Manejo de la obesidad

El manejo de la obesidad puede incluir cambios en el estilo de vida, medicamentos o cirugía. Aunque muchos estudios han buscado intervenciones efectivas, actualmente no existe una intervención basada en evidencia, bien definida y eficiente para prevenir la obesidad.

El principal tratamiento de la obesidad consiste en la pérdida de peso mediante el consumo de las dietas prescritas y el incremento del ejercicio físico. Una revisión de 2007 concluyó que ciertos subgrupos, como los que tienen diabetes tipo 2 y las mujeres que pierden peso, muestran beneficios a largo plazo en la mortalidad por todas las causas, mientras que los resultados a largo plazo para los hombres "no están claros y necesitan más investigación".

El tratamiento más efectivo para la obesidad es la cirugía bariátrica. La cirugía para la obesidad severa se asocia con pérdida de peso a largo plazo y disminución de la mortalidad general. Un estudio encontró una pérdida de peso de entre el 14 % y el 25 % (según el tipo de procedimiento realizado) a los 10 años, y una reducción del 29 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso. Otro estudio también encontró una mortalidad reducida en aquellos que se sometieron a cirugía bariátrica por obesidad severa.

Un medicamento, orlistat, está actualmente ampliamente disponible y aprobado para uso a largo plazo. La pérdida de peso es modesta, con un promedio de 2,9 kg (6,4 lb) de 1 a 4 años, pero hay poca información sobre cómo estos medicamentos afectan las complicaciones a largo plazo de la obesidad. Su uso está asociado con altas tasas de efectos secundarios gastrointestinales.

Los programas de dieta pueden producir pérdida de peso a corto plazo y (en menor medida) a largo plazo, aunque la combinación con ejercicio y asesoramiento proporciona mejores resultados. Los cambios en la dieta y el estilo de vida son efectivos para limitar el aumento de peso excesivo durante el embarazo y mejorar los resultados tanto para la madre como para el niño.

Dieta

Tratamiento	25-26,9	27-29.9	30-34,9	35-39,9	≥40
Intervención en el estilo de vida(dieta, actividad física,conducta)	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Farmacoterapia	No apropiado	Con comorbilidades	Sí	Sí	Sí
Cirugía	No apropiado	No apropiado	No apropiado	Con comorbilidades	Sí

Las dietas para promover la pérdida de peso se pueden dividir en cuatro categorías: bajas en grasas, bajas en carbohidratos, bajas en calorías y muy bajas en calorías. Muchos patrones dietéticos son efectivos. Un metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios no encontró diferencias entre tres de los principales tipos de dieta (baja en calorías, baja en carbohidratos y baja en grasas), con una pérdida de peso de 2 a 4 kilogramos (4,4 a 8,8 libras) en todos los estudios. A los dos años, estos tres métodos dieron como resultado una pérdida de peso similar, independientemente de los macronutrientes enfatizados. Las dietas ricas en proteínas no parecen hacer ninguna diferencia. Una dieta rica en azúcares añadidos, como los de los refrescos, aumenta el peso. Existe evidencia de que la dieta por sí sola puede ser efectiva para perder peso y mejorar la salud de las personas obesas.

Las Guías Alimentarias para los Estadounidenses y el NICE del Reino Unido recomiendan hacer dieta para la restricción calórica a las personas con sobrepeso.

Ejercicio

Con el uso, los músculos consumen energía derivada tanto de la grasa como del glucógeno. Debido al gran tamaño de los músculos de las piernas, caminar, correr y andar en bicicleta son los medios de ejercicio más efectivos para reducir la grasa corporal. El ejercicio afecta el equilibrio de macronutrientes. Durante el ejercicio moderado, equivalente a una caminata rápida, hay un cambio hacia un mayor uso de la grasa como combustible. Para mantener la salud, la American Heart Association recomienda un mínimo de 30 minutos de ejercicio moderado al menos 5 días a la semana.

