Historia de la psiquiatría

La especialidad en psiquiatría se remonta a la India antigua. Los textos más antiguos sobre psiquiatría incluyen el texto ayurvédico, Charaka Samhita. Algunos de los primeros hospitales para curar enfermedades mentales se establecieron durante el siglo III a.

Antiguo

Durante el siglo V a. C., los trastornos mentales, especialmente aquellos con rasgos psicóticos, se consideraban de origen sobrenatural, una visión que existía en la antigua Grecia y Roma. El inicio de la psiquiatría como especialidad médica se remonta a mediados del siglo XIX, aunque se puede rastrear su germinación a finales del siglo XVIII.

Algunos de los primeros manuales sobre trastornos mentales fueron creados por los griegos. En el siglo IV a. C., Hipócrates teorizó que las anomalías fisiológicas pueden ser la raíz de los trastornos mentales. En la Grecia del siglo IV al V a. C., Hipócrates escribió que visitó a Demócrito y lo encontró en su jardín cortando animales. Demócrito explicó que estaba tratando de descubrir la causa de la locura y la melancolía. Hipócrates elogió su trabajo. Demócrito tenía consigo un libro sobre la locura y la melancolía.

Los líderes religiosos a menudo recurrieron a versiones de exorcismo para tratar los trastornos mentales, a menudo utilizando métodos que muchos consideran crueles y/o bárbaros.

Edad media

Se construyeron varios hospitales conocidos como bimaristanos en los países árabes a principios del siglo IX, el primero en Bagdad. A veces contenían salas para pacientes con enfermedades mentales, por lo general aquellos que exhibían violencia o padecían enfermedades crónicas debilitantes.

Los médicos que escribieron sobre los trastornos mentales y su tratamiento en el período islámico medieval incluyeron a Muhammad ibn Zakariya al-Razi (Rhazes), el médico árabe Najab ud-din Muhammad y Abu Ali al-Hussain ibn Abdallah ibn Sina, conocido en Occidente como Avicena.

Los hospitales especializados se construyeron en la Europa medieval a partir del siglo XIII para tratar los trastornos mentales, pero se utilizaron solo como instituciones de custodia y no brindaban ningún tipo de tratamiento.

Período moderno temprano

Fundado en el siglo XIII, el Bethlem Royal Hospital de Londres fue uno de los asilos para lunáticos más antiguos. A fines del siglo XVII, los asilos privados para dementes comenzaron a proliferar y expandirse en tamaño. Ya en 1632 se registró que Bethlem Royal Hospital, Londres, tenía "debajo de las escaleras un salón, una cocina, dos despensas, una entrada larga en toda la casa y 21 habitaciones donde yacen los pobres distraídos, y encima de las escaleras ocho habitaciones más para sirvientes y pobres para dormir". Los reclusos que se consideraban peligrosos o perturbadores estaban encadenados, pero Bethlem era un edificio abierto para que sus habitantes deambularan por sus confines y posiblemente por todo el vecindario general en el que se encontraba el hospital.En 1676, Bethlem se expandió a locales recién construidos en Moorfields con capacidad para 100 reclusos.

En 1713 se inauguró el Bethel Hospital Norwich, el primer asilo especialmente diseñado en Inglaterra, fundado por Mary Chapman.

En 1621, el matemático, astrólogo y erudito de la Universidad de Oxford, Robert Burton, publicó uno de los primeros tratados sobre enfermedades mentales, La anatomía de la melancolía, qué es: con todos los tipos, causas, síntomas, pronósticos y varias curas. En Tres Particiones de Maine con sus diversas Secciones, Miembros y Subsecciones. Filosóficamente, Medicinalmente, Históricamente, Abierta y Cortada. Burton pensó que "no había mayor causa de melancolía que la ociosidad, ni mejor cura que los negocios". A diferencia del filósofo de la ciencia inglés Francis Bacon, Burton argumentó que el conocimiento de la mente, no la ciencia natural, es la mayor necesidad de la humanidad.

En 1656, Luis XIV de Francia creó un sistema público de hospitales para los que padecían trastornos mentales, pero al igual que en Inglaterra, no se aplicó ningún tratamiento real.

