra la influenza son moderadamente efectivas para prevenir los síntomas de la influenza. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación anual contra la influenza para todas las personas de 6 meses en adelante. Inmunizar a los trabajadores de la salud disminuye el riesgo de neumonía viral entre sus pacientes.

Las vacunas contra Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae tienen buena evidencia para apoyar su uso. Existe una fuerte evidencia para vacunar a los niños menores de 2 años contra Streptococcus pneumoniae (vacuna antineumocócica conjugada). La vacunación de niños contra Streptococcus pneumoniae ha llevado a una disminución de la tasa de estas infecciones en adultos, porque muchos adultos adquieren infecciones de los niños. Un Streptococcus pneumoniaeLa vacuna está disponible para adultos y se ha descubierto que reduce el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva en un 74 %, pero no hay evidencia suficiente para sugerir el uso de la vacuna neumocócica para prevenir la neumonía o la muerte en la población adulta en general. El CDC recomienda que los niños pequeños y los adultos mayores de 65 años reciban la vacuna antineumocócica, así como los niños mayores o los adultos jóvenes que tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad neumocócica. Se ha demostrado que la vacuna antineumocócica reduce el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero no reduce la mortalidad ni el riesgo de hospitalización de las personas con esta afección. Una serie de directrices recomiendan a las personas con EPOC que se vacunen contra el neumococo.Otras vacunas para las que existe evidencia de un efecto protector contra la neumonía incluyen la tos ferina, la varicela y el sarampión.

Medicamentos

Cuando ocurren brotes de influenza, los medicamentos como la amantadina o la rimantadina pueden ayudar a prevenir la afección, pero están asociados con efectos secundarios. Zanamivir u oseltamivir reducen la posibilidad de que las personas expuestas al virus desarrollen síntomas; sin embargo, se recomienda tener en cuenta los posibles efectos secundarios.

Otro

Se recomienda dejar de fumar y reducir la contaminación del aire interior, como la de cocinar en interiores con madera, residuos de cultivos o estiércol. Fumar parece ser el principal factor de riesgo de neumonía neumocócica en adultos por lo demás sanos. La higiene de manos y toser en la manga también pueden ser medidas preventivas efectivas. El uso de máscaras quirúrgicas por parte de los enfermos también puede prevenir enfermedades.

El tratamiento adecuado de las enfermedades subyacentes (como el VIH/SIDA, la diabetes mellitus y la desnutrición) puede disminuir el riesgo de neumonía. En niños menores de 6 meses, la lactancia materna exclusiva reduce tanto el riesgo como la gravedad de la enfermedad. En personas con VIH/SIDA y un recuento de CD4 de menos de 200 células/uL, el antibiótico trimetoprim/sulfametoxazol disminuye el riesgo de neumonía por Pneumocystis y también es útil para la prevención en personas inmunocomprometidas pero que no tienen VIH.

Hacer pruebas a las mujeres embarazadas para Streptococcus del grupo B y Chlamydia trachomatis, y administrar un tratamiento con antibióticos, si es necesario, reduce las tasas de neumonía en los bebés; las medidas preventivas para la transmisión del VIH de madre a hijo también pueden ser eficaces. No se ha encontrado que la succión de la boca y la garganta de los bebés con líquido amniótico teñido de meconio reduzca la tasa de neumonía por aspiración y puede causar daños potenciales, por lo que esta práctica no se recomienda en la mayoría de las situaciones. En los ancianos frágiles, un buen cuidado de la salud bucal puede reducir el riesgo de neumonía por aspiración. La suplementación con zinc en niños de 2 meses a cinco años parece reducir las tasas de neumonía.

Para las personas con niveles bajos de vitamina C en la dieta o en la sangre, se puede sugerir que tomen suplementos de vitamina C para disminuir el riesgo de neumonía, aunque no hay evidencia sólida de beneficio. No hay pruebas suficientes para recomendar que la población general tome vitamina C para prevenir o tratar la neumonía.

Para adultos y niños en el hospital que requieren un respirador, no hay pruebas sólidas que indiquen una diferencia entre los intercambiadores de calor y humedad y los humidificadores térmicos para prevenir la neumonía. No hay pruebas sólidas de que un enfoque del cuidado de la boca sea mejor que otros para prevenir la neumonía adquirida en los hogares de ancianos. Hay pruebas provisionales de que acostarse boca arriba en comparación con estar semielevado aumenta los riesgos de neumonía en las personas que están intubadas.

