Migraña

Una migraña es un trastorno de dolor de cabeza primario caracterizado por dolores de cabeza recurrentes que son moderados a severos. Por lo general, los episodios afectan un lado de la cabeza, son de naturaleza pulsátil y duran desde unas pocas horas hasta tres días. Los síntomas asociados pueden incluir náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz, el sonido o el olor. El dolor generalmente empeora con la actividad física, aunque el ejercicio regular puede tener efectos profilácticos.Hasta un tercio de las personas afectadas tienen aura: por lo general, un breve período de alteración visual que indica que el dolor de cabeza aparecerá pronto. Ocasionalmente, el aura puede ocurrir con poco o ningún dolor de cabeza, pero no todas las personas tienen este síntoma.

Se cree que la migraña se debe a una combinación de factores ambientales y genéticos. Alrededor de dos tercios de los casos se presentan en familias. Los niveles hormonales cambiantes también pueden desempeñar un papel, ya que la migraña afecta un poco más a los niños que a las niñas antes de la pubertad y de dos a tres veces más a las mujeres que a los hombres. El riesgo de migraña suele disminuir durante el embarazo y después de la menopausia. Los mecanismos subyacentes no se conocen completamente. Sin embargo, se cree que involucran los nervios y los vasos sanguíneos del cerebro.

El tratamiento inicial recomendado es con analgésicos simples como ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén) para el dolor de cabeza, medicamentos para las náuseas y evitar los desencadenantes. Se pueden usar medicamentos específicos como triptanos o ergotaminas en aquellos para quienes los analgésicos simples no son efectivos. La cafeína en combinación con otros analgésicos es segura y eficaz en el tratamiento de la migraña aguda. Varios medicamentos son útiles para prevenir ataques, incluidos metoprolol, valproato y topiramato.

A nivel mundial, aproximadamente el 15% de las personas se ven afectadas por la migraña. En el Global Burden of Disease Study de 2010, se clasificó como el tercer trastorno más prevalente en el mundo. Con mayor frecuencia comienza en la pubertad y es peor durante la mediana edad. A partir de 2016, es una de las causas más comunes de discapacidad. Una descripción temprana consistente con las migrañas se encuentra en el papiro de Ebers, escrito alrededor del año 1500 aC en el antiguo Egipto. La palabra migraña proviene del griego ἡμικρᾱνίᾱ (hēmikrāníā), 'dolor en la mitad de la cabeza', de ἡμι- (hēmi-), 'mitad' y κρᾱνίον (krāníon), 'cráneo'.

Signos y síntomas

La migraña típicamente se presenta con dolor de cabeza intenso recurrente y autolimitado asociado con síntomas autonómicos. Alrededor del 15 al 30 % de las personas que viven con migraña experimentan episodios con aura y también experimentan con frecuencia episodios sin aura. La severidad del dolor, la duración del dolor de cabeza y la frecuencia de los ataques son variables. Una migraña que dura más de 72 horas se denomina estado migrañoso. Hay cuatro fases posibles en una migraña, aunque no necesariamente se experimentan todas las fases:

• El pródromo, que ocurre horas o días antes del dolor de cabeza.
• El aura, que precede inmediatamente al dolor de cabeza.
• La fase de dolor, también conocida como fase de dolor de cabeza
• El posdromo, los efectos que se experimentan tras el final de un ataque de migraña

La migraña se asocia con depresión mayor, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo. Estos trastornos psiquiátricos son aproximadamente de 2 a 5 veces más comunes en personas sin aura y de 3 a 10 veces más comunes en personas con aura.

Fase pródromo

Los síntomas prodrómicos o premonitorios ocurren en alrededor del 60% de las personas con migraña, con un inicio que puede oscilar entre dos horas y dos días antes del inicio del dolor o el aura. Estos síntomas pueden incluir una amplia variedad de fenómenos, como alteración del estado de ánimo, irritabilidad, depresión o euforia, fatiga, antojo de determinados alimentos, rigidez muscular (especialmente en el cuello), estreñimiento o diarrea y sensibilidad a los olores o al ruido. Esto puede ocurrir en personas con migraña con aura o migraña sin aura. La neuroimagen indica el sistema límbico y el hipotálamo como origen de los síntomas prodrómicos en la migraña.

Fase de aura

El aura es un fenómeno neurológico focal transitorio que ocurre antes o durante el dolor de cabeza. El aura aparece gradualmente a lo largo de varios minutos (generalmente entre 5 y 60 minutos) y generalmente dura menos de 60 minutos. Los síntomas pueden ser de naturaleza visual, sensorial o motora, y muchas personas experimentan más de uno. Los efectos visuales ocurren con mayor frecuencia: ocurren hasta en el 99% de los casos y en más del 50% de los casos no se acompañan de efectos sensoriales o motores.

Las alteraciones visuales a menudo consisten en un escotoma centelleante (un área de alteración parcial en el campo de visión que parpadea y puede interferir con la capacidad de una persona para leer o conducir). Por lo general, comienzan cerca del centro de visión y luego se extienden hacia los lados con líneas en zigzag que se han descrito como fortificaciones o muros de un castillo. Por lo general, las líneas son en blanco y negro, pero algunas personas también ven líneas de colores. Algunas personas pierden parte de su campo de visión conocido como hemianopsia, mientras que otras experimentan visión borrosa.