Reforma humanitaria

Durante la Ilustración, las actitudes hacia los enfermos mentales comenzaron a cambiar. Llegó a ser visto como un trastorno que requería un tratamiento compasivo que ayudaría en la rehabilitación de la víctima. En 1758, el médico inglés William Battie escribió su Tratado sobre la locura sobre el tratamiento de los trastornos mentales. Fue una crítica dirigida particularmente al Hospital Bethlem, donde un régimen conservador continuó utilizando un tratamiento de custodia bárbaro. Battie abogó por un manejo personalizado de los pacientes que implicara limpieza, buena comida, aire fresco y distracción de amigos y familiares. Argumentó que el trastorno mental se originó por la disfunción del cerebro y el cuerpo materiales más que por el funcionamiento interno de la mente. Los exorcismos y otros métodos como la trepanación no eran comunes.

Treinta años después, se sabía que el entonces monarca gobernante en Inglaterra, Jorge III, sufría de un trastorno mental. Después de la remisión del rey en 1789, la enfermedad mental pasó a ser vista como algo que podía tratarse y curarse. La introducción del tratamiento moral fue iniciada de forma independiente por el médico francés Philippe Pinel y el cuáquero inglés William Tuke.

En 1792, Pinel se convirtió en médico jefe del Hospital Bicêtre. En 1797, Jean-Baptiste Pussin liberó por primera vez a los pacientes de sus cadenas y prohibió el castigo físico, aunque en su lugar se podían usar camisas de fuerza.

A los pacientes se les permitió moverse libremente por los terrenos del hospital y, finalmente, las mazmorras oscuras fueron reemplazadas por habitaciones soleadas y bien ventiladas. El enfoque de Pussin y Pinel fue visto como notablemente exitoso y más tarde introdujeron reformas similares en un hospital psiquiátrico en París para pacientes femeninas, La Salpetrière. El estudiante y sucesor de Pinel, Jean Esquirol (1772–1840), ayudó a establecer 10 nuevos hospitales psiquiátricos que operaban con los mismos principios. Se hizo hincapié en la selección y supervisión de los asistentes a fin de establecer un entorno adecuado para facilitar el trabajo psicológico, y en particular en el empleo de ex pacientes, ya que se pensaba que era más probable que se abstuvieran de un trato inhumano mientras podían hacer frente a súplicas, amenazas o quejas.

William Tuke lideró el desarrollo de un nuevo tipo radical de institución en el norte de Inglaterra, luego de la muerte de un compañero cuáquero en un asilo local en 1790. En 1796, con la ayuda de sus compañeros cuáqueros y otros, fundó el Retiro de York, donde eventualmente unos 30 pacientes vivían como parte de una pequeña comunidad en una tranquila casa de campo y participaban en una combinación de descanso, conversación y trabajo manual. Rechazando las teorías y técnicas médicas, los esfuerzos del York Retreat se centraron en minimizar las restricciones y cultivar la racionalidad y la fuerza moral. Toda la familia Tuke se hizo conocida como fundadora del tratamiento moral.

El nieto de William Tuke, Samuel Tuke, publicó un trabajo influyente a principios del siglo XIX sobre los métodos del retiro; Para entonces, se había publicado el Tratado sobre la locura de Pinel, y Samuel Tuke tradujo su término como "tratamiento moral". Tuke's Retreat se convirtió en un modelo en todo el mundo para el trato humano y moral de los pacientes que sufren de trastornos mentales. El Retiro de York inspiró instituciones similares en los Estados Unidos, sobre todo el Retiro de Brattleboro y el Retiro de Hartford (ahora The Institute of Living).

Aunque Tuke, Pinel y otros habían tratado de eliminar la restricción física, se mantuvo generalizada hasta el siglo XIX. En el Lincoln Asylum de Inglaterra, Robert Gardiner Hill, con el apoyo de Edward Parker Charlesworth, fue pionero en un modo de tratamiento que se adaptaba a "todos los tipos" de pacientes, de modo que se podía prescindir de las restricciones mecánicas y la coerción, una situación que finalmente logró en 1838. En 1839, el sargento John Adams y el Dr. John Conolly quedaron impresionados por el trabajo de Hill e introdujeron el método en su Hanwell Asylum, para entonces el más grande del país. El sistema de Hill se adaptó, ya que Conolly no pudo supervisar a cada asistente tan de cerca como lo había hecho Hill. En septiembre de 1839, ya no se requería sujeción mecánica para ningún paciente.