Administración

Los antibióticos por vía oral, el reposo, los analgésicos simples y los líquidos suelen ser suficientes para la resolución completa. Sin embargo, las personas con otras afecciones médicas, los ancianos o las personas con problemas para respirar significativos pueden requerir atención más avanzada. Si los síntomas empeoran, la neumonía no mejora con el tratamiento en el hogar o se presentan complicaciones, es posible que se requiera hospitalización. En todo el mundo, aproximadamente del 7 al 13% de los casos en niños terminan en hospitalización, mientras que en el mundo desarrollado ingresan entre el 22 y el 42% de los adultos con neumonía adquirida en la comunidad. La puntuación CURB-65 es útil para determinar la necesidad de ingreso en adultos.Si la puntuación es 0 o 1, normalmente se puede controlar a las personas en casa; si es 2, se necesita una estancia hospitalaria corta o un seguimiento estrecho; si es 3-5, se recomienda hospitalización. En niños, aquellos con dificultad respiratoria o saturaciones de oxígeno de menos del 90% deben ser hospitalizados. Aún no se ha determinado la utilidad de la fisioterapia torácica en la neumonía. No se ha encontrado que los medicamentos para la tos de venta libre sean efectivos, ni el uso de zinc en niños. No hay evidencia suficiente para los mucolíticos. No hay pruebas sólidas para recomendar que los niños que tienen neumonía no relacionada con el sarampión tomen suplementos de vitamina A. La vitamina D, a partir de 2018, tiene un beneficio poco claro en los niños.

La neumonía puede causar una enfermedad grave de varias maneras, y la neumonía con evidencia de disfunción orgánica puede requerir ingreso en la unidad de cuidados intensivos para observación y tratamiento específico. El principal impacto es en el sistema respiratorio y circulatorio. La insuficiencia respiratoria que no responde a la oxigenoterapia normal puede requerir una terapia de flujo alto humidificada y caliente administrada a través de cánulas nasales, ventilación no invasiva o, en casos graves, ventilación invasiva a través de un tubo endotraqueal. En cuanto a los problemas circulatorios como parte de la sepsis, la evidencia de flujo sanguíneo deficiente o presión arterial baja se trata inicialmente con 30 ml/kg de cristaloides infundidos por vía intravenosa. En situaciones en las que los líquidos por sí solos no son efectivos, es posible que se requieran medicamentos vasopresores.

Para los adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) moderado o grave que se someten a ventilación mecánica, hay una reducción en la mortalidad cuando las personas se acuestan boca abajo durante al menos 12 horas al día. Sin embargo, esto aumenta el riesgo de obstrucción del tubo endotraqueal y úlceras por presión.

Bacteriano

Los antibióticos mejoran los resultados en las personas con neumonía bacteriana. La primera dosis de antibióticos debe administrarse lo antes posible. Sin embargo, un mayor uso de antibióticos puede conducir al desarrollo de cepas de bacterias resistentes a los antimicrobianos. La elección del antibiótico depende inicialmente de las características de la persona afectada, como la edad, el estado de salud subyacente y el lugar donde se adquirió la infección. El uso de antibióticos también se asocia con efectos secundarios como náuseas, diarrea, mareos, distorsión del gusto o dolores de cabeza. En el Reino Unido, se recomienda el tratamiento antes de los resultados del cultivo con amoxicilina como primera línea para la neumonía adquirida en la comunidad, con doxiciclina o claritromicina como alternativas.En América del Norte, la amoxicilina, la doxiciclina y, en algunas áreas, un macrólido (como la azitromicina o la eritromicina) es el tratamiento ambulatorio de primera línea en adultos. En niños con síntomas leves o moderados, la amoxicilina por vía oral es la primera opción. Se desaconseja el uso de fluoroquinolonas en casos no complicados debido a la preocupación por los efectos secundarios y la generación de resistencia al no tener mayor beneficio.

Para aquellos que requieren hospitalización y contrajeron su neumonía en la comunidad, se recomienda el uso de un β-lactámico como la cefazolina más un macrólido como la azitromicina. Una fluoroquinolona puede reemplazar a la azitromicina pero es menos preferida. Los antibióticos por vía oral y por inyección parecen ser igualmente efectivos en niños con neumonía grave.