El aura sensorial es el segundo tipo más común; ocurren en el 30-40% de las personas con auras. A menudo, una sensación de hormigueo comienza en un lado de la mano y el brazo y se extiende al área de la nariz y la boca del mismo lado. El entumecimiento generalmente ocurre después de que el hormigueo ha pasado con una pérdida del sentido de la posición. Otros síntomas de la fase del aura pueden incluir trastornos del habla o del lenguaje, giros del mundo y, con menor frecuencia, problemas motores. Los síntomas motores indican que se trata de una migraña hemipléjica y la debilidad suele durar más de una hora, a diferencia de otras auras. También se han descrito alucinaciones auditivas o delirios.

Fase de dolor

Clásicamente, la cefalea es unilateral, pulsátil y de intensidad moderada a intensa. Por lo general, aparece gradualmente y se agrava con la actividad física. Sin embargo, los efectos de la actividad física sobre la migraña son complejos y algunos investigadores han llegado a la conclusión de que, si bien el ejercicio puede desencadenar ataques de migraña, el ejercicio regular puede tener un efecto profiláctico y disminuir la frecuencia de los ataques. La sensación de dolor pulsante no está en fase con el pulso. Sin embargo, en más del 40% de los casos, el dolor puede ser bilateral y el dolor de cuello se asocia comúnmente con él. El dolor bilateral es particularmente común en aquellos que tienen migraña sin aura. Con menos frecuencia, el dolor puede ocurrir principalmente en la parte posterior o en la parte superior de la cabeza.El dolor suele durar de 4 a 72 horas en los adultos, sin embargo, en los niños pequeños suele durar menos de 1 hora. La frecuencia de los ataques es variable, desde unos pocos en la vida hasta varios por semana, con un promedio de uno por mes.

El dolor se acompaña frecuentemente de náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz, sensibilidad al sonido, sensibilidad a los olores, fatiga e irritabilidad. Muchos buscan así una habitación oscura y tranquila. En una migraña basilar, una migraña con síntomas neurológicos relacionados con el tronco encefálico o con síntomas neurológicos en ambos lados del cuerpo, los efectos comunes incluyen una sensación de que el mundo da vueltas, mareos y confusión. Las náuseas ocurren en casi el 90% de las personas y los vómitos ocurren en aproximadamente un tercio. Otros síntomas pueden incluir visión borrosa, congestión nasal, diarrea, micción frecuente, palidez o sudoración. Puede producirse hinchazón o sensibilidad en el cuero cabelludo, así como rigidez en el cuello. Los síntomas asociados son menos comunes en los ancianos.

Migraña silenciosa

A veces, el aura se presenta sin un dolor de cabeza posterior. Esto se conoce en la clasificación moderna como aura típica sin dolor de cabeza, o migraña acefálica en la clasificación anterior, o comúnmente como migraña silenciosa. Sin embargo, la migraña silenciosa aún puede producir síntomas debilitantes, con alteración visual, pérdida de la visión en la mitad de ambos ojos, alteraciones en la percepción del color y otros problemas sensoriales, como sensibilidad a la luz, el sonido y los olores, y el aura puede ser un brote repentino sin dolor de cabeza. aterrador. Puede durar de 15 a 30 minutos, generalmente no más de 60 minutos, y puede repetirse o aparecer como un evento aislado.

Posdromo

El posdromo de la migraña podría definirse como esa constelación de síntomas que se presentan una vez que la cefalea aguda ha desaparecido. Muchos informan una sensación de dolor en el área donde estaba la migraña, y algunos informan dificultad para pensar durante unos días después de que el dolor de cabeza haya pasado. La persona puede sentirse cansada o con "resaca" y tener dolor de cabeza, dificultades cognitivas, síntomas gastrointestinales, cambios de humor y debilidad. Según un resumen, "Algunas personas se sienten inusualmente renovadas o eufóricas después de un ataque, mientras que otras notan depresión y malestar general". Para algunas personas esto puede variar cada vez.

Causa

Se desconocen las causas subyacentes de las migrañas. Sin embargo, se cree que están relacionados con una combinación de factores ambientales y genéticos. Se presentan en familias en aproximadamente dos tercios de los casos y rara vez ocurren debido a un solo defecto genético. Si bien alguna vez se pensó que las migrañas eran más comunes en personas de gran inteligencia, esto no parece ser cierto. Se asocian una serie de condiciones psicológicas, que incluyen depresión, ansiedad y trastorno bipolar, al igual que muchos eventos o desencadenantes biológicos.

Genética

Los estudios de gemelos indican una influencia genética del 34% al 51% de probabilidad de desarrollar migraña. Esta relación genética es más fuerte para la migraña con aura que para la migraña sin aura. Varias variantes específicas de genes aumentan el riesgo en una cantidad pequeña a moderada.

Los trastornos de un solo gen que provocan migrañas son raros. Uno de ellos se conoce como migraña hemipléjica familiar, un tipo de migraña con aura, que se hereda de forma autosómica dominante. Se ha demostrado que cuatro genes están involucrados en la migraña hemipléjica familiar. Tres de estos genes están involucrados en el transporte de iones. La cuarta es una proteína axonal asociada con el complejo de exocitosis. Otro trastorno genético asociado a la migraña es el síndrome CADASIL o arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía. Un metanálisis encontró un efecto protector de los polimorfismos de la enzima convertidora de angiotensina en la migraña. El TRPM8El gen, que codifica un canal catiónico, se ha relacionado con las migrañas.

