Funduplicatura de Nissen

Una funduplicatura de Nissen, o una funduplicatura de Nissen laparoscópica cuando se realiza mediante cirugía laparoscópica, es un procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la hernia de hiato. En la ERGE, suele realizarse cuando el tratamiento médico ha fracasado; pero, en el caso de una hernia de hiato tipo II (paraesofágica), es el procedimiento de primera línea. La fundoplicatura de Nissen es total (360°), pero hay fundoplicaturas parciales conocidas como fundoplicaturas de Thal (270° anterior), Belsey (270° transtorácica anterior), Dor (anterior 180-200°), Lind (300° posterior) y Toupet (posterior 270°) son procedimientos alternativos con indicaciones y resultados algo diferentes.

Historia

Dra. Rudolph Nissen (1896-1981) realizó el procedimiento por primera vez en 1955 y publicó los resultados de dos casos en un Semanario médico suizo de 1956. En 1961 publicó una descripción más detallada del procedimiento. Nissen originalmente llamó a la cirugía "gastroplicatura". El procedimiento lleva su nombre desde que ganó popularidad en los años 1970.

Indicaciones

La indicación más común para una funduplicatura es la ERGE en la que no se han logrado modificaciones en el estilo de vida ni tratamiento médico. Los pacientes que continúan teniendo síntomas de reflujo o que han tenido síntomas de reflujo no controlados durante más de 5 años también son candidatos para tratamiento quirúrgico. Las complicaciones que surgen de la ERGE a largo plazo, como esofagitis grave, formación de estenosis y desarrollo de úlceras, todas las cuales pueden observarse mediante endoscopia, justifican una intervención quirúrgica. La presencia de esófago de Barrett no es una indicación, ya que el beneficio de una funduplicatura para prevenir la progresión a adenocarcinoma es controvertido. Los síntomas respiratorios y los síntomas de las vías respiratorias superiores, como tos, asma y ronquera, también son indicaciones de intervención quirúrgica. En la población pediátrica, los bebés que no crecen o tienen un aumento de peso inadecuado a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) también pueden beneficiarse de la funduplicatura.

Técnica

En una funduplicatura, el fondo gástrico (parte superior) del estómago se envuelve o se pliega alrededor del extremo inferior del esófago y se sutura en su lugar, reforzando la función de cierre de la parte inferior del esófago. esfínter (EEI). El hiato esofágico también se reduce mediante suturas para prevenir o tratar la hernia de hiato concurrente, en la que el fondo de ojo se desliza hacia arriba a través del hiato esofágico agrandado del diafragma. El cirujano debe comenzar ligando y dividiendo las arterias gástricas cortas.

En una fundoplicatura de Nissen, también llamada fundoplicatura completa, el fondo de ojo se envuelve 360 grados alrededor del esófago. Por el contrario, la cirugía para la acalasia generalmente va acompañada de una fundoplicatura parcial Dor o Toupet, que tiene menos probabilidades que una envoltura de Nissen de agravar la disfagia que caracteriza a la acalasia. En una funduplicatura Dor (anterior), el fondo de ojo se coloca sobre la parte superior del esófago; mientras que en una funduplicatura de Toupet (posterior), el fondo de ojo se envuelve alrededor de la parte posterior del esófago.

El procedimiento se puede realizar con cirugía abierta, pero ahora se realiza de forma rutinaria por vía laparoscópica, ya que la cirugía laparoscópica ha disminuido las complicaciones posoperatorias y la estancia hospitalaria. Cuando se utiliza para aliviar los síntomas del reflujo gastroesofágico en pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico, frecuentemente se combina con la modificación del píloro mediante piloromiotomía o piloroplastia.

Este procedimiento también se puede completar de forma robótica. Los resultados que comparan la fundoplicatura laparoscópica con la fundoplicatura robótica muestran resultados clínicos similares, pero es más probable que la fundoplicatura robótica tenga una mayor duración del tiempo operatorio y costo financiero.

Mecanismo de alivio

Cada vez que el estómago se contrae, también cierra el esófago en lugar de exprimir los ácidos del estómago en él. Esto previene el reflujo de ácido gástrico (en ERGE). Aunque los antiácidos y la terapia con medicamentos IBP pueden reducir los efectos del ácido del reflujo, el tratamiento quirúrgico exitoso tiene la ventaja de eliminar los efectos secundarios de los medicamentos y los efectos dañinos de otros componentes del reflujo, como la bilis o el contenido gástrico. La funduplicatura de Nissen reduce el reflujo reforzando el EEI aumentando la presión del EEI y aumentando la longitud del EEI.

