Hipotensión

La hipotensión o presión arterial baja. La presión arterial es la fuerza de la sangre que empuja contra las paredes de las arterias cuando el corazón bombea sangre. La presión arterial se indica con dos números, la presión arterial sistólica (el número superior) y la presión arterial diastólica (el número inferior), que son las presiones arteriales máxima y mínima, respectivamente. Una presión arterial sistólica de menos de 90 milímetros de mercurio (mm Hg) o diastólica de menos de 60 mm Hg generalmente se considera hipotensión. Se aplican diferentes números a los niños. Sin embargo, en la práctica, la presión arterial se considera demasiado baja solo si hay síntomas evidentes.

La hipotensión es lo opuesto a la hipertensión, que es la presión arterial alta. Se entiende mejor como un estado fisiológico que como una enfermedad. La presión arterial muy baja puede privar al cerebro y otros órganos vitales de oxígeno y nutrientes, lo que lleva a una condición potencialmente mortal llamada shock. El shock se clasifica según la causa subyacente, incluido el shock hipovolémico, el shock cardiogénico, el shock distributivo y el shock obstructivo.

La hipotensión puede ser causada por ejercicio excesivo, calor excesivo, volumen sanguíneo bajo (hipovolemia), cambios hormonales, dilatación de los vasos sanguíneos, anemia, falta de vitamina B ₁₂ y ácido fólico, anafilaxia, problemas cardíacos o problemas endocrinos. Algunos medicamentos también pueden provocar hipotensión. También hay síndromes que pueden causar hipotensión en pacientes, como hipotensión ortostática, síncope vasovagal y otras afecciones más raras.

Para muchas personas, la presión arterial excesivamente baja puede causar mareos y desmayos o indicar trastornos cardíacos, endocrinos o neurológicos graves.

Para algunas personas que hacen ejercicio y están en óptimas condiciones físicas, la presión arterial baja puede ser normal. Una sola sesión de ejercicio puede inducir hipotensión y el ejercicio en el agua puede inducir una respuesta hipotensora.

El tratamiento de la hipotensión puede incluir el uso de líquidos intravenosos o vasopresores. Cuando se usan vasopresores, tratar de lograr una presión arterial media (PAM) superior a 70 mm Hg no parece dar mejores resultados que tratar de lograr una PAM superior a 65 mm Hg en adultos.

Signos y síntomas

Los síntomas principales de la hipotensión son aturdimiento o mareos.

Si la presión arterial es lo suficientemente baja, se pueden producir desmayos (síncope).

La presión arterial baja a veces se asocia con ciertos síntomas, muchos de los cuales están relacionados con las causas más que con los efectos de la hipotensión:

• Dolor de pecho
• dificultad para respirar
• arritmia
• fiebre superior a 38,3 °C (101 °F)
• dolor de cabeza
• rigidez en el cuello
• dolor de espalda superior severo
• tos con esputo
• diarrea prolongada o vómitos
• temblores (temblores)
• pérdida de apetito
• dispepsia (indigestión)
• disuria (micción dolorosa)
• reacción alérgica aguda y potencialmente mortal
• convulsiones
• pérdida de consciencia
• profunda fatiga
• visión borrosa o pérdida temporal de la visión
• heces alquitranadas negras

Causas

La presión arterial baja puede ser causada por un volumen sanguíneo bajo, cambios hormonales, dilatación de los vasos sanguíneos, efectos secundarios de medicamentos, deshidratación severa, anemia, deficiencias de vitamina B ₁₂ y ácido fólico, anafilaxia, problemas cardíacos o problemas endocrinos.

El volumen sanguíneo reducido, hipovolemia, es la causa más común de hipotensión. Esto puede resultar de una hemorragia; ingesta insuficiente de líquidos, como en la inanición; o pérdidas excesivas de líquidos por diarrea o vómitos. La hipovolemia puede ser inducida por el uso excesivo de diuréticos. La presión arterial baja también puede atribuirse a un golpe de calor que puede indicarse por la ausencia de transpiración, mareos ligeros y orina de color oscuro.

Otros medicamentos pueden producir hipotensión por diferentes mecanismos. El uso crónico de bloqueadores alfa o bloqueadores beta puede provocar hipotensión. Los bloqueadores beta pueden causar hipotensión tanto al disminuir la frecuencia cardíaca como al disminuir la capacidad de bombeo del músculo cardíaco.

La disminución del gasto cardíaco a pesar del volumen sanguíneo normal, debido a insuficiencia cardíaca congestiva grave, infarto de miocardio grande, problemas de válvulas cardíacas o frecuencia cardíaca extremadamente baja (bradicardia), a menudo produce hipotensión y puede progresar rápidamente a shock cardiogénico. Las arritmias a menudo resultan en hipotensión por este mecanismo.

