Incontinencia fecal

La incontinencia fecal (IF), o en algunas formas, la encopresis, es la falta de control sobre la defecación, lo que lleva a la pérdida involuntaria del contenido intestinal, tanto elementos fecales líquidos como mucosidad o heces sólidas. Cuando esta pérdida incluye flatos (gases), se denomina incontinencia anal. La IF es un signo o un síntoma, no un diagnóstico. La incontinencia puede ser el resultado de diferentes causas y puede ocurrir con estreñimiento o diarrea. La continencia se mantiene por varios factores interrelacionados, incluido el mecanismo de muestreo anal, y la incontinencia suele ser el resultado de una deficiencia de múltiples mecanismos. Se cree que las causas más comunes son daño inmediato o tardío del parto, complicaciones de una cirugía anorrectal previa (especialmente en los esfínteres anales o las almohadillas vasculares hemorroidales), hábitos intestinales alterados (p. ej., causados por el síndrome del intestino irritable, la enfermedad de Crohn)., colitis ulcerosa, intolerancia alimentaria o estreñimiento con incontinencia por rebosamiento) y sexo anal receptivo. Se estima que afecta al 2,2% de los adultos que viven en la comunidad. Sin embargo, las cifras de prevalencia reportadas varían. Se ha informado una prevalencia del 8,39 % entre los adultos estadounidenses no institucionalizados entre 2005 y 2010, y entre los ancianos institucionalizados las cifras se acercan al 50 %.

La incontinencia fecal tiene tres consecuencias principales: reacciones locales de la piel perianal y del tracto urinario, que incluyen maceración (ablandamiento y blanqueamiento de la piel debido a la humedad continua), infecciones del tracto urinario o úlceras por decúbito (úlceras por presión); un gasto económico para las personas (por el costo de los medicamentos y productos para la incontinencia y la pérdida de productividad), los empleadores (días libres) y las aseguradoras médicas y la sociedad en general (costos de atención médica, desempleo); y una disminución asociada en la calidad de vida. A menudo se reduce la autoestima, la vergüenza, la humillación, la depresión, la necesidad de organizar la vida en torno a un fácil acceso al baño y la evitación de actividades agradables. La IF es un ejemplo de una condición médica estigmatizada, que crea barreras para una gestión exitosa y empeora el problema. Las personas pueden sentirse demasiado avergonzadas para buscar ayuda médica e intentar autocontrolar el síntoma en secreto de los demás.

Productos de Incontinencia

La IF es una de las condiciones más debilitantes psicológica y socialmente en un individuo por lo demás sano, pero generalmente es tratable. Más del 50 % de los pacientes gravemente hospitalizados calificaron la incontinencia fecal o vesical como "peor que la muerte". El manejo puede lograrse a través de una combinación individualizada de medidas dietéticas, farmacológicas y quirúrgicas. Los profesionales de la salud a menudo están mal informados sobre las opciones de tratamiento y es posible que no reconozcan el efecto de la IF.

Signos y síntomas

FI afecta virtualmente todos los aspectos de las personas' vidas, mermando en gran medida la salud física y mental, y afectando la vida personal, social y profesional. Los efectos emocionales pueden incluir estrés, miedo, ansiedad, agotamiento, miedo a la humillación pública, sentirse sucio, mala imagen corporal, deseo sexual reducido, ira, humillación, depresión, aislamiento, secretos, frustración y vergüenza. Algunas personas pueden necesitar tener el control de la vida fuera de FI como medio de compensación. Síntomas físicos como dolor en la piel, dolor y mal olor también pueden afectar la calidad de vida. La actividad física, como ir de compras o hacer ejercicio, a menudo se ve afectada. Los viajes pueden verse afectados, lo que requiere una planificación cuidadosa. El trabajo también se ve afectado para la mayoría. Las relaciones, las actividades sociales y la imagen propia también suelen sufrir. Los síntomas pueden empeorar con el tiempo.

Causas

IF es un signo o un síntoma, no un diagnóstico, y representa una extensa lista de causas. Por lo general, es el resultado de una interacción compleja de varios factores coexistentes, muchos de los cuales pueden ser fáciles de corregir. Hasta el 80% de las personas pueden tener más de una anomalía que contribuye. Los déficits de los componentes funcionales individuales del mecanismo de continencia pueden compensarse parcialmente durante un cierto período, hasta que fallan los propios componentes de compensación. Por ejemplo, la lesión obstétrica puede preceder al inicio por décadas, pero los cambios posmenopáusicos en la resistencia del tejido reducen a su vez la competencia de los mecanismos compensatorios. Se cree que los factores más comunes en el desarrollo son las lesiones obstétricas y los efectos secundarios de la cirugía anorrectal, especialmente los que involucran los esfínteres anales y los cojines vasculares hemorroidales. La mayoría de las personas con incontinencia mayores de 18 años pertenecen a uno de varios grupos: aquellos con anomalías anorrectales estructurales (traumatismo del esfínter, degeneración del esfínter, fístula perianal, prolapso rectal), trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal, espina bífida, accidente cerebrovascular, etc.), estreñimiento/carga fecal (presencia de una gran cantidad de heces en el recto con heces de cualquier consistencia), disfunción cognitiva y/o conductual (demencia, problemas de aprendizaje), diarrea, enfermedades inflamatorias del intestino (por ejemplo, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), síndrome del intestino irritable, relacionados con la discapacidad (personas frágiles, gravemente enfermas o con discapacidades crónicas/agudas) y aquellos casos que son idiopáticos (de causa desconocida). También se sabe que la diabetes mellitus es una causa, pero el mecanismo de esta relación no se comprende bien.

