Hepatitis alcohólica

La hepatitis alcohólica es la hepatitis (inflamación del hígado) debida a la ingesta excesiva de alcohol. Los pacientes suelen tener antecedentes de al menos 10 años de consumo excesivo de alcohol, normalmente de 8 a 10 tragos por día. Por lo general, se encuentra asociado con el hígado graso, una etapa temprana de la enfermedad hepática alcohólica, y puede contribuir a la progresión de la fibrosis y provocar cirrosis. Los síntomas pueden presentarse de forma aguda después de una gran ingesta de alcohol en un corto período de tiempo, o después de años de ingesta excesiva de alcohol. Los signos y síntomas de la hepatitis alcohólica incluyen ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos), ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal), fatiga y encefalopatía hepática (disfunción cerebral debido a insuficiencia hepática). Los casos leves son autolimitados, pero los casos graves tienen un alto riesgo de muerte. La gravedad de la hepatitis alcohólica se determina mediante diversos modelos de predicción clínica como la Función Discriminante de Maddrey y el puntaje MELD.

Los casos graves pueden tratarse con glucocorticoides con una tasa de respuesta de alrededor del 60%. La condición a menudo viene de repente y puede progresar en gravedad muy rápidamente.

Signos y síntomas

La hepatitis alcohólica se caracteriza por una serie de síntomas, que pueden incluir malestar, agrandamiento del hígado, desarrollo de líquido en el abdomen (ascitis) y elevación modesta de los niveles de enzimas hepáticas (según lo determinado por pruebas de función hepática). También puede presentarse con encefalopatía hepática (disfunción cerebral debido a insuficiencia hepática) causando síntomas como confusión, disminución de los niveles de conciencia o asterixis (un movimiento de aleteo característico cuando la muñeca está extendida indicativo de encefalopatía hepática). Los casos graves se caracterizan por ictericia profunda, obnubilación (que va desde somnolencia hasta pérdida del conocimiento) y enfermedad crítica progresiva; la tasa de mortalidad es del 50% dentro de los 30 días posteriores al inicio a pesar de la mejor atención.

La hepatitis alcohólica es distinta de la cirrosis causada por el consumo prolongado de alcohol. La hepatitis alcohólica puede ocurrir en pacientes con enfermedad hepática alcohólica crónica y cirrosis alcohólica. La hepatitis alcohólica por sí sola no produce cirrosis, pero la cirrosis es más común en pacientes con consumo prolongado de alcohol. Algunos alcohólicos desarrollan hepatitis aguda como una reacción inflamatoria de las células afectadas por el cambio graso. Esto no está directamente relacionado con la dosis de alcohol. Algunas personas parecen más propensas a esta reacción que otras. Esta reacción inflamatoria al cambio graso se llama esteatohepatitis alcohólica y la inflamación probablemente predispone a la fibrosis hepática al activar las células estrelladas hepáticas para producir colágeno.

Patophysiology

Los mecanismos patológicos de la hepatitis alcohólica no se comprenden completamente, pero se cree que influyen una combinación de daño directo a los hepatocitos por el alcohol y sus metabolitos, además del aumento de la permeabilidad intestinal. El consumo excesivo de alcohol aumenta la permeabilidad intestinal al causar daño directo a los enterocitos (células de absorción intestinal) y alterar las uniones estrechas que forman una barrera entre los enterocitos. Esto conduce a un aumento de la permeabilidad intestinal que luego conduce a que bacterias intestinales patógenas (como Enterococcus faecalis) u hongos inmunogénicos ingresen a la circulación portal y viajen al hígado, donde causan daño a los hepatocitos. En el caso del enterococcus faecalis, la bacteria puede liberar una exotoxina que daña directamente las células del hígado. El consumo crónico de alcohol puede alterar el microbioma intestinal y promover la producción de estas bacterias patógenas. Muchas de estas bacterias patógenas también contienen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), motivos extracelulares que el sistema inmunológico reconoce como material extraño, lo que puede provocar una respuesta inflamatoria exagerada en el hígado que conduce aún más al daño de los hepatocitos.

