Manía

La manía, también conocida como síndrome maníaco, es un trastorno mental y del comportamiento definido como un estado anormalmente elevado de excitación, afecto y nivel de energía, o "un estado de activación general intensificada con mayor expresión afectiva junto con labilidad del afecto." Durante un episodio maníaco, un individuo experimenta emociones y estados de ánimo que cambian rápidamente, muy influenciados por los estímulos que lo rodean. Aunque la manía a menudo se concibe como una "imagen especular" a la depresión, el estado de ánimo elevado puede ser eufórico o disfórico. A medida que la manía se intensifica, la irritabilidad puede ser más pronunciada y provocar ansiedad o ira.

Los síntomas de la manía incluyen estado de ánimo elevado (ya sea eufórico o irritable), fuga de ideas y presión al hablar, aumento de energía, disminución de la necesidad y el deseo de dormir e hiperactividad. Son más claramente evidentes en estados hipomaníacos completamente desarrollados. Sin embargo, en la manía en toda regla, experimentan exacerbaciones progresivamente graves y se oscurecen cada vez más por otros signos y síntomas, como delirios y fragmentación del comportamiento.

Causas y diagnóstico

La manía es un síndrome con múltiples causas. Aunque la gran mayoría de los casos ocurren en el contexto del trastorno bipolar, es un componente clave de otros trastornos psiquiátricos (como el trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar) y también puede ocurrir de forma secundaria a diversas afecciones médicas generales, como la esclerosis múltiple; ciertos medicamentos pueden perpetuar un estado maníaco, por ejemplo, la prednisona; o sustancias propensas al abuso, especialmente estimulantes, como la cafeína y la cocaína. En el DSM-5 actual, los episodios hipomaníacos se separan de los episodios maníacos completos más graves, que, a su vez, se caracterizan como leves, moderados o graves, con determinados criterios diagnósticos (p. ej., catatonía, psicosis). La manía se divide en tres etapas: hipomanía o etapa I; manía aguda, o etapa II; y manía delirante (delirio), o etapa III. Esta "puesta en escena" de un episodio maníaco es útil desde un punto de vista diagnóstico descriptivo y diferencial

La manía varía en intensidad, desde manía leve (hipomanía) hasta manía delirante, marcada por síntomas como desorientación, psicosis florida, incoherencia y catatonía. Se pueden utilizar herramientas estandarizadas como la escala de manía autoevaluada de Altman y la escala de calificación de manía de Young para medir la gravedad de los episodios maníacos. Debido a que la manía y la hipomanía también se han asociado durante mucho tiempo con la creatividad y el talento artístico, no siempre ocurre que el paciente bipolar claramente maníaco/hipomaníaco necesite o quiera ayuda médica; tales personas a menudo retienen suficiente autocontrol para funcionar normalmente o no son conscientes de que se han vuelto "maníacos" lo suficientemente grave como para ser cometido o cometer ellos mismos. Las personas maníacas a menudo pueden ser confundidas con estar bajo la influencia de las drogas.

Clasificación

Estados mixtos

En un estado afectivo mixto, el individuo, aunque cumple los criterios generales para un episodio hipomaníaco (discutido más adelante) o maníaco, experimenta tres o más síntomas depresivos concurrentes. Esto ha provocado cierta especulación, entre los médicos, de que la manía y la depresión, en lugar de constituir "verdaderos" polos opuestos, son, más bien, dos ejes independientes en un espectro unipolar-bipolar.

Un estado afectivo mixto, especialmente con síntomas maníacos prominentes, coloca al paciente en mayor riesgo de suicidio. La depresión por sí sola es un factor de riesgo pero, cuando se combina con un aumento de la energía y la actividad dirigida a un objetivo, es mucho más probable que el paciente actúe con violencia ante los impulsos suicidas.