Congénita

Las anomalías anorrectales y los defectos de la médula espinal pueden ser una causa en los niños. Por lo general, estos se recogen y se operan durante los primeros años de vida, pero la continencia a menudo es imperfecta a partir de entonces.

Canal anal

El funcionamiento del canal anal puede verse afectado de forma traumática o atraumática. El tono de reposo del canal anal no es el único factor importante; tanto la longitud de la zona de alta presión como su traslación radial de fuerza son necesarias para la continencia. Esto significa que incluso con una presión normal en el canal anal, los defectos focales, como la deformidad en ojo de cerradura, pueden ser la causa de síntomas sustanciales. La disfunción del esfínter anal externo (EAS) se asocia con un control voluntario deficiente, mientras que la disfunción del esfínter anal interno (IAS) se asocia con un ajuste fino deficiente del control fecal. Las lesiones que interfieren mecánicamente o impiden el cierre completo del canal anal pueden causar heces líquidas o secreción rectal mucosa. Tales lesiones incluyen almorranas (hemorroides inflamadas), fisuras anales, cáncer anal o fístulas. La lesión obstétrica puede desgarrar los esfínteres anales y algunas de estas lesiones pueden estar ocultas (no detectadas). El riesgo de lesión es mayor cuando el trabajo de parto ha sido especialmente difícil o prolongado, cuando se utilizan fórceps, con pesos al nacer más altos o cuando se realiza una episiotomía en la línea media. Solo cuando hay una investigación postoperatoria de FI, como una ecografía endoanal, se descubre la lesión. La IF es una complicación de la cirugía muy poco notificada. El IAS se daña fácilmente con un retractor anal (especialmente el retractor anal de Park), lo que reduce la presión de reposo después de la operación. Dado que los cojines vasculares hemorroidales contribuyen con el 15% del tono anal en reposo, las cirugías que involucran estas estructuras pueden afectar el estado de continencia. La esfinterotomía interna parcial, la fistulotomía, el estiramiento anal (operación de Lord), la hemorroidectomía o los colgajos de avance transanal pueden conducir a la IF en el posoperatorio, y la suciedad es mucho más común que la IF sólida. La "deformidad en ojo de cerradura" se refiere a la cicatrización dentro del canal anal y es otra causa de pérdida de moco e incontinencia menor. Este defecto también se describe como un surco en la pared del canal anal y puede ocurrir después de una fissurectomía o fistulotomía en la línea media posterior, o con defectos del EAI lateral. Las causas raras de lesión traumática de los esfínteres anales incluyen accidentes militares o de tráfico complicados con fracturas pélvicas, lesiones de la columna vertebral o laceraciones perineales, inserción de cuerpos extraños en el recto y abuso sexual. Las condiciones no traumáticas que causan debilidad del esfínter anal incluyen esclerodermia, daño a los nervios pudendos y degeneración del IAS de causa desconocida. La IF inducida por radiación puede afectar tanto al canal anal como al recto, cuando se presenta proctitis, formación de fístula anal y disminución de la función del esfínter interno y externo. La irradiación puede ocurrir durante la radioterapia, p. para el cáncer de próstata.

Suelo pélvico

Muchas personas con FI tienen una debilidad generalizada del suelo pélvico, especialmente del puborrectal. Un puborrectal debilitado conduce a la ampliación del ángulo anorrectal y al deterioro de la barrera para que las heces en el recto ingresen al canal anal, y esto se asocia con incontinencia de sólidos. El descenso anormal del suelo pélvico también puede ser un signo de debilidad del suelo pélvico. El descenso anormal se manifiesta como un síndrome del perineo descendente (descenso perineal >4 cm). Este síndrome inicialmente da estreñimiento y luego FI. El suelo pélvico está inervado por el nervio pudendo y las ramas S3 y S4 del plexo pélvico. Con esfuerzo recurrente, p. durante un trabajo de parto difícil o estreñimiento a largo plazo, la lesión por estiramiento puede dañar los nervios que inervan el elevador del ano. El nervio pudendo es especialmente vulnerable al daño irreversible (neuropatía pudenda inducida por estiramiento) que puede ocurrir con un estiramiento del 12%. Si los músculos del suelo pélvico pierden su inervación, dejan de contraerse y sus fibras musculares son reemplazadas con el tiempo por tejido fibroso, lo que se asocia con debilidad e incontinencia del suelo pélvico. El aumento de la latencia motora del terminal del nervio pudendo puede indicar debilidad del suelo pélvico. Los diversos tipos de prolapso de órganos pélvicos (p. ej., prolapso rectal externo, prolapso mucoso e intususcepción rectal interna y síndrome de úlcera rectal solitaria) también pueden causar una defecación obstruida coexistente.