Disparadores

La migraña puede ser inducida por desencadenantes, algunos la reportan como una influencia en una minoría de casos y otros en la mayoría. Muchas cosas, como la fatiga, ciertos alimentos, el alcohol y el clima, se han etiquetado como desencadenantes; sin embargo, la fuerza y ​​el significado de estas relaciones son inciertos. La mayoría de las personas con migrañas informan que experimentan desencadenantes. Los síntomas pueden comenzar hasta 24 horas después de un desencadenante.

Aspectos fisiológicos

Los desencadenantes comunes citados son el estrés, el hambre y la fatiga (estos contribuyen igualmente a los dolores de cabeza por tensión). El estrés psicológico ha sido reportado como un factor por 50 a 80% de las personas. La migraña también se ha asociado con el trastorno de estrés postraumático y el abuso. Es más probable que los episodios de migraña ocurran alrededor de la menstruación. También influyen otras influencias hormonales, como la menarquia, el uso de anticonceptivos orales, el embarazo, la perimenopausia y la menopausia. Estas influencias hormonales parecen jugar un papel más importante en la migraña sin aura. Los episodios de migraña generalmente no ocurren durante el segundo y tercer trimestre del embarazo o después de la menopausia.

Aspectos dietéticos

Entre el 12 y el 60 % de las personas informan que los alimentos son desencadenantes.

Hay muchos informes de que la tiramina, que está naturalmente presente en el chocolate, las bebidas alcohólicas, la mayoría de los quesos, las carnes procesadas y otros alimentos, puede desencadenar síntomas de migraña en algunas personas. Asimismo, el glutamato monosódico (MSG) se informa con frecuencia como un desencadenante de los síntomas de la migraña.

Aspectos ambientales

Una revisión de 2009 sobre posibles desencadenantes en el ambiente interior y exterior concluyó que, si bien no había estudios suficientes para confirmar que los factores ambientales causan la migraña, "las personas con migraña en todo el mundo informan constantemente desencadenantes ambientales similares". El artículo sugiere que las personas que viven con migraña tomen algunas medidas preventivas relacionadas con la iluminación y la calidad del aire interior.

Fisiopatología

Se cree que la migraña es principalmente un trastorno neurológico, mientras que otros creen que es un trastorno neurovascular en el que los vasos sanguíneos desempeñan un papel clave, aunque la evidencia actual no lo respalda por completo. Otros creen que ambos son probablemente importantes. Una teoría está relacionada con el aumento de la excitabilidad de la corteza cerebral y el control anormal de las neuronas del dolor en el núcleo del trigémino del tronco encefálico.

Aura

La depresión de propagación cortical, o depresión de propagación según Leão, es un estallido de actividad neuronal seguido de un período de inactividad, que se observa en las personas con migrañas con aura. Hay una serie de explicaciones para su aparición, incluida la activación de los receptores NMDA que conducen a la entrada de calcio en la célula. Después del estallido de actividad, el flujo de sangre a la corteza cerebral en el área afectada disminuye durante dos a seis horas. Se cree que cuando la despolarización viaja por la parte inferior del cerebro, se activan los nervios que detectan el dolor en la cabeza y el cuello.

Dolor

Se desconoce el mecanismo exacto del dolor de cabeza que ocurre durante un episodio de migraña. Cierta evidencia respalda el papel principal de las estructuras del sistema nervioso central (como el tronco encefálico y el diencéfalo), mientras que otros datos respaldan el papel de la activación periférica (como a través de los nervios sensoriales que rodean los vasos sanguíneos de la cabeza y el cuello). Los posibles vasos candidatos incluyen arterias durales, arterias piales y arterias extracraneales como las del cuero cabelludo. Se cree que el papel de la vasodilatación de las arterias extracraneales, en particular, es significativo.

Neuromoduladores

La adenosina, un neuromodulador, puede estar involucrada. Liberada después de la escisión progresiva del trifosfato de adenosina (ATP), la adenosina actúa sobre los receptores de adenosina para poner el cuerpo y el cerebro en un estado de baja actividad al dilatar los vasos sanguíneos y disminuir la frecuencia cardíaca, como antes y durante las primeras etapas del sueño. Se ha encontrado que los niveles de adenosina son altos durante los ataques de migraña. El papel de la cafeína como inhibidor de la adenosina puede explicar su efecto en la reducción de la migraña. También se cree que están involucrados los niveles bajos del neurotransmisor serotonina, también conocido como 5-hidroxitriptamina (5-HT).

Se ha descubierto que los péptidos relacionados con el gen de la calcitonina (CGRP) desempeñan un papel en la patogenia del dolor asociado con la migraña, ya que sus niveles se elevan durante un ataque.

Diagnóstico

El diagnóstico de una migraña se basa en signos y síntomas. Las pruebas de neuroimagen no son necesarias para diagnosticar la migraña, pero se pueden usar para encontrar otras causas de dolores de cabeza en aquellos cuyo examen e historial no confirman un diagnóstico de migraña. Se cree que un número considerable de personas con esta afección permanecen sin diagnosticar.

El diagnóstico de migraña sin aura, según la International Headache Society, se puede realizar según los siguientes criterios, los “criterios 5, 4, 3, 2, 1”:

• Cinco o más ataques: para la migraña con aura, dos ataques son suficientes para el diagnóstico.
• De cuatro horas a tres días de duración.
• Dos o más de los siguientes:
  • Unilateral (que afecta a un lado de la cabeza)
  • pulsante
  • Intensidad moderada o severa del dolor
  • Empeorado por o causando la evitación de la actividad física de rutina
• Uno o más de los siguientes:
  • Náuseas y/o vómitos
  • Sensibilidad tanto a la luz (fotofobia) como al sonido (fonofobia)

Si alguien experimenta dos de los siguientes: fotofobia, náuseas o incapacidad para trabajar o estudiar durante un día, el diagnóstico es más probable. En aquellos con cuatro de cinco de los siguientes: dolor de cabeza pulsátil, duración de 4 a 72 horas, dolor en un lado de la cabeza, náuseas o síntomas que interfieren con la vida de la persona, la probabilidad de que se trate de una migraña es del 92 %.. En aquellos con menos de tres de estos síntomas la probabilidad es del 17%.

