Hipertensión

La hipertensión, también conocida como presión arterial alta, es una afección médica a largo plazo en la que la presión arterial en las arterias se eleva de manera persistente. La presión arterial alta generalmente no causa síntomas. Sin embargo, la presión arterial alta a largo plazo es un factor de riesgo importante de accidente cerebrovascular, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad arterial periférica, pérdida de la visión, enfermedad renal crónica y demencia.

La presión arterial alta se clasifica como hipertensión primaria (esencial) o hipertensión secundaria. Alrededor del 90-95% de los casos son primarios, definidos como presión arterial alta debido a factores genéticos y de estilo de vida inespecíficos. Los factores del estilo de vida que aumentan el riesgo incluyen el exceso de sal en la dieta, el exceso de peso corporal, el tabaquismo y el consumo de alcohol. El 5-10 % restante de los casos se clasifican como presión arterial alta secundaria, definida como presión arterial alta debido a una causa identificable, como enfermedad renal crónica, estrechamiento de las arterias renales, un trastorno endocrino o el uso de píldoras anticonceptivas.

La presión arterial se clasifica en dos medidas, las presiones sistólica y diastólica, que son las presiones máxima y mínima, respectivamente. Para la mayoría de los adultos, la presión arterial normal en reposo está dentro del rango de 100 a 130 milímetros de mercurio (mmHg) sistólica y de 60 a 80 mmHg diastólica. Para la mayoría de los adultos, la presión arterial alta está presente si la presión arterial en reposo es persistentemente igual o superior a 130/80 o 140/90 mmHg. Se aplican diferentes números a los niños. La monitorización ambulatoria de la presión arterial durante un período de 24 horas parece más precisa que la medición de la presión arterial en el consultorio.

Los cambios en el estilo de vida y los medicamentos pueden reducir la presión arterial y disminuir el riesgo de complicaciones de salud. Los cambios en el estilo de vida incluyen la pérdida de peso, el ejercicio físico, la disminución del consumo de sal, la reducción del consumo de alcohol y una dieta saludable. Si los cambios en el estilo de vida no son suficientes, se utilizan medicamentos para la presión arterial. Hasta tres medicamentos tomados al mismo tiempo pueden controlar la presión arterial en el 90% de las personas. El tratamiento de la presión arterial moderadamente alta (definida como >160/100 mmHg) con medicamentos se asocia con una mejor esperanza de vida. El efecto del tratamiento de la presión arterial entre 130/80 mmHg y 160/100 mmHg es menos claro, con algunas revisiones que encuentran beneficios y otras que encuentran beneficios inciertos.La hipertensión arterial afecta entre el 16 y el 37 % de la población mundial. En 2010, se creía que la hipertensión había sido un factor en el 18 % de todas las muertes (9,4 millones en todo el mundo).

Signos y síntomas

La hipertensión rara vez se acompaña de síntomas, y su identificación suele ser a través de exámenes de detección o cuando se busca atención médica por un problema no relacionado. Algunas personas con presión arterial alta informan dolores de cabeza (particularmente en la parte posterior de la cabeza y por la mañana), así como aturdimiento, vértigo, tinnitus (zumbido o silbido en los oídos), visión alterada o episodios de desmayo. Estos síntomas, sin embargo, podrían estar relacionados con la ansiedad asociada más que con la presión arterial alta en sí.

En el examen físico, la hipertensión puede estar asociada con la presencia de cambios en el fondo óptico observados por oftalmoscopia. La severidad de los cambios típicos de la retinopatía hipertensiva se gradúa de I a IV; los grados I y II pueden ser difíciles de diferenciar. La gravedad de la retinopatía se correlaciona aproximadamente con la duración o la gravedad de la hipertensión.

Hipertensión secundaria

La hipertensión secundaria es la hipertensión debida a una causa identificable y puede provocar ciertos signos y síntomas específicos adicionales. Por ejemplo, además de causar presión arterial alta, el síndrome de Cushing con frecuencia causa obesidad troncal, intolerancia a la glucosa, cara de luna llena, una joroba de grasa detrás del cuello y los hombros (denominada joroba de búfalo) y estrías abdominales moradas.El hipertiroidismo frecuentemente causa pérdida de peso con aumento del apetito, frecuencia cardíaca acelerada, ojos saltones y temblores. La estenosis de la arteria renal (RAS) puede estar asociada con un soplo abdominal localizado a la izquierda o derecha de la línea media (RAS unilateral), o en ambas ubicaciones (RAS bilateral). La coartación de la aorta provoca con frecuencia una disminución de la presión arterial en las extremidades inferiores en relación con los brazos, o pulsos arteriales femorales retrasados ​​o ausentes. El feocromocitoma puede causar episodios abruptos de hipertensión acompañados de dolor de cabeza, palpitaciones, palidez y sudoración excesiva.

Crisis hipertensiva

La presión arterial muy elevada (igual o superior a 180 sistólica o 110 diastólica) se denomina crisis hipertensiva. La crisis hipertensiva se categoriza como urgencia hipertensiva o emergencia hipertensiva, según la ausencia o presencia de daño de órgano blanco, respectivamente.