La Colaboración Cochrane encontró que el ejercicio por sí solo condujo a una pérdida de peso limitada. Sin embargo, en combinación con la dieta, resultó en una pérdida de peso de 1 kilogramo en comparación con la dieta sola. Se observó una pérdida de 1,5 kilogramos (3,3 libras) con un mayor grado de ejercicio. Aunque el ejercicio realizado en la población general solo tiene efectos modestos, se encuentra una curva de respuesta a la dosis, y el ejercicio muy intenso puede conducir a una pérdida de peso sustancial. Durante 20 semanas de entrenamiento militar básico sin restricción dietética, los reclutas militares obesos perdieron 12,5 kg (28 libras). Altos niveles de actividad física parecen ser necesarios para mantener la pérdida de peso. Un podómetro parece útil para la motivación. Durante un promedio de 18 semanas de uso, la actividad física aumentó en un 27 %, lo que resultó en una disminución de 0,38 en el IMC.

Se ha demostrado que los letreros que fomentan el uso de escaleras, así como las campañas comunitarias, son efectivos para aumentar el ejercicio en una población. La ciudad de Bogotá, Colombia, por ejemplo, bloquea 113 kilómetros (70 millas) de carreteras todos los domingos y días festivos para facilitar el ejercicio de sus ciudadanos. Estas zonas peatonales son parte de un esfuerzo para combatir las enfermedades crónicas, incluida la obesidad.

En un esfuerzo por combatir el problema, una escuela primaria en Australia instituyó un aula permanente en 2013.

Existe evidencia de que el ejercicio por sí solo no es suficiente para producir una pérdida de peso significativa, pero la combinación de dieta y ejercicio brinda los mayores beneficios para la salud y la pérdida de peso a largo plazo.

Programas de adelgazamiento

Los programas de pérdida de peso implican cambios en el estilo de vida, incluidas modificaciones en la dieta, actividad física y terapia conductual. Esto puede implicar comer comidas más pequeñas, reducir ciertos tipos de alimentos y hacer un esfuerzo consciente para hacer más ejercicio. Estos programas también permiten que las personas se conecten con un grupo de personas que están intentando perder peso, con la esperanza de que los participantes establezcan relaciones mutuamente motivadoras y alentadoras. Desde 2013, las pautas de los Estados Unidos recomiendan tratar la obesidad como una enfermedad y tratar activamente a las personas obesas para perder peso.

Existen varios programas populares, incluidos Weight Watchers, Overeaters Anonymous y Jenny Craig. Estos parecen proporcionar una pérdida de peso modesta (2,9 kg; 6,4 lb) en comparación con la dieta por cuenta propia (0,2 kg; 0,44 lb) durante un período de dos años, de manera similar a las dietas no comerciales. Los programas basados ​​en Internet parecen ser ineficaces. El gobierno chino ha introducido una serie de "granjas para gordos" donde los niños obesos van a hacer ejercicio reforzado y ha aprobado una ley que exige que los estudiantes hagan ejercicio o practiquen deportes durante una hora al día en la escuela (ver Obesidad en China).

En un entorno estructurado con un terapeuta capacitado, estas intervenciones producen una pérdida de peso promedio de hasta 8 kg en 6 meses a 1 año, y el 67 % de las personas que perdieron más del 10 % de su masa corporal mantuvieron o continuaron perdiendo peso un año. año después. Hay una recuperación de peso gradual después del primer año de alrededor de 1 a 2 kg por año, pero a largo plazo esto todavía resulta en una pérdida de peso.

Asistir a reuniones de grupo para programas de reducción de peso en lugar de recibir apoyo personalizado puede aumentar la probabilidad de que las personas obesas bajen de peso. Los que participaron en grupos tuvieron más tiempo de tratamiento y eran más propensos a perder suficiente peso para mejorar su salud. Los autores del estudio sugirieron que una explicación de la diferencia es que los participantes del grupo pasaron más tiempo con el médico (o quien impartió el programa) que los que recibieron apoyo individual.

