Demencia con cuerpos de Lewy

La demencia con cuerpos de Lewy (DLB) es un tipo de demencia caracterizada por cambios en el sueño, el comportamiento, la cognición, el movimiento y la regulación de funciones corporales automáticas. La pérdida de memoria no siempre es un síntoma temprano. La enfermedad empeora con el tiempo y generalmente se diagnostica cuando el deterioro cognitivo interfiere con el funcionamiento diario normal. Junto con la demencia de la enfermedad de Parkinson, DLB es una de las dos demencias con cuerpos de Lewy. Es una forma común de demencia, pero la prevalencia no se conoce con precisión y se pasan por alto muchos diagnósticos. La enfermedad fue descrita por primera vez por Kenji Kosaka en 1976.

El trastorno conductual del sueño REM (RBD), en el que las personas pierden la parálisis muscular (atonía) que normalmente ocurre durante el sueño REM y actúan sus sueños, es una característica central. RBD puede aparecer años o décadas antes que otros síntomas. Otras características centrales son las alucinaciones visuales, marcadas fluctuaciones en la atención o el estado de alerta y parkinsonismo (lentitud de movimiento, dificultad para caminar o rigidez). Se puede hacer un diagnóstico presuntivo si están presentes varias características de la enfermedad o biomarcadores; el trabajo de diagnóstico puede incluir análisis de sangre, pruebas neuropsicológicas, imágenes y estudios del sueño. Un diagnóstico definitivo generalmente requiere una autopsia.

La mayoría de las personas con DCL no tienen familiares afectados, aunque ocasionalmente la DCL es hereditaria. Se desconoce la causa exacta, pero implica la formación de grupos anormales de proteínas en las neuronas de todo el cerebro. Estos cúmulos, que se manifiestan como cuerpos de Lewy (descubiertos en 1912 por Frederic Lewy) y neuritas de Lewy, afectan tanto al sistema nervioso central como al autónomo. La función cardíaca y todos los niveles de la función gastrointestinal, desde la masticación hasta la defecación, pueden verse afectados, siendo el estreñimiento uno de los síntomas más comunes. También puede ocurrir presión arterial baja al ponerse de pie. DLB comúnmente causa síntomas psiquiátricos, como alteración del comportamiento, depresión o apatía.

La DCL generalmente comienza después de los cincuenta años y las personas con la enfermedad tienen una expectativa de vida promedio, con una amplia variabilidad, de aproximadamente cuatro años después del diagnóstico. No existe cura ni medicamento para detener el progreso de la enfermedad, y es posible que las personas que se encuentran en las últimas etapas de DLB no puedan cuidar de sí mismas. Los tratamientos tienen como objetivo aliviar algunos de los síntomas y reducir la carga de los cuidadores. Los medicamentos como el donepezilo y la rivastigmina pueden mejorar temporalmente la cognición y el funcionamiento general, y la melatonina se puede usar para los síntomas relacionados con el sueño. Por lo general, se evitan los antipsicóticos, incluso para las alucinaciones, porque casi la mitad de las personas con DLB presentan reacciones graves y su uso puede provocar la muerte. El manejo de los muchos síntomas diferentes es un desafío, ya que involucra múltiples especialidades y la educación de los cuidadores.

Clasificación y terminología

La demencia con cuerpos de Lewy (DLB) es un tipo de demencia, un grupo de enfermedades que implican una neurodegeneración progresiva del sistema nervioso central. Es una de las dos demencias con cuerpos de Lewy, junto con la demencia por enfermedad de Parkinson.

La demencia con cuerpos de Lewy se puede clasificar de otras maneras. Los síndromes parkinsonianos atípicos incluyen DLB, junto con otras condiciones. Además, DLB es una sinucleinopatía, lo que significa que se caracteriza por depósitos anormales de proteína alfa-sinucleína en el cerebro. Las sinucleinopatías incluyen la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y otras afecciones más raras.

El vocabulario de las enfermedades asociadas con la patología de Lewy genera confusión. Demencia con cuerpos de Lewy (el término general que abarca los diagnósticos clínicos de demencia con cuerpos de Lewy y demencia por enfermedad de Parkinson) difiere de Enfermedad con cuerpos de Lewy (el término utilizado para describir los hallazgos patológicos de los cuerpos de Lewy en la autopsia). Debido a que las autopsias a menudo encuentran que las personas con Alzheimer también tienen cuerpos de Lewy, DLB se ha caracterizado como una demencia relacionada con la enfermedad de Alzheimer; el término variante de la enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy ya no se usa porque la patología predominante en estos individuos está relacionada con la enfermedad de Alzheimer. Incluso el término enfermedad de cuerpos de Lewy puede no describir la verdadera naturaleza de este grupo de enfermedades; una arquitectura genética única puede predisponer a las personas a enfermedades específicas con cuerpos de Lewy, y las controversias sobre nombres continúan en 2022.

Signos y síntomas

DLB es la demencia que ocurre con "una combinación de cognición fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes, trastorno de conducta del sueño (RBD) de movimientos oculares rápidos (REM) y parkinsonismo", según Armstrong (2019), cuando La enfermedad de Parkinson no está bien establecida antes de que ocurra la demencia. DLB tiene síntomas muy variados y es más complejo que muchas otras demencias. Varias áreas del sistema nervioso (como el sistema nervioso autónomo y numerosas regiones del cerebro) pueden verse afectadas por la patología de Lewy, en la que los depósitos de alfa-sinucleína causan daños y los déficits neurológicos correspondientes.

En DLB, hay un conjunto identificable de signos y síntomas tempranos; estos se denominan fase prodrómica o predemencia de la enfermedad. Estos primeros signos y síntomas pueden aparecer 15 años o más antes de que se desarrolle la demencia. Los primeros síntomas son estreñimiento y mareos por disfunción autonómica, hiposmia (disminución de la capacidad para oler), RBD, ansiedad y depresión. RBD puede aparecer años o décadas antes que otros síntomas. La pérdida de memoria no siempre es un síntoma temprano.

Las manifestaciones de DLB se pueden dividir en características esenciales, centrales y de apoyo. La demencia es la característica esencial y debe estar presente para el diagnóstico, mientras que las características centrales y de apoyo son evidencia adicional que respalda el diagnóstico (consulte los criterios de diagnóstico a continuación).

Característica esencial

Se realiza un diagnóstico de demencia después de que el deterioro cognitivo progresa hasta el punto de interferir con las actividades diarias normales o la función social o laboral. Si bien la demencia es una característica esencial de la DLB, no siempre aparece en una etapa temprana y es más probable que se presente a medida que avanza la afección.

Características principales

Si bien los síntomas específicos pueden variar, las características principales de DLB son la cognición, el estado de alerta o la atención fluctuantes; trastorno del comportamiento del sueño REM; una o más de las características cardinales del parkinsonismo, no debidas a medicación o accidente cerebrovascular; y alucinaciones visuales repetidas.

El Cuarto Informe de Consenso del Consorcio DLB de 2017 determinó que estas son características centrales basadas en la disponibilidad de evidencia de alta calidad que indica que son altamente específicas para la condición.