Hipomanía

La hipomanía, que significa "menos de manía", es un estado de manía reducido que hace poco para afectar la función o disminuir la calidad de vida. Si bien la creatividad y la hipomanía se han relacionado históricamente, una revisión y un metanálisis que exploraron esta relación encontraron que esta suposición puede ser demasiado general y falta evidencia de investigación empírica. En la hipomanía, hay menos necesidad de dormir y aumentan tanto el comportamiento motivado por objetivos como el metabolismo. Sin embargo, algunos estudios que exploran el metabolismo cerebral en sujetos con hipomanía no encontraron ningún vínculo concluyente; si bien hay estudios que informaron anomalías, algunos no lograron detectar diferencias. Aunque el estado de ánimo elevado y el nivel de energía típicos de la hipomanía podrían verse como un beneficio, la manía verdadera en sí misma generalmente tiene muchas consecuencias indeseables, incluidas las tendencias suicidas, y la hipomanía puede, si el estado de ánimo predominante es irritable en lugar de eufórico, ser una experiencia bastante desagradable. Además, el caso exagerado de hipomanía puede acarrear problemas. Por ejemplo, la positividad basada en rasgos para una persona podría hacerla más atractiva y extrovertida, y hacer que tenga una perspectiva positiva de la vida. Sin embargo, cuando se exagera en la hipomanía, esa persona puede mostrar un optimismo excesivo, grandiosidad y mala toma de decisiones, a menudo sin tener en cuenta las consecuencias.

Trastornos asociados

Un solo episodio maníaco, en ausencia de causas secundarias (es decir, trastornos por uso de sustancias, farmacológicos o condiciones médicas generales) a menudo es suficiente para diagnosticar el trastorno bipolar I. La hipomanía puede ser indicativa de trastorno bipolar II. Los episodios maníacos a menudo se complican con delirios y/o alucinaciones; y si las características psicóticas persisten por una duración significativamente mayor que el episodio de manía típico (dos semanas o más), es más apropiado un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Ciertos trastornos del espectro obsesivo-compulsivo, así como los trastornos del control de los impulsos, comparten el sufijo "-manía" a saber, cleptomanía, piromanía y tricotilomanía. Sin embargo, a pesar de la desafortunada asociación implícita en el nombre, no existe ninguna conexión entre la manía o el trastorno bipolar y estos trastornos. Además, la evidencia indica que una deficiencia de B12 también puede causar síntomas característicos de manía y psicosis.

El hipertiroidismo puede producir síntomas similares a los de la manía, como agitación, estado de ánimo elevado, aumento de la energía, hiperactividad, trastornos del sueño y, a veces, especialmente en casos graves, psicosis.

Signos y síntomas

Un episodio maníaco se define en el manual de diagnóstico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría como un "período distinto de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y aumento anormal y persistente de actividad o energía, que dura al menos 1 semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración, si es necesaria la hospitalización)," cuando el estado de ánimo no es causado por drogas/medicamentos o una enfermedad médica no mental (por ejemplo, hipertiroidismo), y: (a) está causando dificultades obvias en el trabajo o en las relaciones y actividades sociales, o (b) requiere hospitalización para proteger a la persona o a otros, o (c) la persona tiene psicosis.

Para ser clasificado como un episodio maníaco, mientras está presente el estado de ánimo alterado y un aumento en la actividad o energía dirigida a un objetivo, al menos tres (o cuatro, si solo está presente la irritabilidad) de los siguientes deben haber estado presentes de manera constante:

1. Autoestima inflada o grandiosidad.
2. Reducción de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado después de 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual, o actúa presionado para seguir hablando.
4. Vuelos de ideas o experiencia subjetiva que los pensamientos están corriendo.
5. Aumento de la actividad dirigida por objetivos, o aceleración psicomotor.
6. Distractibilidad (demasiado fácilmente arrastrada a estímulos externos inimportantes o irrelevantes).
7. Participación excesiva en actividades con una alta probabilidad de consecuencias dolorosas (por ejemplo, compras extravagantes, esquemas comerciales improbables, hipersexualidad).

Aunque las actividades en las que uno participa mientras está en un estado maníaco no son siempre negativas, aquellas que tienen el potencial de tener resultados negativos son mucho más probables.

Si la persona está deprimida al mismo tiempo, se dice que tiene un episodio mixto.

