Dengue

La fiebre del dengue es una enfermedad tropical transmitida por mosquitos y causada por el virus del dengue. Los síntomas generalmente comienzan de tres a catorce días después de la infección. Estos pueden incluir fiebre alta, dolor de cabeza, vómitos, dolores musculares y articulares, y una picazón y erupción cutánea características. La recuperación generalmente toma de dos a siete días. En una pequeña proporción de casos, la enfermedad se convierte en una fiebre hemorrágica del dengue más grave, que provoca sangrado, niveles bajos de plaquetas en la sangre y pérdida de plasma sanguíneo, o en síndrome de choque por dengue. >, donde se produce una presión arterial peligrosamente baja.

El dengue es transmitido por varias especies de mosquitos hembra del género Aedes, principalmente Aedes aegypti. El virus tiene cinco serotipos; la infección con un tipo por lo general da inmunidad de por vida a ese tipo, pero sólo inmunidad a corto plazo a los demás. La infección posterior con un tipo diferente aumenta el riesgo de complicaciones graves. Hay varias pruebas disponibles para confirmar el diagnóstico, incluida la detección de anticuerpos contra el virus o su ARN.

Se ha aprobado una vacuna para el dengue y está disponible comercialmente en varios países. A partir de 2018, la vacuna solo se recomienda en personas que hayan estado infectadas previamente o en poblaciones con una alta tasa de infección previa a los nueve años. Otros métodos de prevención incluyen reducir el hábitat de los mosquitos y limitar la exposición a las picaduras. Esto se puede hacer eliminando o cubriendo el agua estancada y usando ropa que cubra gran parte del cuerpo. El tratamiento del dengue agudo es de apoyo e incluye la administración de líquidos por vía oral o intravenosa para la enfermedad leve o moderada. Para casos más severos, puede ser necesaria una transfusión de sangre. Se recomienda el paracetamol (acetaminofén) en lugar de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para reducir la fiebre y aliviar el dolor en el dengue debido a un mayor riesgo de sangrado por el uso de AINE.

Las primeras descripciones de un brote datan de 1779. Su causa viral y su propagación se entendieron a principios del siglo XX. El dengue se ha convertido en un problema global desde la Segunda Guerra Mundial y es común en más de 120 países, principalmente en el sudeste asiático, el sur de Asia y América del Sur. Alrededor de 390 millones de personas se infectan al año, alrededor de medio millón requieren ingreso hospitalario y aproximadamente 40 000 mueren. En 2019, se observó un aumento significativo en el número de casos. Además de eliminar los mosquitos, se está trabajando en medicamentos dirigidos directamente al virus. Está clasificada como una enfermedad tropical desatendida.

Signos y síntomas

Representación esquemática de los síntomas de la fiebre del dengue

Curso clínico de fiebre del dengue

Por lo general, las personas infectadas con el virus del dengue son asintomáticas (80 %) o solo tienen síntomas leves, como fiebre sin complicaciones. Otros tienen una enfermedad más grave (5%), y en una pequeña proporción es potencialmente mortal. El período de incubación (tiempo entre la exposición y la aparición de los síntomas) varía de 3 a 14 días, pero en la mayoría de los casos es de 4 a 7 días. Por lo tanto, es poco probable que los viajeros que regresan de áreas endémicas tengan dengue si los síntomas comienzan más de 14 días después de llegar a casa. Los niños a menudo experimentan síntomas similares a los del resfriado común y la gastroenteritis (vómitos y diarrea) y tienen un mayor riesgo de complicaciones graves, aunque los síntomas iniciales son generalmente leves pero incluyen fiebre alta.

Curso clínico

Los síntomas característicos del dengue son fiebre repentina, dolor de cabeza (típicamente ubicado detrás de los ojos), dolores musculares y articulares, y sarpullido. Un nombre alternativo para el dengue, "fiebre rompehuesos", proviene de los dolores musculares y articulares asociados. El curso de la infección se divide en tres fases: febril, crítica y recuperación.

La fase febril implica fiebre alta, potencialmente superior a 40 °C (104 °F), y se asocia con dolor generalizado y dolor de cabeza; esto suele durar de dos a siete días. También pueden presentarse náuseas y vómitos. En 50 a 80% de las personas que presentan síntomas en el primer o segundo día de los síntomas aparece una erupción cutánea como enrojecimiento de la piel, o más tarde en el curso de la enfermedad (días 4 a 7), como una erupción similar al sarampión. Una erupción descrita como "islas de blanco en un mar de rojo" también se ha observado. En este punto pueden aparecer algunas petequias (pequeñas manchas rojas que no desaparecen cuando se presiona la piel, que son causadas por capilares rotos), así como algún sangrado leve de las mucosas de la boca y la nariz. La fiebre en sí es clásicamente bifásica o de naturaleza ensillada, cesando y luego regresando durante uno o dos días.