Cognición fluctuante y estado de alerta

Fluctuaciones en la función cognitiva son el rasgo más característico de las demencias con cuerpos de Lewy. Son el síntoma más frecuente de DLB y, a menudo, se distinguen de los de otras demencias por las fluctuaciones concomitantes de la atención y el estado de alerta, descritas por Tsamakis y Mueller (2021) como "variaciones espontáneas de las capacidades cognitivas, el estado de alerta o la excitación". 34;. Se distinguen además por una "marcada amplitud entre el mejor y el peor rendimiento", según McKeith (2002). Estas fluctuaciones varían en severidad, frecuencia y duración; los episodios duran desde segundos hasta semanas, intercalados entre períodos de funcionamiento más normal. Cuando los períodos relativamente lúcidos coinciden con las citas médicas, las pruebas cognitivas pueden reflejar de manera imprecisa la gravedad de la enfermedad, y las evaluaciones posteriores de la cognición muestran mejoras desde el inicio.

A diferencia de las deficiencias en la memoria y la orientación que son características de la enfermedad de Alzheimer, las distintas deficiencias en la cognición que se observan en la DCL se encuentran más comúnmente en tres dominios: atención, función ejecutiva y función visuoespacial. Estos deterioros fluctuantes están presentes temprano en el curso de la enfermedad. Las personas con DCL pueden distraerse con facilidad, tener dificultades para concentrarse en las tareas o parecer que tienen "delirios", "distraídos" o estados de conciencia alterada con episodios de confusión, agitación o habla incoherente. Pueden tener un habla desorganizada y su capacidad para organizar sus pensamientos puede cambiar durante el día.

La función ejecutiva describe los controles de atención y comportamiento, la memoria y la flexibilidad cognitiva que ayudan a resolver problemas y planificar. Los problemas con la función ejecutiva surgen en actividades que requieren planificación y organización. Los déficits pueden manifestarse en un desempeño laboral deficiente, incapacidad para seguir conversaciones, dificultades para realizar múltiples tareas o errores al conducir, como calcular mal las distancias o perderse.

La persona con DLB puede experimentar trastornos de la vigilia o trastornos del sueño (además del trastorno de conducta del sueño REM) que pueden ser graves. Estos trastornos incluyen somnolencia diurna, somnolencia o siestas de más de dos horas al día, insomnio, movimientos periódicos de las extremidades, síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño.

Trastorno del comportamiento del sueño REM

El trastorno del comportamiento del sueño REM (RBD) es una parasomnia en la que las personas pierden la parálisis de los músculos (atonía) que es normal durante el sueño de movimiento ocular rápido (REM) y, en consecuencia, actúan sus sueños o hacen otros movimientos o vocalizaciones anormales. Alrededor del 80% de las personas con DCL tienen RBD. Los comportamientos anormales del sueño pueden comenzar antes de que se observe el deterioro cognitivo y pueden aparecer décadas antes que cualquier otro síntoma, a menudo como la primera indicación clínica de DLB y un signo temprano de una sinucleinopatía. En la autopsia, del 94 al 98 % de las personas con RBD confirmada por polisomnografía tienen una sinucleinopatía, más comúnmente DLB o enfermedad de Parkinson en proporciones aproximadamente iguales. A más de tres de cada cuatro personas con RBD se les diagnostica una afección neurodegenerativa dentro de los diez años, pero pueden surgir diagnósticos neurodegenerativos adicionales hasta 50 años después del diagnóstico de RBD. RBD puede disminuir con el tiempo.

Las personas con RBD pueden no ser conscientes de que representan sus sueños. Los comportamientos de RBD pueden incluir gritos, risas, llantos, conversaciones ininteligibles, sacudidas no violentas o golpes, patadas, asfixia o rasguños más violentos. Los comportamientos de promulgación de sueños informados son frecuentemente violentos e involucran un tema de ser perseguido o atacado. Las personas con RBD pueden caerse de la cama o lesionarse a sí mismos o a sus compañeros de cama, lo que puede causar hematomas, fracturas o hematomas subdurales. Debido a que es más probable que las personas recuerden o informen sobre sueños y comportamientos violentos, y que sean derivadas a un especialista cuando se produce una lesión, el sesgo de recuerdo o selección puede explicar la prevalencia de la violencia informada en RBD.

Parkinsonismo

El parkinsonismo es un síndrome clínico caracterizado por lentitud de movimientos (llamada bradicinesia), rigidez, inestabilidad postural y temblor; se encuentra en DLB y muchas otras condiciones como la enfermedad de Parkinson, la demencia por enfermedad de Parkinson y otras. El parkinsonismo ocurre en más del 85 % de las personas con DLB, que pueden tener una o más de estas características cardinales, aunque el temblor en reposo es menos común.

Los síntomas motores pueden incluir caminar arrastrando los pies, problemas de equilibrio, caídas, expresión en blanco, rango reducido de expresión facial y volumen bajo del habla o voz débil. La presentación de los síntomas motores es variable, pero por lo general son simétricos y se presentan en ambos lados del cuerpo. Solo uno de los síntomas cardinales del parkinsonismo puede estar presente y los síntomas pueden ser menos graves que en las personas con la enfermedad de Parkinson.

Alucinaciones visuales

Hasta el 80 % de las personas con DCL tienen alucinaciones visuales, por lo general en las primeras etapas del curso de la enfermedad. Son recurrentes y frecuentes; puede ser escénico, elaborado y detallado; y generalmente involucran percepciones animadas de animales o personas, incluidos niños y miembros de la familia. Los ejemplos de alucinaciones visuales "varían de 'personas pequeñas' que casualmente caminan por la casa, 'fantasmas' de padres muertos que se sientan tranquilamente al lado de la cama, a 'bicicletas' que cuelgan de los árboles en el patio trasero".

Estas alucinaciones a veces pueden provocar miedo, aunque su contenido suele ser neutral. En algunos casos, la persona con DCL tiene la percepción de que las alucinaciones no son reales. Entre aquellos con la cognición más alterada, las alucinaciones pueden volverse más complejas y pueden ser menos conscientes de que sus alucinaciones no son reales. Las ilusiones o percepciones erróneas visuales también son comunes en DLB, pero difieren de las alucinaciones visuales. Mientras que las alucinaciones visuales ocurren en ausencia de estímulos reales, las ilusiones visuales ocurren cuando los estímulos reales se perciben incorrectamente; por ejemplo, una persona con DLB puede malinterpretar una lámpara de pie para una persona.

Características de apoyo

Las características de apoyo de DLB tienen menos peso diagnóstico, pero brindan evidencia para el diagnóstico. Las características de apoyo pueden estar presentes al principio de la progresión y persistir con el tiempo; son comunes pero no son específicos del diagnóstico. Las características de apoyo son:

• sensibilidad marcada a los antipsicóticos (neurolépticos);
• disautonomia marcada (disfunción autonómica) en la que el sistema nervioso autonómico no funciona correctamente;
• alucinaciones en sentidos distintos de la visión (oído, tacto, gusto y olor);
• hipersomnio (excesiva somnolencia);
• hiposmia (capacidad reducida de oler);
• ilusiones (fixed falsed beliefs) organizadas alrededor de un tema común;
• inestabilidad postural, pérdida de conciencia y caídas frecuentes;
• apatía, ansiedad o depresión.