Recto

El recto debe tener un volumen suficiente para almacenar las heces hasta la defecación. Las paredes rectales deben ser "compatibles" es decir, capaz de distenderse hasta cierto punto para acomodar las heces. La sensibilidad rectal es necesaria para detectar la presencia, naturaleza y cantidad del contenido rectal. El recto también debe poder evacuar completamente su contenido. También debe haber una coordinación eficiente de la sensación rectal y la relajación del canal anal. Capacidad de almacenamiento rectal (es decir, volumen rectal + distensibilidad rectal) puede verse afectado de las siguientes maneras. La cirugía que involucra el recto (p. ej., resección anterior inferior, a menudo realizada para el cáncer colorrectal), la radioterapia dirigida al recto y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar cicatrices, lo que puede provocar que las paredes del recto se vuelvan rígidas e inelásticas, lo que reduce la distensibilidad. La capacidad de almacenamiento rectal reducida puede conducir a la incontinencia de urgencia, donde existe una necesidad urgente de defecar tan pronto como las heces ingresan al recto, donde normalmente se almacenarían las heces hasta que haya suficiente para distender las paredes rectales e iniciar el ciclo de defecación. Los tumores y las estenosis también pueden afectar la función del reservorio. Por el contrario, el volumen rectal aumentado (megarrecto) puede causar carga fecal y IF por desbordamiento. La sensación rectal reducida puede ser un factor contribuyente. Si los nervios sensoriales están dañados, la detección de heces en el recto es sorda o inexistente, y la persona no sentirá la necesidad de defecar hasta que sea demasiado tarde. La hiposensibilidad rectal puede manifestarse como estreñimiento, IF o ambos. Se informó que la hiposensibilidad rectal estaba presente en el 10 % de las personas con IF. La neuropatía pudenda es una causa de hiposensibilidad rectal y puede provocar carga/impactación fecal, megarecto e IF por desbordamiento. La evacuación normal del contenido rectal es del 90 al 100%. Si hay una evacuación incompleta durante la defecación, quedarán heces residuales en el recto y amenazarán la continencia una vez que termine la defecación. Esta es una característica de las personas con suciedad secundaria a la defecación obstruida. La defecación obstruida a menudo se debe a anismo (contracción paradójica o falta de relajación del puborrectal). Mientras que el anismo es en gran medida un trastorno funcional, las lesiones patológicas orgánicas pueden interferir mecánicamente con la evacuación rectal. Otras causas de evacuación incompleta incluyen defectos de no vaciado como un rectocele. El esfuerzo para defecar empuja las heces hacia el rectocele, que actúa como un divertículo y provoca el secuestro de las heces. Una vez que finaliza el intento voluntario de defecar, aunque disfuncional, los músculos voluntarios se relajan y el contenido rectal residual puede descender al canal anal y causar fugas.

Sistema nervioso central

La continencia requiere una red consciente y subconsciente de información desde y hacia el anorrecto. Los defectos/daño cerebral pueden afectar el sistema nervioso central de forma focal (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, lesiones de la médula espinal, traumatismo, esclerosis múltiple) o de forma difusa (p. ej., demencia, esclerosis múltiple, infección, enfermedad de Parkinson o inducida por fármacos). La IF (y la incontinencia urinaria) también pueden ocurrir durante las crisis epilépticas. La ectasia dural es un ejemplo de lesión de la médula espinal que puede afectar la continencia.

Diarrea

Las heces líquidas son más difíciles de controlar que las heces sólidas formadas. Por lo tanto, la FI puede verse exacerbada por la diarrea. Algunos consideran que la diarrea es el factor agravante más común. Cuando la diarrea es causada por problemas temporales, como infecciones leves o reacciones a los alimentos, la incontinencia tiende a ser de corta duración. Las condiciones crónicas, como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad de Crohn, pueden causar diarrea severa que dura semanas o meses. Las enfermedades, los medicamentos y las grasas dietéticas no digeribles que interfieren con la absorción intestinal pueden causar esteatorrea (secreción rectal aceitosa y diarrea grasosa) y grados de IF. Los ejemplos respectivos incluyen fibrosis quística, orlistat y olestra. La diarrea poscolecistectomía es la diarrea que ocurre después de la extirpación de la vesícula biliar, debido al exceso de ácido biliar. Orlistat es un medicamento contra la obesidad (pérdida de peso) que bloquea la absorción de grasas. Esto puede dar efectos secundarios de FI, diarrea y esteatorrea.

Incontinencia por rebosamiento

Esto puede ocurrir cuando hay una gran masa de heces en el recto (carga fecal), que puede endurecerse (impacción fecal). Los elementos líquidos de las heces pueden pasar alrededor de la obstrucción y provocar incontinencia. El megarecto (aumento del volumen rectal) y la hiposensibilidad rectal se asocian con la incontinencia por rebosamiento. Los pacientes hospitalizados y los residentes de hogares de ancianos pueden desarrollar IF a través de este mecanismo, posiblemente como resultado de la falta de movilidad, el estado de alerta reducido, el efecto de estreñimiento de la medicación y/o la deshidratación.

Fisiopatología

Estilizado diagrama que muestra la acción de la pizarra puborectalis, el lazo del músculo puborectalis alrededor del intestino. Esto empuja el intestino hacia adelante y forma el ángulo anorrectal, el ángulo entre el canal anal y el recto. A-puborectalis, B-rectum, C-level of the anorectal ring and anorectal angle, D-anal canal, E-anal verge, F-representation of internal and external anal sphincters, G-coccyx & sacrum, H-pubic symphysis, I-Ischium, J-pubic bone.