En algunas personas, la enfermedad pasa a una fase crítica a medida que desaparece la fiebre. Durante este período, se produce una fuga de plasma de los vasos sanguíneos, que suele durar uno o dos días. Esto puede provocar la acumulación de líquido en el tórax y la cavidad abdominal, así como el agotamiento del líquido de la circulación y la disminución del suministro de sangre a los órganos vitales. También puede haber disfunción orgánica y sangrado severo, típicamente del tracto gastrointestinal. El shock (síndrome de choque por dengue) y la hemorragia (fiebre hemorrágica del dengue) ocurren en menos del 5% de todos los casos de dengue; sin embargo, aquellos que se han infectado previamente con otros serotipos del virus del dengue ("infección secundaria") tienen un mayor riesgo. Esta fase crítica, aunque rara, ocurre relativamente más comúnmente en niños y adultos jóvenes.

La fase de recuperación ocurre a continuación, con la reabsorción del líquido filtrado en el torrente sanguíneo. Esto suele durar de dos a tres días. La mejoría suele ser llamativa y puede ir acompañada de picazón severa y ritmo cardíaco lento. Otra erupción puede ocurrir con una apariencia maculopapular o vasculítica, seguida de descamación de la piel. Durante esta etapa, puede ocurrir un estado de sobrecarga de líquidos; si afecta el cerebro, puede causar una reducción del nivel de conciencia o convulsiones. Una sensación de fatiga puede durar semanas en los adultos.

La erupción de la fiebre del dengue en la etapa aguda de la infección se encoge cuando se presiona.

La erupción que se forma comúnmente durante la recuperación de la fiebre del dengue con sus islas clásicas de blanco en un mar de rojo

Problemas asociados

En ocasiones, el dengue puede afectar a varios otros sistemas del cuerpo, ya sea de forma aislada o junto con los síntomas clásicos del dengue. Se produce una disminución del nivel de conciencia en 0,5 a 6% de los casos graves, que se atribuye a la inflamación del cerebro por el virus o indirectamente como resultado del deterioro de órganos vitales, por ejemplo, el hígado.

Se han notificado otros trastornos neurológicos en el contexto del dengue, como la mielitis transversa y el síndrome de Guillain-Barré. La infección del corazón y la insuficiencia hepática aguda se encuentran entre las complicaciones más raras.

Una mujer embarazada que desarrolla dengue tiene un mayor riesgo de aborto espontáneo, nacimiento con bajo peso al nacer y parto prematuro.

Causa

Virología

Un micrografo TEM que muestra viriones de virus dengue (el cúmulo de puntos oscuros cerca del centro)

El virus de la fiebre del dengue (DENV) es un virus ARN de la familia Flaviviridae; género Flavivirus. Otros miembros del mismo género incluyen el virus de la fiebre amarilla, el virus del Nilo Occidental, el virus Zika, el virus de la encefalitis de St. Louis, el virus de la encefalitis japonesa, el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas, el virus de la enfermedad del bosque de Kyasanur y el virus de la fiebre hemorrágica de Omsk. La mayoría son transmitidos por artrópodos (mosquitos o garrapatas) y, por lo tanto, también se denominan arbovirus (arthropod-brne virus).

El genoma del virus del dengue (material genético) contiene alrededor de 11 000 bases de nucleótidos, que codifican los tres tipos diferentes de moléculas de proteína (C, prM y E) que forman la partícula del virus y otras siete moléculas de proteína no estructural (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5) que se encuentran solo en las células huésped infectadas y son necesarios para la replicación del virus. Hay cinco cepas del virus, llamadas serotipos, de los cuales los primeros cuatro se denominan DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. El quinto tipo se anunció en 2013. Las distinciones entre los serotipos se basan en su antigenicidad.

Transmisión

El mosquito Aedes aegypti alimentar a un anfitrión humano

El virus del dengue es transmitido principalmente por los mosquitos Aedes, particularmente A. aegypti. Estos mosquitos suelen vivir entre las latitudes de 35° norte y 35° sur por debajo de una altura de 1000 metros (3300 pies). Por lo general, muerden temprano en la mañana y en la noche, pero pueden morder y, por lo tanto, propagar la infección en cualquier momento del día. Otras especies de Aedes que transmiten la enfermedad incluyen A. albopictus, A. polynesiensis y A. escutellaris. Los humanos son el huésped principal del virus, pero también circula en primates no humanos. Una infección se puede adquirir a través de una sola mordida. Un mosquito hembra que se alimenta de sangre de una persona infectada con dengue, durante el período febril inicial de 2 a 10 días, se infecta con el virus en las células que recubren su intestino. Alrededor de 8 a 10 días después, el virus se propaga a otros tejidos, incluidas las glándulas salivales del mosquito, y posteriormente se libera en su saliva. El virus parece no tener ningún efecto perjudicial sobre el mosquito, que permanece infectado de por vida. Aedes aegypti está particularmente involucrado, ya que prefiere poner sus huevos en recipientes de agua artificial, vivir muy cerca de los humanos y alimentarse de personas en lugar de otros vertebrados.