El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud define un episodio maníaco como aquel en el que el estado de ánimo es más elevado de lo que justifica la situación de la persona y puede variar desde un estado de ánimo relajado hasta una exuberancia apenas controlable., se acompaña de hiperactividad, compulsión por hablar, necesidad reducida de sueño, dificultad para mantener la atención y/o, a menudo, mayor distracción. Con frecuencia, la confianza y la autoestima aumentan en exceso y se expresan ideas grandiosas y extravagantes. El comportamiento fuera de lugar y arriesgado, tonto o inapropiado puede ser el resultado de una pérdida del control social normal.

Algunas personas también tienen síntomas físicos, como sudoración, caminar de un lado a otro y pérdida de peso. En la manía en toda regla, a menudo la persona maníaca sentirá que sus objetivos son de suma importancia, que no hay consecuencias, o que las consecuencias negativas serían mínimas, y que no necesita restringirse en la búsqueda de lo que desea. ellos estan despues La hipomanía es diferente, ya que puede causar poco o ningún deterioro en la función. La conexión de la persona hipomaníaca con el mundo exterior y sus estándares de interacción permanecen intactos, aunque la intensidad de los estados de ánimo aumenta. Pero aquellos con hipomanía prolongada no resuelta corren el riesgo de desarrollar manía completa y pueden cruzar esa 'línea'. sin siquiera darse cuenta de que lo han hecho.

Uno de los síntomas característicos de la manía (y, en menor medida, de la hipomanía) es lo que muchos han descrito como pensamientos acelerados. Estos suelen ser casos en los que la persona maníaca se distrae excesivamente con estímulos objetivamente sin importancia. Esta experiencia crea una distracción en la que los pensamientos de la persona maníaca los preocupan por completo, haciéndolos incapaces de controlar el tiempo o ser conscientes de cualquier cosa además del flujo de pensamientos. Los pensamientos acelerados también interfieren con la capacidad de conciliar el sueño.

Los estados maníacos siempre son relativos al estado normal de intensidad del individuo afectado; por lo tanto, los pacientes que ya están irritables pueden perder los estribos aún más rápidamente, y una persona académicamente dotada puede, durante la etapa hipomaníaca, adoptar actitudes aparentemente 'geniales'. características y una capacidad para actuar y articular a un nivel mucho más allá del que serían capaces durante la eutimia. Un indicador muy simple de un estado maníaco sería si un paciente clínicamente deprimido hasta ahora se vuelve desmesuradamente enérgico, entusiasta, alegre, agresivo o 'demasiado feliz'. Otros elementos de la manía, a menudo menos evidentes, incluyen delirios (generalmente de grandeza o de persecución, según el estado de ánimo predominante sea eufórico o irritable), hipersensibilidad, hipervigilancia, hipersexualidad, hiperreligiosidad, hiperactividad e impulsividad, una compulsión a sobreexplicar (típicamente acompañado por la presión del habla), esquemas e ideas grandiosas y una menor necesidad de dormir (por ejemplo, sentirse descansado después de solo 3 o 4 horas de sueño). En el caso de estos últimos, los ojos de tales pacientes pueden verse y parecer anormalmente 'abiertos de par en par', parpadeando raramente, y pueden contribuir a que algunos médicos ' creencia errónea de que estos pacientes están bajo la influencia de una droga estimulante, cuando el paciente, de hecho, no está tomando ninguna sustancia que altere la mente o en realidad está tomando una droga depresora. Las personas también pueden involucrarse en un comportamiento fuera de lugar durante el episodio, como transacciones comerciales cuestionables, derroche de dinero (por ejemplo, juergas de gastos), actividad sexual riesgosa, abuso de sustancias recreativas, juego excesivo, comportamiento imprudente (como extrema exceso de velocidad u otra actividad temeraria), interacción social anormal (por ejemplo, exceso de familiaridad y conversación con extraños) o argumentos muy vocales. Estos comportamientos pueden aumentar el estrés en las relaciones personales, generar problemas en el trabajo y aumentar el riesgo de altercados con la policía. Existe un alto riesgo de participar impulsivamente en actividades potencialmente dañinas para uno mismo y para los demás.