Estructura del canal anal

Los mecanismos y factores que contribuyen a la continencia normal son múltiples y están interrelacionados. El cabestrillo puborrectal, que forma el ángulo anorrectal (ver diagrama), es responsable de la continencia macroscópica de las heces sólidas. El IAS es un músculo involuntario que contribuye con aproximadamente el 55% de la presión anal en reposo. Junto con los cojines vasculares hemorroidales, el IAS mantiene la continencia de flatos y líquidos durante el reposo. El EAS es un músculo voluntario, que duplica la presión en el canal anal durante la contracción, lo que es posible por un corto tiempo. El reflejo inhibitorio rectoanal (RAIR) es una relajación IAS involuntaria en respuesta a la distensión rectal, lo que permite que parte del contenido rectal descienda al canal anal, donde se pone en contacto con la mucosa sensorial especializada para detectar la consistencia. El reflejo excitador rectoanal (RAER) es una contracción semivoluntaria inicial del EAS y el puborrectal que, a su vez, previene la incontinencia después del RAIR. Otros factores incluyen la función antiperistáltica especializada de la última parte del colon sigmoide, que mantiene el recto vacío la mayor parte del tiempo, la sensación en el revestimiento del recto y el canal anal para detectar si hay heces presentes, su consistencia y cantidad, y la presencia de reflejos rectoanales normales y ciclo de defecación que evacua completamente las heces del recto y el canal anal. Los problemas que afectan a cualquiera de estos mecanismos y factores pueden estar involucrados en la causa.

Diagnóstico

La identificación de las causas exactas generalmente comienza con un historial médico completo, que incluye preguntas detalladas sobre síntomas, hábitos intestinales, dieta, medicamentos y otros problemas médicos. El tacto rectal se realiza para evaluar la presión de reposo y la contracción voluntaria (apretón máximo) del complejo del esfínter y el puborrectal. Pueden detectarse defectos del esfínter anal, prolapso rectal y descenso perineal anormal. Las pruebas de fisiología anorrectal evalúan el funcionamiento de la anatomía anorrectal. La manometría anorrectal registra la presión ejercida por los esfínteres anales y el puborrectal durante el reposo y la contracción. El procedimiento también puede evaluar la sensibilidad del canal anal y el recto. Pruebas de electromiografía anal para detectar daños en los nervios, que a menudo se asocian con lesiones obstétricas. Pruebas de latencia motora terminal del nervio pudendo para detectar daños en los nervios motores pudendos. La proctografía, también conocida como defecografía, muestra la cantidad de heces que puede contener el recto, qué tan bien las retiene y qué tan bien el recto puede evacuar las heces. También resaltará defectos en la estructura del recto como la intususcepción rectal interna. La resonancia magnética pélvica dinámica, también llamada defecografía por resonancia magnética, es una alternativa que es mejor para algunos problemas pero no tan buena para otros problemas. La proctosigmoidoscopia implica la inserción de un endoscopio (un tubo largo, delgado y flexible con una cámara) en el canal anal, el recto y el colon sigmoide. El procedimiento permite la visualización del interior del intestino y puede detectar signos de enfermedad u otros problemas que podrían ser la causa, como inflamación, tumores o tejido cicatricial. La ecografía endoanal, que algunos consideran el estándar de oro para la detección de lesiones del canal anal, evalúa la estructura de los esfínteres anales y puede detectar desgarros ocultos del esfínter que de otro modo pasarían desapercibidos.

La FI funcional es común. El proceso de Roma publicó los criterios de diagnóstico para la IF funcional, que definieron como "emisión incontrolada recurrente de material fecal en un individuo con una edad de desarrollo de al menos cuatro años". Los criterios de diagnóstico son, uno o más de los siguientes factores presentes durante los últimos 3 meses: funcionamiento anormal de los músculos normalmente inervados y estructuralmente intactos, anomalías menores de la estructura/inervación del esfínter (suministro nervioso), hábitos intestinales normales o desordenados (es decir, retención de heces o diarrea), y causas psicológicas. Además, se dan criterios de exclusión. Estos son factores que todos deben ser excluidos para un diagnóstico de IF funcional, y son inervación anormal causada por lesión(es) dentro del cerebro (p. ej., demencia), médula espinal (en o por debajo de T12), o raíces nerviosas sacras, o mixtos. (p. ej., esclerosis múltiple), o como parte de una neuropatía periférica o autonómica generalizada (p. ej., debido a diabetes), anomalías del esfínter anal asociadas con una enfermedad multisistémica (p. ej., esclerodermia) y anomalías estructurales o neurogénicas que son la causa principal.

Definición

No existe una definición aceptada globalmente, pero la incontinencia fecal se define generalmente como la incapacidad recurrente de controlar voluntariamente el paso del contenido intestinal a través del canal anal y expulsarlo en un lugar y momento socialmente aceptables, que ocurre en personas mayores de 1 año. cuatro "Continencia social" se le han dado varias definiciones precisas para fines de investigación; sin embargo, generalmente se refiere a que los síntomas se controlan en un grado aceptable para el individuo en cuestión, sin un efecto significativo en su vida. No hay consenso sobre la mejor manera de clasificar la IF y se utilizan varios métodos.