La vasodilatación excesiva o la constricción insuficiente de los vasos sanguíneos (principalmente arteriolas) provoca hipotensión. Esto puede deberse a la disminución de la producción del sistema nervioso simpático o al aumento de la actividad parasimpática que se produce como consecuencia de una lesión en el cerebro o la médula espinal. La disautonomía, una anomalía intrínseca en el funcionamiento del sistema autónomo, también puede provocar hipotensión. La vasodilatación excesiva también puede deberse a sepsis, acidosis o medicamentos, como preparaciones de nitrato, bloqueadores de los canales de calcio o antagonistas de los receptores AT1 (la angiotensina II actúa sobre los receptores AT1). Muchos agentes y técnicas anestésicos, incluida la anestesia espinal y la mayoría de los agentes inhalados, producen una vasodilatación significativa.

La meditación, el yoga u otras disciplinas fisiológicas-mentales pueden producir efectos hipotensores.

La presión arterial más baja es un efecto secundario de ciertos medicamentos a base de hierbas, que también pueden interactuar con varios medicamentos. Un ejemplo es la teobromina en Theobroma cacao, que reduce la presión arterial a través de sus acciones como vasodilatador y diurético, y se ha utilizado para tratar la presión arterial alta.

Síndromes

Hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática, también llamada hipotensión postural, es una forma común de presión arterial baja. Ocurre después de un cambio en la posición del cuerpo, generalmente cuando una persona se levanta de una posición sentada o acostada. Suele ser transitorio y representa un retraso en la capacidad compensatoria normal del sistema nervioso autónomo. Se ve comúnmente en la hipovolemia y como resultado de varios medicamentos. Además de los medicamentos para bajar la presión arterial, muchos medicamentos psiquiátricos, en particular los antidepresivos, pueden tener este efecto secundario. Las mediciones simples de la presión arterial y la frecuencia cardíaca mientras está acostado, sentado y de pie (con un retraso de dos minutos entre cada cambio de posición) pueden confirmar la presencia de hipotensión ortostática.Tomar estas medidas se conoce como signos vitales ortostáticos. La hipotensión ortostática está indicada si hay una caída de 20 mmHg en la presión sistólica (y una caída de 10 mmHg en la presión diastólica en algunas instalaciones) y un aumento de 20 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca.

Síncope vasovagal

El síncope vasovagal es una forma de disautonomía caracterizada por una caída inapropiada de la presión arterial en posición vertical. El síncope vasovagal ocurre como resultado de una mayor actividad del nervio vago, el pilar del sistema nervioso parasimpático. Los pacientes sentirán mareos repentinos y no provocados, sudoración, cambios en la visión y, finalmente, pérdida del conocimiento. La conciencia a menudo regresará rápidamente una vez que el paciente esté acostado y la presión arterial vuelva a la normalidad.

Otro

Otra forma, pero más rara, es la hipotensión posprandial, una disminución drástica de la presión arterial que ocurre de 30 a 75 minutos después de comer comidas abundantes. Cuando una gran cantidad de sangre se desvía hacia los intestinos (una especie de "acumulación de sangre esplácnica") para facilitar la digestión y la absorción, el cuerpo debe aumentar el gasto cardíaco y la vasoconstricción periférica para mantener suficiente presión arterial para perfundir órganos vitales, como el cerebro.. Se cree que la hipotensión posprandial es causada por el sistema nervioso autónomo que no compensa adecuadamente, debido al envejecimiento oa un trastorno específico.

La hipotensión es una característica del síndrome de Flammer, que se caracteriza por manos y pies fríos y predispone al glaucoma de tensión normal.

La hipotensión puede ser un síntoma de la deficiencia energética relativa en el deporte, a veces conocida como la tríada de la atleta femenina, aunque también puede afectar a los hombres.

Fisiopatología

La presión arterial está continuamente regulada por el sistema nervioso autónomo, utilizando una red elaborada de receptores, nervios y hormonas para equilibrar los efectos del sistema nervioso simpático, que tiende a elevar la presión arterial, y el sistema nervioso parasimpático, que la disminuye. Las amplias y rápidas capacidades de compensación del sistema nervioso autónomo permiten a las personas normales mantener una presión arterial aceptable en una amplia gama de actividades y en muchos estados patológicos. Incluso pequeñas alteraciones en estas redes pueden provocar hipotensión.

Diagnóstico

El diagnóstico de hipotensión se realiza primero tomando la presión arterial, ya sea de forma no invasiva con un esfigmomanómetro o de forma invasiva con un catéter arterial (principalmente en un entorno de cuidados intensivos). Si la presión arterial sistólica es <90 mmHg o la presión arterial diastólica es <60 mmHg, se clasificaría como hipotensión. Otra forma de medir la presión arterial baja es la PAM (Presión Arterial Media) utilizando el catéter arterial o monitoreo hemodinámico continuo no invasivo que mide la presión arterial intraoperatoria latido a latido durante la cirugía. Una PAM <65 mmHg se considera hipotensión. La hipotensión intraoperatoria <65 mmHg puede aumentar el riesgo de lesión renal aguda, lesión miocárdica o accidente cerebrovascular posoperatorio.