Clasificación

La migraña se clasificó de manera integral por primera vez en 1988. La International Headache Society actualizó su clasificación de dolores de cabeza en 2004. Se publicó una tercera versión en 2018. Según esta clasificación, la migraña es un trastorno de dolor de cabeza primario junto con los dolores de cabeza tensionales y los dolores de cabeza en racimo, entre otros. otros.

La migraña se divide en siete subclases (algunas de las cuales incluyen más subdivisiones):

• La migraña sin aura, o "migraña común", implica dolores de cabeza por migraña que no se acompañan de aura.
• Migraña con aura, o "migraña clásica", generalmente implica dolores de cabeza por migraña acompañados de aura. Con menos frecuencia, el aura puede ocurrir sin un dolor de cabeza o con un dolor de cabeza no migrañoso. Otras dos variedades son la migraña hemipléjica familiar y la migraña hemipléjica esporádica, en las que una persona tiene migraña con aura y debilidad motora concomitante. Si un pariente cercano ha tenido la misma condición, se llama "familiar", de lo contrario se llama "esporádico". Otra variedad es la migraña de tipo basilar, en la que el dolor de cabeza y el aura se acompañan de dificultad para hablar, dar vueltas al mundo, zumbidos en los oídos u otros síntomas relacionados con el tronco encefálico, pero no debilidad motora. Inicialmente se creía que este tipo se debía a espasmos de la arteria basilar, la arteria que irriga el tronco encefálico. Ahora que no se cree que este mecanismo sea primario,
• Los síndromes periódicos infantiles que suelen ser precursores de la migraña incluyen vómitos cíclicos (períodos intensos ocasionales de vómitos), migraña abdominal (dolor abdominal, generalmente acompañado de náuseas) y vértigo paroxístico benigno de la infancia (ataques ocasionales de vértigo).
• La migraña retiniana implica dolores de cabeza por migraña acompañados de alteraciones visuales o incluso ceguera temporal en un ojo.
• Las complicaciones de la migraña describen dolores de cabeza y/o auras de migraña que son inusualmente largas o inusualmente frecuentes, o que están asociadas con una convulsión o una lesión cerebral.
• La migraña probable describe condiciones que tienen algunas características de las migrañas, pero donde no hay suficiente evidencia para diagnosticarla como migraña con certeza (en presencia de uso excesivo de medicamentos concurrente).
• La migraña crónica es una complicación de las migrañas, y es un dolor de cabeza que cumple con los criterios diagnósticos de migraña y ocurre por un intervalo de tiempo mayor. En concreto, mayor o igual a 15 días/mes durante más de 3 meses.

Migraña abdominal

El diagnóstico de migraña abdominal es controvertido. Cierta evidencia indica que los episodios recurrentes de dolor abdominal en ausencia de dolor de cabeza pueden ser un tipo de migraña o al menos son un precursor de las migrañas. Estos episodios de dolor pueden o no seguir a un pródromo similar a la migraña y, por lo general, duran de minutos a horas. A menudo ocurren en personas con antecedentes personales o familiares de migraña típica. Otros síndromes que se cree que son precursores incluyen el síndrome de vómitos cíclicos y el vértigo paroxístico benigno de la infancia.

Diagnóstico diferencial

Otras condiciones que pueden causar síntomas similares a una migraña incluyen arteritis temporal, dolores de cabeza en racimos, glaucoma agudo, meningitis y hemorragia subaracnoidea. La arteritis temporal generalmente ocurre en personas mayores de 50 años y se presenta con sensibilidad en la sien, la cefalea en racimo se presenta con congestión nasal de un lado, lágrimas y dolor intenso alrededor de las órbitas, el glaucoma agudo se asocia con problemas de visión, meningitis con fiebre y dolor subaracnoideo. hemorragia de inicio muy rápido. Los dolores de cabeza por tensión generalmente ocurren en ambos lados, no son fuertes y son menos incapacitantes.

Aquellos con dolores de cabeza estables que cumplen con los criterios de migraña no deben recibir neuroimagen para buscar otra enfermedad intracraneal. Esto requiere que no se presenten otros hallazgos preocupantes como el papiledema (inflamación del disco óptico). Las personas con migrañas no corren un mayor riesgo de tener otra causa para los dolores de cabeza intensos.

Prevención

Los tratamientos preventivos de la migraña incluyen medicamentos, suplementos nutricionales, cambios en el estilo de vida y cirugía. Se recomienda la prevención en aquellos que tienen dolores de cabeza más de dos días a la semana, no pueden tolerar los medicamentos utilizados para tratar los ataques agudos o aquellos con ataques severos que no se controlan fácilmente. Los cambios de estilo de vida recomendados incluyen dejar de fumar y reducir los comportamientos que interfieren con el sueño.

El objetivo es reducir la frecuencia, el dolor y la duración de los episodios de migraña y aumentar la eficacia de la terapia abortiva. Otra razón para la prevención es evitar el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos. Este es un problema común y puede resultar en un dolor de cabeza diario crónico.