En la urgencia hipertensiva, no hay evidencia de daño de órganos diana como resultado de la presión arterial elevada. En estos casos, se utilizan medicamentos orales para bajar la PA gradualmente durante 24 a 48 horas.

En la emergencia hipertensiva, hay evidencia de daño directo a uno o más órganos. Los órganos más afectados incluyen el cerebro, los riñones, el corazón y los pulmones, produciendo síntomas que pueden incluir confusión, somnolencia, dolor en el pecho y dificultad para respirar. En una emergencia hipertensiva, la presión arterial debe reducirse más rápidamente para detener el daño orgánico continuo; sin embargo, faltan pruebas de ensayos controlados aleatorios para este enfoque.

El embarazo

La hipertensión ocurre en aproximadamente 8 a 10% de los embarazos. Dos mediciones de la presión arterial mayores de 140/90 mm Hg con seis horas de diferencia son diagnósticas de hipertensión en el embarazo. La presión arterial alta en el embarazo se puede clasificar como hipertensión preexistente, hipertensión gestacional o preeclampsia.

La preeclampsia es una afección grave de la segunda mitad del embarazo y posterior al parto caracterizada por un aumento de la presión arterial y la presencia de proteínas en la orina. Ocurre en alrededor del 5% de los embarazos y es responsable de aproximadamente el 16% de todas las muertes maternas a nivel mundial. La preeclampsia también duplica el riesgo de muerte del bebé en el momento del nacimiento.Por lo general, no hay síntomas en la preeclampsia y se detecta mediante un examen de rutina. Cuando se presentan síntomas de preeclampsia, los más comunes son dolor de cabeza, trastornos visuales (a menudo "luces intermitentes"), vómitos, dolor en el estómago e hinchazón. La preeclampsia ocasionalmente puede progresar a una afección potencialmente mortal llamada eclampsia, que es una emergencia hipertensiva y tiene varias complicaciones graves que incluyen pérdida de la visión, inflamación del cerebro, convulsiones, insuficiencia renal, edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada (un trastorno de la coagulación de la sangre).

Por el contrario, la hipertensión gestacional se define como hipertensión de nueva aparición durante el embarazo sin proteína en la orina.

Niños

El retraso en el crecimiento, las convulsiones, la irritabilidad, la falta de energía y la dificultad para respirar pueden estar asociados con la hipertensión en recién nacidos y bebés pequeños. En bebés y niños mayores, la hipertensión puede causar dolor de cabeza, irritabilidad inexplicable, fatiga, retraso en el crecimiento, visión borrosa, hemorragias nasales y parálisis facial.

Causas

Hipertensión primaria

La hipertensión resulta de una interacción compleja de genes y factores ambientales. Se han identificado numerosas variantes genéticas comunes con pequeños efectos sobre la presión arterial, así como algunas variantes genéticas raras con grandes efectos sobre la presión arterial. Además, los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han identificado 35 loci genéticos relacionados con la presión arterial; 12 de estos loci genéticos que influyen en la presión arterial se encontraron recientemente.Sentinel SNP para cada nuevo locus genético identificado ha mostrado una asociación con la metilación del ADN en múltiples sitios CpG cercanos. Estos SNP centinelas se encuentran dentro de genes relacionados con el músculo liso vascular y la función renal. La metilación del ADN podría afectar de alguna manera la vinculación de la variación genética común con múltiples fenotipos, aunque no se comprendan los mecanismos subyacentes a estas asociaciones. La prueba de variante única realizada en este estudio para los 35 SNP centinela (conocidos y nuevos) mostró que las variantes genéticas, solas o en conjunto, contribuyen al riesgo de fenotipos clínicos relacionados con la presión arterial alta.

La presión arterial aumenta con el envejecimiento cuando se asocia con una dieta y un estilo de vida occidentales y el riesgo de volverse hipertenso en la vejez es significativo. Varios factores ambientales influyen en la presión arterial. El alto consumo de sal eleva la presión arterial en personas sensibles a la sal; falta de ejercicio, la obesidad central puede desempeñar un papel en casos individuales. Los posibles roles de otros factores como el consumo de cafeína y la deficiencia de vitamina D son menos claros. La resistencia a la insulina, que es común en la obesidad y es un componente del síndrome X (o síndrome metabólico), también contribuye a la hipertensión.

Los eventos en la vida temprana, como el bajo peso al nacer, el tabaquismo materno y la falta de lactancia pueden ser factores de riesgo para la hipertensión esencial del adulto, aunque los mecanismos que vinculan estas exposiciones con la hipertensión del adulto siguen sin estar claros. Se ha encontrado una mayor tasa de ácido úrico alto en sangre en personas con hipertensión no tratada en comparación con personas con presión arterial normal, aunque no está claro si el primero juega un papel causal o es subsidiario de la función renal deficiente. La presión arterial promedio puede ser más alta en el invierno que en el verano. La enfermedad periodontal también está asociada con la presión arterial alta.