El dengue también se puede transmitir a través de productos sanguíneos infectados y mediante la donación de órganos. En países como Singapur, donde el dengue es endémico, el riesgo se estima entre 1,6 y 6 por 10.000 transfusiones. Se ha informado transmisión vertical (de madre a hijo) durante el embarazo o al nacer. También se han informado otros modos de transmisión de persona a persona, incluida la transmisión sexual, pero son muy inusuales. La variación genética en los virus del dengue es específica de la región, lo que sugiere que el establecimiento en nuevos territorios es relativamente poco frecuente, a pesar de que el dengue ha surgido en nuevas regiones en las últimas décadas.

Predisposición

La enfermedad grave es más común en bebés y niños pequeños y, a diferencia de muchas otras infecciones, es más común en niños que están relativamente bien alimentados. Otros factores de riesgo para la enfermedad grave incluyen sexo femenino, índice de masa corporal alto y carga viral. Si bien cada serotipo puede causar el espectro completo de la enfermedad, la cepa del virus es un factor de riesgo. Se cree que la infección con un serotipo produce inmunidad de por vida contra ese tipo, pero solo protección a corto plazo contra los otros tres. El riesgo de enfermedad grave por infección secundaria aumenta si una persona previamente expuesta al serotipo DENV-1 contrae el serotipo DENV-2 o DENV-3, o si alguien previamente expuesto a DENV-3 adquiere DENV-2. El dengue puede poner en peligro la vida de las personas con enfermedades crónicas como la diabetes y el asma.

Los polimorfismos (variaciones normales) en genes particulares se han relacionado con un mayor riesgo de complicaciones graves del dengue. Los ejemplos incluyen los genes que codifican las proteínas TNFα, lectina de unión a manano, CTLA4, TGFβ, DC-SIGN, PLCE1 y formas particulares de antígeno leucocitario humano de variaciones genéticas de HLA-B. Una anomalía genética común, especialmente en africanos, conocida como deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, parece aumentar el riesgo. Los polimorfismos en los genes del receptor de vitamina D y FcγR parecen ofrecer protección contra la enfermedad grave en la infección secundaria por dengue.

Mecanismo

Cuando un mosquito portador del virus del dengue pica a una persona, el virus entra en la piel junto con la saliva del mosquito. Se une a los glóbulos blancos y los penetra, y se reproduce dentro de las células mientras se mueven por todo el cuerpo. Los glóbulos blancos responden produciendo varias proteínas de señalización, como citoquinas e interferones, que son responsables de muchos de los síntomas, como la fiebre, los síntomas similares a los de la gripe y los dolores intensos. En una infección grave, la producción de virus dentro del cuerpo aumenta considerablemente y muchos más órganos (como el hígado y la médula ósea) pueden verse afectados. El líquido del torrente sanguíneo se filtra a través de la pared de los pequeños vasos sanguíneos hacia las cavidades del cuerpo debido a la permeabilidad capilar. Como resultado, circula menos sangre en los vasos sanguíneos y la presión arterial baja tanto que no puede suministrar suficiente sangre a los órganos vitales. Además, la disfunción de la médula ósea debido a la infección de las células del estroma conduce a un número reducido de plaquetas, que son necesarias para una coagulación sanguínea eficaz; esto aumenta el riesgo de sangrado, la otra complicación importante de la fiebre del dengue.

Replicación viral

Una vez dentro de la piel, el virus del dengue se une a las células de Langerhans (una población de células dendríticas en la piel que identifica patógenos). El virus ingresa a las células a través de la unión entre proteínas virales y proteínas de membrana en la célula de Langerhans, específicamente, las lectinas de tipo C llamadas DC-SIGN, receptor de manosa y CLEC5A. DC-SIGN, un receptor no específico para material extraño en las células dendríticas, parece ser el principal punto de entrada. La célula dendrítica se mueve al ganglio linfático más cercano. Mientras tanto, el genoma del virus se traduce en vesículas unidas a la membrana en el retículo endoplásmico de la célula, donde el aparato de síntesis de proteínas de la célula produce nuevas proteínas virales que replican el ARN viral y comienzan a formar partículas virales. Las partículas de virus inmaduros se transportan al aparato de Golgi, la parte de la célula donde algunas de las proteínas reciben las cadenas de azúcar necesarias (glucoproteínas). Los nuevos virus ahora maduros son liberados por exocitosis. Luego pueden ingresar a otros glóbulos blancos, como monocitos y macrófagos.

La reacción inicial de las células infectadas es producir interferón, una citoquina que eleva muchas defensas contra la infección viral a través del sistema inmunitario innato al aumentar la producción de un gran grupo de proteínas mediadas por la vía JAK-STAT. Algunos serotipos del virus del dengue parecen tener mecanismos para retardar este proceso. El interferón también activa el sistema inmunológico adaptativo, lo que conduce a la generación de anticuerpos contra el virus, así como células T que atacan directamente a cualquier célula infectada con el virus. Se generan varios anticuerpos; algunos se unen estrechamente a las proteínas virales y las dirigen para la fagocitosis (ingesta por células especializadas y destrucción), pero algunos se unen menos al virus y, en cambio, parecen entregar el virus en una parte de los fagocitos donde no se destruye pero puede replicarse más..