Los programas integrales de dieta, que brindan asesoramiento, objetivos para la ingesta de calorías y ejercicio, pueden ser más eficientes que las dietas sin orientación ("autoayuda"), aunque la evidencia es muy limitada. Luego de modificaciones integrales en el estilo de vida, la pérdida de peso promedio mantenida es de más de 3 kg (6,6 lb) o el 3 % de la masa corporal total, y podría mantenerse durante cinco años, y hasta el 20 % de las personas mantienen una pérdida de peso de al menos 10% (promedio de 33 kg). Existe alguna evidencia de que la pérdida de peso rápida produce una mayor pérdida de peso a largo plazo que la pérdida de peso gradual. Los cambios de estilo de vida moderados e integrales en el lugar producen una pérdida de peso mayor que la atención habitual, de 2 a 4 kg en promedio en 6 a 12 meses.Los programas integrales de alta intensidad generalmente producen más pérdida de peso que los de intensidad moderada o baja, con alrededor del 35% al ​​60% de las personas con sobrepeso que mantienen una pérdida de peso de más de 5 kg después de 2 años.

El NICE ideó un conjunto de criterios esenciales que deben cumplir las organizaciones comerciales de control de peso para ser aprobadas.

El modelo transteórico (TTM) se ha utilizado como marco para ayudar en el diseño de programas de modificación del estilo de vida, incluido el control del peso. Una revisión sistemática encontró que no hay evidencia suficiente para sacar conclusiones sobre los efectos de los programas basados ​​en TTM dirigidos a la pérdida de peso que incluyeron intervenciones dietéticas o de actividad física, o ambas (y también combinadas con otras intervenciones), sobre la pérdida de peso sostenible (un año o más). más tiempo) en adultos con sobrepeso y obesos. Sin embargo, evidencia de muy baja calidad indica que este enfoque puede inducir cambios positivos en la actividad física y los hábitos alimentarios, como una mayor duración y frecuencia del ejercicio, una mejora en el consumo de frutas y verduras y una reducción de la ingesta de grasas en la dieta.

Medicamento

Varios medicamentos contra la obesidad están actualmente aprobados por la FDA para uso a largo plazo. Orlistat reduce la absorción de grasa intestinal al inhibir la lipasa pancreática.

Se ha encontrado que la lorcaserina es eficaz en el tratamiento de la obesidad con una pérdida de peso de 5,8 kg al año en comparación con 2,2 kg con placebo y está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso en el tratamiento de la obesidad. Los efectos secundarios pueden incluir el síndrome serotoninérgico.

El medicamento combinado fentermina/topiramato (Qsymia) está aprobado por la FDA como complemento de una dieta baja en calorías y ejercicio para el control crónico del peso.

Rimonabant (Acomplia), otro fármaco, había sido retirado del mercado. Funcionó a través de un bloqueo específico del sistema endocannabinoide. Se ha desarrollado a partir del conocimiento de que los fumadores de cannabis a menudo experimentan hambre, lo que a menudo se conoce como "los munchies". Había sido aprobado en Europa para el tratamiento de la obesidad, pero no ha recibido aprobación en los Estados Unidos o Canadá debido a problemas de seguridad. La Agencia Europea de Medicamentos en octubre de 2008 recomendó la suspensión de la venta de rimonabant ya que el riesgo parece ser mayor que los beneficios.La sibutramina (Meridia), que actúa en el cerebro para inhibir la desactivación de los neurotransmisores, disminuyendo así el apetito, se retiró del mercado del Reino Unido en enero de 2010 y de los mercados de Estados Unidos y Canadá en octubre de 2010 debido a problemas cardiovasculares.