Hipertensión secundaria

La hipertensión secundaria resulta de una causa identificable. La enfermedad renal es la causa secundaria más común de hipertensión. La hipertensión también puede ser causada por afecciones endocrinas, como el síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, síndrome de Conn o hiperaldosteronismo, estenosis de la arteria renal (por aterosclerosis o displasia fibromuscular), hiperparatiroidismo y feocromocitoma. Otras causas de hipertensión secundaria incluyen la obesidad, la apnea del sueño, el embarazo, la coartación de la aorta, el consumo excesivo de regaliz, el consumo excesivo de alcohol, ciertos medicamentos recetados, remedios a base de hierbas y estimulantes como el café, la cocaína y la metanfetamina. Se ha demostrado que la exposición al arsénico a través del agua potable se correlaciona con la presión arterial elevada.La depresión también se relacionó con la hipertensión. La soledad también es un factor de riesgo.

Una revisión de 2018 encontró que cualquier alcohol aumentaba la presión arterial en los hombres, mientras que más de uno o dos tragos aumentaban el riesgo en las mujeres.

Fisiopatología

En la mayoría de las personas con hipertensión esencial establecida, el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo (resistencia periférica total) explica la presión alta mientras que el gasto cardíaco permanece normal. Hay pruebas de que algunas personas más jóvenes con prehipertensión o "hipertensión limítrofe" tienen un gasto cardíaco elevado, una frecuencia cardíaca elevada y una resistencia periférica normal, lo que se denomina hipertensión limítrofe hipercinética. Estos individuos desarrollan las características típicas de la hipertensión esencial establecida en la vejez a medida que su gasto cardíaco cae y la resistencia periférica aumenta con la edad. Se discute si este patrón es típico de todas las personas que finalmente desarrollan hipertensión.El aumento de la resistencia periférica en la hipertensión establecida se atribuye principalmente al estrechamiento estructural de las arterias y arteriolas pequeñas, aunque también puede contribuir una reducción en el número o la densidad de los capilares.

No está claro si la vasoconstricción de los vasos sanguíneos arteriolares juega un papel en la hipertensión. La hipertensión también se asocia con una distensibilidad venosa periférica disminuida que puede aumentar el retorno venoso, aumentar la precarga cardíaca y, en última instancia, causar disfunción diastólica.

La presión del pulso (la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica) aumenta con frecuencia en las personas mayores con hipertensión. Esto puede significar que la presión sistólica es anormalmente alta, pero la presión diastólica puede ser normal o baja, una condición denominada hipertensión sistólica aislada. La presión del pulso elevada en los ancianos con hipertensión o hipertensión sistólica aislada se explica por el aumento de la rigidez arterial, que suele acompañar al envejecimiento y puede verse exacerbada por la hipertensión arterial.

Se han propuesto muchos mecanismos para explicar el aumento de la resistencia periférica en la hipertensión. La mayoría de las pruebas implican alteraciones en el manejo de la sal y el agua en los riñones (en particular, anomalías en el sistema intrarrenal renina-angiotensina) o anomalías del sistema nervioso simpático. Estos mecanismos no son mutuamente excluyentes y es probable que ambos contribuyan en cierta medida en la mayoría de los casos de hipertensión esencial. También se ha sugerido que la disfunción endotelial y la inflamación vascular también pueden contribuir al aumento de la resistencia periférica y al daño vascular en la hipertensión.La interleucina 17 ha despertado interés por su papel en el aumento de la producción de otras señales químicas del sistema inmunitario que se cree que están involucradas en la hipertensión, como el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 1, la interleucina 6 y la interleucina 8.

El exceso de sodio o la insuficiencia de potasio en la dieta conduce a un exceso de sodio intracelular, que contrae el músculo liso vascular, restringiendo el flujo sanguíneo y, por lo tanto, aumenta la presión arterial.

Diagnóstico

La hipertensión se diagnostica sobre la base de una presión arterial persistentemente alta en reposo. La American Heart Association recomienda al menos tres mediciones en reposo en al menos dos visitas médicas separadas. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido recomienda el control ambulatorio de la presión arterial para confirmar el diagnóstico de hipertensión si la presión arterial en una clínica es de 140/90 mmHg o superior.

Técnica de medición

For an accurate diagnosis of hypertension to be made, it is essential for proper blood pressure measurement technique to be used. Improper measurement of blood pressure is common and can change the blood pressure reading by up to 10 mmHg, which can lead to misdiagnosis and misclassification of hypertension. Correct blood pressure measurement technique involves several steps. Proper blood pressure measurement requires the person whose blood pressure is being measured to sit quietly for at least five minutes which is then followed by application of a properly fitted blood pressure cuff to a bare upper arm. The person should be seated with their back supported, feet flat on the floor, and with their legs uncrossed. The person whose blood pressure is being measured should avoid talking or moving during this process. The arm being measured should be supported on a flat surface at the level of the heart. Blood pressure measurement should be done in a quiet room so the medical professional checking the blood pressure can hear the Korotkoff sounds while listening to the brachial artery with a stethoscope for accurate blood pressure measurements. The blood pressure cuff should be deflated slowly (2-3 mmHg per second) while listening for the Korotkoff sounds. The bladder should be emptied before a person's blood pressure is measured since this can increase blood pressure by up to 15/10 mmHg. Multiple blood pressure readings (at least two) spaced 1–2 minutes apart should be obtained to ensure accuracy. Ambulatory blood pressure monitoring over 12 to 24 hours is the most accurate method to confirm the diagnosis. An exception to this is those with very high blood pressure readings especially when there is poor organ function.