La duración del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez días, pero la creciente evidencia sugiere que ciclos más cortos (3 a 5 días) pueden ser efectivos para ciertos tipos de neumonía y pueden reducir el riesgo de resistencia a los antibióticos. Para la neumonía que está asociada con un ventilador causado por bacilos gramnegativos no fermentadores (NF-GNB), un ciclo más corto de antibióticos aumenta el riesgo de que la neumonía regrese. Las recomendaciones para la neumonía adquirida en el hospital incluyen cefalosporinas de tercera y cuarta generación, carbapenémicos, fluoroquinolonas, aminoglucósidos y vancomicina. Estos antibióticos a menudo se administran por vía intravenosa y se usan en combinación. En los tratados en el hospital, más del 90% mejoran con los antibióticos iniciales.Para las personas con neumonía adquirida por el ventilador, la elección de la terapia con antibióticos dependerá del riesgo de la persona de infectarse con una cepa de bacterias que es resistente a múltiples fármacos. Una vez clínicamente estables, los antibióticos intravenosos deben cambiarse a antibióticos orales. Para aquellos con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o infecciones por Legionella, los antibióticos prolongados pueden ser beneficiosos.

La adición de corticosteroides al tratamiento antibiótico estándar parece mejorar los resultados, reduciendo la muerte y la morbilidad en adultos con neumonía adquirida en la comunidad grave y reduciendo la muerte en adultos y niños con neumonía adquirida en la comunidad no grave. Por lo tanto, una revisión de 2017 los recomendó en adultos con neumonía adquirida en la comunidad grave. Sin embargo, una guía de 2019 desaconsejó su uso general, a menos que hubiera un shock refractario. Los efectos secundarios asociados con el uso de corticosteroides incluyen niveles altos de azúcar en la sangre. Existe cierta evidencia de que agregar corticosteroides al tratamiento estándar de la neumonía por PCP puede ser beneficioso para las personas infectadas por el VIH.

El uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) junto con antibióticos no parece reducir la mortalidad y el uso habitual para tratar la neumonía no está respaldado por pruebas.

Viral

Los inhibidores de la neuraminidasa se pueden usar para tratar la neumonía viral causada por los virus de la influenza (influenza A e influenza B). No se recomiendan medicamentos antivirales específicos para otros tipos de neumonías virales adquiridas en la comunidad, incluidos el coronavirus del SARS, el adenovirus, el hantavirus y el virus de la parainfluenza. La influenza A se puede tratar con rimantadina o amantadina, mientras que la influenza A o B se puede tratar con oseltamivir, zanamivir o peramivir. Estos son más beneficiosos si se inician dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas. Muchas cepas de la influenza A H5N1, también conocida como influenza aviar o "gripe aviar", han mostrado resistencia a la rimantadina y la amantadina.Algunos expertos recomiendan el uso de antibióticos en la neumonía viral, ya que es imposible descartar una infección bacteriana complicada. La Sociedad Torácica Británica recomienda que se suspendan los antibióticos en aquellos con enfermedad leve. El uso de corticoides es controvertido.

Aspiración

En general, la neumonitis por aspiración se trata de forma conservadora con antibióticos indicados solo para la neumonía por aspiración. La elección del antibiótico dependerá de varios factores, incluido el organismo causante sospechoso y si la neumonía se adquirió en la comunidad o se desarrolló en un entorno hospitalario. Las opciones comunes incluyen clindamicina, una combinación de un antibiótico betalactámico y metronidazol, o un aminoglucósido. Los corticosteroides a veces se usan en la neumonía por aspiración, pero hay evidencia limitada para apoyar su efectividad.

Hacer un seguimiento

La Sociedad Torácica Británica recomienda que se tome una radiografía de tórax de seguimiento en personas con síntomas persistentes, fumadores y personas mayores de 50 años. Las pautas estadounidenses varían, desde recomendar generalmente una radiografía de tórax de seguimiento hasta no mencionar ningún seguimiento.

Pronóstico

Con tratamiento, la mayoría de los tipos de neumonía bacteriana se estabilizarán en 3 a 6 días. A menudo se necesitan algunas semanas antes de que se resuelvan la mayoría de los síntomas. Los hallazgos de rayos X generalmente desaparecen dentro de las cuatro semanas y la mortalidad es baja (menos del 1%). En ancianos o personas con otros problemas pulmonares, la recuperación puede tardar más de 12 semanas. En las personas que requieren hospitalización, la mortalidad puede llegar al 10% y en las que requieren cuidados intensivos puede llegar al 30-50%. La neumonía es la infección hospitalaria más común que causa la muerte. Antes de la llegada de los antibióticos, la mortalidad era típicamente del 30 % en los que estaban hospitalizados. Sin embargo, para aquellos cuya condición pulmonar se deteriora dentro de las 72 horas, el problema generalmente se debe a la sepsis.Si la neumonía empeora después de 72 horas, podría deberse a una infección nosocomial o a la exacerbación de otras comorbilidades subyacentes. Alrededor del 10% de los que reciben el alta del hospital son readmitidos debido a comorbilidades subyacentes, como trastornos cardíacos, pulmonares o neurológicos, o debido a la aparición de neumonía.