Los síntomas pueden estar directa o indirectamente relacionados con la pérdida del control intestinal. El síntoma directo (primario) es la falta de control sobre el contenido intestinal que tiende a empeorar sin tratamiento. Los síntomas indirectos (secundarios), que son el resultado de la fuga, incluyen prurito anal (una sensación de picazón intensa en el ano), dermatitis perianal (irritación e inflamación de la piel alrededor del ano) e infecciones del tracto urinario. Debido a la vergüenza, es posible que las personas solo mencionen síntomas secundarios en lugar de reconocer la incontinencia. Cualquier causa subyacente importante producirá signos y síntomas adicionales, como la protrusión de la mucosa en el prolapso rectal externo. Los síntomas de la fuga fecal (LF) son similares y pueden ocurrir después de la defecación. Puede haber pérdida de pequeñas cantidades de líquido marrón y manchas en la ropa interior.

Tipos

FI se puede dividir en aquellas personas que experimentan una necesidad imperiosa de defecar antes de la fuga (incontinencia de urgencia) y aquellas que no experimentan ninguna sensación antes de la fuga (incontinencia pasiva o ensuciamiento). La incontinencia de urgencia se caracteriza por una necesidad repentina de defecar, con poco tiempo para llegar al baño. La IF de urgencia y pasiva pueden estar asociadas con debilidad del esfínter anal externo (EAS) y el esfínter anal interno (IAS) respectivamente. La urgencia también puede estar asociada con un volumen rectal reducido, una capacidad reducida de las paredes rectales para distenderse y acomodar las heces y una sensibilidad rectal aumentada.

Existe un espectro continuo de diferentes presentaciones clínicas desde la incontinencia de flatos (gases), pasando por la incontinencia de mocos o heces líquidas, hasta las de sólidos. El término incontinencia anal a menudo se usa para describir la incontinencia de gases, sin embargo, también se usa como sinónimo de FI en general. Puede ocurrir junto con incontinencia de líquidos o sólidos, o puede presentarse de forma aislada. La incontinencia de flatos puede ser el primer signo de FI. Una vez que se pierde la continencia de flatos, rara vez se restaura. La incontinencia anal puede ser igualmente incapacitante que los otros tipos. La fuga fecal, la suciedad fecal y la filtración fecal son grados menores de IF y describen la incontinencia de heces líquidas, moco o cantidades muy pequeñas de heces sólidas. Cubren un espectro de aumento de la gravedad de los síntomas (manchas, suciedad, filtraciones y accidentes). En raras ocasiones, la FI menor en adultos puede describirse como encopresis. La fuga fecal es un tema relacionado con la secreción rectal, pero este término no implica necesariamente ningún grado de incontinencia. La secreción generalmente se refiere a condiciones en las que hay pus o aumento de la producción de moco, o lesiones anatómicas que impiden que el canal anal se cierre por completo, mientras que la fuga fecal generalmente se refiere a trastornos de la función del IAS y trastornos funcionales de la evacuación que provocan la retención de una masa fecal sólida en el canal anal. recto. La incontinencia de heces sólidas puede llamarse incontinencia completa (o mayor), y cualquier otra incontinencia parcial (o menor) (es decir, incontinencia de flatos (gas), heces líquidas y/o moco).

En niños mayores de cuatro años que han aprendido a ir al baño, una condición similar generalmente se denomina encopresis (o ensuciarse), que se refiere a la pérdida voluntaria o involuntaria de heces (generalmente blandas o semilíquidas). El término pseudoincontinencia se usa cuando hay IF en niños que tienen defectos anatómicos (por ejemplo, colon sigmoide agrandado o estenosis anal). La encopresis es un término que generalmente se aplica cuando no existen tales defectos anatómicos. La CIE-10 clasifica la encopresis no orgánica en "trastornos emocionales y del comportamiento que suelen aparecer en la infancia y la adolescencia" y causas orgánicas de encopresis junto con FI. La IF también se puede clasificar según el género, ya que la causa en las mujeres puede ser diferente a la de los hombres, por ejemplo, puede desarrollarse después de una prostatectomía radical en los hombres, mientras que las mujeres pueden desarrollar IF como consecuencia inmediata o tardía del daño durante el parto. La anatomía pélvica también es diferente según el género, con una salida pélvica más ancha en las mujeres.

Medición clínica

Existen varias escalas de gravedad. La puntuación de incontinencia fecal de la Clínica Cleveland (Wexner) tiene en cuenta cinco parámetros que se puntúan en una escala de cero (ausente) a cuatro (diariamente) frecuencia de incontinencia de gases, líquidos, sólidos, necesidad de usar toallas higiénicas y cambios en el estilo de vida. La puntuación de incontinencia de Park utiliza cuatro categorías:

1. aquellos continentes para heces sólidas y líquidas y también para halagos.
2. aquellos continentes para heces sólidas y líquidas pero incontinentes para flatus (con o sin urgencia).
3. aquellos continentes para heces sólidas pero incontinentes para heces líquidas o planas.
4. aquellos incontinentes a las heces formadas (incontinencia completa).

El índice de gravedad de la incontinencia fecal se basa en cuatro tipos de fugas (gas, moco, heces líquidas, heces sólidas) y cinco frecuencias (una a tres veces al mes, una vez a la semana, dos veces a la semana, una vez al día, dos veces o más por día). Otras escalas de gravedad incluyen AMS, Pescatori, puntaje de Williams, Kirwan, puntaje de Miller, puntaje de Saint Mark y la escala de Vaizey.