Aunque "estado de ánimo severamente elevado" Suena algo deseable y placentero, la experiencia de la manía es, en última instancia, bastante desagradable y, a veces, perturbadora, si no aterradora, para la persona involucrada y para sus allegados, y puede conducir a un comportamiento impulsivo del que luego se puede arrepentir. A menudo, también puede complicarse por la falta de juicio y perspicacia del individuo con respecto a los períodos de exacerbación de los estados característicos. Los pacientes maníacos son con frecuencia grandilocuentes, obsesivos, impulsivos, irritables, beligerantes y con frecuencia niegan que les pase nada. Debido a que la manía con frecuencia fomenta mucha energía y disminución de la percepción de la necesidad o la capacidad de dormir, a los pocos días de un ciclo maníaco, puede aparecer psicosis por falta de sueño, lo que complica aún más la capacidad de pensar con claridad. Los pensamientos acelerados y las percepciones erróneas conducen a la frustración y a la disminución de la capacidad para comunicarse con los demás.

Mania también puede, como se mencionó anteriormente, dividirse en tres "etapas". La etapa I se corresponde con la hipomanía y puede presentar características hipomaníacas típicas, como el gregarismo y la euforia. Sin embargo, en las etapas II y III de la manía, el paciente puede estar extraordinariamente irritable, psicótico o incluso delirante. Estas dos últimas etapas se denominan aguda y delirante (o de Bell), respectivamente.

Causas

Se han asociado varios factores desencadenantes con el cambio de estados eutímicos o depresivos a manía. Un desencadenante común de la manía es la terapia antidepresiva. Los estudios muestran que el riesgo de cambiar mientras toma un antidepresivo es de entre 6 y 69 por ciento. Los fármacos dopaminérgicos, como los inhibidores de la recaptación y los agonistas de la dopamina, también pueden aumentar el riesgo de cambio. Otros medicamentos posiblemente incluyen agentes glutaminérgicos y fármacos que alteran el eje HPA. Los desencadenantes del estilo de vida incluyen horarios irregulares de sueño y vigilia y privación del sueño, así como estímulos extremadamente emocionales o estresantes.

Varios genes que se han implicado en estudios genéticos del trastorno bipolar se han manipulado en modelos animales preclínicos para producir síndromes que reflejan diferentes aspectos de la manía. Los polimorfismos CLOCK y DBP se han relacionado con el trastorno bipolar en estudios de población, y los cambios de comportamiento inducidos por la inactivación se revierten con el tratamiento con litio. El receptor metabotrópico de glutamato 6 se ha relacionado genéticamente con el trastorno bipolar y se ha descubierto que está subexpresado en la corteza. El péptido activador de la adenilato ciclasa de la hipófisis se ha asociado con el trastorno bipolar en estudios de unión de genes, y la desactivación en ratones produce un comportamiento similar a la manía. Los objetivos de varios tratamientos como GSK-3 y ERK1 también han demostrado un comportamiento similar a la manía en modelos preclínicos.

La manía puede estar asociada con accidentes cerebrovasculares, especialmente lesiones cerebrales en el hemisferio derecho.

La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en la enfermedad de Parkinson se ha asociado con la manía, especialmente con electrodos colocados en el STN ventromedial. Un mecanismo propuesto implica un aumento de la entrada excitatoria del STN a los núcleos dopaminérgicos.

Existen ciertas sustancias psicoactivas que pueden inducir un estado de psicosis maníaca, entre ellas: anfetamina, catinona, cocaína, MDMA, metanfetamina, metilfenidato, oxicodona, fenciclidina, drogas de diseño, etc.

La manía también puede ser causada por un trauma físico o una enfermedad. Cuando las causas son físicas, se denomina manía secundaria.