Enfermedad grave

En la mejora dependiente del anticuerpo (ADE), los anticuerpos se unen tanto a las partículas virales como a los receptores Fc gamma expresados en las células inmunitarias, aumentando la probabilidad de que los virus infecten esas células.

No está del todo claro por qué la infección secundaria con una cepa diferente del virus del dengue pone a las personas en riesgo de fiebre hemorrágica del dengue y síndrome de choque por dengue. La hipótesis más aceptada es la del realce dependiente de anticuerpos (ADE). El mecanismo exacto detrás de ADE no está claro. Puede ser causado por una unión deficiente de anticuerpos no neutralizantes y la entrega en el compartimiento equivocado de glóbulos blancos que han ingerido el virus para su destrucción. Existe la sospecha de que el ADE no es el único mecanismo subyacente a las complicaciones graves relacionadas con el dengue, y varias líneas de investigación han implicado un papel para las células T y los factores solubles, como las citocinas y el sistema del complemento.

La enfermedad grave se caracteriza por los problemas de permeabilidad capilar (permisión de líquido y proteínas que normalmente se encuentran en la sangre para pasar) y la coagulación sanguínea desordenada. Estos cambios aparecen asociados a un estado desordenado del glucocáliz endotelial, que actúa como filtro molecular de los componentes sanguíneos. Se cree que los capilares con fugas (y la fase crítica) son causados por una respuesta del sistema inmunitario. Otros procesos de interés incluyen células infectadas que se vuelven necróticas, lo que afecta tanto a la coagulación como a la fibrinolisis (los sistemas opuestos de coagulación sanguínea y degradación del coágulo), y plaquetas bajas en la sangre, también un factor en la coagulación normal.

Diagnóstico

El diagnóstico de dengue generalmente se realiza clínicamente, sobre la base de los síntomas informados y el examen físico; esto se aplica especialmente en áreas endémicas. Sin embargo, la enfermedad temprana puede ser difícil de diferenciar de otras infecciones virales. Un diagnóstico probable se basa en los hallazgos de fiebre más dos de los siguientes: náuseas y vómitos, sarpullido, dolores generalizados, recuento bajo de glóbulos blancos, prueba de torniquete positiva o cualquier signo de advertencia (ver tabla) en alguien que vive en una zona endémica. área. Las señales de advertencia generalmente ocurren antes del inicio del dengue grave. La prueba del torniquete, que es particularmente útil en entornos donde no se dispone fácilmente de investigaciones de laboratorio, implica la aplicación de un manguito de presión arterial entre la presión diastólica y sistólica durante cinco minutos, seguido del recuento de cualquier hemorragia petequial; un número más alto hace más probable un diagnóstico de dengue con un límite de más de 10 a 20 por 1 pulgada² (6,25 cm²).

El diagnóstico debe considerarse en cualquier persona que desarrolle fiebre dentro de las dos semanas de estar en los trópicos o subtrópicos. Puede ser difícil distinguir la fiebre del dengue y la chikungunya, una infección viral similar que comparte muchos síntomas y ocurre en partes similares del mundo al dengue. A menudo, las investigaciones se realizan para excluir otras afecciones que causan síntomas similares, como malaria, leptospirosis, fiebre hemorrágica viral, fiebre tifoidea, enfermedad meningocócica, sarampión e influenza. La fiebre Zika también tiene síntomas similares a los del dengue.

El primer cambio detectable en las investigaciones de laboratorio es un recuento bajo de glóbulos blancos, que luego puede ser seguido por plaquetas bajas y acidosis metabólica. Un nivel moderadamente elevado de aminotransferasa (AST y ALT) del hígado se asocia comúnmente con plaquetas y glóbulos blancos bajos. En la enfermedad grave, la pérdida de plasma produce hemoconcentración (indicada por un aumento del hematocrito) e hipoalbuminemia. Los derrames pleurales o la ascitis pueden detectarse mediante un examen físico cuando son grandes, pero la demostración de líquido en la ecografía puede ayudar en la identificación temprana del síndrome de choque por dengue. El uso de la ecografía está limitado por la falta de disponibilidad en muchos entornos. El síndrome de choque por dengue está presente si la presión del pulso cae a ≤ 20 mmHg junto con colapso vascular periférico. El colapso vascular periférico se determina en niños a través del llenado capilar retrasado, frecuencia cardíaca rápida o extremidades frías. Si bien los signos de advertencia son un aspecto importante para la detección temprana de posibles enfermedades graves, la evidencia de cualquier marcador clínico o de laboratorio específico es débil.