El alcohol también daña directamente las células del hígado. El alcohol se metaboliza a acetaldehído en el hígado mediante las enzimas CYP2E1 y aldehído deshidrogenasa. El acetaldehído forma especies reactivas de oxígeno en el hígado y actúa como un aducto de ADN (uniéndose al ADN), lo que provoca daño directo a los hepatocitos. Esto se manifiesta como peroxidación lipídica, daño mitocondrial y agotamiento del glutatión (un antioxidante endógeno). Los hepatocitos dañados liberan patrones moleculares asociados al peligro (DAMP), que son moléculas que conducen a una mayor activación de la respuesta inflamatoria del sistema inmunológico y a un mayor daño de los hepatocitos.

La inflamación crónica que se observa en la hepatitis alcohólica conduce a una respuesta fibrótica distintiva, con activación del tipo de células fibrogénicas. Esto se produce mediante un aumento del depósito de matriz extracelular alrededor de los hepatocitos y las células sinusoidales, lo que provoca una fibrosis pericelular conocida como "fibrosis en alambre de gallinero". Esta fibrosis pericelular en forma de alambre de gallinero conduce a hipertensión portal o presión arterial elevada en las venas porta que drenan la sangre de los intestinos al hígado. Esto causa muchas de las secuelas de la enfermedad hepática crónica, incluidas las várices esofágicas (con sangrado por várices asociado), ascitis y esplenomegalia.

La inflamación crónica observada en la hepatitis alcohólica también conduce a una alteración de la diferenciación de los hepatocitos, alteraciones en la regeneración de los hepatocitos y una desdiferenciación de los hepatocitos en células de tipo colangiocitos. Esto conduce a defectos en muchas funciones del hígado, incluidas alteraciones en el transporte de bilirrubina, la síntesis de factores de coagulación, el metabolismo de la glucosa y la disfunción inmune. Esta respuesta regenerativa compensatoria del hígado alterada conduce además a una reacción ductular; un tipo de arquitectura anormal de las células del hígado.

Debido a la liberación de DAMP y PAMP, se puede desarrollar un estado inflamatorio sistémico agudo después de una ingesta excesiva de alcohol que domina el panorama clínico de la hepatitis alcohólica aguda grave. Se ha demostrado que la IL-6 tiene el aumento más sólido entre los mediadores proinflamatorios en estos pacientes. Además, se descubrió que los niveles reducidos de IL-13, una citocina antagonista de la IL-6, están estrechamente asociados con la mortalidad a corto plazo (90 días) en pacientes con hepatitis alcohólica grave.

Algunos signos y cambios patológicos en la histología del hígado incluyen:

• El cuerpo hialino de Mallory – una condición donde los filamentos pre-keratin se acumulan en hepatocitos. Este signo no se limita a la enfermedad hepática alcohólica, pero a menudo es característico.
• Degeneración de la colonización – hepatocitos en el establecimiento del cambio alcohólico a menudo se hinchan con exceso de grasa, agua y proteínas; normalmente estas proteínas se exportan al torrente sanguíneo. Acompañado con el balón, hay daño necrótico. La hinchazón es capaz de bloquear los conductos biliares cercanos, lo que conduce a la colástasis difusa.
• Inflamación – la invasión neutrófica es desencadenada por los cambios necróticos y la presencia de escombros celulares dentro de los lobulos. Normalmente la cantidad de escombros es eliminada por las células Kupffer, aunque en el ajuste de la inflamación se sobrecargan, permitiendo que otras células blancas se derramen en el parenquima. Estas células son particularmente atraídas a los hepatocitos con cuerpos Mallory.

Si también hay enfermedad hepática crónica:

• Fibrosis
• Cirrosis: un tipo progresivo y permanente de degeneración fibrosa del tejido hepático.