Diagnóstico diferencial

La IF puede presentarse con signos similares a la secreción rectal (p. ej., fístulas, proctitis o prolapso rectal), seudoincontinencia, encopresis (sin causa orgánica) y síndrome del intestino irritable.

Administración

La IF por lo general se puede tratar con manejo conservador, cirugía o ambos. El éxito del tratamiento depende de las causas exactas y de la facilidad con que se corrijan. La elección del tratamiento depende de la causa y la gravedad de la enfermedad, y de la motivación y el estado general de salud de la persona afectada. Comúnmente, las medidas conservadoras se usan juntas y, si corresponde, se realiza una cirugía. Se pueden intentar tratamientos hasta que los síntomas se controlen satisfactoriamente. Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento basado en la causa, que incluye medidas conservadoras, no quirúrgicas y quirúrgicas (neoesfínter se refiere a graciloplastia dinámica o esfínter intestinal artificial, lavado se refiere a irrigación rectal retrógrada). Las medidas conservadoras incluyen modificación de la dieta, tratamiento farmacológico, irrigación anal retrógrada, ejercicios de reentrenamiento del esfínter anal con biorretroalimentación. Los productos para la incontinencia se refieren a dispositivos como tapones anales y almohadillas perineales y prendas como pañales/pañales. Las almohadillas perineales son eficientes y aceptables solo para incontinencia leve. Si todas las demás medidas son ineficaces, la extirpación de todo el colon puede ser una opción.

Dieta

La modificación de la dieta puede ser importante para una gestión exitosa. Tanto la diarrea como el estreñimiento pueden contribuir a diferentes casos, por lo que los consejos dietéticos deben adaptarse para abordar la causa subyacente o pueden ser ineficaces o contraproducentes. En personas con enfermedad agravada por diarrea o aquellas con carga rectal por heces blandas, las siguientes sugerencias pueden ser beneficiosas: aumentar la fibra dietética; reducir cereales integrales/pan; reducir las frutas y verduras que contienen compuestos laxantes naturales (ruibarbo, higos, ciruelas pasas/ciruelas); limite los frijoles, las legumbres, el repollo y los brotes; reducir las especias (especialmente el chile); reducir los edulcorantes artificiales (por ejemplo, chicles sin azúcar); reducir el alcohol (especialmente stout, cerveza y ale); reducir la lactosa si hay algún grado de deficiencia de lactasa; y reducir la cafeína. La cafeína baja el tono de reposo del canal anal y también provoca diarrea. Las dosis excesivas de suplementos de vitamina C, magnesio, fósforo y/o calcio pueden aumentar el FI. Reducir el sustituto de grasa olestra, que puede causar diarrea, también puede ayudar.

Medicación

El manejo farmacológico puede incluir agentes antidiarreicos/constipantes y laxantes/agentes para aumentar el volumen de las heces. Suspender o sustituir cualquier medicamento anterior que cause diarrea puede ser útil en algunos (ver tabla). Sin embargo, no hay buena evidencia para el uso de ningún medicamento.

En las personas que se han sometido a una extirpación de la vesícula biliar, la colestiramina, un secuestrante de ácidos biliares, puede ayudar en grados menores de IF. Los agentes de carga también absorben agua, por lo que pueden ser útiles para las personas con diarrea. Un efecto secundario común es la hinchazón y la flatulencia. También se pueden usar agentes tópicos para tratar y prevenir la dermatitis, como antimicóticos tópicos cuando hay evidencia de candidiasis perianal u ocasionalmente medicación antiinflamatoria tópica leve. La prevención de lesiones secundarias se lleva a cabo mediante la limpieza perineal, la hidratación y el uso de un protector de la piel.

Otras medidas

Ayuda para la evacuación (supositorios o enemas), p. se pueden recetar supositorios de glicerina o bisacodilo. Las personas pueden tener un tono deficiente del canal anal en reposo y, en consecuencia, es posible que no puedan retener un enema, en cuyo caso la irrigación transanal (irrigación anal retrógrada) puede ser una mejor opción, ya que este equipo utiliza un catéter inflable para evitar la pérdida de la punta de riego y para proporcionar un sello hermético durante el riego. Se bombea suavemente un volumen de agua tibia en el colon a través del ano. A las personas se les puede enseñar cómo realizar este tratamiento en sus propios hogares, pero requiere un equipo especial. Si la irrigación es eficaz, las heces no volverán a llegar al recto hasta pasadas 48 horas. Al vaciar regularmente el intestino usando irrigación transanal, la función intestinal controlada a menudo se restablece en un alto grado en pacientes con incontinencia intestinal y/o estreñimiento. Esto permite el control sobre la hora y el lugar de la evacuación y el desarrollo de una rutina intestinal constante. Sin embargo, puede ocurrir una fuga persistente de líquido de irrigación residual durante el día y hacer que esta opción no sea útil, particularmente en personas con síndrome de defecación obstruida que pueden tener una evacuación incompleta de cualquier contenido rectal. Por lo tanto, el mejor momento para llevar a cabo el riego suele ser por la noche, dejando pasar cualquier líquido residual a la mañana siguiente antes de salir de casa. Las complicaciones como el desequilibrio electrolítico y la perforación son raras. El efecto de la irrigación transanal varía considerablemente. Algunas personas experimentan un control completo de la incontinencia y otras reportan poco o ningún beneficio. Se ha sugerido que, si corresponde, se ofrezca a las personas irrigación anal retrógrada domiciliaria.