Las personas con DLB son muy sensibles a medicamentos antipsicóticos como haloperidol, que conllevan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en DLB.

En parte debido a la pérdida de células que liberan el neurotransmisor dopamina, las personas con DLB pueden tener síndrome neuroléptico maligno, deficiencias en la cognición o el estado de alerta, o una exacerbación irreversible del parkinsonismo, incluida la rigidez grave y la disautonomía por el uso de antipsicóticos.

La disautonomía (disfunción autonómica) ocurre cuando la patología de Lewy afecta el sistema nervioso autónomo periférico (los nervios que se encargan de las funciones inconscientes de órganos como los intestinos, el corazón y el tracto urinario). Los primeros signos de disfunción autonómica suelen ser sutiles. Las manifestaciones incluyen problemas de presión arterial como hipotensión ortostática (presión arterial significativamente reducida al ponerse de pie) e hipertensión supina (presión arterial significativamente elevada al estar acostado horizontalmente); estreñimiento, problemas urinarios y disfunción sexual; pérdida o reducción de la capacidad para oler; y sudoración excesiva, babeo o salivación, y problemas para tragar (disfagia).

Los depósitos de alfa-sinucleína pueden afectar el músculo cardíaco y los vasos sanguíneos. "La degeneración de los nervios simpáticos cardíacos es una característica neuropatológica" de las demencias con cuerpos de Lewy, según Yamada et al. Casi todas las personas con sinucleinopatías tienen disfunción cardiovascular, aunque la mayoría son asintomáticas. Entre el 50 y el 60 % de las personas con DCL tienen hipotensión ortostática debido a la reducción del flujo sanguíneo, lo que puede provocar mareos, sensación de desmayo y visión borrosa.

Desde la masticación hasta la defecación, los depósitos de alfa-sinucleína afectan todos los niveles de la función gastrointestinal. Casi todas las personas con DLB tienen disfunción del tracto gastrointestinal superior (como gastroparesia, retraso en el vaciamiento gástrico) o disfunción gastrointestinal inferior (como estreñimiento y tiempo de tránsito prolongado de las heces). Las personas con demencia con cuerpos de Lewy experimentan casi universalmente náuseas, retención gástrica o distensión abdominal por retraso en el vaciamiento gástrico. Los problemas con la función gastrointestinal pueden afectar la absorción de medicamentos. El estreñimiento puede presentarse una década antes del diagnóstico y es uno de los síntomas más comunes para las personas con demencia con cuerpos de Lewy. La disfagia es más leve que en otras sinucleinopatías y se presenta más tarde. Las dificultades urinarias (retención urinaria, despertarse por la noche para orinar, aumento de la frecuencia y urgencia urinaria y vejiga hiperactiva o hipoactiva) suelen aparecer más tarde y pueden ser leves o moderadas. La disfunción sexual generalmente aparece temprano en las sinucleinopatías y puede incluir disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo o eyacular.

Entre otras características de apoyo, los síntomas psiquiátricos a menudo están presentes cuando el individuo acude por primera vez a la atención clínica y es más probable, en comparación con la EA, que causen más deterioro. Alrededor de un tercio de las personas con DLB tienen depresión y, a menudo, también tienen ansiedad. La ansiedad conduce a un mayor riesgo de caídas y la apatía puede conducir a una menor interacción social.

La agitación, los trastornos del comportamiento y los delirios suelen aparecer más adelante en el curso de la enfermedad. Los delirios pueden tener una cualidad paranoica, involucrando temas como el robo de una casa, la infidelidad o el abandono. Las personas con DLB que extravían artículos pueden tener delirios de robo. Puede ocurrir delirio de Capgras, en el que la persona con DLB pierde el conocimiento del rostro del cónyuge, cuidador o pareja, y está convencido de que un impostor los ha reemplazado. A veces se presentan alucinaciones en otras modalidades, pero son menos frecuentes.

Los trastornos del sueño (ciclos de sueño interrumpidos, apnea del sueño y despertar por el trastorno del movimiento periódico de las extremidades) son comunes en la DCL y pueden provocar hipersomnia. La pérdida del sentido del olfato puede ocurrir varios años antes que otros síntomas.

Causas

Un diagrama de cinta de apolipoproteína E. Las variables de esta proteína influyen en el riesgo de desarrollar DLB.

Al igual que otras sinucleinopatías, se desconoce la causa exacta de DLB. No se ha identificado de manera concluyente ningún desencadenante de la acumulación de depósitos de alfa-sinucleína en el sistema nervioso central. Las sinucleinopatías generalmente son causadas por interacciones de influencias genéticas y ambientales; también se han considerado las causas infecciosas, pero los argumentos a su favor son controvertidos y carecen de sustento. La mayoría de las personas con DCL no tienen familiares afectados, aunque ocasionalmente la DCL es hereditaria. Se cree que la heredabilidad de DLB es de alrededor del 30 % (es decir, alrededor del 70 % de la gravedad de la enfermedad se debe a factores externos o al azar).

Existe una superposición en los factores de riesgo genéticos para DLB, enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad de Parkinson y demencia por enfermedad de Parkinson. El gen APOE tiene tres variantes comunes. Uno, APOE ε4, es un factor de riesgo para DLB y la enfermedad de Alzheimer, mientras que APOE ε2 puede proteger contra ambos. Las mutaciones en GBA, un gen de una enzima lisosomal, están asociadas tanto con DLB como con la enfermedad de Parkinson. En raras ocasiones, las mutaciones en SNCA, el gen de la alfa-sinucleína, o LRRK2, un gen de una enzima quinasa, pueden causar DLB, enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson o demencia por enfermedad de Parkinson. Esto sugiere que alguna patología genética compartida puede ser la base de las cuatro enfermedades.

El mayor riesgo de desarrollar DLB es tener más de 50 años. Tener un trastorno del comportamiento del sueño REM o la enfermedad de Parkinson confiere un mayor riesgo de desarrollar DLB. El riesgo de desarrollar DLB no se ha relacionado con ningún factor de estilo de vida específico. Los factores de riesgo para la conversión rápida de RBD a una sinucleinopatía incluyen deficiencias en la visión del color o la capacidad de oler, deterioro cognitivo leve e imágenes dopaminérgicas anormales.

Fisiopatología

Esta fotomicrografía muestra alfa-synucleina inmunostained marrones en cuerpos Lewy (grupos grandes) y neurites Lewy (estructuras parecidas a la ley) en el tejido neocortical de una persona que murió con enfermedad corporal Lewy.