With the availability of 24-hour ambulatory blood pressure monitors and home blood pressure machines, the importance of not wrongly diagnosing those who have white coat hypertension has led to a change in protocols. In the United Kingdom, current best practice is to follow up a single raised clinic reading with ambulatory measurement, or less ideally with home blood pressure monitoring over the course of 7 days. The United States Preventive Services Task Force also recommends getting measurements outside of the healthcare environment. Pseudohypertension in the elderly or noncompressibility artery syndrome may also require consideration. This condition is believed to be due to calcification of the arteries resulting in abnormally high blood pressure readings with a blood pressure cuff while intra arterial measurements of blood pressure are normal. Orthostatic hypertension is when blood pressure increases upon standing.

Other investigations

Once the diagnosis of hypertension has been made, healthcare providers should attempt to identify the underlying cause based on risk factors and other symptoms, if present. Secondary hypertension is more common in preadolescent children, with most cases caused by kidney disease. Primary or essential hypertension is more common in adolescents and adults and has multiple risk factors, including obesity and a family history of hypertension. Laboratory tests can also be performed to identify possible causes of secondary hypertension, and to determine whether hypertension has caused damage to the heart, eyes, and kidneys. Additional tests for diabetes and high cholesterol levels are usually performed because these conditions are additional risk factors for the development of heart disease and may require treatment.

La evaluación inicial de las personas hipertensas debe incluir una historia clínica y un examen físico completos. La creatinina sérica se mide para evaluar la presencia de enfermedad renal, que puede ser la causa o el resultado de la hipertensión. La creatinina sérica sola puede sobrestimar la tasa de filtración glomerular y las directrices recientes recomiendan el uso de ecuaciones predictivas como la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) para estimar la tasa de filtración glomerular (eGFR).eGFR también puede proporcionar una medición de referencia de la función renal que se puede usar para monitorear los efectos secundarios de ciertos medicamentos antihipertensivos en la función renal. Además, la prueba de proteínas en muestras de orina se usa como un indicador secundario de enfermedad renal. La prueba de electrocardiograma (EKG/ECG) se realiza para buscar evidencia de que el corazón está bajo presión debido a la presión arterial alta. También puede mostrar si hay un engrosamiento del músculo cardíaco (hipertrofia ventricular izquierda) o si el corazón ha experimentado una alteración menor anterior, como un ataque cardíaco silencioso. También se puede realizar una radiografía de tórax o un ecocardiograma para buscar signos de agrandamiento del corazón o daño al corazón.

Clasificación en adultos

En personas de 18 años o más, la hipertensión se define como una medición de la presión arterial sistólica o diastólica constantemente superior a un valor normal aceptado (esto es superior a 129 o 139 mmHg sistólica, 89 mmHg diastólica según la guía). Se utilizan otros umbrales (sistólica de 135 mmHg o diastólica de 85 mmHg) si las mediciones se derivan de una monitorización ambulatoria o domiciliaria de 24 horas. Recientes guías internacionales de hipertensión también han creado categorías por debajo del rango hipertensivo para indicar un continuo de riesgo con presiones arteriales más altas en el rango normal. El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC7) publicado en 2003utiliza el término prehipertensión para la presión arterial en el rango de 120 a 139 mmHg sistólica o de 80 a 89 mmHg diastólica, mientras que las Directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión (2007) y la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS) IV (2004) utilizan categorías óptima, normal y normal alta para subdividir las presiones por debajo de 140 mmHg sistólica y 90 mmHg diastólica. La hipertensión también se subclasifica: JNC7 distingue la hipertensión en estadio I, la hipertensión en estadio II y la hipertensión sistólica aislada. La hipertensión sistólica aislada se refiere a la presión sistólica elevada con presión diastólica normal y es común en los ancianos. Las Directrices ESH-ESC (2007) y BHS IV (2004)definir adicionalmente una tercera etapa (hipertensión de etapa III) para personas con presión arterial sistólica superior a 179 mmHg o presión diastólica superior a 109 mmHg. La hipertensión se clasifica como "resistente" si los medicamentos no reducen la presión arterial a niveles normales. En noviembre de 2017, la American Heart Association y el American College of Cardiology publicaron una guía conjunta que actualiza las recomendaciones del informe JNC7. Las pautas de la Sociedad Internacional de Hipertensión de 2020 definen la hipertensión según la presión arterial en el consultorio ≥140/90 mmHg o la presión arterial monitoreada en el hogar ≥135/85 mmHg, o el promedio de presión arterial ambulatoria de 24 horas ≥130/80 mmHg (promedio diurno ≥135/85 mmHg). mmHg o PA media nocturna ≥120/70 mmHg).