Frenología

La escuela de medicina escocesa de Edimburgo del siglo XVIII desarrolló un interés en las enfermedades mentales, con maestros influyentes como William Cullen (1710–1790) y Robert Whytt (1714–1766) que enfatizaron la importancia clínica de los trastornos psiquiátricos. En 1816, el frenólogo Johann Spurzheim (1776–1832) visitó Edimburgo y dio una conferencia sobre sus conceptos craneológicos y frenológicos; los conceptos centrales del sistema eran que el cerebro es el órgano de la mente y que el comportamiento humano puede entenderse útilmente en términos neurológicos más que filosóficos o religiosos. Los frenólogos también hicieron hincapié en la modularidad de la mente.

Algunos de los estudiantes de medicina, incluido William AF Browne (1805-1885), respondieron muy positivamente a esta concepción materialista del sistema nervioso y, por implicación, de los trastornos mentales. George Combe (1788-1858), abogado de Edimburgo, se convirtió en un exponente inigualable del pensamiento frenológico, y su hermano, Andrew Combe (1797-1847), que más tarde fue nombrado médico de la reina Victoria, escribió un tratado frenológico titulado Observations on Mental Trastorno (1831). También fundaron la Sociedad Frenológica de Edimburgo en 1820.

Institucionalización

La era moderna de brindar atención a los enfermos mentales comenzó a principios del siglo XIX con un gran esfuerzo dirigido por el estado. Los asilos mentales públicos se establecieron en Gran Bretaña después de la aprobación de la Ley de Asilos del Condado de 1808. Esto autorizó a los magistrados a construir asilos de pago en todos los condados para albergar a los muchos 'lunáticos pobres'. Nueve condados solicitaron por primera vez y el primer asilo público se abrió en 1812 en Nottinghamshire. Se establecieron comités parlamentarios para investigar los abusos en manicomios privados como el Hospital Bethlem; sus funcionarios finalmente fueron despedidos y la atención nacional se centró en el uso rutinario de barras, cadenas y esposas y las condiciones inmundas en las que vivían los reclusos. Sin embargo, no fue hasta 1828 que los comisionados recién nombrados en Lunacy estaban facultados para otorgar licencias y supervisar asilos privados.

La Ley de locura de 1845 fue un hito importante en el tratamiento de los enfermos mentales, ya que cambió explícitamente el estado de las personas con enfermedades mentales a pacientes que requerían tratamiento. La ley creó la Comisión de locura, encabezada por Lord Shaftesbury, para centrarse en la reforma de la legislación de locura. La Comisión estuvo integrada por once Comisionados Metropolitanos que estaban obligados a dar cumplimiento a las disposiciones de la Ley; la construcción obligatoria de asilos en todos los condados, con inspecciones regulares por parte del Ministro del Interior. Todos los asilos debían tener reglamentos escritos y contar con un médico residente calificado. Un organismo nacional para superintendentes de asilo: la Asociación Médico-Psicológica- se estableció en 1866 bajo la presidencia de William AF Browne, aunque el cuerpo apareció en una forma anterior en 1841.

En 1838, Francia promulgó una ley para regular tanto las admisiones en asilos como los servicios de asilo en todo el país. Édouard Séguin desarrolló un enfoque sistemático para la formación de personas con deficiencias mentales y, en 1839, abrió la primera escuela para personas con retraso mental severo. Su método de tratamiento se basaba en la suposición de que los deficientes mentales no padecían ninguna enfermedad.

En Estados Unidos, la erección de asilos estatales se inició con la primera ley para la creación de uno en Nueva York, aprobada en 1842. El Utica State Hospital fue inaugurado aproximadamente en 1850. La creación de este hospital, como de muchos otros, fue en gran parte el trabajo de Dorothea Lynde Dix, cuyos esfuerzos filantrópicos se extendieron por muchos estados y en Europa hasta Constantinopla. Muchos hospitales estatales en los Estados Unidos se construyeron en las décadas de 1850 y 1860 según el Plan Kirkbride, un estilo arquitectónico destinado a tener un efecto curativo.

