Maniobra de Kocher

La maniobra de Kocher es un procedimiento quirúrgico para exponer estructuras en el retroperitoneo detrás del duodeno y el páncreas. En cirugía vascular, se describe como un método para exponer la aorta abdominal. Por lo general, se ha contrastado con la laparotomía de la línea media y la disección del espacio retroperitoneal derecho. Estos dos procedimientos se han utilizado para diversos casos, pero tienen resultados aproximadamente equivalentes.

La maniobra de Kocher también puede referirse a un procedimiento utilizado para reducir las dislocaciones anteriores del hombro mediante la rotación externa del hombro, antes de aducirlo y rotarlo internamente.

Usos

• Acceso a la hepatis porta:
  • La maniobra de Kocher permite el acceso a la hepatis porta, la entrada al hígado.
  • Al movilizar el duodeno y el páncreas, los cirujanos obtienen exposición a las estructuras del área del portal hepático.
• Exposición de ligamento hepatoduodenal:
  • El procedimiento facilita la disección y exposición del ligamento hepatoduodenal.
  • Esta exposición es crucial para varias cirugías hepáticas y biliarias.
• Visualización del conducto de bilis común:
  • La maniobra proporciona visualización del conducto de bilis común.
  • Los cirujanos pueden palpar y examinar las partes periféricas del conducto bilis común, ayudando en procedimientos que involucran este conducto.
• Foramen of Winslow access:
  • Abrir el foramen de Winslow es alcanzable a través de la maniobra de Kocher.
  • Esto permite a los cirujanos acceder al saco menor, facilitando procedimientos en esta región.
• Exposición superior de arteria mesentérica:
  • El SMA es una estructura vascular crítica, y la maniobra de Kocher expone su segmento supramenenterico.
  • Esta exposición es valiosa para identificar y gestionar los vasos aberrantes, como la arteria hepática derecha derivada de la SMA.
• Control de la vena portal en hemorragia:
  • En los casos de hemorragia, especialmente alrededor de la vena del portal, la maniobra Kocher proporciona acceso y control.
  • Los cirujanos pueden manejar el sangrado con eficacia, asegurando la hemostasis.
• Exploración y movilización abdominales:
  • La maniobra permite la exploración y movilización del duodeno y cabeza del páncreas.
  • Esto es crucial en varias cirugías que involucran estas estructuras, incluyendo reseecciones tumorales y otros procedimientos abdominales.
• Restauración de Mesoduodenum:
  • Restaurar el mesoduodenum hace que el duodeno sea móvil.
  • Esto es particularmente importante en las cirugías donde la movilidad del duodeno es un factor, como para abordar las obstrucciones o anomalías.
• Identificación de estructuras anatómicas:
  • Los cirujanos pueden identificar y visualizar importantes estructuras anatómicas, como las venas de Retzius, durante la maniobra de Kocher.
  • Este conocimiento es vital para evitar daños inadvertidos a las estructuras críticas.
• Evaluación de arcadas vasculares pancreáticas:
  • La maniobra ayuda en la evaluación de las arcadas vasculares pancreáticas.
  • Los cirujanos pueden utilizar esta información para procedimientos como embolectomy o bypass aortomesenteric.
• Exposición para estudios de anatomía quirúrgica:
  • La maniobra de Kocher sirve como una herramienta valiosa para estudiar la anatomía quirúrgica.

Técnica

La maniobra de Kocher implica los siguientes pasos:

1. Posición del paciente: El hígado es retraído hacia arriba, y la flexión de colic derecha se retrae hacia abajo. El cirujano normalmente se encuentra en el lado izquierdo del paciente para un mejor acceso.
2. Movilización Duodenal: El cirujano roda la segunda parte del duodeno, haciendo una incisión de unos 3 cm del borde duodenal. El duodeno, junto con la cabeza del páncreas, se moviliza, separado de la vena cava inferior y la aorta, con los vasos mesentéricos superiores que limitan la movilización.
3. Capas faciales: Bajo el duodeno y la cabeza del páncreas es un plano avascular conocido como la fascia de fusión de Treitz. Esta fascia, junto con la cápsula pancreática, es crucial para el desprendimiento y movilización sin sangre de estas estructuras.
4. Restauración de Mesoduodenum: La maniobra de Kocher restaura el mesoduodenum, haciendo que el duodenum sea móvil. Las superficies posteriores del duodeno y el páncreas se hacen visibles, permitiendo el examen de las partes periféricas ocultas del conducto bilis común.
5. Exposición del Portal: La maniobra expone la hepatis porta, permite la disección del ligamento hepatoduodenal y proporciona acceso al saco menor al abrir el foramen de Winslow.
6. Limitaciones: La maniobra de Kocher tiene limitaciones, ya que sólo se pueden movilizar las segundas partes primera y proximal del duodeno y la cabeza del páncreas. Para la movilización completa, se requiere la maniobra de Cattell, que implica la movilización y reflexión del cecum, el colon ascendente y la flexión derecha del cólico

Historia

En 1895, Jourdain habló por primera vez sobre el movimiento del duodeno en el cuerpo. Theodor Kocher, que da nombre a la maniobra de Kocher, escribió una explicación detallada de esto en 1903. Explicó que durante el desarrollo temprano, el duodeno cuelga libremente en el abdomen. En los niños es aún más flexible, pero a medida que crecen se pega a la parte posterior del vientre y se cubre con una capa de peritoneo. Kocher descubrió que al aflojarlo, el duodeno podía moverse como si estuviera en las primeras etapas de desarrollo.

Kocher también sabía que el duodeno y el páncreas inicialmente cuelgan libremente en el vientre, conectados por un mesenterio. La maniobra de Kocher devuelve estos órganos a su posición original en el abdomen. Desde la época de Kocher, hemos aprendido más sobre cómo se desarrollan el duodeno y el páncreas y se asientan en su posición final en el cuerpo. Este estudio explicará brevemente estos procesos, describirá la anatomía quirúrgica del área y discutirá algunas cuestiones clínicas relacionadas con la embriología y la anatomía.