Epidemiología

• La hepatitis alcohólica ocurre en aproximadamente 1/3 de los bebedores de alcohol crónicos.
• 10-20% de pacientes con hepatitis alcohólica progresan a la cirrosis hepática alcohólica cada año.
• Los pacientes con cirrosis hepática desarrollan cáncer de hígado a una tasa de 1,5% anual.
• En total, el 70% de los que tienen hepatitis alcohólica continuará desarrollando cirrosis hepática alcohólica en sus vidas.
• El riesgo de infección se eleva en pacientes con hepatitis alcohólica (12–26%). Aumenta incluso más con el uso de corticosteroides (50%) en comparación con la población general.
• La mortalidad por hepatitis alcohólica no tratada en un mes de presentación puede ser tan alta como 40-50%.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en un paciente con antecedentes de consumo significativo de alcohol que presenta un empeoramiento de las pruebas de función hepática, que incluye niveles elevados de bilirrubina (típicamente superior a 3,0) y aminotransferasas, y aparición de ictericia en las últimas 8 semanas. La proporción de aspartato aminotransferasa a alanina aminotransferasa suele ser de 2 o más. En la mayoría de los casos, las enzimas hepáticas no superan las 500. No se requiere una biopsia de hígado para el diagnóstico; sin embargo, puede ayudar a confirmar que la hepatitis alcohólica es la causa de la hepatitis si el diagnóstico no está claro.

Gestión

Las guías de práctica clínica han recomendado corticosteroides.

Se debe estratificar el riesgo de las personas utilizando una puntuación MELD o una puntuación Child-Pugh. Estas puntuaciones se utilizan para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática en función de varios valores de laboratorio. Cuanto mayor sea la puntuación, más grave será la enfermedad.

• Abstinencia: Parar el consumo de alcohol es el factor número uno para la recuperación en pacientes con hepatitis alcohólica.
• Suplemento Nutricional: Las deficiencias en proteínas y calorías se observan con frecuencia en pacientes con hepatitis alcohólica y afectan negativamente sus resultados. Se ha demostrado una mejor nutrición para mejorar la función hepática y reducir las incidencias encefalopatía e infecciones.
• Corticosteroides: Estas pautas sugieren que los pacientes con la puntuación de función discriminada de Maddrey modificada ≤ 32 o encefalopatía hepática deben ser considerados para el tratamiento con prednisolona 40 mg al día durante cuatro semanas seguidos por un cinc. Modelos como el modelo Lille se pueden utilizar para monitorear para mejorar o considerar tratamiento alternativo.
• Pentoxifylline: Las revisiones sistemáticas que comparan el tratamiento de pentoxifylline con corticosteroides muestran que no hay beneficio para el tratamiento con pentoxifyllina Potencial para la terapia combinada: Un amplio estudio prospectivo de más de 1000 pacientes investigó si la prednisolona y la pentoxifyllina produjeron beneficios solos o en combinación. La pentoxifyllina no mejoró la supervivencia sola o en combinación. Prednisolona dio una pequeña reducción de la mortalidad a los 28 días, pero esto no alcanzó importancia, y no hubo mejoras en los resultados a los 90 días o 1 año.
• Intravenous N-acetylcysteine: Cuando se utiliza junto con corticosteroides, mejora la supervivencia a los 28 días disminuyendo las tasas de infección y síndrome hepatorenal.
• Trasplante de hígado: El trasplante de hígado temprano es ideal y ayuda a salvar vidas. Sin embargo, la mayoría de los proveedores de trasplantes en los Estados Unidos requieren un período de abstinencia del alcohol (normalmente seis meses) antes del trasplante, pero la ética y la ciencia detrás de esto son controvertidas.

Pronóstico

Las mujeres son más susceptibles a sufrir lesiones hepáticas asociadas al alcohol y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de sufrir hepatitis asociada al alcohol. Se cree que ciertas variaciones genéticas en el gen que codifica PNPLA3, que codifica una enzima implicada en el metabolismo de los triglicéridos en el tejido adiposo, influyen en la gravedad de la enfermedad. Otros factores en la hepatitis alcohólica asociados con un mal pronóstico incluyen encefalopatía hepática concomitante y lesión renal aguda.