DLB se caracteriza por el desarrollo de acumulaciones anormales de proteína alfa-sinucleína dentro de las neuronas cerebrales enfermas, que se manifiestan como cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy. Cuando se forman estos grupos de proteínas, las neuronas funcionan de manera menos óptima y eventualmente mueren. La pérdida neuronal en DLB conduce a una profunda disfunción de la dopamina y una marcada patología colinérgica; otros neurotransmisores pueden verse afectados, pero se sabe menos sobre ellos. El daño en el cerebro está muy extendido y afecta muchos dominios de funcionamiento. Se cree que la pérdida de neuronas productoras de acetilcolina explica la degeneración de la memoria y el aprendizaje, mientras que la muerte de las neuronas productoras de dopamina parece ser responsable de la degeneración del comportamiento, la cognición, el estado de ánimo, el movimiento, la motivación y el sueño. La extensión del daño neuronal con cuerpos de Lewy es un determinante clave de la demencia en los trastornos con cuerpos de Lewy.

Los mecanismos precisos que contribuyen a DLB no se comprenden bien y son motivo de controversia. El papel de los depósitos de alfa-sinucleína no está claro, porque se ha encontrado en autopsias que individuos sin signos de DLB tienen patología avanzada de alfa-sinucleína. La relación entre la patología de Lewy y la muerte celular generalizada es polémica. No se sabe si la patología se propaga entre células o sigue otro patrón. Los mecanismos que contribuyen a la muerte celular, cómo avanza la enfermedad a través del cerebro y el momento del deterioro cognitivo son poco conocidos. No existe un modelo para dar cuenta de las neuronas específicas y las regiones del cerebro que se ven afectadas.

Los estudios de autopsia y los estudios de imágenes de amiloide que utilizan el compuesto B de Pittsburgh (PiB) indican que la patología de la proteína tau y las placas de amiloide, que son características de la EA, también son comunes en la DCL y más comunes que en la demencia por enfermedad de Parkinson. Los depósitos de amiloide-beta (Aβ) se encuentran en las tauopatías (enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por ovillos neurofibrilares de proteína tau hiperfosforilada), pero el mecanismo subyacente a la demencia a menudo es mixto, y Aβ también es un factor en DLB.

Una fisiopatología propuesta para RBD implica a las neuronas en la formación reticular que regula el sueño REM. RBD puede aparecer décadas antes que otros síntomas en las demencias con cuerpos de Lewy porque estas células se ven afectadas antes, antes de propagarse a otras regiones del cerebro.

Diagnóstico

La demencia con cuerpos de Lewy solo se puede diagnosticar definitivamente después de la muerte con una autopsia del cerebro (o en casos familiares raros, a través de una prueba genética), por lo que el diagnóstico de los vivos se denomina probable o posible.

Diagnosticar DLB puede ser un desafío debido a la amplia gama de síntomas con diferentes niveles de gravedad en cada individuo. DLB a menudo se diagnostica erróneamente o, en sus primeras etapas, se confunde con la enfermedad de Alzheimer. La mayoría de las personas con demencias con cuerpos de Lewy reciben un diagnóstico inicial inexacto, como Alzheimer, parkinsonismo, otras demencias o un diagnóstico psiquiátrico, lo que da como resultado una reducción del apoyo y un aumento del miedo y la incertidumbre, a veces durante muchos años. La comparación de las tasas de detección de DLB en estudios de autopsia con aquellos diagnosticados durante la atención clínica indica que se pueden pasar por alto hasta uno de cada tres diagnósticos de DLB. Otro factor de complicación es que DLB comúnmente ocurre junto con la enfermedad de Alzheimer; la autopsia revela que la mitad de las personas con DLB tienen algún nivel de cambios atribuidos a la EA en sus cerebros, lo que contribuye a la amplia variedad de síntomas y la dificultad de diagnóstico.

Vivir con un diagnóstico y pronóstico inciertos es una preocupación expresada tanto por personas con DLB como por sus cuidadores, y la dificultad para obtener un diagnóstico y las diferentes interacciones con los profesionales de la salud son experiencias comunes; una vez diagnosticado, todavía hay dificultades para encontrar un médico con conocimientos en el tratamiento de DLB. A pesar de la dificultad en el diagnóstico, un diagnóstico rápido es importante debido a los graves riesgos de sensibilidad a los antipsicóticos y la necesidad de informar tanto a la persona con DLB como a los cuidadores de la persona sobre esos medicamentos. efectos secundarios. El manejo de DLB es difícil en comparación con muchas otras enfermedades neurodegenerativas, por lo que es importante un diagnóstico preciso.

Criterios

El Cuarto Informe de Consenso de 2017 estableció criterios de diagnóstico para DLB probable y posible, reconociendo los avances en la detección desde la versión anterior del Tercer Consenso (2005). Los criterios de 2017 se basan en características clínicas esenciales, centrales y de apoyo, y biomarcadores de diagnóstico.

La característica esencial es la demencia; para un diagnóstico de DLB, debe ser lo suficientemente significativo como para interferir con el funcionamiento social u ocupacional.

Tomografía de emisión de positrones, por ejemplo, el uso de PiB es útil en el diagnóstico de DLB.

Las cuatro características clínicas principales (descritas en la sección Signos y síntomas) son cognición fluctuante, alucinaciones visuales, trastorno del comportamiento del sueño REM y signos de parkinsonismo. Las características clínicas de apoyo son marcada sensibilidad a los antipsicóticos; marcada disfunción autonómica; alucinaciones no visuales; hipersomnia (somnolencia excesiva); hiposmia (disminución de la capacidad para oler); falsas creencias y delirios organizados en torno a un tema común; inestabilidad postural, pérdida de conciencia y caídas frecuentes; y apatía, ansiedad o depresión.

No se conocen biomarcadores directos medibles en laboratorio para el diagnóstico de DLB, pero varios métodos indirectos pueden brindar más evidencia para el diagnóstico. Los biomarcadores de diagnóstico indicativos son: captación reducida del transportador de dopamina en los ganglios basales que se muestra en las imágenes PET o SPECT; baja captación de 123yodo-metaiodobencilguanidina (¹²³I-MIBG) mostrada en la gammagrafía miocárdica; y pérdida de atonía durante el sueño REM evidenciada en la polisomnografía. Los biomarcadores de diagnóstico de apoyo (de estudios de imágenes cerebrales PET, SPECT, CT o MRI o monitoreo de EEG) son: ausencia de daño en el lóbulo temporal medial (el daño es más probable en la EA); actividad occipital reducida; y actividad prominente de ondas lentas en el EEG.

La DCL probable se puede diagnosticar cuando hay demencia y al menos dos características principales, o cuando hay una característica principal y al menos un biomarcador indicativo. La DLB posible se puede diagnosticar cuando hay demencia y solo una característica central o, si no hay características centrales, al menos un biomarcador indicativo está presente.

DLB se distingue de la demencia de la enfermedad de Parkinson por el período de tiempo en el que aparecen los síntomas de demencia en relación con los síntomas parkinsonianos. DLB se diagnostica cuando los síntomas cognitivos comienzan antes o al mismo tiempo que los signos motores parkinsonianos. La demencia por enfermedad de Parkinson sería el diagnóstico cuando la enfermedad de Parkinson está bien establecida antes de que ocurra la demencia (el inicio de la demencia es más de un año después del inicio de los síntomas parkinsonianos). Conocida como la regla de un año, se reconoce que la distinción es arbitraria; reconoce la superposición entre las condiciones junto con las diferencias clave, al tiempo que permite variaciones en el tratamiento y el pronóstico y proporciona un marco para la investigación.