Medicamento

Los medicamentos preventivos para la migraña se consideran efectivos si reducen la frecuencia o la gravedad de los ataques de migraña en al menos un 50 %. Debido a que pocos medicamentos están aprobados específicamente para el tratamiento preventivo de las migrañas; muchos medicamentos como los bloqueadores beta, los agentes anticonvulsivos como el topiramato o el valproato de sodio, los antidepresivos como la amitriptilina y los bloqueadores de los canales de calcio como la flunarizina se usan fuera de lo indicado para el tratamiento preventivo de las migrañas. Las guías son bastante consistentes al calificar los anticonvulsivos topiramato y divalproex/valproato de sodio, y los bloqueadores beta propranolol y metoprolol como los que tienen el nivel más alto de evidencia para el uso de primera línea para la profilaxis de la migraña en adultos.Propranolol y topiramato tienen la mejor evidencia en niños; sin embargo, la evidencia solo respalda el beneficio a corto plazo a partir de 2020.

El bloqueador beta Timolol también es eficaz para la prevención de la migraña y para reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques de migraña. Si bien los bloqueadores beta a menudo se usan como tratamiento de primera línea, otros antihipertensivos también tienen una eficacia comprobada en la prevención de la migraña, a saber, el bloqueador de los canales de calcio Verapamilo y el bloqueador del receptor de angiotensina Candesartán.

La evidencia tentativa también apoya el uso de suplementos de magnesio. Aumentar la ingesta dietética puede ser mejor. Las recomendaciones sobre la eficacia variaron para los anticonvulsivos gabapentina y pregabalina. El frovatriptán es eficaz para la prevención de la migraña menstrual.

Los antidepresivos amitriptilina y venlafaxina probablemente también sean efectivos. La inhibición de la angiotensina por un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista del receptor de la angiotensina II puede reducir los ataques.

Los medicamentos en el péptido relacionado con el gen anticalcitonina, incluidos eptinezumab, erenumab, fremanezumab y galcanezumab, parecen disminuir la frecuencia de las migrañas en uno o dos por mes. Sin embargo, son caros: un año de erenumab cuesta $ 6900 a partir de 2019.

Terapias alternativas

La acupuntura tiene un efecto pequeño en la reducción de la frecuencia de la migraña, en comparación con la acupuntura simulada, una práctica en la que las agujas se colocan al azar o no penetran en la piel. La fisioterapia, los masajes y la relajación, y la manipulación quiropráctica pueden ser tan eficaces como el propranolol o el topiramato en la prevención de las migrañas; sin embargo, la investigación tuvo algunos problemas con la metodología. Sin embargo, otra revisión encontró que la evidencia para apoyar la manipulación espinal era deficiente e insuficiente para respaldar su uso.

La evidencia tentativa respalda el uso de técnicas de reducción del estrés, como la terapia cognitiva conductual, la biorretroalimentación y las técnicas de relajación. El ejercicio físico regular puede disminuir la frecuencia. Se han desarrollado numerosos enfoques psicológicos destinados a prevenir o reducir la frecuencia de la migraña en adultos, incluidos enfoques educativos, técnicas de relajación, asistencia para desarrollar estrategias de afrontamiento, estrategias para cambiar la forma en que uno piensa en una migraña y estrategias para reducir los síntomas de la migraña. una migraña La evidencia médica que respalda la efectividad de este tipo de enfoques psicológicos es muy limitada.

Entre las medicinas alternativas, petasita tiene la mejor evidencia para su uso. Sin embargo, la petasita sin procesar contiene sustancias químicas llamadas alcaloides de pirrolizidina (PA) que pueden causar daño hepático; sin embargo, hay versiones que no contienen PA. Además, la petasita puede causar reacciones alérgicas en personas sensibles a plantas como la ambrosía. Existe evidencia tentativa de que la coenzima Q10 reduce la frecuencia de la migraña.

La matricaria se ha utilizado tradicionalmente como tratamiento para la fiebre, el dolor de cabeza y la migraña, afecciones de la mujer como dificultades en el trabajo de parto y regulación de la menstruación, alivio del dolor de estómago, dolor de muelas y picaduras de insectos. Durante las últimas décadas se ha utilizado principalmente para el dolor de cabeza y como tratamiento preventivo de la migraña. Las partes de la planta que se utilizan con fines medicinales son las hojas secas o las partes aéreas secas. Varios datos históricos respaldan los usos medicinales tradicionales de la matricaria. Además, se han realizado varios estudios clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de la monoterapia con matricaria en la prevención de la migraña.La mayoría de los ensayos clínicos favorecieron a la matricaria sobre el placebo. Los datos también sugieren que la matricaria se asocia solo con efectos adversos leves y transitorios. La frecuencia de la migraña se vio afectada positivamente después del tratamiento con matricaria. También se informó una reducción de la gravedad de la migraña después de la ingesta de matricaria y la incidencia de náuseas y vómitos disminuyó significativamente. En un estudio no se informó ningún efecto de la matricaria.

Existe evidencia tentativa de la melatonina como terapia complementaria para la prevención y el tratamiento de la migraña. Los datos sobre la melatonina son mixtos y ciertos estudios han tenido resultados negativos. Las razones de los hallazgos mixtos no están claras, pero pueden deberse a diferencias en el diseño y la dosis del estudio. Los posibles mecanismos de acción de la melatonina en la migraña no están completamente claros, pero pueden incluir un mejor sueño, acción directa sobre los receptores de melatonina en el cerebro y propiedades antiinflamatorias.