Niños

La hipertensión ocurre en alrededor del 0,2 al 3% de los recién nacidos; sin embargo, la presión arterial no se mide de forma rutinaria en recién nacidos sanos. La hipertensión es más común en recién nacidos de alto riesgo. Se debe tener en cuenta una variedad de factores, como la edad gestacional, la edad posterior a la concepción y el peso al nacer, al decidir si la presión arterial es normal en un recién nacido.

La hipertensión, definida como presión arterial elevada durante varias visitas, afecta del 1% al 5% de los niños y adolescentes y se asocia con riesgos a largo plazo de mala salud. La presión arterial aumenta con la edad en la infancia y, en los niños, la hipertensión se define como una presión arterial sistólica o diastólica promedio en tres o más ocasiones igual o superior al percentil 95 apropiado para el sexo, la edad y la estatura del niño. Sin embargo, la presión arterial alta debe confirmarse en visitas repetidas antes de caracterizar a un niño como hipertenso. La prehipertensión en niños se ha definido como la presión arterial sistólica o diastólica promedio mayor o igual al percentil 90, pero menor al percentil 95.En los adolescentes se ha propuesto que la hipertensión y la prehipertensión se diagnostiquen y clasifiquen con los mismos criterios que en los adultos.

Se debate el valor de la detección sistemática de hipertensión en niños mayores de 3 años. En 2004, el Programa Nacional de Educación sobre la Presión Arterial Alta recomendó que los niños mayores de 3 años se midieran la presión arterial al menos una vez en cada visita de atención médica y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y la Academia Estadounidense de Pediatría hicieron una recomendación similar. Sin embargo, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia respalda la opinión del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. de que la evidencia disponible es insuficiente para determinar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la detección de hipertensión en niños y adolescentes que no tienen síntomas.

Prevención

Gran parte de la carga de enfermedad de la presión arterial alta la experimentan personas que no están etiquetadas como hipertensas. En consecuencia, se requieren estrategias poblacionales para reducir las consecuencias de la hipertensión arterial y reducir la necesidad de medicamentos antihipertensivos. Se recomiendan cambios en el estilo de vida para bajar la presión arterial, antes de comenzar a tomar medicamentos. Las pautas de la Sociedad Británica de Hipertensión de 2004 propusieron cambios en el estilo de vida consistentes con los descritos por el Programa Nacional de Educación sobre la Presión Alta de los EE. UU. en 2002 para la prevención primaria de la hipertensión:

• mantener el peso corporal normal para adultos (p. ej., índice de masa corporal de 20 a 25 kg/m )
• reducir la ingesta de sodio en la dieta a <100 mmol/día (<6 g de cloruro de sodio o <2,4 g de sodio por día)
• participar en actividad física aeróbica regular, como caminar a paso ligero (≥30 min por día, la mayoría de los días de la semana)
• limitar el consumo de alcohol a no más de 3 unidades/día en hombres y no más de 2 unidades/día en mujeres
• consumir una dieta rica en frutas y verduras (por ejemplo, al menos cinco porciones al día);

Effective lifestyle modification may lower blood pressure as much as an individual antihypertensive medication. Combinations of two or more lifestyle modifications can achieve even better results. There is considerable evidence that reducing dietary salt intake lowers blood pressure, but whether this translates into a reduction in mortality and cardiovascular disease remains uncertain. Estimated sodium intake ≥6g/day and <3g/day are both associated with high risk of death or major cardiovascular disease, but the association between high sodium intake and adverse outcomes is only observed in people with hypertension. Consequently, in the absence of results from randomized controlled trials, the wisdom of reducing levels of dietary salt intake below 3g/day has been questioned.Las directrices de la ESC mencionan que la periodontitis se asocia con un estado de salud cardiovascular deficiente.

Administración

Según una revisión publicada en 2003, la reducción de la presión arterial en 5 mmHg puede disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en un 34 %, de cardiopatía isquémica en un 21 % y reducir la probabilidad de demencia, insuficiencia cardíaca y mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Presión arterial objetivo

Varios grupos de expertos han producido pautas sobre qué tan bajo debe ser el objetivo de presión arterial cuando una persona recibe tratamiento para la hipertensión. Estos grupos recomiendan un objetivo por debajo del rango de 140 a 160 / 90 a 100 mmHg para la población general. Las revisiones Cochrane recomiendan objetivos similares para subgrupos como personas con diabetes y personas con enfermedades cardiovasculares previas. Además, las revisiones Cochrane han encontrado que para las personas mayores con un riesgo cardiovascular de moderado a alto, los beneficios de tratar de lograr un objetivo de presión arterial más bajo que el estándar (140/90 mmHg o menos) se ven superados por el riesgo asociado con la intervención. Estos hallazgos pueden no ser aplicables a otras poblaciones.