Clasificación

La clasificación de 2009 de la Organización Mundial de la Salud divide el dengue en dos grupos: sin complicaciones y grave. Esto reemplaza la clasificación de la OMS de 1997, que necesitaba simplificarse porque se había encontrado que era demasiado restrictiva, aunque la clasificación anterior todavía se usa ampliamente, incluso por la Oficina Regional para el Sudeste Asiático de la Organización Mundial de la Salud a partir de 2011. Grave El dengue se define como el asociado con hemorragia grave, disfunción orgánica grave o pérdida de plasma grave, mientras que todos los demás casos no presentan complicaciones. La clasificación de 1997 dividió el dengue en fiebre indiferenciada, fiebre del dengue y fiebre hemorrágica del dengue. El dengue hemorrágico se subdividió en grados I-IV. El grado I es la presencia solo de hematomas fáciles o una prueba de torniquete positiva en alguien con fiebre, el grado II es la presencia de sangrado espontáneo en la piel y en otras partes, el grado III es la evidencia clínica de shock y el grado IV es un shock tan grave que la presión arterial y el pulso no se pueden detectar. Los grados III y IV se conocen como "síndrome de choque por dengue".

Pruebas de laboratorio

Gráfico de cuando las pruebas de laboratorio para la fiebre del dengue se vuelven positivas. El día cero se refiere al comienzo de los síntomas, el primero se refiere a los que tienen una infección primaria, y el segundo se refiere a los que tienen una infección secundaria.

El diagnóstico de fiebre del dengue puede confirmarse mediante pruebas de laboratorio microbiológicas. Esto se puede hacer mediante el aislamiento del virus en cultivos celulares, detección de ácidos nucleicos por PCR, detección de antígenos virales (como para NS1) o anticuerpos específicos (serología). El aislamiento de virus y la detección de ácidos nucleicos son más precisos que la detección de antígenos, pero estas pruebas no están ampliamente disponibles debido a su mayor costo. La detección de NS1 durante la fase febril de una infección primaria puede tener una sensibilidad superior al 90 %, sin embargo, es solo del 60 al 80 % en infecciones posteriores. Todas las pruebas pueden ser negativas en las primeras etapas de la enfermedad. La PCR y la detección de antígenos virales son más precisas en los primeros siete días. En 2012, se introdujo una prueba de PCR que puede ejecutarse en equipos utilizados para diagnosticar la influenza; es probable que esto mejore el acceso al diagnóstico basado en PCR.

Estas pruebas de laboratorio solo tienen valor diagnóstico durante la fase aguda de la enfermedad, con excepción de la serología. Las pruebas de anticuerpos específicos contra el virus del dengue, tipos IgG e IgM, pueden ser útiles para confirmar un diagnóstico en las últimas etapas de la infección. Tanto IgG como IgM se producen después de 5 a 7 días. Los niveles más altos (títulos) de IgM se detectan después de una infección primaria, pero también se produce IgM en la reinfección. La IgM se vuelve indetectable 30 a 90 días después de una infección primaria, pero antes después de las reinfecciones. La IgG, por el contrario, permanece detectable durante más de 60 años y, en ausencia de síntomas, es un indicador útil de una infección pasada. Después de una infección primaria, la IgG alcanza niveles máximos en la sangre después de 14 a 21 días. En reinfecciones posteriores, los niveles alcanzan su punto máximo antes y los títulos suelen ser más altos. Tanto IgG como IgM brindan inmunidad protectora contra el serotipo infectante del virus. En las pruebas de anticuerpos IgG e IgM puede haber reactividad cruzada con otros flavivirus, lo que puede dar como resultado un falso positivo después de infecciones o vacunas recientes con el virus de la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa. La detección de IgG sola no se considera diagnóstica a menos que se recolecten muestras de sangre con 14 días de diferencia y se detecte un aumento de más de cuatro veces en los niveles de IgG específica. En una persona con síntomas, la detección de IgM se considera diagnóstica.

Prevención

Una fotografía de 1920 de esfuerzos para dispersar el agua de pie y así disminuir las poblaciones de mosquitos

La prevención depende del control y la protección contra las picaduras del mosquito que la transmite. La Organización Mundial de la Salud recomienda un programa de Control Integrado de Vectores que consta de cinco elementos:

1. Promoción, movilización social y legislación para garantizar el fortalecimiento de los órganos y comunidades de salud pública;
2. Colaboración entre la salud y otros sectores (pública y privada);
3. Un enfoque integrado del control de las enfermedades para maximizar el uso de los recursos;
4. b) La adopción de decisiones basadas en datos empíricos para asegurar que las intervenciones se orienten adecuadamente; y
5. Capacity-building to ensure an adequate response to the local situation.

El método principal para controlar A. aegypti es eliminando sus hábitats. Esto se hace eliminando las fuentes abiertas de agua o, si esto no es posible, agregando insecticidas o agentes de control biológico a estas áreas. La fumigación generalizada con insecticidas organofosforados o piretroides, aunque a veces se hace, no se cree que sea eficaz. Reducir las colecciones abiertas de agua a través de la modificación ambiental es el método de control preferido, dadas las preocupaciones sobre los efectos negativos para la salud de los insecticidas y las mayores dificultades logísticas con los agentes de control. Las personas pueden prevenir las picaduras de mosquitos usando ropa que cubra completamente la piel, usando mosquiteros mientras descansan y/o aplicándose repelente de insectos (el DEET es el más efectivo). Si bien estas medidas pueden ser un medio efectivo para reducir el riesgo de exposición de un individuo, hacen poco para mitigar la frecuencia de los brotes, que parecen estar aumentando en algunas áreas, probablemente debido a que la urbanización aumenta el hábitat. de A. aegypti. El rango de la enfermedad también parece estar expandiéndose posiblemente debido al cambio climático.