Dispositivos y cirugía

Los dispositivos médicos, como la biorretroalimentación y los neuroestimuladores, tienen algunas ventajas en la prevención de la migraña, principalmente cuando los medicamentos comunes contra la migraña están contraindicados o en caso de uso excesivo de medicamentos. La biorretroalimentación ayuda a las personas a ser conscientes de algunos parámetros fisiológicos para controlarlos y tratar de relajarse y puede ser eficaz para el tratamiento de la migraña. La neuroestimulación utiliza neuroestimuladores no invasivos o implantables similares a los marcapasos para el tratamiento de la migraña crónica intratable con resultados alentadores para los casos graves. Un estimulador nervioso eléctrico transcutáneo y un estimulador magnético transcraneal están aprobados en los Estados Unidos para la prevención de las migrañas. También hay evidencia tentativa de que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea disminuye la frecuencia de las migrañas.La cirugía de migraña, que implica la descompresión de ciertos nervios alrededor de la cabeza y el cuello, puede ser una opción para ciertas personas que no mejoran con medicamentos.

Administración

Hay tres aspectos principales del tratamiento: evitación de desencadenantes, control sintomático agudo y medicación para la prevención. Los medicamentos son más efectivos si se usan antes en un ataque. El uso frecuente de medicamentos puede provocar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos, en el que los dolores de cabeza se vuelven más intensos y más frecuentes. Esto puede ocurrir con triptanos, ergotaminas y analgésicos, especialmente analgésicos opioides. Debido a estas preocupaciones, se recomienda usar analgésicos simples menos de tres días a la semana como máximo.

Analgésicos

El tratamiento inicial recomendado para las personas con síntomas leves a moderados son los analgésicos simples como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o la combinación de paracetamol (también conocido como acetaminofeno), aspirina y cafeína. Varios AINE, incluidos el diclofenaco y el ibuprofeno, tienen evidencia para respaldar su uso. La aspirina (900 a 1000 mg) puede aliviar el dolor de migraña de moderado a intenso, con una eficacia similar a la del sumatriptán. El ketorolaco está disponible en formulaciones intravenosas e intramusculares.

El paracetamol, solo o en combinación con metoclopramida, es otro tratamiento eficaz con bajo riesgo de efectos adversos. La metoclopramida intravenosa también es eficaz por sí sola. En el embarazo, el paracetamol y la metoclopramida se consideran seguros al igual que los AINE hasta el tercer trimestre.

Es posible que el naproxeno por sí solo no sea eficaz como medicamento independiente para detener una migraña, ya que solo es ligeramente mejor que un medicamento placebo en los ensayos clínicos.

Antieméticos

Triptanos

Los triptanos como el sumatriptán son medicamentos que se usan para detener una migraña activa (un medicamento abortivo). Los triptanos son los tratamientos inicialmente recomendados para aquellos con dolor moderado a intenso por una migraña aguda o aquellos con síntomas más leves que no responden a los analgésicos simples. Se ha demostrado que los triptanes son efectivos tanto para el dolor como para las náuseas en hasta el 75 % de las personas. Existen diferentes métodos o vías de administración para tomar sumatriptán, incluidos los comprimidos orales (por la boca), inyectables (subcutáneos), rectales, en aerosol nasal y de disolución oral.Para las personas con síntomas de migraña, como náuseas o vómitos, puede ser difícil tomar el medicamento abortivo por vía oral o por la nariz. Se ha demostrado que todas las vías de administración son eficaces para reducir los síntomas de la migraña; sin embargo, la administración subcutánea inyectable y nasal puede provocar más efectos secundarios. Los efectos adversos asociados con la administración rectal no han sido bien estudiados. Algunas personas pueden descubrir que responden mejor a un tipo de sumatriptón que a otro.

La mayoría de los efectos secundarios son leves, incluido el enrojecimiento; sin embargo, se han producido casos raros de isquemia miocárdica. Por lo tanto, no se recomiendan para personas con enfermedades cardiovasculares, que hayan sufrido un accidente cerebrovascular o que tengan migrañas acompañadas de problemas neurológicos. Además, los triptanos se deben prescribir con precaución en personas con factores de riesgo de enfermedad vascular. Si bien históricamente no se recomienda en personas con migrañas basilares, no hay evidencia específica de daño por su uso en esta población para respaldar esta precaución. Los triptanes no son adictivos, pero pueden causar dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos si se usan más de 10 días al mes.

Sumatriptán no evita que se presenten otras migrañas en el futuro. Para una mayor eficacia para detener los síntomas de la migraña, se puede sugerir una terapia combinada que incluya sumatriptán y naproxeno.

Antagonistas de los receptores CGRP

Los antagonistas del receptor CGRP se dirigen al péptido relacionado con el gen de la calcitonina o su receptor para prevenir las migrañas o reducir su gravedad. CGRP es una molécula de señalización, así como un potente vasodilatador que está involucrado en el desarrollo de un dolor de cabeza por migraña. Hay cuatro anticuerpos monoclonales inyectables que se dirigen al CGRP o su receptor (eptinezumab, erenumab, fremanezumab y galcanezumab) y los medicamentos han demostrado eficacia en el tratamiento preventivo de las migrañas episódicas y crónicas en ensayos clínicos aleatorizados de fase 3. Eptinezumab está disponible como infusión cada tres meses, Erenumab y galcanezumab son inyecciones una vez al mes y fremanezumab es una inyección mensual o trimestral.