Efectividad

La funduplicatura (completa) de Nissen generalmente se considera segura y eficaz, con una tasa de mortalidad inferior al 1 % y muchas de las complicaciones posoperatorias más comunes se minimizan o eliminan mediante los procedimientos de funduplicatura parcial que ahora se utilizan con más frecuencia. Los estudios han demostrado que después de 10 años, el 89,5% de los pacientes siguen sin síntomas. En comparación con el tratamiento médico independiente con IBP, se ha descubierto que la funduplicatura de Nissen es superior para reducir el reflujo ácido y los síntomas asociados con el reflujo. Se descubrió que la fundoplicatura era mejor para aumentar la presión del EEI que la terapia con IBP, aunque tenía un riesgo similar de eventos adversos. En pacientes con reflujo no ácido, hernia de hiato o síntomas respiratorios, se descubrió que la intervención quirúrgica era más eficaz para controlar los síntomas que los IBP solos.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen "síndrome de hinchazón por gases", disfagia (dificultad para tragar), síndrome de dumping, cicatrices excesivas, lesión del nervio vago y, en raras ocasiones, acalasia. La fundoplicatura también puede deshacerse con el tiempo en alrededor del 5 al 10% de los casos, lo que provoca la recurrencia de los síntomas. Si los síntomas justifican una repetición de la cirugía, el cirujano puede usar Marlex u otra forma de malla artificial para fortalecer la conexión. Es posible el íleo posoperatorio, que es común después de una cirugía abdominal.

En el "síndrome de hinchazón por gases", la funduplicatura puede alterar la capacidad mecánica del estómago para eliminar el aire tragado mediante eructos, lo que provoca una acumulación de gas en el estómago o el intestino delgado. Los datos varían, pero puede ocurrir cierto grado de hinchazón por gas hasta en 41% de los pacientes de Nissen, mientras que la ocurrencia es menor en pacientes sometidos a funduplicatura anterior parcial. El síndrome de hinchazón por gases suele desaparecer espontáneamente en un plazo de 2 a 4 semanas, pero en algunos casos puede persistir. El gas causante también puede provenir de fuentes dietéticas (especialmente bebidas carbonatadas) o de la deglución involuntaria de aire (aerofagia). Si el síndrome de hinchazón postoperatoria no se resuelve con el tiempo, pueden ser necesarias restricciones dietéticas, asesoramiento sobre aerofagia, medicamentos y corrección, ya sea mediante dilatación endoscópica con balón o repetición de la cirugía para revisar la fundoplicatura de Nissen a una fundoplicatura parcial.

La disfagia aguda o dificultad para tragar a corto plazo es un síntoma que la mayoría de los pacientes tendrán después de una funduplicatura. Los pacientes que tienen disfagia antes de la cirugía tienen más probabilidades de tener algo de disfagia después de la operación. Los síntomas de la disfagia suelen desaparecer por sí solos en unos pocos meses. La disfagia a corto plazo se controla modificando la dieta para incluir alimentos que se puedan tragar más fácilmente, como líquidos y alimentos blandos. La disfagia que persiste más de tres meses necesitará una evaluación adicional, generalmente con un estudio de deglución con bario, manometría esofágica o endoscopia. Los cambios estructurales como el movimiento de la envoltura, la hernia, el desarrollo de estenosis o estenosis pueden provocar disfagia persistente. Una acalasia no diagnosticada previamente o una envoltura demasiado apretada también pueden provocar disfagia persistente. Dependiendo de la etiología de la disfagia persistente, puede ser necesaria una prueba de tratamiento con IBP, dilatación endoscópica o revisión quirúrgica.

A veces, vomitar es imposible o, en caso contrario, muy doloroso después de una funduplicatura, y la probabilidad de que esta complicación generalmente disminuya en los meses posteriores a la cirugía. En algunos casos, el objetivo de esta operación es corregir los vómitos excesivos. Inicialmente, el vómito es imposible; sin embargo, se pueden producir pequeñas cantidades de vómito después de que la envoltura se asiente con el tiempo y, en casos extremos, como intoxicación por alcohol o intoxicación alimentaria, el paciente puede vomitar libremente con cierto dolor.