DLB figura en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) como trastorno neurocognitivo mayor o leve con cuerpos de Lewy. Las diferencias entre los criterios de diagnóstico del DSM y DLB Consortium son: 1) el DSM no incluye una baja captación del transportador de dopamina como característica de apoyo, y 2) se asigna un peso de diagnóstico poco claro a los biomarcadores en el DSM. Las demencias con cuerpos de Lewy están clasificadas por la Organización Mundial de la Salud en su CIE-10, Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, en el capítulo VI, como enfermedades del sistema nervioso, código 31.8.

Historia clínica y pruebas

Las pruebas de diagnóstico se pueden usar para establecer algunas características de la condición y distinguirlas de los síntomas de otras condiciones. El diagnóstico puede incluir tomar el historial médico de la persona, un examen físico, evaluación de la función neurológica, imágenes cerebrales, pruebas neuropsicológicas para evaluar la función cognitiva, estudios del sueño, gammagrafía miocárdica o pruebas de laboratorio para descartar condiciones que pueden causar síntomas similares. a la demencia, como función tiroidea anormal, sífilis, VIH y deficiencias vitamínicas.

Las pruebas típicas de detección de demencia que se utilizan son el miniexamen del estado mental (MMSE) y la Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA). El patrón de deterioro cognitivo en DLB es distinto de otras demencias, como AD; el MMSE evalúa principalmente las deficiencias de la memoria y el lenguaje que se observan con más frecuencia en esas otras demencias y puede ser menos adecuado para evaluar la cognición en las demencias con cuerpos de Lewy, en las que están indicadas las pruebas de la función visoespacial y ejecutiva. El MoCA puede ser más adecuado para evaluar la función cognitiva en DLB, y la escala de evaluación clínica de fluctuación y la puntuación compuesta de fluctuación de Mayo pueden ayudar a comprender el deterioro cognitivo en relación con las fluctuaciones en DLB. Para las pruebas de atención, la amplitud de dígitos, los sietes en serie y la amplitud espacial se pueden usar para una detección simple, y la subprueba de símbolos de dígitos revisada de la escala de inteligencia para adultos de Wechsler puede mostrar defectos en la atención que son característicos de DLB. La batería de evaluación frontal, la prueba de Stroop y la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin se utilizan para evaluar la función ejecutiva, y hay muchos otros instrumentos de detección disponibles.

Adulto conectado a cables de sensores para polisomnografía

Si se sospecha DCL cuando el parkinsonismo y la demencia son las únicas características de presentación, las imágenes PET o SPECT pueden mostrar una actividad reducida del transportador de dopamina. Se puede justificar un diagnóstico de DCL si se pueden descartar otras afecciones con captación reducida del transportador de dopamina.

La RBD se diagnostica mediante el registro de un estudio del sueño o, cuando no se pueden realizar estudios del sueño, mediante el historial médico y cuestionarios validados. En personas con demencia y antecedentes de RBD, se puede justificar un diagnóstico probable de DLB (incluso sin otra característica central o biomarcador) con base en un estudio del sueño que muestre sueño REM sin atonía porque es muy predictivo. Deben descartarse condiciones similares al RBD, como la apnea del sueño grave y el trastorno del movimiento periódico de las extremidades. La evaluación y el tratamiento rápidos de RBD están indicados cuando hay un historial previo de violencia o lesiones, ya que puede aumentar la probabilidad de conductas de representación de sueños violentos en el futuro. Es posible que las personas con RBD no puedan proporcionar un historial de comportamiento de promulgación de sueños, por lo que también se consulta a los compañeros de cama. La prueba de detección de una sola pregunta del trastorno de la conducta del sueño REM ofrece sensibilidad y especificidad diagnósticas en ausencia de polisomnografía con una pregunta: "¿Alguna vez le han dicho o sospechado de sí mismo que parece 'actuar sus sueños? 39; mientras duerme (por ejemplo, dar puñetazos, agitar los brazos en el aire, hacer movimientos de carrera, etc.)?" Debido a que algunas personas con DLB no tienen RBD, los hallazgos normales de un estudio del sueño no pueden descartar DLB.

Desde 2001, la gammagrafía miocárdica con 123yodo-metayodobencilguanidina (¹²³I-MIBG) se ha utilizado como diagnóstico en el este de Asia (principalmente en Japón), pero no en los EE.UU; faltan estudios que validen su uso en diagnósticos diferenciales a partir de 2022. MIBG es captado por terminaciones nerviosas simpáticas, como las que inervan el corazón, y está etiquetado para gammagrafía con yodo radiactivo ¹²³. La disfunción autonómica resultante del daño a los nervios en el corazón en pacientes con DLB se asocia con una menor captación cardíaca de ¹²³I-MIBG.

No existe una prueba genética para determinar si una persona desarrollará DCL y, según la Asociación de Demencia con Cuerpos de Lewy, las pruebas genéticas no se recomiendan de forma rutinaria porque solo hay casos raros de DCL hereditaria.

Diferencial

Muchas enfermedades neurodegenerativas comparten síntomas cognitivos y motores con la demencia con cuerpos de Lewy. El diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Alzheimer; tales sinucleinopatías como la demencia de la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica; demencia vascular; y parálisis supranuclear progresiva, degeneración corticobasal y síndrome corticobasal.

Los síntomas de DLB se confunden fácilmente con delirio o, más raramente, con psicosis; Se han propuesto subtipos prodrómicos de DLB de inicio de delirio y DLB de inicio psiquiátrico. El mal manejo del delirio es una preocupación particular debido a los riesgos para las personas con DCL asociados con los antipsicóticos. Se justifica un examen cuidadoso de las características de DLB en individuos con delirio inexplicable. Las imágenes PET o SPECT que muestran una captación reducida del transportador de dopamina pueden ayudar a distinguir la DCL del delirio.

La patología de Lewy afecta el sistema nervioso autónomo periférico; La disfunción autonómica se observa con menor frecuencia en las demencias EA, frontotemporal o vascular, por lo que su presencia puede ayudar a diferenciarlas. Las resonancias magnéticas casi siempre muestran anomalías en el cerebro de las personas con demencia vascular, que pueden comenzar repentinamente.

Enfermedad de Alzheimer

DLB se distingue de AD incluso en la fase prodrómica. El deterioro de la memoria a corto plazo se observa temprano en la EA y es una característica destacada, mientras que la atención fluctuante es poco común; el deterioro en DLB se ve más a menudo primero como cognición fluctuante. A diferencia de la EA, en la que el hipocampo se encuentra entre las primeras estructuras cerebrales afectadas y la pérdida de memoria episódica relacionada con la codificación de los recuerdos suele ser el síntoma más temprano, el deterioro de la memoria ocurre más tarde en DLB. Las personas con deterioro cognitivo leve amnésico (en el que la pérdida de memoria es el síntoma principal) pueden progresar a la EA, mientras que aquellas con deterioro cognitivo leve no amnésico (que tiene deficiencias más prominentes en los dominios del lenguaje, visoespacial y ejecutivo) tienen más probabilidades de progresar. hacia DLB. La pérdida de memoria en la DLB tiene una progresión diferente a la de la EA porque las estructuras frontales se involucran antes, con la participación posterior de las estructuras cerebrales temporoparietales. La memoria verbal no se ve tan gravemente afectada como en la EA.