Para la mayoría de los adultos, la presión arterial ideal es de 120/80 mmHg o menos. Una pequeña caída en la presión arterial, incluso de 20 mmHg, puede provocar hipotensión transitoria.

Los signos vitales ortostáticos se miden para diagnosticar la hipotensión ortostática. La evaluación del síncope vasovagal se realiza con una prueba de mesa basculante.

Además del umbral definitivo, una caída abrupta en la presión arterial sistólica alrededor de 30 mmHg desde la presión sistólica promedio típica también puede ser diagnosticada con hipotensión.

Tratamiento

El tratamiento de la hipotensión depende de su causa. La hipotensión crónica rara vez existe como algo más que un síntoma. La hipotensión asintomática en personas sanas generalmente no requiere tratamiento. Agregar electrolitos a una dieta puede aliviar los síntomas de hipotensión leve. Una dosis matutina de cafeína también puede ser eficaz. En los casos leves, en los que el paciente todavía responde, colocar a la persona en decúbito dorsal (acostado boca arriba) y levantar las piernas aumenta el retorno venoso, lo que hace que haya más sangre disponible para los órganos críticos del tórax y la cabeza. La posición de Trendelenburg, aunque se usa históricamente, ya no se recomienda.

El tratamiento de choque hipotensivo siempre sigue los primeros cuatro pasos siguientes. Los resultados, en términos de mortalidad, están directamente relacionados con la rapidez con la que se corrige la hipotensión. Los métodos aún debatidos están entre paréntesis, al igual que los puntos de referencia para evaluar el progreso en la corrección de la hipotensión. Un estudio sobre el choque séptico proporcionó la descripción de estos principios generales. Sin embargo, dado que se centra en la hipotensión debida a una infección, no es aplicable a todas las formas de hipotensión grave.

1. Reanimación con volumen (generalmente con cristaloides o hemoderivados)
2. Soporte de la presión arterial con un vasopresor (todos parecen equivalentes con respecto al riesgo de muerte, siendo la norepinefrina posiblemente mejor que la dopamina). Tratar de lograr una presión arterial media (PAM) de más de 70 mmHg no parece dar mejores resultados que tratar de lograr una PAM de más de 65 mmHg en adultos.
3. Asegurar una perfusión tisular adecuada (mantener SvO2 >70 con el uso de sangre o dobutamina)
4. Abordar el problema subyacente (es decir, antibiótico para infección, stent o CABG (cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria) para infarto, esteroides para insuficiencia suprarrenal, etc.)

La mejor manera de determinar si una persona se beneficiará de los líquidos es haciendo una elevación pasiva de la pierna y luego midiendo el gasto del corazón.

Medicamento

La hipotensión crónica a veces requiere el uso de medicamentos. Algunos medicamentos que se usan comúnmente incluyen fludrocortisona, eritropoyetina y simpaticomiméticos como midodrina y noradrenalina y precursores (L-DOPS).

• La fludrocortisona es la terapia de primera línea (en ausencia de insuficiencia cardíaca) para pacientes con hipotensión crónica o hipotensión ortostática resistente. Actúa aumentando el volumen intravascular.
• Midodrine es una terapia utilizada para la hipotensión ortostática grave y funciona aumentando la resistencia vascular periférica.
• La noradrenalina y su precursor L-DOPS se utilizan para la disfunción autonómica primaria al aumentar el tono vascular.
• La eritropoyetina se administra a pacientes con hipotensión ortostática neurogénica y actúa aumentando el volumen vascular y la viscosidad.

Pediatría

La definición de hipotensión cambia en la población pediátrica dependiendo de la edad del niño como se ve en la siguiente tabla.

La historia clínica proporcionada por el cuidador es la parte más importante para determinar la causa de la hipotensión en pacientes pediátricos. Los síntomas de los niños con hipotensión incluyen mayor somnolencia, no usar tanto el baño (o nada), tener dificultad para respirar o respirar rápidamente, o síncope. El tratamiento de la hipotensión en pacientes pediátricos es similar al tratamiento en adultos siguiendo los cuatro primeros pasos enumerados anteriormente (ver Tratamiento). Los niños son más propensos a someterse a intubación durante el tratamiento de la hipotensión porque sus niveles de oxígeno descienden más rápidamente que los adultos.El cierre de las derivaciones fetales después del nacimiento puede crear inestabilidad en la "circulación de transición" del feto y, a menudo, crea un estado de hipotensión después del nacimiento; Si bien muchos bebés pueden superar esta hipotensión mediante el cierre de las derivaciones, una presión arterial media (PAM) de menos de 30 mmHg se correlaciona con una lesión cerebral grave y la pueden experimentar los bebés prematuros que tienen un mal cierre de la derivación.

Etimología

Hipotensión, del griego antiguo hipo-, que significa "bajo" o "menos" + tensión inglesa, que significa "tensión" o "opresión". Esto se refiere a la constricción insuficiente de los vasos sanguíneos y las arterias que conduce a la presión arterial baja.