Mecanismo

Se desconoce el mecanismo subyacente a la manía, pero el perfil neurocognitivo de la manía es muy consistente con la disfunción en la corteza prefrontal derecha, un hallazgo común en los estudios de neuroimagen. Varias líneas de evidencia de estudios post-mortem y los supuestos mecanismos de los agentes antimaníacos apuntan a anomalías en GSK-3, dopamina, proteína quinasa C e inositol monofosfatasa.

El metanálisis de los estudios de neuroimagen demuestra una mayor actividad talámica y una reducción bilateral de la activación de la circunvolución frontal inferior. La actividad en la amígdala y otras estructuras subcorticales, como el cuerpo estriado ventral, tiende a aumentar, aunque los resultados son inconsistentes y probablemente dependen de las características de la tarea, como la valencia. La conectividad funcional reducida entre la corteza prefrontal ventral y la amígdala, junto con hallazgos variables, respalda la hipótesis de una desregulación general de las estructuras subcorticales por parte de la corteza prefrontal. Un sesgo hacia los estímulos con valencia positiva y una mayor capacidad de respuesta en los circuitos de recompensa pueden predisponer a la manía. La manía tiende a asociarse con lesiones en el hemisferio derecho, mientras que la depresión tiende a asociarse con lesiones en el hemisferio izquierdo.

Los exámenes post mortem del trastorno bipolar demuestran una mayor expresión de la proteína quinasa C (PKC). Si bien es limitado, algunos estudios demuestran que la manipulación de PKC en animales produce cambios de comportamiento que reflejan la manía, y el tratamiento con tamoxifeno (también un fármaco antiestrógeno), un inhibidor de PKC, demuestra efectos antimaníacos. Los fármacos antimaníacos tradicionales también demuestran propiedades inhibidoras de PKC, entre otros efectos, como la inhibición de GSK3.

Los agonistas de los receptores de dopamina pueden desencadenar episodios maníacos, y esto, combinado con informes provisionales de aumento de la actividad de VMAT2, medido a través de tomografías PET de unión de radioligandos, sugiere un papel de la dopamina en la manía. También se han encontrado niveles reducidos del metabolito de la serotonina 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo en pacientes maníacos, lo que puede explicarse por una falla en la regulación serotoninérgica e hiperactividad dopaminérgica.

La evidencia limitada sugiere que la manía está asociada con la hipersensibilidad a la recompensa conductual, así como con la hipersensibilidad a la recompensa neural. La evidencia electrofisiológica que respalda esto proviene de estudios que asocian la actividad del EEG frontal izquierdo con la manía. Dado que generalmente se cree que la actividad del EEG frontal izquierdo es un reflejo de la actividad del sistema de activación del comportamiento, se cree que esto respalda un papel para la hipersensibilidad a la recompensa en la manía. La evidencia tentativa también proviene de un estudio que informó una asociación entre los rasgos maníacos y la negatividad de la retroalimentación durante la recepción de una recompensa o pérdida monetaria. La evidencia de neuroimagen durante la manía aguda es escasa, pero un estudio informó una actividad elevada de la corteza orbitofrontal a la recompensa monetaria, y otro estudio informó una actividad estriatal elevada a la omisión de recompensa. El último hallazgo se interpretó en el contexto de una actividad inicial elevada (lo que resultó en un hallazgo nulo de hipersensibilidad a la recompensa) o una capacidad reducida para discriminar entre recompensa y castigo, lo que aún respalda la hiperactividad de recompensa en la manía. La hiposensibilidad al castigo, reflejada en una serie de estudios de neuroimagen como respuesta orbitofrontal lateral reducida al castigo, se ha propuesto como un mecanismo de hipersensibilidad a la recompensa en la manía.

Diagnóstico

En la CIE-10 hay varios trastornos con el síndrome maníaco: trastorno maníaco orgánico (F06.30), manía sin síntomas psicóticos (F30.1), manía con síntomas psicóticos (F30.2), otros episodios maníacos (F30.8), episodio maníaco no especificado (F30.9), tipo maníaco de trastorno esquizoafectivo (F25.0), trastorno bipolar, episodio maníaco actual sin síntomas psicóticos (F31.1), trastorno afectivo bipolar, episodio maníaco actual con síntomas psicóticos (F31.2).