Ergotaminas

La ergotamina y la dihidroergotamina son medicamentos más antiguos que todavía se prescriben para las migrañas, este último en forma de aerosol nasal e inyectable. Parecen igualmente efectivos que los triptanes y experimentan efectos adversos que típicamente son benignos. En los casos más graves, como los que presentan estatus migrañoso, parecen ser la opción de tratamiento más eficaz. Pueden causar vasoespasmo, incluido el vasoespasmo coronario, y están contraindicados en personas con enfermedad de las arterias coronarias.

Magnesio

El magnesio es reconocido como un suplemento económico de venta libre que algunos estudios han demostrado que es eficaz tanto para prevenir como para tratar la migraña en forma intravenosa.

Otro

La metoclopramida intravenosa, la proclorperazina intravenosa o la lidocaína intranasal son otras opciones posibles. La metoclopramida o la proclorperazina son el tratamiento recomendado para quienes acuden al servicio de urgencias. El haloperidol también puede ser útil en este grupo. Una dosis única de dexametasona intravenosa, cuando se agrega al tratamiento estándar de un ataque de migraña, se asocia con una disminución del 26 % en la recurrencia del dolor de cabeza en las siguientes 72 horas. La manipulación espinal para el tratamiento de una migraña en curso no está respaldada por pruebas. Se recomienda no usar opioides ni barbitúricos debido a su eficacia cuestionable, su potencial adictivo y el riesgo de dolor de cabeza de rebote.Existe evidencia tentativa de que el propofol puede ser útil si otras medidas no son efectivas.

La estimulación del nervio occipital puede ser efectiva, pero tiene las desventajas de ser costosa y tiene una cantidad significativa de complicaciones.

Hay pruebas modestas de la efectividad de los dispositivos neuromoduladores no invasivos, las terapias conductuales y la acupuntura en el tratamiento de las migrañas. Hay poca o ninguna evidencia de la efectividad de la fisioterapia, la manipulación quiropráctica y los enfoques dietéticos para el tratamiento de las migrañas. El tratamiento conductual de las migrañas puede ser útil para quienes no pueden tomar medicamentos (por ejemplo, mujeres embarazadas).

La matricaria está registrada como medicina herbaria tradicional en los países nórdicos bajo la marca Glitinum, solo la matricaria en polvo está aprobada en la monografía de la comunidad herbaria emitida por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

La actividad sexual, en particular el orgasmo, puede brindar alivio a algunos migrañosos.

Niños

El ibuprofeno ayuda a disminuir el dolor en niños con migraña y es el tratamiento inicialmente recomendado. El paracetamol no parece ser eficaz para aliviar el dolor. Los triptanes son efectivos, aunque existe el riesgo de causar efectos secundarios menores como alteración del gusto, síntomas nasales, mareos, fatiga, falta de energía, náuseas o vómitos. El ibuprofeno debe usarse menos de la mitad de los días de un mes y los triptanos menos de un tercio de los días de un mes para disminuir el riesgo de dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos.

Migraña crónica

El topiramato y la toxina botulínica (Botox) tienen evidencia en el tratamiento de la migraña crónica. Se ha encontrado que la toxina botulínica es útil en las personas con migraña crónica, pero no en las episódicas. En un estudio se encontró que el anticuerpo monoclonal anti-CGRP erenumab reduce las migrañas crónicas en 2,4 días más que el placebo.

Pronóstico

"La migraña existe en un continuo de diferentes frecuencias de ataque y niveles asociados de discapacidad". Para aquellos con migraña episódica ocasional, una "combinación adecuada de medicamentos para la prevención y el tratamiento de los ataques de migraña" puede limitar el impacto de la enfermedad en la vida personal y profesional de los pacientes. Pero menos de la mitad de las personas con migraña buscan atención médica y más de la mitad no son diagnosticadas ni tratadas. "La prevención y el tratamiento receptivo de la migraña son increíblemente importantes" porque la evidencia muestra "una mayor sensibilidad después de cada ataque sucesivo, lo que finalmente conduce a la migraña diaria crónica en algunas personas". La migraña repetida da como resultado la "reorganización de los circuitos cerebrales", causando ""Uno de los problemas más importantes en la migraña clínica es la progresión de un inconveniente intermitente y autolimitado a un trastorno de dolor crónico, amplificación sensorial y alteración autonómica y afectiva que cambia la vida. Esta progresión, a veces denominada cronificación en la literatura sobre migraña, es común y afecta al 3 % de los migrañosos en un año determinado, de modo que el 8 % de los migrañosos tienen migraña crónica en un año determinado". Las imágenes cerebrales revelan que los cambios electrofisiológicos observados durante un ataque se vuelven permanentes en personas con migraña crónica; "Por lo tanto, desde un punto de vista electrofisiológico, la migraña crónica se asemeja a un ataque de migraña interminable".La migraña severa se ubica en la categoría más alta de discapacidad, según la Organización Mundial de la Salud, que utiliza métricas objetivas para determinar la carga de discapacidad para el informe anual autorizado Global Burden of Disease. El informe clasifica la migraña severa junto con la depresión severa, la psicosis activa, la cuadriplejía y el cáncer en etapa terminal.

La migraña con aura parece ser un factor de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico que duplica el riesgo. Ser un adulto joven, ser mujer, usar anticonceptivos hormonales y fumar aumenta aún más este riesgo. También parece haber una asociación con la disección de la arteria cervical. La migraña sin aura no parece ser un factor. La relación con los problemas cardíacos no es concluyente con un solo estudio que apoya una asociación. La migraña no parece aumentar el riesgo de muerte por accidente cerebrovascular o enfermedad cardíaca. La terapia preventiva de las migrañas en personas con migraña con aura puede prevenir accidentes cerebrovasculares asociados. Las personas con migraña, en particular las mujeres, pueden desarrollar un número mayor que el promedio de lesiones cerebrales de sustancia blanca de significado poco claro.