Imágenes médicas en AD y DLB

Resonancia magnética del cerebro mostrando atrofia hipocampus (rectángulos rojos), más prominente en el AD que el DLB, en comparación con el control normal (NC)

Sección transversal horizontal FDG-PET del cerebro, con áreas más brillantes que indican un metabolismo más alto. El signo de isla cingular está indicado por el cabezal de flecha.

FDG-PET de la superficie del cerebro, con el color rojo indicando áreas de alto metabolismo. El lóbulo occipital en DLB (flechas) muestra menos actividad que en AD.

Mientras que el 74 % de las personas con DCL confirmada por autopsia tenían deficiencias en la planificación y la organización, estas se presentan solo en el 45 % de las personas con AD. Los déficits de procesamiento visuoespacial están presentes en la mayoría de las personas con DCL y aparecen antes y son más pronunciados que en la EA. Las alucinaciones generalmente ocurren temprano en el curso de DLB, son menos comunes en la EA temprana, pero generalmente ocurren más tarde en la EA. La patología de la EA con frecuencia coexiste con la DLB y se asocia con una disminución más rápida; Las pruebas de líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden revelar un "patrón de Alzheimer" de tau superior y beta amiloide inferior.

Las imágenes PET o SPECT se pueden usar para detectar una captación reducida del transportador de dopamina y distinguir la AD de la DCL. La atrofia grave del hipocampo es más típica de la EA que de la DCL. Antes de que se desarrolle la demencia (durante la fase de deterioro cognitivo leve), las imágenes por resonancia magnética muestran un volumen hipocampal normal. Después de que se desarrolla la demencia, la resonancia magnética muestra más atrofia entre las personas con AD y una reducción más lenta en el volumen a lo largo del tiempo entre las personas con DLB que entre aquellas con AD. En comparación con las personas con AD, las exploraciones cerebrales FDG-PET en personas con DLB a menudo muestran un signo de isla cingulada.

En el este de Asia, particularmente en Japón, ¹²³I-MIBG se usa en el diagnóstico diferencial de DLB y AD, debido a la reducción del etiquetado de los nervios cardíacos. se ve sólo en los trastornos con cuerpos de Lewy. Otros biomarcadores indicativos y de apoyo son útiles para distinguir DLB y AD (preservación de las estructuras del lóbulo temporal medial, actividad occipital reducida y actividad EEG de onda lenta).

Sinucleinopatías

La demencia con cuerpos de Lewy y la demencia por enfermedad de Parkinson son clínicamente similares después de que ocurre la demencia en la enfermedad de Parkinson. Los delirios en la demencia de la enfermedad de Parkinson son menos comunes que en la DLB, y las personas con la enfermedad de Parkinson suelen estar menos atrapadas en sus alucinaciones visuales que las personas con DCL. Hay una menor incidencia de temblor en reposo en DLB que en la enfermedad de Parkinson, y los signos de parkinsonismo en DLB son más simétricos. En la atrofia multisistémica, la disfunción autonómica aparece antes y es más grave, y se acompaña de movimientos descoordinados, mientras que las alucinaciones visuales y la cognición fluctuante son menos frecuentes que en la DCL. La dificultad urinaria es uno de los primeros síntomas de la atrofia multisistémica y suele ser grave.

Demencias frontotemporales

El síndrome corticobasal, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva son demencias frontotemporales con características de parkinsonismo y deterioro cognitivo. Similar a DLB, las imágenes pueden mostrar una captación reducida del transportador de dopamina. El síndrome y la degeneración corticobasal, y la parálisis supranuclear progresiva, generalmente se distinguen de DLB por la historia y el examen. Los movimientos motores en el síndrome corticobasal son asimétricos. Hay diferencias en la postura, la mirada y las expresiones faciales en las variantes más comunes de parálisis supranuclear progresiva, y la caída hacia atrás es más común en relación con DLB. Las alucinaciones visuales y la cognición fluctuante son inusuales en la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva.

Administración

Los cuidados paliativos se ofrecen para mejorar los síntomas, pero no existen medicamentos que puedan retrasar, detener o mejorar la progresión implacable de la enfermedad. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) no ha aprobado ningún medicamento para la DCL a partir de 2020, aunque el donepezil está autorizado en Japón y Filipinas para el tratamiento de la DCL. A partir de 2020, se han realizado pocos estudios sobre el mejor manejo de los síntomas no motores, como los trastornos del sueño y la disfunción autonómica; la mayor parte de la información sobre el manejo de la disfunción autonómica en DLB se basa en estudios de personas con enfermedad de Parkinson.

El manejo puede ser desafiante debido a la necesidad de equilibrar el tratamiento de diferentes síntomas: disfunción cognitiva, características neuropsiquiátricas, deficiencias relacionadas con el sistema motor y otros síntomas no motores. Las personas con DLB tienen síntomas muy diferentes que fluctúan con el tiempo, y el tratamiento de un síntoma puede empeorar otro; la atención subóptima puede resultar de una falta de coordinación entre los médicos que tratan diferentes síntomas. Se favorece un enfoque multidisciplinario, que vaya más allá del diagnóstico temprano y preciso para incluir la educación y el apoyo a los cuidadores.

Medicación

El manejo farmacológico de la DLB es complejo debido a los efectos adversos de los medicamentos y la amplia gama de síntomas a tratar (cognitivos, motores, neuropsiquiátricos, autonómicos y del sueño). Los agentes anticolinérgicos y dopaminérgicos pueden tener efectos adversos o provocar psicosis en personas con DLB, y un medicamento que trata una característica puede empeorar otra. Por ejemplo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChEI) para los síntomas cognitivos pueden provocar complicaciones en las características de disautonomía; el tratamiento de los síntomas del movimiento con agonistas de la dopamina puede empeorar los síntomas neuropsiquiátricos; y el tratamiento de las alucinaciones y la psicosis con antipsicóticos puede empeorar otros síntomas o provocar una reacción potencialmente mortal.

Se requiere extrema precaución en el uso de medicamentos antipsicóticos en personas con DLB debido a su sensibilidad a estos agentes. Se producen reacciones graves y potencialmente mortales en casi la mitad de las personas con DLB, y pueden ser mortales después de una sola dosis. Los antipsicóticos con propiedades bloqueantes del receptor de dopamina D2 se usan solo con mucha precaución. Según Boot (2013), "optar por no usar neurolépticos suele ser el mejor curso de acción". Las personas con demencia con cuerpos de Lewy que toman neurolépticos corren el riesgo de sufrir el síndrome neuroléptico maligno, una enfermedad potencialmente mortal. No hay pruebas que respalden el uso de antipsicóticos para tratar las demencias con cuerpos de Lewy, y conllevan un riesgo adicional de accidente cerebrovascular cuando se usan en ancianos con demencia.