A principios de siglo, Inglaterra y Francia juntas tenían solo unos pocos cientos de personas en asilos. A fines de la década de 1890 y principios de la de 1900, este número había aumentado a cientos de miles. Sin embargo, la idea de que la enfermedad mental podría mejorarse mediante la institucionalización pronto se vio frustrada. Los psiquiatras estaban presionados por una población de pacientes cada vez mayor. El promedio de pacientes en asilos siguió creciendo. Los asilos se estaban convirtiendo rápidamente en casi indistinguibles de las instituciones de custodia, y la reputación de la psiquiatría en el mundo médico había llegado a un punto extremadamente bajo.

Avances científicos

A principios del siglo XIX, la psiquiatría avanzó en el diagnóstico de las enfermedades mentales al ampliar la categoría de enfermedades mentales para incluir los trastornos del estado de ánimo, además del delirio o la irracionalidad a nivel de la enfermedad. El término psiquiatría (griego "ψυχιατρική", psychiatrikē) que proviene del griego "ψυχή" (psychē: "alma o mente") y "ιατρός" (iatros: "sanador") fue acuñado por Johann Christian Reil en 1808. Jean- Étienne Dominique Esquirol, alumno de Pinel, definió la lipomanía como una 'monomanía afectiva' (atención excesiva a una sola cosa). Este fue un diagnóstico temprano de depresión.

En 1870, Louis Mayer, un ginecólogo de Alemania, curó la "melancolía" de una mujer con un pesario: "Alivió sus problemas físicos y muchos trastornos graves del estado de ánimo... la aplicación de un Anillo Mayer la mejoró considerablemente". Según The American Journal of Obstetrics and Diseases of Women and Children, Mayer denunció el "descuido de la investigación de las relaciones entre las enfermedades mentales y sexuales de las mujeres en los hospitales alemanes para enfermos mentales".

El siglo XX introdujo una nueva psiquiatría en el mundo. Comenzaron a introducirse diferentes perspectivas de mirar los trastornos mentales. La carrera de Emil Kraepelin refleja la convergencia de diferentes disciplinas en psiquiatría. Kraepelin inicialmente se sintió muy atraído por la psicología e ignoró las ideas de la psiquiatría anatómica. Tras su nombramiento como profesor de psiquiatría y su trabajo en una clínica psiquiátrica universitaria, el interés de Kraepelin por la psicología pura comenzó a desvanecerse e introdujo un plan para una psiquiatría más integral. Kraepelin comenzó a estudiar y promover las ideas de clasificación de enfermedades para los trastornos mentales, una idea introducida por Karl Ludwig Kahlbaum.Las ideas iniciales detrás de la psiquiatría biológica, afirmando que los diferentes trastornos mentales eran todos de naturaleza biológica, evolucionaron hacia un nuevo concepto de "nervios" y la psiquiatría se convirtió en una aproximación aproximada de la neurología y la neuropsiquiatría. Sin embargo, Kraepelin fue criticado por considerar la esquizofrenia como una enfermedad biológica en ausencia de anomalías anatómicas o histológicas detectables. Si bien Kraepelin trató de encontrar las causas orgánicas de la enfermedad mental, adoptó muchas tesis de la medicina positivista, pero favoreció la precisión de la clasificación nosológica sobre la indefinición de la causalidad etiológica como su modo básico de explicación psiquiátrica.

Siguiendo el trabajo pionero de Sigmund Freud, las ideas derivadas de la teoría psicoanalítica también comenzaron a echar raíces en la psiquiatría. La teoría psicoanalítica se hizo popular entre los psiquiatras porque permitía tratar a los pacientes en consultorios privados en lugar de almacenarlos en asilos. Freud se resistió a someter sus teorías a pruebas y verificaciones científicas, al igual que sus seguidores. A medida que las investigaciones basadas en la evidencia en psicología cognitiva condujeron a tratamientos como la terapia cognitiva conductual, muchas de las ideas de Freud parecían no estar respaldadas o contradichas por la evidencia. En la década de 1970, la escuela de pensamiento psicoanalítica se había marginado dentro del campo.

