Ganglio ciliar

El ganglio ciliar es un ganglio parasimpático ubicado justo detrás del ojo en la órbita posterior. Tiene entre 1 y 2 mm de diámetro y en los humanos contiene aproximadamente 2500 neuronas. El ganglio contiene neuronas parasimpáticas posganglionares. Estas neuronas inervan el músculo del esfínter pupilar, que contrae la pupila, y el músculo ciliar que se contrae para hacer que el cristalino sea más convexo. Ambos músculos son involuntarios ya que están controlados por la división parasimpática del sistema nervioso autónomo.

El ganglio ciliar es uno de los cuatro ganglios parasimpáticos de la cabeza. Los otros son el ganglio submandibular, el ganglio pterigopalatino y el ganglio ótico.

Estructura

El ganglio ciliar contiene neuronas parasimpáticas posganglionares que inervan el músculo ciliar y el músculo del esfínter pupilar. Debido al tamaño mucho mayor del músculo ciliar, el 95% de las neuronas del ganglio ciliar lo inervan en comparación con el esfínter pupilar.

Raíces

Tres tipos de axones ingresan al ganglio ciliar, pero solo los axones parasimpáticos preganglionares hacen sinapsis allí. Los axones entrantes se organizan en tres raíces que se unen y entran en la superficie posterior del ganglio:

• Las ramas de la raíz sensorial del nervio nasociliar y viaja a través del ganglio formando parte de los nervios cortos ciliarios. Estos axones sensoriales suministran la córnea, el cuerpo ciliar y el iris.
• La raíz simpática procede del plexo carótida interno con cuerpos celulares en el ganglio cervical superior. Los axones pasan por el ganglio y entran en el ojo sin sin sinapsis en los nervios ciliarios cortos. La raíz simpática contiene los axones simpáticos postganglionicos que proporcionan un suministro simpático a los vasos sanguíneos del ojo. A veces, también suministran el músculo de dilator pupillary, sin embargo estos axones generalmente viajan desde el nervio nasociliar a los nervios largos ciliarios para entrar en el ojo.
• Las ramas de raíz parasimpáticas de la división inferior del nervio oculomotor y llevan los axiones parasimpáticos preganglionicos del núcleo Edinger-Westphal al ganglio ciliario. Dentro del ganglio los axones sinapsis sobre las neuronas parasimpáticas postganglionic. Estas neuronas proyectan axones a través de los nervios ciliarios cortos para interiorizar el músculo ciliar y el músculo esfínter pupillario.

Nervios ciliares cortos

De la superficie anterior del ganglio ciliar salen los nervios ciliares cortos que contienen los axones sensitivos, simpáticos posganglionares y parasimpáticos posganglionares del ojo.

Importancia clínica

Adie pupila tónica

Las enfermedades del ganglio ciliar producen una "pupila tónica", que es una pupila que no reacciona a la luz (es “fija”) y tiene una respuesta anormalmente lenta y prolongada al intento de visión de cerca ( alojamiento).

Cuando una persona con una pupila de Adie intenta enfocar un objeto cercano, la pupila (que normalmente se contraería rápidamente) se contrae lentamente. Si se observa de cerca, la pupila contraída no es perfectamente redonda. Cuando la persona se enfoca en un objeto más distante (por ejemplo, el otro lado de la habitación), la pupila (que normalmente se dilataría inmediatamente) permanece contraída durante varios minutos y luego se dilata lentamente hasta alcanzar el tamaño esperado.

Las pupilas tónicas son bastante comunes: se observan aproximadamente en 1 de cada 500 personas. Una persona con anisocoria (una pupila más grande que la otra) cuya pupila no reacciona a la luz (no se contrae cuando se expone a una luz brillante) probablemente tenga el síndrome de Adie, una degeneración idiopática del ganglio ciliar.

Fisiología

El extraño comportamiento de las pupilas tónicas fue explicado por primera vez por Irene Loewenfeld en 1979. El ganglio ciliar contiene muchas más fibras nerviosas dirigidas al músculo ciliar que fibras nerviosas dirigidas a las pupilas constrictoras: aproximadamente veinte veces más. El músculo ciliar también es más masivo que el constrictor de la pupila, también por un factor de veinte. Basándose en estas observaciones, Loewenfeld propuso una explicación de la pupila tónica. Señaló que la destrucción patológica de las células nerviosas en el ganglio ciliar se observa en todos los casos de pupila de Adie. En sus propias palabras:

Digamos que en una pupila de Adie fresca dada, un 70% aleatorio de las células del ganglio ciliar deja de funcionar; y que, en un par de meses, estas neuronas vuelven a crecer y re-innerva ambos esfínteres intraoculares (el músculo ciliar y el esfínter iris). Algunas neuronas parasimpáticas de reacción ligera que originalmente estaban destinadas al esfínter iris terminarán invadiendo el músculo ciliar. Pero no habrá suficientes de ellos para agitar ese músculo grande, por lo que no habrá un alojamiento detectable con la exposición a la luz. Por otro lado, es una historia diferente. Habrá un montón de neuronas acomodativas re-creciendo en el esfínter de iris, y no tomará muchos de ellos para hacer un poco de músculo como el contrato de esfínter de iris. Esto significa que cada vez que la paciente acomoda su mirada a un objeto cercano, parte de la inervación al músculo ciliar se derramará sobre el iris y limitará al alumno.

La teoría de Loewenfeld ahora es generalmente aceptada. Explica las características que definen a una pupila tónica:

(1) El alumno no reacciona a la luz. Las neuronas originales de reacción ligera han sido destruidas.

(2) Constricción tónica con intento de visión cercana. La regeneración aberrante de fibras nerviosas destinadas al músculo ciliar causa una contracción anormal y tónica del alumno con alojamiento.

(3) Segmental iris constriction. Cuando se examina cuidadosamente bajo aumento, el iris no se limita uniformemente con intento de visión cercana. Sólo los segmentos re-innervados contratan, produciendo un contorno ligeramente irregular al alumno.

(4) Supersensibilidad de la denervación. Como cualquier músculo desnervado, el iris se vuelve supersensible a su neurotransmisor normal (en este caso, acetilcolina). Soluciones muy débiles de sustancias cholinergicas como la pilocarpina (que no tienen efecto en el iris normal) hacen que el iris desnervado constricte.

Las pupilas tónicas suelen deberse al síndrome de Adie, pero otras enfermedades pueden denervar el ganglio ciliar. Las neuropatías periféricas (como la neuropatía diabética) en ocasiones producen pupilas tónicas. El virus del herpes zoster puede atacar el ganglio ciliar. Un traumatismo en la órbita puede dañar los nervios ciliares cortos. Cualquier cosa que denerve el ganglio ciliar producirá una pupila tónica debido a una regeneración nerviosa aberrante.

Síndrome de Adie

síndrome de Adie es una pupila tónica y ausencia de reflejos tendinosos profundos. El síndrome de Adie es una neuropatía idiopática benigna bastante común que afecta selectivamente el ganglio ciliar y las neuronas de la médula espinal involucradas en los arcos reflejos tendinosos profundos. Suele desarrollarse en la mediana edad, aunque puede darse en niños. Una variante del síndrome de Adie, el síndrome de Ross, también afecta a la sudoración.

Al principio del curso del síndrome de Adie (cuando las células del ganglio ciliar han sido destruidas, pero antes de que se haya producido la regeneración), la pupila se fijará y se dilatará. El esfínter pupilar quedará paralizado. No habrá respuesta a la acomodación: el músculo ciliar también está paralizado.

Con la regeneración nerviosa aberrante, la pupila permanecerá fija, pero se contraerá al intentar ver de cerca. La constricción será anormal (“tónica”).

Al final del curso del síndrome de Adie, la pupila se vuelve pequeña (como les ocurre a todos los alumnos con la vejez). Seguirá “fijo” (no se contraerá ante la luz brillante) y seguirá mostrando una constricción tónica anormal al intentar ver de cerca.

Disociación cercana a la luz

En algunos trastornos neurológicos, la pupila no reacciona a la luz, pero sí a la acomodación. Esto se llama “disociación casi luminosa”.

En el síndrome de Adie, el daño que afecta al ganglio ciliar manifiesta una disociación casi ligera y una pupila tónicamente dilatada (generalmente en el mismo lado).

Otras causas de disociación casi luminosa implican daño al tronco del encéfalo, donde no se produce una pupila tónica. Las causas del tronco encefálico de disociación casi luminosa incluyen la pupila de Argyll Robertson y el síndrome de Parinaud.

A Irene Loewenfeld generalmente se le atribuye el mérito de ser la primera fisióloga en hacer esta distinción.

Imágenes adicionales

• 
  Plan de nervio oculomotor.
• 
  La cadena simpática derecha y sus conexiones con los plexos torácicos, abdominales y pélvicos.
• 
  Diagrama de sistema nervioso simpático efervescente.