Los medicamentos (incluidos los antidepresivos tricíclicos y los tratamientos para la incontinencia urinaria) con propiedades anticolinérgicas que cruzan la barrera hematoencefálica pueden causar pérdida de memoria. El medicamento antihistamínico difenhidramina (Benadryl), los medicamentos para dormir como el zolpidem y las benzodiazepinas pueden empeorar la confusión o los síntomas neuropsiquiátricos. Algunos anestésicos generales pueden causar confusión o delirio al despertar en personas con demencia con cuerpos de Lewy y pueden provocar un deterioro permanente.

Síntomas cognitivos

Existe evidencia sólida para el uso de AChEI para tratar problemas cognitivos; estos medicamentos incluyen rivastigmina y donepezilo. Ambos son tratamientos de primera línea en el Reino Unido. Incluso cuando los AChEI no conducen a una mejoría en los síntomas cognitivos, las personas que los toman pueden tener menos deterioro en general, aunque puede haber efectos gastrointestinales adversos. El uso de estos medicamentos puede reducir la carga de los cuidadores y mejorar las actividades de la vida diaria de la persona con DCL. Los AChEI se inician con cuidado, ya que pueden agravar la disfunción autonómica o los comportamientos del sueño. Hay menos evidencia de la eficacia de la memantina en DLB, pero se puede usar sola o con un AChEI debido a su bajo perfil de efectos secundarios. Se evitan los fármacos anticolinérgicos porque empeoran los síntomas cognitivos.

Para mejorar el estado de alerta durante el día, existe evidencia contradictoria sobre el uso de estimulantes como el metilfenidato y la dextroanfetamina; aunque el empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos no es común, pueden aumentar el riesgo de psicosis. El modafinilo y el armodafinilo pueden ser efectivos para la somnolencia diurna.

Síntomas motores

Los síntomas motores en DCL parecen responder un poco menos a los medicamentos que se usan para tratar la enfermedad de Parkinson, como la levodopa, y estos medicamentos pueden aumentar los síntomas neuropsiquiátricos. Casi una de cada tres personas con DCL desarrolla síntomas psicóticos a causa de la levodopa. Si tales medicamentos son necesarios para los síntomas motores, la introducción cuidadosa con aumentos lentos hasta la dosis más baja posible puede ayudar a evitar la psicosis.

El anticonvulsivo zonisamide está aprobado en Japón desde 2009 para tratar la enfermedad de Parkinson y desde 2018 para tratar el parkinsonismo en DLB. Existe una certeza alta según el enfoque de calificación de certeza GRADE de que es eficaz para tratar los síntomas motores en la DCL.

Síntomas neuropsiquiátricos

Los síntomas neuropsiquiátricos de DCL (agresión, ansiedad, apatía, delirios, depresión y alucinaciones) no siempre requieren tratamiento. La primera línea de defensa para disminuir las alucinaciones visuales es reducir el uso de drogas dopaminérgicas, que pueden empeorar las alucinaciones. Si aparecen nuevos síntomas neuropsiquiátricos, se revisa el uso de medicamentos (como anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas y opioides) que puedan estar contribuyendo a estos síntomas.

Entre los AChEI, el donepezil y la rivastigmina pueden ayudar a reducir los síntomas neuropsiquiátricos y mejorar la frecuencia y la gravedad de las alucinaciones en las etapas menos graves de DLB. Para el tratamiento de la psicosis y la agitación en la DLB, hay poca evidencia para la memantina, la olanzapina y el aripiprazol, y muy poca evidencia sobre la eficacia de la quetiapina. Aunque se ha demostrado que la clozapina es eficaz en la enfermedad de Parkinson, hay muy poca evidencia de su uso para tratar las alucinaciones visuales en la DLB y su uso requiere un control sanguíneo regular.

La apatía se puede tratar con AChEI y también pueden reducir las alucinaciones, los delirios, la ansiedad y la agitación. La mayoría de los medicamentos para tratar la ansiedad y la depresión no se han investigado adecuadamente para DLB. Los antidepresivos pueden afectar el sueño y empeorar el RBD. La mirtazapina y los ISRS se pueden usar para tratar la depresión, dependiendo de qué tan bien se toleren y guiados por consejos generales para el uso de antidepresivos en la demencia. Los antidepresivos con propiedades anticolinérgicas pueden empeorar las alucinaciones y los delirios. Es posible que las personas con síndrome de Capgras no toleren los AChEI.

Trastornos del sueño

Los primeros pasos para controlar los trastornos del sueño son evaluar el uso de medicamentos que afectan el sueño y brindar educación sobre la higiene del sueño. Los medicamentos para dormir se evalúan cuidadosamente para cada individuo, ya que conllevan un mayor riesgo de caídas, mayor somnolencia diurna y empeoramiento de la cognición.

Los comportamientos dañinos de promulgación de sueños son una prioridad de tratamiento. La frecuencia y la gravedad de la RBD pueden reducirse mediante el tratamiento de la apnea del sueño, si está presente. RBD puede tratarse con melatonina o clonazepam. La melatonina puede ser más útil para prevenir lesiones y ofrece una alternativa más segura, porque el clonazepam puede producir deterioro cognitivo y empeorar la apnea del sueño.

La memantina es útil para algunas personas. El modafinilo se puede usar para la hipersomnia, pero ningún ensayo respalda su uso en DLB. Los antidepresivos (ISRS, IRSN, tricíclicos e IMAO), AChEI, bloqueadores beta, cafeína y tramadol pueden empeorar la RBD.

Síntomas autonómicos

Es posible que sea necesario disminuir la dosis de fármacos dopaminérgicos o antipsicóticos atípicos con hipotensión ortostática y, a veces, se pueden suspender los fármacos para la presión arterial alta. Cuando se han agotado los tratamientos no farmacológicos para la hipotensión ortostática, las opciones son la fludrocortisona, la droxidopa o la midodrina, pero estos medicamentos no se han estudiado específicamente para la DLB a partir de 2020. Los medicamentos dopaminérgicos pueden empeorar el vaciado gástrico retrasado y el estreñimiento puede empeorar por opiáceos y medicamentos anticolinérgicos. Los antagonistas muscarínicos utilizados para los síntomas urinarios podrían empeorar el deterioro cognitivo en personas con demencia con cuerpos de Lewy.

Otro

No existe evidencia de alta calidad para el tratamiento no farmacológico de la DCL, pero se ha demostrado que algunas intervenciones son eficaces para abordar síntomas similares que se presentan en otras demencias. Por ejemplo, las actividades organizadas, la musicoterapia, la actividad física y la terapia ocupacional pueden ayudar con la psicosis o la agitación, mientras que el ejercicio y el entrenamiento de la marcha pueden ayudar con los síntomas motores. La terapia cognitiva conductual se puede probar para la depresión o las alucinaciones, aunque no hay evidencia de su uso en DLB. Las señales se pueden utilizar para ayudar con la recuperación de la memoria.