La biorretroalimentación (el uso de equipos para registrar o amplificar y luego retroalimentar las actividades del cuerpo) es un tratamiento comúnmente utilizado e investigado, pero los beneficios son inciertos. La terapia de biorretroalimentación varía en la forma en que se administra, pero se desconoce si un tipo tiene beneficios sobre otro.

La función de los ejercicios del suelo pélvico y del esfínter anal en la IF no está bien determinada. Si bien puede haber algunos beneficios, parecen menos útiles que los estimuladores del nervio sacro implantados. Estos ejercicios tienen como objetivo aumentar la fuerza de los músculos del suelo pélvico (principalmente del elevador del ano). Los esfínteres anales no son técnicamente parte del grupo de músculos del piso pélvico, pero el EAS es un músculo estriado voluntario que, por lo tanto, puede fortalecerse de manera similar. No se ha establecido si los ejercicios del suelo pélvico se pueden distinguir de los ejercicios del esfínter anal en la práctica por parte de las personas que los realizan. Este tipo de ejercicio se usa más comúnmente para tratar la incontinencia urinaria, para la cual existe una sólida base de evidencia de efectividad. Más raramente se usan en FI. El efecto de los ejercicios del esfínter anal se expresa de diversas formas como un aumento en la fuerza, la velocidad o la resistencia de la contracción voluntaria (EAS).

La estimulación eléctrica también se puede aplicar a los esfínteres anales y los músculos del piso pélvico, induciendo la contracción muscular sin ejercicios tradicionales (similar a la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, TENS). La evidencia que respalda su uso es limitada y cualquier beneficio es tentativo. A la luz de lo anterior, la estimulación eléctrica intraanal (usando una sonda anal como electrodo) parece ser más eficaz que la intravaginal (usando una sonda vaginal como electrodo). En raras ocasiones, pueden ocurrir reacciones en la piel donde se colocan los electrodos, pero estos problemas generalmente se resuelven cuando se detiene la estimulación. La estimulación del nervio sacro implantada quirúrgicamente puede ser más eficaz que los ejercicios, y la estimulación eléctrica y la biorretroalimentación pueden ser más eficaces que los ejercicios o la estimulación eléctrica por sí mismos. La TENS también se usa a veces para tratar la FI mediante la estimulación transcutánea del nervio tibial.

En una minoría de personas, los tapones anales pueden ser útiles como terapia independiente o combinados con otros tratamientos. Los tapones anales (a veces denominados tampones) tienen como objetivo bloquear la pérdida involuntaria de materia fecal y varían en diseño y composición. Se informó que los tapones de poliuretano funcionan mejor que los hechos de alcohol polivinílico. Es menos probable que los tapones ayuden a las personas con evacuaciones intestinales frecuentes, y muchas personas los encuentran difíciles de tolerar.

En las mujeres, se aprobó en los Estados Unidos un dispositivo que funciona como un globo inflable en la vagina.

Cirugía

Se puede realizar una cirugía si las medidas conservadoras por sí solas no son suficientes para controlar la incontinencia. Hay muchas opciones quirúrgicas, y su eficacia relativa se debate debido a la falta de evidencia de buena calidad. El régimen de tratamiento óptimo puede ser tanto tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos. Las opciones quirúrgicas se pueden considerar en cuatro categorías: restauración y mejora de la función del esfínter residual (esfinteroplastia, estimulación del nervio sacro, estimulación del nervio tibial, corrección de la deformidad anorrectal), reemplazo/imitación del esfínter o su función (cerco anal, procedimiento SECCA, graciloplastia no dinámica, agentes de carga inyectables perianales), reemplazo de esfínter dinámico (esfínter intestinal artificial, graciloplastia dinámica), enema de continencia anterógrada (procedimiento de Malone) y, finalmente, desviación fecal (por ejemplo, colostomía). Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento quirúrgico. Los defectos aislados del esfínter (IAS/EAS) pueden tratarse inicialmente con esfinteroplastia y, si esto falla, se puede evaluar a la persona para estimulación del nervio sacro. Los déficits funcionales del EAS y/o el IAS (es decir, cuando no hay un defecto estructural, o solo un defecto estructural limitado del EAS, o con incontinencia neurógena) pueden evaluarse para la estimulación del nervio sacro. Si esto falla, puede estar indicado el neoesfínter con graciloplastia dinámica o esfínter anal artificial. Los defectos musculares y/o neurales sustanciales pueden tratarse inicialmente con neoesfínter.

Epidemiología

Se cree que la IF es muy común, pero no se informa mucho debido a la vergüenza. Un estudio informó una prevalencia del 2,2% en la población general. Afecta a personas de todas las edades, pero es más común en adultos mayores (pero no debe considerarse una parte normal del envejecimiento). Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollarlo que los hombres (el 63 % de las personas con IF de más de 30 años pueden ser mujeres). En 2014, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud informó que una de cada seis personas mayores en los EE. UU. que vivían en sus propias casas o apartamentos tenía FI. Hombres y mujeres se vieron igualmente afectados. 45-50% de las personas con IF tienen discapacidades físicas y/o mentales severas. Las personas con demencia tienen cuatro veces más probabilidades de tener incontinencia fecal en comparación con personas de edades similares.