Las complicaciones pueden ocurrir en particular en los ancianos y aquellos con problemas de salud subyacentes. Esto puede incluir, entre otros: empiema, absceso pulmonar, bronquiolitis obliterante, síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis y empeoramiento de problemas de salud subyacentes.

Reglas de predicción clínica

Se han desarrollado reglas de predicción clínica para predecir de manera más objetiva los resultados de la neumonía. Estas reglas se utilizan a menudo para decidir si hospitalizar a la persona.

• Índice de gravedad de la neumonía (o puntuación PSI)
• Puntuación CURB-65, que tiene en cuenta la gravedad de los síntomas, cualquier enfermedad subyacente y la edad

Derrame pleural, empiema y absceso

En la neumonía, se puede formar una acumulación de líquido en el espacio que rodea el pulmón. Ocasionalmente, los microorganismos infectarán este líquido, causando un empiema. Para distinguir un empiema del derrame paraneumónico simple más común, el líquido puede recolectarse con una aguja (toracocentesis) y examinarse. Si esto muestra evidencia de empiema, es necesario el drenaje completo del líquido, lo que a menudo requiere un catéter de drenaje. En casos severos de empiema, puede ser necesaria la cirugía. Si no se drena el líquido infectado, la infección puede persistir, porque los antibióticos no penetran bien en la cavidad pleural. Si el líquido es estéril, debe drenarse solo si está causando síntomas o no se resuelve.

En raras circunstancias, las bacterias en el pulmón formarán una bolsa de líquido infectado llamada absceso pulmonar. Los abscesos pulmonares generalmente se pueden ver con una radiografía de tórax, pero con frecuencia requieren una tomografía computarizada de tórax para confirmar el diagnóstico. Los abscesos generalmente ocurren en la neumonía por aspiración y, a menudo, contienen varios tipos de bacterias. Los antibióticos a largo plazo suelen ser adecuados para tratar un absceso pulmonar, pero a veces un cirujano o radiólogo debe drenar el absceso.

Insuficiencia respiratoria y circulatoria

La neumonía puede causar insuficiencia respiratoria al desencadenar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que resulta de una combinación de infección y respuesta inflamatoria. Los pulmones se llenan rápidamente de líquido y se vuelven rígidos. Esta rigidez, combinada con graves dificultades para extraer oxígeno debido al líquido alveolar, puede requerir largos períodos de ventilación mecánica para sobrevivir. Otras causas de insuficiencia circulatoria son la hipoxemia, la inflamación y el aumento de la coagulabilidad.

La sepsis es una complicación potencial de la neumonía, pero generalmente ocurre en personas con inmunidad deficiente o hipoesplenismo. Los organismos más comúnmente involucrados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae. Se deben considerar otras causas de los síntomas, como un infarto de miocardio o una embolia pulmonar.

Epidemiología

La neumonía es una enfermedad común que afecta aproximadamente a 450 millones de personas al año y se presenta en todas partes del mundo. Es una de las principales causas de muerte entre todos los grupos de edad y provoca 4 millones de muertes (7% del total de muertes en el mundo) cada año. Las tasas son mayores en niños menores de cinco años y adultos mayores de 75 años. Ocurre unas cinco veces más frecuentemente en el mundo en desarrollo que en el mundo desarrollado. La neumonía viral representa alrededor de 200 millones de casos. En los Estados Unidos, a partir de 2009, la neumonía es la octava causa principal de muerte.

Niños

En 2008, se produjo neumonía en aproximadamente 156 millones de niños (151 millones en el mundo en desarrollo y 5 millones en el mundo desarrollado). En 2010, resultó en 1,3 millones de muertes, o el 18% de todas las muertes en menores de cinco años, de las cuales el 95% ocurrió en el mundo en desarrollo. Los países con la mayor carga de morbilidad incluyen India (43 millones), China (21 millones) y Pakistán (10 millones). Es la principal causa de muerte entre los niños en los países de bajos ingresos. Muchas de estas muertes ocurren en el período neonatal. La Organización Mundial de la Salud estima que una de cada tres muertes de recién nacidos se debe a neumonía. Aproximadamente la mitad de estas muertes se pueden prevenir, ya que son causadas por la bacteria para la que existe una vacuna eficaz.En 2011, la neumonía fue la razón más común de ingreso al hospital después de una visita al departamento de emergencias en los EE. UU. para bebés y niños.

