Epiglotitis

Epiglotis es la inflamación de la epiglotis: la bofetada en la base de la lengua que impide que los alimentos entren en la tráquea. Los síntomas suelen ser rápidos en el inicio e incluyen problemas para tragar que pueden resultar en babear, cambios en la voz, la fiebre y un aumento de la frecuencia respiratoria. Como la epiglotis está en la vía aérea superior, la inflamación puede interferir con la respiración. La gente puede apoyarse en un esfuerzo por abrir la vía aérea. A medida que la afección empeora, el estridor y la piel azulada pueden ocurrir.

Históricamente, la epiglotitis fue causada principalmente por infección por H. influenzae tipo b (comúnmente conocida como "Hib"). Con la vacunación, ahora la causa más frecuente es otras bacterias, más comúnmente Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. Los factores predisponentes incluyen quemaduras y traumatismos en la zona. La forma más precisa de hacer el diagnóstico es observar directamente la epiglotis. Las radiografías laterales del cuello pueden mostrar un "signo de huella digital" pero la falta de este signo no significa que la condición esté ausente.

Desde la década de 1980 se dispone de una vacuna eficaz, la vacuna Hib. El antibiótico rifampicina también se puede utilizar para prevenir la enfermedad entre quienes han estado expuestos a la enfermedad y tienen un alto riesgo. La parte más importante del tratamiento consiste en asegurar las vías respiratorias, lo que a menudo se realiza mediante intubación endotraqueal. Luego se administran antibióticos intravenosos como ceftriaxona y posiblemente vancomicina o clindamicina. También se suelen utilizar corticosteroides. Con el tratamiento adecuado, el riesgo de muerte entre los niños con esta afección es aproximadamente del uno por ciento y entre los adultos del siete por ciento.

Con el uso de la vacuna Hib, el número de casos de epiglotitis ha disminuido en más de un 95%. Históricamente, los niños pequeños eran los más afectados, pero ahora es más común entre los niños mayores y los adultos. En Estados Unidos, afecta aproximadamente a 1,3 por cada 100.000 niños al año. En adultos, entre 1 y 4 por 100.000 se ven afectados al año. Ocurre más comúnmente en el mundo en desarrollo. En los niños, el riesgo de muerte es aproximadamente del 6%; sin embargo, si se intuban tempranamente, es inferior al 1%.

Signos y síntomas

La epiglotitis se asocia con fiebre, dolor de garganta, dificultad para tragar, babeo, ronquera y estridor. El inicio suele ser de más de un día. La garganta misma puede parecer normal.

El estridor es un signo de obstrucción de las vías respiratorias superiores y es una emergencia quirúrgica. El niño a menudo parece gravemente enfermo, ansioso y tendrá una respiración muy tranquila y superficial, a menudo manteniendo la cabeza hacia adelante e insistiendo en sentarse en la cama, lo que comúnmente se llama "posición de trípode". Los primeros síntomas suelen ser insidiosos pero rápidamente progresivos, y la hinchazón de la garganta puede provocar cianosis y asfixia.

Los adultos suelen presentar síntomas respiratorios menos dramáticos que los niños debido a que, para empezar, tienen vías respiratorias más anchas, por lo que sus síntomas principales suelen ser un dolor de garganta intenso y dificultad para tragar. La parte posterior de la garganta parece normal en el 90% de los pacientes adultos, por lo que se debe considerar la epiglotitis cuando hay dolor desproporcionado con respecto al examen o cuando el dolor es causado al presionar la tráquea externa.

Causas

La epiglotitis es causada principalmente por una infección bacteriana adquirida de la epiglotis. Históricamente, la causa más frecuente era Haemophilus influenzae tipo B, pero con la disponibilidad de la inmunización ya no es así. H. influenzae tipo B contiene una cápsula que le ayuda a evitar ser destruido por los macrófagos y también contiene proteínas de superficie que le permiten adherirse al revestimiento del tracto respiratorio superior. Actualmente, las bacterias que causan infecciones con mayor frecuencia son otros organismos encapsulados, incluidos Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Estas bacterias se propagan en gotitas respiratorias o aerosoles producidos al toser y estornudar. Si bien la incidencia general de epiglotitis ha disminuido, la incidencia de casos causados por Streptococcus pneumoniae ha aumentado en adultos. Las cepas exactas de Streptococcus pneumoniae suelen ser las que están cubiertas por la vacuna PPV-23, pero no hay evidencia de que esta vacuna prevenga la epiglotitis.