Muchos grupos de expertos recomiendan un objetivo ligeramente más alto de 150/90 mmHg para las personas de entre 60 y 80 años. El JNC-8 y el American College of Physicians recomiendan el objetivo de 150/90 mmHg para las personas mayores de 60 años, pero algunos expertos dentro de estos grupos no están de acuerdo con esta recomendación. Algunos grupos de expertos también han recomendado objetivos ligeramente más bajos en personas con diabetes o enfermedad renal crónica con pérdida de proteínas en la orina, pero otros recomiendan el mismo objetivo que para la población general. La cuestión de cuál es el mejor objetivo y si los objetivos deben diferir para las personas de alto riesgo no está resuelta, aunque algunos expertos proponen una reducción de la presión arterial más intensa que la recomendada en algunas pautas.

Para las personas que nunca han experimentado una enfermedad cardiovascular y que tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular de menos del 10 % a 10 años, las pautas de la American Heart Association de 2017 recomiendan medicamentos si la presión arterial sistólica es >140 mmHg o si la PA diastólica es >90 mm Hg. Para las personas que han experimentado una enfermedad cardiovascular o que tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular de más del 10 % a 10 años, recomienda medicamentos si la presión arterial sistólica es >130 mmHg o si la PA diastólica es >80 mmHg.

Modificaciones de estilo de vida

La primera línea de tratamiento para la hipertensión son los cambios en el estilo de vida, incluidos los cambios en la dieta, el ejercicio físico y la pérdida de peso. Aunque todos estos han sido recomendados en avisos científicos, una revisión sistemática Cochrane no encontró evidencia de los efectos de las dietas para bajar de peso sobre la muerte, las complicaciones a largo plazo o los eventos adversos en personas con hipertensión. La revisión encontró una disminución en el peso corporal y la presión arterial. Su eficacia potencial es similar y, en ocasiones, superior a la de un solo medicamento. Si la hipertensión es lo suficientemente alta como para justificar el uso inmediato de medicamentos, aún se recomiendan cambios en el estilo de vida junto con la medicación.

Los cambios dietéticos que han demostrado reducir la presión arterial incluyen dietas bajas en sodio, la dieta DASH (Enfoques dietéticos para detener la hipertensión) y dietas basadas en plantas. Existe cierta evidencia de que el consumo de té verde puede ayudar a reducir la presión arterial, pero esto es insuficiente para recomendarlo como tratamiento. Hay pruebas de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo de que el consumo de té de hibisco reduce significativamente la presión arterial sistólica (−4,71 mmHg, IC del 95 % [−7,87, −1,55]) y la presión arterial diastólica (−4,08 mmHg, 95 % IC [−6,48, −1,67]). El consumo de jugo de remolacha también reduce significativamente la presión arterial de las personas con presión arterial alta.

El aumento de potasio en la dieta tiene un beneficio potencial para reducir el riesgo de hipertensión. El Comité Asesor de Pautas Alimentarias de 2015 (DGAC) declaró que el potasio es uno de los nutrientes escasos que se consume insuficientemente en los Estados Unidos. Sin embargo, las personas que toman ciertos medicamentos antihipertensivos (como los inhibidores de la ECA o los BRA) no deben tomar suplementos de potasio o sales enriquecidas con potasio debido al riesgo de niveles elevados de potasio.

Los regímenes de ejercicio físico que han demostrado reducir la presión arterial incluyen el ejercicio de resistencia isométrica, el ejercicio aeróbico, el ejercicio de resistencia y la respiración guiada por dispositivos.

Las técnicas de reducción del estrés, como la biorretroalimentación o la meditación trascendental, pueden considerarse un complemento de otros tratamientos para reducir la hipertensión, pero no tienen pruebas para prevenir la enfermedad cardiovascular por sí solas. El autocontrol y los recordatorios de citas podrían respaldar el uso de otras estrategias para mejorar el control de la presión arterial, pero necesitan una evaluación adicional.

Medicamentos

Varias clases de medicamentos, denominados colectivamente medicamentos antihipertensivos, están disponibles para tratar la hipertensión.

Los medicamentos de primera línea para la hipertensión incluyen diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA). Estos medicamentos se pueden usar solos o en combinación (no se recomienda el uso combinado de inhibidores de la ECA y ARB); esta última opción puede servir para minimizar los mecanismos contrarreguladores que actúan para restaurar los valores de presión arterial a los niveles previos al tratamiento. La mayoría de las personas requieren más de un medicamento para controlar su hipertensión. Los medicamentos para el control de la presión arterial deben implementarse mediante un enfoque de atención escalonada cuando no se alcanzan los niveles objetivo.