Historia

La neumonía ha sido una enfermedad común a lo largo de la historia humana. La palabra proviene del griego πνεύμων (pneúmōn) que significa "pulmón". Los síntomas fueron descritos por Hipócrates (c. 460-370 a. C.):"La perineumonía y las afecciones pleuríticas deben observarse así: si la fiebre es aguda y si hay dolores en cualquier lado o en ambos, y si hay espiración si hay tos, y el esputo expectorado es de color rubio o color lívido, o igualmente delgado, espumoso y florido, o teniendo cualquier otro carácter diferente del común... Cuando la neumonía está en su apogeo, el caso no tiene remedio si no se purga, y es malo si tiene disnea., y orina que es delgada y acre, y si sale sudor alrededor del cuello y la cabeza, porque tales sudores son malos, ya que proceden de la asfixia, estertores y la violencia de la enfermedad que está tomando la delantera ".Sin embargo, Hipócrates se refirió a la neumonía como una enfermedad "nombrada por los antiguos". También informó los resultados del drenaje quirúrgico de los empiemas. Maimónides (1135-1204 d. C.) observó: "Los síntomas básicos que ocurren en la neumonía y que nunca faltan son los siguientes: fiebre aguda, dolor pleurítico punzante en el costado, respiraciones cortas y rápidas, pulso serrado y tos". Esta descripción clínica es bastante similar a las que se encuentran en los libros de texto modernos y refleja el alcance del conocimiento médico desde la Edad Media hasta el siglo XIX.

Edwin Klebs fue el primero en observar bacterias en las vías respiratorias de personas que habían muerto de neumonía en 1875. El trabajo inicial para identificar las dos causas bacterianas comunes, Streptococcus pneumoniae y Klebsiella pneumoniae, fue realizado por Carl Friedländer y Albert Fraenkel en 1882 y 1884, respectivamente. El trabajo inicial de Friedländer introdujo la tinción de Gram, una prueba de laboratorio fundamental que todavía se usa para identificar y categorizar bacterias. El artículo de Christian Gram que describe el procedimiento en 1884 ayudó a diferenciar las dos bacterias y mostró que la neumonía podría ser causada por más de un microorganismo. En 1887, Jaccond demostró que la neumonía puede ser causada por bacterias oportunistas siempre presentes en el pulmón.

Sir William Osler, conocido como "el padre de la medicina moderna", apreció la muerte y la discapacidad causada por la neumonía, describiéndola como el "capitán de los hombres de la muerte" en 1918, ya que había superado a la tuberculosis como una de las principales causas de muerte en este tiempo. Esta frase fue acuñada originalmente por John Bunyan en referencia a la "consunción" (tuberculosis). Osler también describió la neumonía como "la amiga del anciano", ya que la muerte a menudo era rápida e indolora cuando había formas de morir mucho más lentas y dolorosas.

La neumonía viral fue descrita por primera vez por Hobart Reimann en 1938. Reimann, presidente del Departamento de Medicina del Jefferson Medical College, había establecido la práctica de tipificar rutinariamente el organismo neumocócico en los casos en que se presentaba neumonía. A partir de este trabajo, se notó la distinción entre cepas virales y bacterianas.

Varios desarrollos en la década de 1900 mejoraron el resultado de las personas con neumonía. Con el advenimiento de la penicilina y otros antibióticos, las técnicas quirúrgicas modernas y los cuidados intensivos en el siglo XX, la mortalidad por neumonía, que se acercaba al 30%, se redujo drásticamente en el mundo desarrollado. La vacunación de lactantes contra Haemophilus influenzae tipo B comenzó en 1988 y condujo a una drástica disminución de los casos poco después. La vacunación contra Streptococcus pneumoniae en adultos comenzó en 1977 y en niños en 2000, lo que resultó en una disminución similar.

Sociedad y Cultura

Conciencia

Debido a la relativamente baja concienciación sobre la enfermedad, en 2009 se declaró el 12 de noviembre como el Día Mundial de la Neumonía, un día para que los ciudadanos preocupados y los responsables políticos tomen medidas contra la enfermedad.

Costos

El costo económico mundial de la neumonía adquirida en la comunidad se ha estimado en $ 17 mil millones anuales. Otras estimaciones son considerablemente más altas. En 2012, los costos agregados estimados del tratamiento de la neumonía en los Estados Unidos fueron de $20 mil millones; el costo promedio de una sola hospitalización relacionada con neumonía es de más de $15,000. De acuerdo con los datos publicados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los cargos hospitalarios promedio en 2012 por el tratamiento hospitalario de neumonía no complicada en los EE. UU. fueron de $24 549 y alcanzaron los $124 000. El costo promedio de una consulta en la sala de emergencias por neumonía fue de $943 y el costo promedio de los medicamentos fue de $66. Los costes anuales agregados del tratamiento de la neumonía en Europa se han estimado en 10 000 millones de euros.