Vacuna

En 2016, una vacuna parcialmente eficaz contra el dengue estuvo disponible comercialmente en Filipinas e Indonesia. Ha sido aprobado para su uso en México, Brasil, El Salvador, Costa Rica, Singapur, Paraguay, gran parte de Europa y Estados Unidos. La vacuna solo se recomienda en personas que han tenido una infección previa por dengue o en poblaciones donde la mayoría (>80%) de las personas se han infectado antes de los 9 años. En aquellos que no han tenido una infección previa, hay evidencia de que puede empeorar posteriormente. infecciones Por esta razón, Prescrire no lo considera adecuado para la inmunización a gran escala, incluso en áreas donde la enfermedad es común.

La vacuna es producida por Sanofi y se conoce con el nombre comercial Dengvaxia. Se basa en una combinación debilitada del virus de la fiebre amarilla y cada uno de los cuatro serotipos del dengue. Los estudios de la vacuna encontraron que tenía una efectividad del 66 % y prevenía más del 80 al 90 % de los casos graves. Esto es menos de lo deseado por algunos. En Indonesia cuesta alrededor de US$207 por las tres dosis recomendadas.

Dadas las limitaciones de la vacuna actual, la investigación sobre las vacunas continúa y es posible que se tenga en cuenta el quinto serotipo. Una de las preocupaciones es que una vacuna podría aumentar el riesgo de enfermedad grave a través de la mejora dependiente de anticuerpos (ADE). La vacuna ideal es segura, efectiva después de una o dos inyecciones, cubre todos los serotipos, no contribuye a ADE, es fácil de transportar y almacenar, y es asequible y rentable.

Día contra el dengue

Un cartel en Tampines, Singapur, notificando a la gente que hay diez o más casos de dengue en el barrio (noviembre 2015)

El Día Internacional contra el Dengue se celebra todos los años el 15 de junio. La idea se acordó por primera vez en 2010 con el primer evento realizado en Yakarta, Indonesia, en 2011. Se realizaron más eventos en 2012 en Yangon, Myanmar, y en 2013 en Vietnam. Los objetivos son aumentar la conciencia pública sobre el dengue, movilizar recursos para su prevención y control y demostrar el compromiso de la región del sudeste asiático para abordar la enfermedad.

Administración

No existen medicamentos antivirales específicos para el dengue; sin embargo, es importante mantener un equilibrio adecuado de líquidos. El tratamiento depende de los síntomas. Los que pueden beber, están orinando, no tienen "señales de advertencia" y, por lo demás, están sanos, pueden manejarse en casa con seguimiento diario y terapia de rehidratación oral. Aquellos que tienen otros problemas de salud, tienen "signos de advertencia" o no pueden realizar un seguimiento regular deben ser atendidos en el hospital. En aquellos con dengue grave se debe brindar atención en un área donde haya acceso a una unidad de cuidados intensivos.

La hidratación intravenosa, si es necesaria, normalmente solo se necesita durante uno o dos días. En niños con shock por dengue es razonable una dosis rápida de 20 mL/kg. Luego, la tasa de administración de líquidos se titula a una producción de orina de 0,5 a 1 ml/kg/h, signos vitales estables y normalización del hematocrito. Se recomienda la menor cantidad de líquido necesaria para lograrlo.

Se evitan los procedimientos médicos invasivos como la intubación nasogástrica, las inyecciones intramusculares y las punciones arteriales, dado el riesgo de sangrado. El paracetamol (acetaminofén) se usa para la fiebre y el malestar, mientras que los AINE como el ibuprofeno y la aspirina se evitan, ya que pueden agravar el riesgo de hemorragia. La transfusión de sangre se inicia temprano en las personas que presentan signos vitales inestables frente a un hematocrito en disminución, en lugar de esperar a que la concentración de hemoglobina disminuya a un "desencadenante de transfusión" predeterminado. nivel. Se recomiendan concentrados de glóbulos rojos o sangre completa, mientras que las plaquetas y el plasma fresco congelado generalmente no lo son. No hay suficiente evidencia para determinar si los corticosteroides tienen un efecto positivo o negativo en el dengue.

Durante la fase de recuperación, se suspenden los líquidos intravenosos para evitar un estado de sobrecarga de líquidos. Si se produce una sobrecarga de líquidos y los signos vitales son estables, puede que todo lo que se necesite sea detener más líquidos. Si una persona está fuera de la fase crítica, se puede usar un diurético de asa como la furosemida para eliminar el exceso de líquido de la circulación.