La pérdida de peso con estos medicamentos es modesta. A más largo plazo, la pérdida de peso promedio con orlistat es de 2,9 kg (6,4 lb), la sibutramina es de 4,2 kg (9,3 lb) y el rimonabant es de 4,7 kg (10 lb). Orlistat y rimonabant reducen la incidencia de diabetes y los tres fármacos tienen algún efecto sobre el colesterol. Sin embargo, hay poca información sobre cómo estos medicamentos afectan las complicaciones a largo plazo o los resultados de la obesidad. En 2010 se descubrió que la sibutramina aumenta el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Hay una serie de medicamentos de uso menos común. Algunos solo están aprobados para uso a corto plazo, otros se usan fuera de la etiqueta y otros se usan ilegalmente. La mayoría son supresores del apetito que actúan sobre uno o más neurotransmisores. La anfetamina racémica, la fendimetrazina, el dietilpropión y la fentermina están aprobados por la FDA para uso a corto plazo, mientras que el bupropión, el topiramato y la zonisamida a veces se usan de forma no autorizada. La leptina humana recombinante es muy eficaz en personas con obesidad debido a una deficiencia congénita completa de leptina al disminuir la ingesta de energía y posiblemente aumentar el gasto de energía. Sin embargo, esta condición es rara y este tratamiento no es efectivo para inducir la pérdida de peso en la mayoría de las personas con obesidad. Se está investigando para determinar si ayuda o no a mantener la pérdida de peso.

La utilidad de ciertos fármacos depende de las comorbilidades presentes. Se prefiere la metformina en diabéticos con sobrepeso, ya que puede conducir a una pérdida de peso leve en comparación con las sulfonilureas o la insulina. Las tiazolidinedionas, por otro lado, pueden causar aumento de peso, pero disminuyen la obesidad central. Los diabéticos también logran una pérdida de peso modesta con fluoxetina, orlistat y sibutramina durante 12 a 57 semanas. Sin embargo, la evidencia preliminar ha encontrado un mayor número de eventos cardiovasculares en personas que toman sibutramina versus control (11,4 % frente a 10,0 %). Los beneficios para la salud a largo plazo de estos tratamientos siguen sin estar claros.

La fenfluramina y la dexfenfluramina se retiraron del mercado en 1997, mientras que la efedrina (que se encuentra en la medicina herbaria china tradicional má huáng elaborada a partir de Ephedra sinica) se retiró del mercado en 2004.

Aunque se planteó la hipótesis de que la suplementación con vitamina D puede ser un tratamiento eficaz para la obesidad, los estudios no lo respaldan. Tampoco hay pruebas sólidas para recomendar medicamentos a base de hierbas para bajar de peso.

Cirugía

La cirugía bariátrica ("cirugía de pérdida de peso") es el uso de una intervención quirúrgica en el tratamiento de la obesidad. Como toda operación puede tener complicaciones, la cirugía solo se recomienda para personas con obesidad severa (IMC > 40) que no han logrado perder peso después de la modificación de la dieta y el tratamiento farmacológico. La cirugía de pérdida de peso se basa en varios principios: los dos enfoques más comunes son la reducción del volumen del estómago (p. ej., mediante banda gástrica ajustable y gastroplastia con banda vertical), que produce una sensación de saciedad más temprana, y la reducción de la longitud del intestino que entra en contacto con alimentos (p. ej., mediante cirugía de derivación gástrica o cirugía de derivación duodenal yeyunal endoscópica), lo que reduce directamente la absorción. La cirugía de banda es reversible, mientras que las operaciones de acortamiento intestinal no lo son. Algunos procedimientos se pueden realizar por vía laparoscópica. Las complicaciones de la cirugía de pérdida de peso son frecuentes.

La cirugía para la obesidad severa se asocia con pérdida de peso a largo plazo y disminución de la mortalidad general. Un estudio encontró una pérdida de peso de entre el 14 % y el 25 % (según el tipo de procedimiento realizado) a los 10 años, y una reducción del 29 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso. También se ha encontrado una marcada disminución en el riesgo de diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y cáncer después de la cirugía bariátrica. La pérdida de peso marcada ocurre durante los primeros meses después de la cirugía y la pérdida se mantiene a largo plazo. En un estudio hubo un aumento inexplicable de muertes por accidentes y suicidios, pero esto no superó el beneficio en términos de prevención de enfermedades. Cuando se comparan las dos técnicas principales, se descubre que los procedimientos de derivación gástrica conducen a una pérdida de peso un 30 % mayor que los procedimientos de bandas un año después de la cirugía. Para las personas obesas con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), la cirugía bariátrica mejora o cura el hígado.