La psiquiatría biológica resurgió durante este tiempo. La psicofarmacología se convirtió en una parte integral de la psiquiatría a partir del descubrimiento de Otto Loewi de las propiedades neuromoduladoras de la acetilcolina; identificándolo así como el primer neurotransmisor conocido. La neuroimagen se utilizó por primera vez como una herramienta para la psiquiatría en la década de 1980. El descubrimiento de la eficacia de la clorpromazina en el tratamiento de la esquizofrenia en 1952 revolucionó el tratamiento del trastorno, al igual que la capacidad del carbonato de litio para estabilizar los altibajos del estado de ánimo en el trastorno bipolar en 1948. La psicoterapia aún se utilizaba, pero como tratamiento para problemas psicosociales.En las décadas de 1920 y 1930, la mayoría de los psiquiatras académicos y de asilos en Europa creían que el trastorno maníaco depresivo y la esquizofrenia se heredaban, pero en las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial, la fusión de la genética con la ideología racista nazi desacreditó completamente la genética.

Ahora, algunos investigadores prominentes vuelven a pensar que la genética juega un papel importante en las enfermedades mentales. La proporción genética y hereditaria de la causa de los cinco principales trastornos psiquiátricos encontrados en estudios familiares y de gemelos es 81 % para esquizofrenia, 80 % para trastorno del espectro autista, 75 % para trastorno bipolar, 75 % para trastorno por déficit de atención con hiperactividad y 37 % para trastorno depresivo mayor. Se cita al genetista Müller-Hill diciendo: "Los genes no son el destino, pueden dar a un individuo una predisposición hacia un trastorno, por ejemplo, pero eso solo significa que es más probable que otros lo tengan. (La enfermedad mental) es no es una certeza.” La biología molecular abrió la puerta a la identificación de genes específicos que contribuyen a los trastornos mentales.

Desinstitucionalización

Asilos: ensayos sobre la situación social de pacientes mentales y otros reclusos (1961), escrito por el sociólogo Erving Goffman, examinó la situación social de los pacientes mentales en el hospital. Basado en su trabajo de campo de observación participante, el libro desarrolló la teoría de la "institución total" y el proceso por el cual se requieren esfuerzos para mantener un comportamiento predecible y regular por parte tanto del "guardia" como del "captor". El libro sugirió que muchas de las características de tales instituciones cumplen la función ritual de asegurar que ambas clases de personas conozcan su función y rol social, en otras palabras, "institucionalizarlos". Asylums fue un texto clave en el desarrollo de la desinstitucionalización.Al mismo tiempo, el psiquiatra y psicoanalista académico Thomas Szasz comenzó a publicar artículos y libros muy críticos con la psiquiatría y el tratamiento involuntario, incluida su obra más conocida El mito de la enfermedad mental en 1961.

En 1963, el presidente de los EE. UU., John F. Kennedy, introdujo una ley que delegaba en el Instituto Nacional de Salud Mental la administración de los Centros Comunitarios de Salud Mental para las personas que estaban siendo dadas de alta de los hospitales psiquiátricos estatales. Más tarde, sin embargo, el enfoque de los Centros Comunitarios de Salud Mental cambió a brindar psicoterapia a quienes sufrían trastornos mentales agudos pero menos graves. En última instancia, no se hicieron arreglos para seguir y tratar activamente a los pacientes con enfermedades mentales graves que estaban siendo dados de alta de los hospitales. Algunos de los que padecían trastornos mentales se quedaron sin hogar o terminaron en prisiones y cárceles. Los estudios encontraron que el 33% de la población sin hogar y el 14% de los reclusos en prisiones y cárceles ya fueron diagnosticados con una enfermedad mental.

En 1973, el psicólogo David Rosenhan publicó el experimento de Rosenhan, un estudio cuyos resultados llevaron a cuestionar la validez de los diagnósticos psiquiátricos. Críticos como Robert Spitzer pusieron en duda la validez y credibilidad del estudio, pero admitieron que la consistencia de los diagnósticos psiquiátricos necesitaba mejorar.

La psiquiatría, como la mayoría de las especialidades médicas, tiene una necesidad continua y significativa de investigación sobre sus enfermedades, clasificaciones y tratamientos. La psiquiatría adopta la creencia fundamental de la biología de que la enfermedad y la salud son elementos diferentes de la adaptación de un individuo a un entorno. Pero la psiquiatría también reconoce que el entorno de la especie humana es complejo e incluye elementos físicos, culturales e interpersonales. Además de los factores externos, el cerebro humano debe contener y organizar las esperanzas, miedos, deseos, fantasías y sentimientos de un individuo. La difícil tarea de la psiquiatría es unir la comprensión de estos factores para que puedan estudiarse tanto clínica como fisiológicamente.