Se han notificado muchos casos de epiglotitis en pacientes inmunocomprometidos, incluidos aquellos que reciben tratamiento contra el cáncer y aquellos que son VIH positivos. Si bien una variedad de bacterias diferentes pueden causar enfermedades en estos pacientes, los casos a menudo involucran la especie de hongo Candida, aunque se desconoce si el hongo causa una enfermedad significativa por sí solo.

Los factores de riesgo alternativos y las causas asociadas con la infección incluyen quemaduras y otros traumatismos en el área. La investigación médica también ha identificado un vínculo entre la epiglotitis y el consumo de crack. También se han identificado trastornos subyacentes del sistema inmunológico, como la enfermedad de injerto contra huésped y los trastornos linfoproliferativos, que contribuyen a un mayor riesgo de desarrollar la infección.

Diagnóstico

El diagnóstico puede confirmarse mediante inspección directa utilizando un laringoscopio, aunque esto puede provocar espasmos de las vías respiratorias. Si se sospecha epiglotitis, se desaconsejan los intentos de visualizar la epiglotis utilizando un depresor de lengua; por lo tanto, el diagnóstico se realiza mediante laringoscopia indirecta con fibra óptica realizada en un ambiente controlado como un quirófano. Una epiglotis infectada aparece hinchada y se describe que tiene una coloración “rojo cereza”. apariencia. Las imágenes rara vez son útiles y no se debe retrasar el tratamiento para realizar esta prueba.

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  Imagen por TC mostrando el "señal de Halloween"
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  Columna izquierda: Epiglotis normal. Columna derecha: Epiglotis.
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  Epiglotis hinchados en la laringoscopia
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  Aparición normal de epiglotis (label 3) como se ve en la laringoscopia

Imágenes

En la radiografía lateral de la columna C, el signo de la huella digital describe una epiglotis agrandada e hinchada. Sin embargo, una radiografía normal no excluye el diagnóstico. Una ecografía puede ser útil si hay cambios específicos, pero su uso (a partir de 2018) se encuentra en las primeras etapas de estudio.

En la imagen de la TC, el "Signo de Halloween" describe una epiglotis de espesor normal. Puede excluir con seguridad la epiglotis aguda. Además, la tomografía computarizada puede ayudar a diagnosticar otras afecciones como el absceso peritonsillar o el absceso retrofaríngeo que tienen características clínicas similares.

Necrotizing Epiglottitis

Si hay evidencia visual o radiológica de que la infección ha causado destrucción del tejido, la enfermedad se denomina "epiglotitis necrotizante" (NORDESTE). La temida complicación de la NE es que las bacterias se propaguen a los músculos circundantes del cuello y causen fascitis necrotizante cervical, que es una emergencia quirúrgica.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye otras causas infecciosas de obstrucción aguda de las vías respiratorias, así como causas mecánicas agudas o subagudas. Incluye, entre otras, las condiciones siguientes.

• Absceso retrofaringe
• Absceso peritonsillar
• Croup
• Mononucleosis infecciosa
• Diphtheria
• Pertussis
• Traqueitis bacteriana
• La angina de Ludwig
• Granulomatosis con poliangitis
• Obstrucción del cuerpo extranjero
• Obstrucción del tumor
• Reacción alérgica, incluyendo angioedema
• Lesiones por inhalación
• Laryngospasm
• Defectos estructurales congénitos en pacientes pediátricos, incluyendo laringomalacia

Prevención

Desde la década de 1980 se dispone de una vacuna eficaz, la vacuna Hib. Las vacunas Hib modernas son principalmente vacunas conjugadas, cuyo componente clave es el polisacárido que se encuentra en la cápsula de la bacteria, que es su principal factor de virulencia. Actualmente, los CDC recomiendan que los niños reciban una serie primaria de dos o tres dosis con una dosis de refuerzo adicional. Los países del mundo que han incluido la vacuna Hib en sus calendarios de vacunación suelen comenzar la serie a la edad de dos o tres meses y las dosis posteriores se administran a intervalos de cuatro u ocho semanas. La vacunación de rutina en estos países ha llevado a una disminución dramática en la incidencia de enfermedades invasivas causadas por H. influenzae tipo b como epiglotitis, meningitis y neumonía. Se ha informado que los casos de epiglotitis han disminuido en un 95% desde la década de 1980 tras la introducción de la primera vacuna Hib.