Pronóstico

La mayoría de las personas con dengue se recuperan sin problemas continuos. El riesgo de muerte entre las personas con dengue grave es del 0,8 % al 2,5 %, y con el tratamiento adecuado es inferior al 1 %. Sin embargo, aquellos que desarrollan presión arterial significativamente baja pueden tener una tasa de mortalidad de hasta el 26%. El riesgo de muerte entre los niños menores de cinco años es cuatro veces mayor que entre los mayores de 10 años. Las personas mayores también corren un mayor riesgo de tener un mal resultado.

Epidemiología

A. aegypti y distribución de Dengue en 2006

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A. aegypti distribución con historia de dengue epidémico

A. aegypti distribución sin antecedentes de dengue epidémico

Muertes por millón de personas en 2012

0

1

2

3

4 a 8

9-561

A partir de 2019, el dengue era común en más de 120 países. En 2013 provocó alrededor de 60 millones de infecciones sintomáticas en todo el mundo, con un 18% de ingresos hospitalarios y unas 13.600 muertes. El costo mundial del caso de dengue se estima en US$ 9 mil millones. Para la década de 2000, se estimó que 12 países del sudeste asiático tenían alrededor de 3 millones de infecciones y 6000 muertes al año. En 2019, Filipinas declaró una epidemia nacional de dengue debido a que las muertes llegaron a 622 personas ese año. Se informa en al menos 22 países de África; pero es probable que esté presente en todos ellos con el 20% de la población en riesgo. Esto la convierte en una de las enfermedades transmitidas por vectores más comunes en todo el mundo.

Las infecciones se adquieren más comúnmente en entornos urbanos. En las últimas décadas, la expansión de pueblos, villas y ciudades en las zonas en las que es común, y el aumento de la movilidad de las personas ha incrementado el número de epidemias y virus circulantes. La fiebre del dengue, que alguna vez estuvo confinada al sudeste asiático, ahora se ha extendido al sur de China en el este de Asia, países en el Océano Pacífico y las Américas, y podría representar una amenaza para Europa. En noviembre de 2022, se informó el primer caso de dengue de transmisión local en el condado de Maricopa, Arizona y el estado de Arizona en general.

Las tasas de dengue aumentaron 30 veces entre 1960 y 2010. Se cree que este aumento se debe a una combinación de urbanización, crecimiento de la población, aumento de los viajes internacionales y calentamiento global. La distribución geográfica es alrededor del ecuador. De los 2500 millones de personas que viven en áreas donde es común, el 70 % son de la Región de Asia Sudoriental y la Región del Pacífico Occidental de la OMS. La infección por dengue ocupa el segundo lugar después de la malaria como causa diagnosticada de fiebre entre los viajeros que regresan del mundo en desarrollo. Es la enfermedad viral más común transmitida por artrópodos y tiene una carga de enfermedad estimada en 1.600 años de vida ajustados por discapacidad por millón de habitantes. La Organización Mundial de la Salud considera al dengue como una de las diecisiete enfermedades tropicales desatendidas.

Como la mayoría de los arbovirus, el virus del dengue se mantiene en la naturaleza en ciclos que involucran vectores hematófagos preferidos y huéspedes vertebrados. Los virus se mantienen en los bosques del sudeste de Asia y África por transmisión de mosquitos Aedes hembras, de especies distintas de A. aegypti—a su descendencia y a los primates inferiores. En los pueblos y ciudades, el virus se transmite principalmente por el altamente domesticado A. aegypti. En entornos rurales, el virus se transmite a los humanos por A. aegypti y otras especies de Aedes como A. albopictus. Ambas especies tenían áreas de distribución en expansión en la segunda mitad del siglo XX. En todos los entornos, los primates inferiores o los humanos infectados aumentan considerablemente la cantidad de virus del dengue en circulación, en un proceso llamado amplificación. Una proyección estima que el cambio climático, la urbanización y otros factores podrían resultar en más de 6 mil millones de personas en riesgo de infección por dengue para 2080.

Historia

El primer registro de un caso probable de dengue está en una enciclopedia médica china de la dinastía Jin (266–420) que se refería a un "veneno de agua" asociado con insectos voladores. El vector primario, A. aegypti, se extendió fuera de África entre los siglos XV y XIX debido en parte al aumento de la globalización secundario a la trata de esclavos. Ha habido descripciones de epidemias en el siglo XVII, pero los primeros informes plausibles de epidemias de dengue son de 1779 y 1780, cuando una epidemia se extendió por el sudeste asiático, África y América del Norte. Desde ese momento hasta 1940, las epidemias fueron poco frecuentes.

En 1906 se confirmó la transmisión por los mosquitos Aedes, y en 1907 el dengue fue la segunda enfermedad (después de la fiebre amarilla) que se demostró que era causada por un virus. Investigaciones posteriores de John Burton Cleland y Joseph Franklin Siler completaron la comprensión básica de la transmisión del dengue.