Anteriormente, se pensaba que los bloqueadores beta, como el atenolol, tenían efectos beneficiosos similares cuando se usaban como terapia de primera línea para la hipertensión. Sin embargo, una revisión Cochrane que incluyó 13 ensayos encontró que los efectos de los bloqueadores beta son inferiores a los de otros medicamentos antihipertensivos en la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Hipertensión resistente

La hipertensión resistente se define como la presión arterial elevada que se mantiene por encima de un nivel objetivo, a pesar de prescribir tres o más fármacos antihipertensivos simultáneamente con diferentes mecanismos de acción. No tomar los medicamentos prescritos según las indicaciones es una causa importante de hipertensión resistente. La hipertensión resistente también puede ser el resultado de una alta actividad crónica del sistema nervioso autónomo, un efecto conocido como "hipertensión neurógena". Las terapias eléctricas que estimulan el barorreflejo se están estudiando como una opción para bajar la presión arterial en personas en esta situación.

Algunas causas secundarias comunes de hipertensión resistente incluyen apnea obstructiva del sueño, feocromocitoma, estenosis de la arteria renal, coartación de la aorta y aldosteronismo primario.

Hipertensión refractaria

Refractory hypertension is characterized by uncontrolled elevated blood pressure unmitigated by five or more antihypertensive agents of different classes, including a long-acting thiazide-like diuretic, a calcium channel blocker, and a blocker of the renin-angiotensin system. People with refractory hypertension typically have increased sympathetic nervous system activity, and are at high risk for more severe cardiovascular diseases and all-cause mortality.

Epidemiology

Adults

As of 2014, approximately one billion adults or ~22% of the population of the world have hypertension. It is slightly more frequent in men, in those of low socioeconomic status, and it becomes more common with age. It is common in high, medium, and low income countries. In 2004 rates of high blood pressure were highest in Africa, (30% for both sexes) and lowest in the Americas (18% for both sexes). Rates also vary markedly within regions with rates as low as 3.4% (men) and 6.8% (women) in rural India and as high as 68.9% (men) and 72.5% (women) in Poland. Rates in Africa were about 45% in 2016.

In Europe hypertension occurs in about 30-45% of people as of 2013. In 1995 it was estimated that 43 million people (24% of the population) in the United States had hypertension or were taking antihypertensive medication. By 2004 this had increased to 29% and further to 32% (76 million US adults) by 2017. In 2017, with the change in definitions for hypertension, 46% of people in the United States are affected. African-American adults in the United States have among the highest rates of hypertension in the world at 44%. It is also more common in Filipino Americans and less common in US whites and Mexican Americans. Differences in hypertension rates are multifactorial and under study.

Children

Las tasas de presión arterial alta en niños y adolescentes han aumentado en los últimos 20 años en los Estados Unidos. La hipertensión infantil, particularmente en los preadolescentes, es más a menudo secundaria a un trastorno subyacente que en los adultos. La enfermedad renal es la causa secundaria más común de hipertensión en niños y adolescentes. Sin embargo, la hipertensión primaria o esencial representa la mayoría de los casos.

Pronóstico

La hipertensión es el factor de riesgo prevenible más importante de muerte prematura en todo el mundo. Aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, enfermedad vascular periférica y otras enfermedades cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca, aneurismas aórticos, aterosclerosis difusa, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, cáncer, leucemia y embolia pulmonar. La hipertensión también es un factor de riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia. Otras complicaciones incluyen la retinopatía hipertensiva y la nefropatía hipertensiva.

Historia

Medición

La comprensión moderna del sistema cardiovascular comenzó con el trabajo del médico William Harvey (1578-1657), quien describió la circulación de la sangre en su libro " De motu cordis ". El clérigo inglés Stephen Hales hizo la primera medición publicada de la presión arterial en 1733. Sin embargo, la hipertensión como entidad clínica se hizo patente con la invención del esfigmomanómetro con manguito por Scipione Riva-Rocci en 1896. Esto permitió medir fácilmente la presión sistólica. Presión en la clínica. En 1905, Nikolai Korotkoff mejoró la técnica al describir los sonidos de Korotkoff que se escuchan cuando se ausculta la arteria con un estetoscopio mientras se desinfla el manguito del esfigmomanómetro. Esto permitió medir la presión sistólica y diastólica.

Identificación

Los síntomas similares a los síntomas de los pacientes con crisis hipertensiva se discuten en los textos médicos persas medievales en el capítulo de "enfermedad de plenitud". Los síntomas incluyen dolor de cabeza, pesadez en la cabeza, movimientos lentos, enrojecimiento general y sensación de calor al tacto del cuerpo, vasos sanguíneos prominentes, distendidos y tensos, plenitud del pulso, distensión de la piel, orina coloreada y densa, pérdida de apetito, vista débil, deterioro del pensamiento, bostezos, somnolencia, ruptura vascular y accidente cerebrovascular hemorrágico. Se suponía que la enfermedad de plenitud se debía a una cantidad excesiva de sangre dentro de los vasos sanguíneos.

Las descripciones de la hipertensión como una enfermedad provienen, entre otros, de Thomas Young en 1808 y especialmente de Richard Bright en 1836. El primer informe de presión arterial elevada en una persona sin evidencia de enfermedad renal fue realizado por Frederick Akbar Mahomed (1849–1884).