El antibiótico rifampicina también se puede usar para prevenir la enfermedad entre quienes han estado expuestos a la enfermedad y tienen alto riesgo.

Gestión

La parte más importante del tratamiento consiste en asegurar la vía aérea. La epinefrina nebulizada puede ser útil para mejorar temporalmente la situación. Los corticosteroides también se usan típicamente. Sin embargo, hay poca evidencia de si los esteroides realmente mejorar los resultados de los pacientes. Epiglottitis puede requerir intubación traqueal urgente para proteger la vía aérea. La intubación traqueal puede ser difícil debido a la anatomía distorsionada y las secreciones profusas. La respiración espontánea se mantiene idealmente hasta que la intubación traqueal tenga éxito. Una apertura quirúrgica (cricotirotomía) puede ser necesaria si la intubación no es posible.

Una vez que las vías respiratorias están seguras, se administran antibióticos intravenosos como ceftriaxona y posiblemente vancomicina o clindamicina. Una cefalosporina de tercera generación como la ceftriaxona suele ser suficiente, ya que suele ser eficaz contra H. influenzae y S. neumonía. Si S. aureus está causando la enfermedad, entonces el tratamiento debe incluir ceftarolina o clindamicina, ya que proporcionarían cobertura contra cepas de esa bacteria resistentes a los antibióticos (MRSA). La vancomicina también se puede considerar para su cobertura contra MRSA, pero puede ser menos segura que la ceftarolina en niños mayores de dos meses. Si el paciente es alérgico a la penicilina, trimetoprima/sulfametoxazol, clindamicina o levofloxacina pueden ser opciones apropiadas.

La epiglotitis necrotizante se trata de manera similar a la epiglotitis no complicada, pero generalmente requiere intubación además de la terapia con antibióticos intravenosos estándar. Si el daño tisular continúa extendiéndose y se sospecha fascitis necrotizante del cuello, los pacientes son llevados al quirófano para un desbridamiento de emergencia.

Pronóstico

Con el tratamiento adecuado, el riesgo de muerte entre los niños con esta afección es aproximadamente del uno por ciento y entre los adultos es del siete por ciento. En otros lugares, se ha informado que sólo el uno por ciento de los adultos diagnosticados con epiglotitis mueren a causa de la enfermedad. Algunas personas pueden desarrollar neumonía, linfadenopatía o artritis séptica.

Entre 1998 y 2006, hubo un promedio de 36 muertes por año en los Estados Unidos atribuidas a epiglotitis, lo que arroja una tasa de letalidad del 0,89% durante ese período.

Los pacientes que se recuperan de una epiglotitis necrotizante a menudo recuperan la capacidad de tragar alimentos y líquidos a pesar del daño tisular.

Epidemiología

Aunque históricamente los niños pequeños eran los más afectados, ahora es más común entre los niños mayores y los adultos. Antes de la vacunación contra Haemophilus influenzae (Hib), los niños de dos a cuatro años eran los más afectados. Con la inmunización, aproximadamente 1,3 por cada 100.000 niños se ven afectados al año. Se ha informado que sólo 0,5 por 100.000 niños estadounidenses son diagnosticados cada año, mientras que la incidencia en adultos estadounidenses es de aproximadamente 1 a 4 por 100.000. Un estudio retrospectivo de 2010 reveló que la edad promedio de los pacientes ingresados en hospitales estadounidenses por epiglotitis era de aproximadamente 45 años, pero los pacientes menores de 1 año y mayores de 85 años también son particularmente vulnerables.

Casos destacados

Christopher, el hijo de 6 años de Bill Bixby, murió a causa de esta afección en 1981.

Jeannie Mai pasó algún tiempo en una UCI con epiglotitis.

Sarah Silverman pasó una semana en la UCI del Hospital Cedars Sinai con epiglotitis.

Se cree que George Washington murió de epiglotitis. Los tratamientos dados a Washington, como sangría severa, enema, vinagre, salvia, melaza, mantequilla, ampollas en la garganta con mosca española, obligándole a tragar cloruro de mercurio y tartrato de antimonio y potasio, y aplicación de cataplasmas de trigo en varias partes del cuerpo., ya no se utilizan.

Jin anunció en un vídeo de 2022 que le habían diagnosticado epiglotitis.

El padre de Wes Moore murió de epiglotitis cuando Moore tenía cuatro años.