Los factores de riesgo incluyen edad, género femenino, incontinencia urinaria, antecedentes de parto vaginal (parto sin cesárea), obesidad, cirugía anorrectal previa, mala salud general y limitaciones físicas. La incontinencia urinaria y fecal combinada a veces se denomina incontinencia doble y es más probable que esté presente en personas con incontinencia urinaria.

Tradicionalmente, se pensaba que la IF era una complicación insignificante de la cirugía, pero ahora se sabe que una variedad de procedimientos diferentes están asociados con esta posible complicación y, a veces, en niveles altos. Algunos ejemplos son la esfinterotomía interna de línea media (riesgo del 8 %), la esfinterotomía interna lateral, la fistulectomía, la fistulotomía (18–52 %), la hemorroidectomía (33 %), la reconstrucción del reservorio ileoanal, la resección anterior inferior, la colectomía abdominal total, la ureterosigmoidostomía y la dilatación anal. (Procedimiento de Lord, 0-50%). Algunos autores consideran que el trauma obstétrico es la causa más común.

Historia

Si bien la primera mención de la incontinencia urinaria ocurre en el año 1500 a. C. en el papiro de Ebers, se desconoce la primera mención de la IF en un contexto médico. Durante muchos siglos, la irrigación colónica fue el único tratamiento disponible. La creación de un estoma se describió en 1776 d. C., la IF asociada con prolapso rectal en 1873 d. C. y la reparación del esfínter anterior en 1875 d. C. A mediados del siglo XX, se desarrollaron varias operaciones para casos en los que los esfínteres estaban intactos pero debilitados. Se idearon transposiciones musculares utilizando el glúteo mayor o el recto interno, pero no se generalizaron hasta más tarde. Se demostró que la esfinteroplastia de extremo a extremo tiene una alta tasa de fracaso en 1940. En AD 1971, Parks y McPartlin describen por primera vez un procedimiento de esfinteroplastia superpuesta. La biorretroalimentación se introdujo por primera vez en 1974. En 1975, Parks describe la reparación postanal, una técnica para reforzar el piso pélvico y EAS para tratar casos idiopáticos. En 1991 se inventa la ecografía endoanal, que empieza a demostrar el elevado número de desgarros ocultos del esfínter tras los partos vaginales. En 1994, el uso de una bobina endoanal durante la resonancia magnética pélvica muestra un mayor detalle del canal anal que antes. Durante los últimos 20 años, se han ideado la graciliplastía dinámica, la estimulación del nervio sacro, los agentes de carga perianal inyectables y la ablación por radiofrecuencia, principalmente debido a las tasas de éxito relativamente bajas y la alta morbilidad asociada con los procedimientos anteriores.

Sociedad y cultura

Las personas con este síntoma son frecuentemente ridiculizadas y condenadas al ostracismo en público. Se ha descrito como una de las condiciones más debilitantes psicológica y socialmente en un individuo por lo demás sano. En las personas mayores, es uno de los motivos más habituales de ingreso en una residencia. Las personas que desarrollan FI más temprano en la vida tienen menos probabilidades de casarse y obtener un empleo. A menudo, las personas harán todo lo posible para mantener su condición en secreto. Se ha denominado "la aflicción silenciosa" ya que muchos no hablan del problema con sus familiares cercanos, empleadores o médicos. Pueden estar sujetos a chismes, hostilidad y otras formas de exclusión social. El costo económico no ha recibido mucha atención.

Países Bajos

En los Países Bajos, se informó que los pacientes ambulatorios tenían costos totales de 2169 € al año, y más de la mitad de esto era pérdida de productividad en el trabajo.

Estados Unidos

En los EE. UU., el costo promedio de por vida (tratamiento y seguimiento) fue de $17 166 por persona en 1996. El cargo promedio hospitalario por esfinteroplastia fue de $8555 por procedimiento. En general, en los EE. UU., los cargos totales asociados con la cirugía aumentaron de $ 34 millones en 1998 a $ 57,5 millones en 2003. Se demostró que la estimulación del nervio sacro, la graciloplastia dinámica y la colostomía son rentables.

Japón

Algunos insultos en Japón se relacionan con la incontinencia, como kusotare/kusottare y shikkotare que significan shit hanger/leaker/oozer y piss leaker/oozer respectivamente, aunque estos no han sido de uso común desde la década de 1980.

Ley

El caso Hiltibran et al v. Levy et al en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Oeste de Missouri resultó en que ese tribunal emitiera una orden en 2011. Esa orden requiere calzoncillos de incontinencia financiados por Medicaid para ser dado por el Estado de Missouri a los adultos que estarían institucionalizados sin ellos.

Investigación

Se han implantado con éxito esfínteres anales creados a partir de células madre en ratones. Se desarrollaron nuevos vasos sanguíneos y el tejido mostró una contracción y relajación normales. En el futuro, estos métodos pueden convertirse en parte del manejo de la IF, reemplazando la necesidad de dispositivos implantados de alta morbilidad, como el esfínter intestinal artificial.