Tratamiento

Históricamente, el tratamiento de lo que se denominaba la "enfermedad del pulso duro" consistía en reducir la cantidad de sangre mediante sangrías o la aplicación de sanguijuelas. Esto fue defendido por El Emperador Amarillo de China, Cornelio Celso, Galeno e Hipócrates. El enfoque terapéutico para el tratamiento de la enfermedad del pulso duro incluyó cambios en el estilo de vida (evitar la ira y las relaciones sexuales) y el programa dietético para los pacientes (evitar el consumo de vino, carne y pasteles, reducir el volumen de alimentos en una comida, mantener una dieta baja en energía y el uso dietético de espinacas y vinagre).

En los siglos XIX y XX, antes de que fuera posible un tratamiento farmacológico eficaz para la hipertensión, se usaban tres modalidades de tratamiento, todas con numerosos efectos secundarios: restricción estricta de sodio (por ejemplo, la dieta del arroz), simpatectomía (ablación quirúrgica de partes del sistema nervioso simpático). sistema) y terapia de pirógenos (inyección de sustancias que causan fiebre, reduciendo indirectamente la presión arterial).

El primer producto químico para la hipertensión, el tiocianato de sodio, se usó en 1900, pero tuvo muchos efectos secundarios y fue impopular. Varios otros agentes se desarrollaron después de la Segunda Guerra Mundial, los más populares y razonablemente efectivos fueron el cloruro de tetrametilamonio, el hexametonio, la hidralazina y la reserpina (derivada de la planta medicinal Rauvolfia serpentina ). Ninguno de estos fue bien tolerado. Se logró un gran avance con el descubrimiento de los primeros agentes disponibles por vía oral bien tolerados. El primero fue la clorotiazida, el primer diurético tiazídico y desarrollado a partir del antibiótico sulfanilamida, que estuvo disponible en 1958.Posteriormente, los bloqueadores beta, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los inhibidores de la renina se desarrollaron como agentes antihipertensivos.

Sociedad y Cultura

Conciencia

La Organización Mundial de la Salud ha identificado la hipertensión, o presión arterial alta, como la principal causa de mortalidad cardiovascular. La Liga Mundial de Hipertensión (WHL), una organización paraguas de 85 sociedades y ligas nacionales de hipertensión, reconoció que más del 50% de la población hipertensa en todo el mundo desconoce su condición.Para abordar este problema, la WHL inició una campaña mundial de concientización sobre la hipertensión en 2005 y dedicó el 17 de mayo de cada año como el Día Mundial de la Hipertensión (WHD). En los últimos tres años, más sociedades nacionales se han involucrado en el DMS y han sido innovadoras en sus actividades para hacer llegar el mensaje al público. En 2007, hubo una participación récord de 47 países miembros de la WHL. Durante la semana del Día Mundial de la Salud, todos estos países, en asociación con sus gobiernos locales, sociedades profesionales, organizaciones no gubernamentales e industrias privadas, promovieron la concientización sobre la hipertensión entre el público a través de varios medios y mítines públicos. A través de medios masivos como Internet y la televisión, el mensaje llegó a más de 250 millones de personas. A medida que el impulso aumenta año tras año, la WHL confía en que casi todos los estimados 1.

Ciencias económicas

La presión arterial alta es el problema médico crónico más común que provoca visitas a los proveedores de atención primaria de salud en los EE. UU. La Asociación Estadounidense del Corazón estimó que los costos directos e indirectos de la presión arterial alta en 2010 ascendieron a $76,600 millones. En EE.UU. el 80% de las personas con hipertensión conocen su condición, el 71% toma algún medicamento antihipertensivo, pero solo el 48% de las personas conscientes de que tienen hipertensión la controlan adecuadamente. El manejo adecuado de la hipertensión puede verse obstaculizado por insuficiencias en el diagnóstico, tratamiento o control de la presión arterial alta.Los proveedores de atención médica enfrentan muchos obstáculos para lograr el control de la presión arterial, incluida la resistencia a tomar múltiples medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial. Las personas también enfrentan los desafíos de cumplir con los programas de medicamentos y hacer cambios en el estilo de vida. No obstante, el logro de los objetivos de presión arterial es posible y, lo que es más importante, reducir la presión arterial reduce significativamente el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, el desarrollo de otras afecciones debilitantes y el costo asociado con la atención médica avanzada.

Otros animales

La hipertensión en gatos está indicada con una presión arterial sistólica superior a 150 mm Hg, con amlodipino como tratamiento habitual de primera línea.

La presión arterial normal en perros puede diferir sustancialmente entre razas, pero la hipertensión a menudo se diagnostica si la presión arterial sistólica está por encima de 160 mm Hg, especialmente si está asociada con daño a órganos diana. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio a menudo se usan para tratar la hipertensión en perros, aunque otros medicamentos pueden estar indicados para afecciones específicas que causan presión arterial alta.