La marcada propagación del dengue durante y después de la Segunda Guerra Mundial se ha atribuido a la perturbación ecológica. Las mismas tendencias también llevaron a la propagación de diferentes serotipos de la enfermedad a nuevas áreas y al surgimiento del dengue hemorrágico. Esta forma grave de la enfermedad se informó por primera vez en Filipinas en 1953; en la década de 1970, se había convertido en una de las principales causas de mortalidad infantil y había surgido en el Pacífico y las Américas. La fiebre hemorrágica del dengue y el síndrome de shock por dengue se observaron por primera vez en América Central y del Sur en 1981, cuando el DENV-2 fue contraído por personas que habían sido infectadas previamente con el DENV-1 varios años antes.

Etimología

El nombre llegó al inglés a principios del siglo XIX del español de las Indias Occidentales, que lo tomó prestado del término kiswahili dinga (en su totalidad kidingapopo, "enfermedad causado por un espíritu maligno"). El término prestado cambió a dengue en español debido a que esta palabra existe en español con el significado "fastidiousness" y esta etimología popular se refiere a la aversión al movimiento por parte de los pacientes afectados. Se decía que los esclavos de las Indias Occidentales que habían contraído dengue tenían la postura y el modo de andar de un dandy, y la enfermedad se conocía como "fiebre dandy".

El término fiebre rompehuesos fue aplicado por el médico y padre fundador de los Estados Unidos, Benjamin Rush, en un informe de 1789 sobre la epidemia de 1780 en Filadelfia. En el título del informe, utiliza el término más formal "fiebre remitente biliosa". El término fiebre del dengue se generalizó solo después de 1828. Otros términos históricos incluyen "fiebre rompecorazones" y "la dengue". Los términos para enfermedad grave incluyen "púrpura trombocitopénica infecciosa" y "filipina", "tailandesa" o "fiebre hemorrágica de Singapur".

Sociedad y cultura

Donación de sangre

Los brotes de dengue aumentan la necesidad de hemoderivados y reducen el número de posibles donantes de sangre debido a una posible infección por el virus. Por lo general, a alguien que tiene una infección por dengue no se le permite donar sangre durante al menos los próximos seis meses.

Esfuerzos de sensibilización

El 16 de mayo se celebra en India el Día Nacional del Dengue en un esfuerzo por crear conciencia en los países afectados. Se están realizando esfuerzos a partir de 2019 para convertirlo en un evento mundial. Filipinas tiene un mes de concientización en junio desde 1998.

Investigación

Los esfuerzos de investigación para prevenir y tratar el dengue incluyen varios medios de control de vectores, desarrollo de vacunas y medicamentos antivirales.

Una vacuna candidata, TAK-003, ha demostrado una eficacia del 73 % en un ensayo clínico de más de 20 000 niños en regiones endémicas y una eficacia del 90 % en pacientes hospitalizados.

Vector

Public Health officers releasing P. reticulata freír en un lago artificial en el distrito Lago Norte de Brasilia, Brasil, como parte de un esfuerzo de control vectorial

Con respecto al control de vectores, se han utilizado varios métodos novedosos para reducir la cantidad de mosquitos con cierto éxito, incluida la colocación de guppy (Poecilia reticulata) o copépodos en agua estancada para comerse al mosquito. larvas También hay ensayos con machos modificados genéticamente A. aegypti que, después de ser liberados en la naturaleza, se aparean con las hembras y hacen que sus crías no puedan volar.

Wolbachia

En 2021, una investigación en Yogyakarta, Indonesia, infectó a A. aegypti con la cepa wMel de Wolbachia pipientis. Los mosquitos infectados fueron menos susceptibles a la infección por el virus del dengue. La razón de probabilidades de los grupos de intervención frente a los grupos de control fue de 0,23 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,15 a 0,35; P = 0,004).

Tratamiento

Además de los intentos de controlar la propagación del mosquito Aedes, existen esfuerzos continuos para desarrollar medicamentos antivirales que se usarían para tratar los ataques de dengue y prevenir complicaciones graves. El descubrimiento de la estructura de las proteínas virales puede ayudar al desarrollo de fármacos eficaces. Hay varios objetivos plausibles. El primer enfoque es la inhibición de la polimerasa de ARN dependiente de ARN viral (codificada por NS5), que copia el material genético viral, con análogos de nucleósidos. En segundo lugar, puede ser posible desarrollar inhibidores específicos de la proteasa viral (codificada por NS3), que empalma proteínas virales. Finalmente, puede ser posible desarrollar inhibidores de entrada, que impidan que el virus ingrese a las células, o inhibidores del proceso de protección 5 ', que se requiere para la replicación viral.

El extracto de hoja de Carica papaya se ha estudiado y se ha utilizado para el tratamiento y en hospitales. A partir de 2020, los estudios han demostrado beneficios positivos en los parámetros sanguíneos clínicos, pero aún no se ha estudiado un efecto beneficioso en el resultado de la enfermedad, y el extracto de hoja de papaya no se considera una terapia estándar de práctica.

En octubre de 2021, la Universidad Católica de Lovaina en Bélgica anunció que desarrolló un antiviral en cooperación con Janssen Pharmaceutica, que también puede usarse para prevenir la enfermedad.