Tratamiento

Antes de comenzar el tratamiento de la manía, se debe realizar un diagnóstico diferencial cuidadoso para descartar causas secundarias.

El tratamiento agudo de un episodio maníaco de trastorno bipolar implica la utilización de un estabilizador del estado de ánimo (carbamazepina, valproato, litio o lamotrigina) o un antipsicótico atípico (olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol o cariprazina). El uso de agentes antipsicóticos en el tratamiento de la manía aguda fue revisado por Tohen y Vieta en 2009.

Cuando desaparecen los comportamientos maníacos, el tratamiento a largo plazo se centra en el tratamiento profiláctico para tratar de estabilizar el estado de ánimo del paciente, normalmente mediante una combinación de farmacoterapia y psicoterapia. La probabilidad de tener una recaída es muy alta para quienes han experimentado dos o más episodios de manía o depresión. Si bien los medicamentos para el trastorno bipolar son importantes para controlar los síntomas de la manía y la depresión, los estudios muestran que depender solo de los medicamentos no es el método de tratamiento más eficaz. Los medicamentos son más efectivos cuando se usan en combinación con otros tratamientos para el trastorno bipolar, incluida la psicoterapia, las estrategias de afrontamiento de autoayuda y las opciones de estilo de vida saludable.

El litio es el clásico estabilizador del estado de ánimo para prevenir más episodios maníacos y depresivos. Una revisión sistemática encontró que el tratamiento a largo plazo con litio reduce sustancialmente el riesgo de recaída maníaca bipolar, en un 42%. Los anticonvulsivos como el valproato, la oxcarbazepina y la carbamazepina también se utilizan para la profilaxis. Las soluciones farmacológicas más recientes incluyen lamotrigina y topiramato, ambos también anticonvulsivos.

En algunos casos, las benzodiazepinas de acción prolongada, en particular el clonazepam, se usan después de agotar otras opciones. En circunstancias más urgentes, como en las salas de emergencia, el lorazepam, combinado con haloperidol, se usa para aliviar rápidamente los síntomas de agitación, agresión y psicosis.

La monoterapia con antidepresivos no se recomienda para el tratamiento de la depresión en pacientes con trastornos bipolares I o II, y no se ha demostrado ningún beneficio al combinar antidepresivos con estabilizadores del estado de ánimo en estos pacientes. Sin embargo, algunos antidepresivos atípicos, como la mirtazepina y la trazodona, se han usado ocasionalmente después de que otras opciones han fallado.

Sociedad y cultura

En Electroboy: A Memoir of Mania de Andy Behrman, describe su experiencia de la manía como "las gafas graduadas más perfectas con las que ver el mundo... la vida aparece de frente de ti como una pantalla de cine de gran tamaño". Behrman indica al principio de sus memorias que no se ve a sí mismo como una persona con una enfermedad discapacitante incontrolable, sino como el director de la película que es su vida vívida y emocionalmente viva. Existe alguna evidencia de que las personas en las industrias creativas tienen trastorno bipolar con más frecuencia que las personas en otras ocupaciones. Winston Churchill tuvo períodos de síntomas maníacos que pueden haber sido tanto una ventaja como una desventaja.

El actor inglés Stephen Fry, que tiene trastorno bipolar, relata el comportamiento maníaco durante su adolescencia: "Cuando tenía unos 17 años... andar por Londres con dos tarjetas de crédito robadas, fue una especie de reinvención fantástica de mí mismo"., un intento de. Compré trajes ridículos con cuello rígido y corbatas de seda de la década de 1920 e iba al Savoy and Ritz y bebía cócteles." Si bien ha experimentado pensamientos suicidas, dice que el lado maníaco de su condición ha tenido contribuciones positivas en su vida.

Etimología

La nosología de las diversas etapas de un episodio maníaco ha cambiado a lo largo de las décadas. La palabra deriva del griego antiguo μανία (manía), "locura, frenesí" y el verbo μαίνομαι (maínomai), "estar loco, enfurecer, estar furioso".