Epidemiología

En todo el mundo, la migraña afecta a casi el 15% o aproximadamente mil millones de personas. Es más común en mujeres con un 19% que en hombres con un 11%. En los Estados Unidos, aproximadamente el 6 % de los hombres y el 18 % de las mujeres experimentan un ataque de migraña en un año determinado, con un riesgo de por vida de aproximadamente el 18 % y el 43 %, respectivamente. En Europa, las migrañas afectan al 12-28 % de las personas en algún momento de su vida y alrededor del 6-15 % de los hombres adultos y el 14-35 % de las mujeres adultas sufren al menos una vez al año. Las tasas de migraña son ligeramente más bajas en Asia y África que en los países occidentales. La migraña crónica ocurre en aproximadamente 1.4 a 2.2% de la población.

Estas cifras varían sustancialmente con la edad: el inicio de la migraña es más común entre los 15 y los 24 años de edad, y ocurre con mayor frecuencia entre los 35 y los 45 años. En los niños, aproximadamente el 1,7 % de los niños de 7 años y el 3,9 % de los que tienen entre 7 y 15 años experimentan migraña, siendo la afección un poco más común en los niños antes de la pubertad. Los niños de hasta dos años pueden verse afectados. Durante la adolescencia, la migraña se vuelve más común entre las mujeres y persiste durante el resto de la vida, siendo dos veces más común entre las mujeres mayores que entre los hombres. En las mujeres la migraña sin aura es más frecuente que la migraña con aura; sin embargo, en los hombres los dos tipos ocurren con una frecuencia similar.

Durante la perimenopausia, los síntomas a menudo empeoran antes de disminuir en gravedad. Si bien los síntomas se resuelven en aproximadamente dos tercios de los ancianos, en 3 a 10 % persisten.

Historia

Una descripción temprana consistente con la migraña se encuentra en el papiro de Ebers, escrito alrededor de 1500 a. C. en el antiguo Egipto. En 200 a. C., los escritos de la escuela de medicina hipocrática describieron el aura visual que puede preceder al dolor de cabeza y un alivio parcial que se produce a través del vómito.

Una descripción del siglo II realizada por Areteo de Capadocia dividió los dolores de cabeza en tres tipos: cefalea, cefalea y heterocráneo. Galeno de Pérgamo usó el término hemicránea (media cabeza), de donde eventualmente se derivó la palabra migraña. También propuso que el dolor surgía de las meninges y vasos sanguíneos de la cabeza. La migraña se dividió por primera vez en los dos tipos que ahora se usan: migraña con aura (migraña oftálmica) y migraña sin aura (migraña vulgar) en 1887 por Louis Hyacinthe Thomas, un bibliotecario francés. Las visiones místicas de Hildegard von Bingen, que ella describió como "reflejos de la luz viva", son consistentes con el aura visual experimentada durante las migrañas.

La trepanación, la perforación deliberada de agujeros en un cráneo, se practicaba ya en el año 7000 a. Si bien a veces las personas sobrevivieron, muchas habrían muerto a causa del procedimiento debido a una infección. Se creía que funcionaba "dejando escapar a los espíritus malignos". William Harvey recomendó la trepanación como tratamiento para las migrañas en el siglo XVII.

Si bien se han intentado muchos tratamientos para la migraña, no fue hasta 1868 que comenzó el uso de una sustancia que finalmente resultó ser efectiva. Esta sustancia fue el hongo cornezuelo del que se aisló la ergotamina en 1918. La metisergida se desarrolló en 1959 y el primer triptán, sumatriptán, se desarrolló en 1988. Durante el siglo XX, con un mejor diseño de estudio, se encontraron y confirmaron medidas preventivas eficaces.

Sociedad y Cultura

La migraña es una fuente importante tanto de costos médicos como de pérdida de productividad. Se ha estimado que la migraña es el trastorno neurológico más costoso en la Comunidad Europea, con un coste de más de 27 000 millones de euros al año. En los Estados Unidos, los costos directos se han estimado en $17 mil millones, mientras que los costos indirectos, como la pérdida o disminución de la capacidad para trabajar, se estiman en $15 mil millones. Casi una décima parte del coste directo se debe al coste de los triptanos. En aquellos que asisten al trabajo con migraña, la eficacia se reduce en alrededor de un tercio. Los impactos negativos también ocurren con frecuencia para la familia de una persona.

Investigar

Posibles mecanismos de prevención

La estimulación magnética transcraneal es prometedora, al igual que la estimulación nerviosa supraorbitaria transcutánea. Existe evidencia preliminar de que una dieta cetogénica puede ayudar a prevenir la migraña episódica y a largo plazo.

Potencial dependencia de género

Si bien no se han encontrado pruebas definitivas que vinculen la migraña con el género, los datos estadísticos indican que las mujeres pueden ser más propensas a tener migraña, mostrando una incidencia de migraña tres veces mayor entre las mujeres que entre los hombres. La Sociedad para la Investigación de la Salud de la Mujer también ha mencionado que las influencias hormonales, principalmente el estrógeno, tienen un papel considerable en la provocación del dolor de migraña. Los estudios e investigaciones relacionados con las dependencias de género de la migraña aún están en curso y aún no se han obtenido conclusiones.