Una dieta preoperatoria, como las dietas bajas en calorías o la dieta muy baja en calorías, generalmente se recomienda para reducir el volumen del hígado en un 16-20%, y la pérdida de peso preoperatoria es el único factor asociado con la pérdida de peso postoperatoria. La pérdida de peso preoperatoria puede reducir el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria. aunque no hay pruebas suficientes de si la pérdida de peso preoperatoria puede ser beneficiosa para reducir la morbilidad o las complicaciones a largo plazo. La pérdida de peso y la disminución del tamaño del hígado pueden ser independientes de la cantidad de restricción calórica.

El bypass ileoyeyunal, en el que se desvía el tracto digestivo para evitar el intestino delgado, fue una cirugía experimental diseñada como remedio para la obesidad mórbida.

Los efectos de la liposucción sobre la obesidad están menos determinados. Algunos estudios pequeños muestran beneficios, mientras que otros no muestran ninguno. Un tratamiento que implica la colocación de un balón intragástrico a través de una gastroscopia se ha mostrado prometedor. Un tipo de globo condujo a una pérdida de peso de 5,7 unidades de IMC durante 6 meses o 14,7 kg (32 lb). Sin embargo, recuperar el peso perdido es común después de la extracción, y el 4,2% de las personas no toleraron el dispositivo.

Un simulador de nervio implantable que mejora la sensación de saciedad fue aprobado por la FDA en 2015.

En 2016, la FDA aprobó un dispositivo de terapia de aspiración que extrae los alimentos del estómago hacia el exterior y reduce la ingesta calórica. A partir de 2015, un ensayo muestra resultados prometedores.

Protocolos clínicos

Gran parte del mundo occidental ha creado pautas de práctica clínica en un intento por abordar las crecientes tasas de obesidad. Australia, Canadá, la Unión Europea y los Estados Unidos han publicado declaraciones desde 2004.

En una guía de práctica clínica del American College of Physicians, se hacen las siguientes cinco recomendaciones:

1. Las personas con un IMC de más de 30 deben recibir asesoramiento sobre dieta, ejercicio y otras intervenciones conductuales relevantes, y establecer una meta realista para la pérdida de peso.
2. Si no se logran estos objetivos, se puede ofrecer farmacoterapia. La persona debe ser informada de la posibilidad de efectos secundarios y la falta de disponibilidad de datos de seguridad y eficacia a largo plazo.
3. La terapia con medicamentos puede consistir en sibutramina, orlistat, fentermina, dietilpropión, fluoxetina y bupropión. Para casos más severos de obesidad, se pueden usar medicamentos más fuertes como la anfetamina y la metanfetamina de forma selectiva. La evidencia no es suficiente para recomendar sertralina, topiramato o zonisamida.
4. En personas con un IMC superior a 40 que no logran sus objetivos de pérdida de peso (con o sin medicación) y que desarrollan complicaciones relacionadas con la obesidad, puede estar indicada la derivación a cirugía bariátrica. La persona debe ser consciente de las posibles complicaciones.
5. Aquellos que requieran cirugía bariátrica deben ser derivados a centros de referencia de alto volumen, ya que la evidencia sugiere que los cirujanos que realizan estos procedimientos con frecuencia tienen menos complicaciones.

Una guía de práctica clínica del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF) concluyó que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la consejería conductual de rutina para promover una dieta saludable en personas no seleccionadas en entornos de atención primaria, pero que la consejería dietética conductual intensiva se recomienda en aquellos con hiperlipidemia y otros factores de riesgo conocidos para enfermedades crónicas cardiovasculares y relacionadas con la dieta. El asesoramiento intensivo puede ser brindado por médicos de atención primaria o por derivación a otros especialistas, como nutricionistas o dietistas.

Canadá desarrolló y publicó pautas de práctica basadas en evidencia en 2006. Las pautas intentan abordar la prevención y el manejo de la obesidad tanto a nivel individual como poblacional en niños y adultos. La Unión Europea publicó pautas de práctica clínica en 2008 en un esfuerzo por abordar las crecientes tasas de obesidad en Europa. Australia publicó pautas de práctica en 2004.