Para la disfunción autonómica, pueden resultar útiles varias estrategias sin medicación. Los cambios en la dieta incluyen evitar las comidas ricas en grasas y alimentos azucarados, comer comidas más pequeñas y frecuentes, caminar después de las comidas y aumentar los líquidos o la fibra dietética para tratar el estreñimiento. Los ablandadores de heces y el ejercicio también ayudan con el estreñimiento. El exceso de sudoración puede aliviarse evitando el alcohol y las comidas picantes, y usando ropa de cama de algodón y ropa holgada.

El ejercicio físico sentado o recostado y el ejercicio en una piscina pueden ayudar a mantener el acondicionamiento. Las medias de compresión y elevar la cabecera de la cama también pueden ayudar, y se puede intentar aumentar la ingesta de líquidos o la sal de mesa para reducir la hipotensión ortostática. Para disminuir el riesgo de fracturas en personas con riesgo de caídas, se utilizan exámenes de detección de densidad mineral ósea y pruebas de niveles de vitamina D, y se educa a los cuidadores sobre la importancia de prevenir las caídas. Se ha demostrado que la fisioterapia es útil para la demencia por enfermedad de Parkinson, pero a partir de 2020, no hay evidencia que respalde la fisioterapia en personas con DCL.

Cuidado

Las demandas de los cuidadores son más altas que en la EA debido a los síntomas neuropsiquiátricos asociados con la DCL. Los factores que contribuyen a la carga del cuidador en DLB son las fluctuaciones emocionales, la apatía, la psicosis, la agresión, la agitación y los comportamientos nocturnos como las parasomnias, que conducen a una pérdida de independencia más temprana que en la EA. Los cuidadores pueden experimentar depresión y agotamiento, y pueden necesitar el apoyo de otras personas. Es posible que otros miembros de la familia que no están presentes en el cuidado diario no observen los comportamientos fluctuantes o reconozcan el estrés en el cuidador, y pueden surgir conflictos cuando los miembros de la familia no brindan apoyo.

Se recomienda enseñar a los cuidadores cómo manejar los síntomas neuropsiquiátricos (como la agitación y la psicosis), aunque la educación de los cuidadores no se ha estudiado tan a fondo como en la EA o la enfermedad de Parkinson. La educación del cuidador reduce no solo la angustia del cuidador, sino también los síntomas del individuo con demencia. La capacitación del cuidador, la conducta expectante, la identificación de las fuentes del dolor y el aumento de la interacción social pueden ayudar a minimizar la agitación. Es posible que las personas con demencia no puedan comunicar que sienten dolor, y el dolor es un desencadenante común de la agitación.

Las alucinaciones visuales asociadas con DLB crean una carga particular para los cuidadores. Se puede educar a los cuidadores para que distraigan o cambien de tema cuando se enfrenten a las alucinaciones, y que esto sea más efectivo que discutir sobre la realidad de la alucinación. Las estrategias de afrontamiento pueden ayudar y vale la pena probarlas, aunque no hay evidencia de su eficacia. Estas estrategias incluyen hacer que la persona con DCL desvíe la mirada o mire otra cosa, se concentre en la alucinación o intente tocarla, espere a que desaparezca por sí sola y hable con otras personas sobre la visualización. Los delirios y las alucinaciones pueden reducirse aumentando la iluminación por la noche y asegurándose de que no haya luz por la noche cuando la persona con DCL esté durmiendo.

Con el mayor riesgo de efectos secundarios de los antipsicóticos para las personas con DLB, los cuidadores educados pueden actuar como defensores de la persona con DLB. Si se necesita evaluación o tratamiento en una sala de emergencias, el cuidador puede explicar los riesgos asociados con el uso de neurolépticos para personas con DCL. Brazaletes de alerta médica o avisos sobre sensibilidad a medicamentos están disponibles y pueden salvar vidas.

Se puede asesorar a las personas y a sus cuidadores sobre la necesidad de mejorar la seguridad en el dormitorio para los síntomas de RBD. Las lesiones relacionadas con el sueño por caerse o saltar de la cama se pueden evitar bajando la altura de la cama, colocando un colchón junto a la cama para suavizar el impacto de una caída y quitando los objetos afilados de alrededor de la cama. Las superficies afiladas cerca de la cama se pueden acolchar, los sistemas de alarma de la cama pueden ayudar con el sonambulismo y los compañeros de cama pueden encontrar más seguro dormir en otra habitación. Según St Louis y Boeve, las armas de fuego deben guardarse bajo llave, fuera del dormitorio.

Se puede realizar una evaluación de seguridad en el hogar cuando existe riesgo de caída. Los pasamanos y las sillas de ducha pueden ayudar a evitar caídas. La capacidad para conducir puede verse afectada al principio de la DCL debido a alucinaciones visuales, problemas de movimiento relacionados con el parkinsonismo y fluctuaciones en la capacidad cognitiva, y en algún momento se vuelve peligroso para la persona conducir. La capacidad de conducción se evalúa como parte de la gestión, y los miembros de la familia generalmente determinan cuándo se eliminan los privilegios de conducción.

Pronóstico

A partir de 2021, no se conoce cura para DLB. El pronóstico de DLB no ha sido bien estudiado; los primeros estudios tenían limitaciones metodológicas, como el tamaño pequeño de la muestra y el sesgo de selección. En relación con la EA y otras demencias, la DLB generalmente conduce a tasas más altas de discapacidad, hospitalización e institucionalización, y una menor esperanza de vida y calidad de vida, con mayores costos de atención. La depresión, la apatía y las alucinaciones visuales contribuyen a la reducción de la calidad de vida. La disminución puede ser más rápida cuando el gen APOE está presente o cuando la EA, o sus biomarcadores, también están presentes. La gravedad de la hipotensión ortostática también predice un peor pronóstico. Se pensó que los déficits visuoespaciales tempranos en el curso de DLB eran un predictor de una rápida disminución, pero estudios más recientes no encontraron una asociación.

La trayectoria del deterioro cognitivo en DLB es difícil de establecer debido a la alta tasa de diagnósticos perdidos; el retraso típico de un año en los EE. UU. y 1,2 años en el Reino Unido para el diagnóstico de DLB significa que a menudo no existe una línea de base a partir de la cual se pueda medir el deterioro. En comparación con la EA, que está mejor estudiada, se cree que la memoria se retiene por más tiempo, mientras que la fluidez verbal puede perderse más rápido, pero las herramientas más comunes utilizadas para evaluar la cognición pueden pasar por alto los déficits cognitivos más comunes en DLB, y se necesitan mejores estudios. Hay más síntomas neuropsiquiátricos en la DCL que en la EA, y pueden surgir antes, por lo que las personas con DCL pueden tener un pronóstico menos favorable, con un deterioro cognitivo más rápido, más admisiones a cuidados residenciales y una esperanza de vida más baja. Una mayor tasa de hospitalización en comparación con la EA se relaciona más comúnmente con alucinaciones y confusión, seguida de caídas e infecciones.

La esperanza de vida es difícil de predecir y los datos de estudios disponibles son limitados. La supervivencia puede definirse desde el punto de aparición de la enfermedad o desde el punto de diagnóstico. Existe una amplia variabilidad en los tiempos de supervivencia, ya que la DLB puede progresar rápida o lentamente. Un metanálisis de 2019 encontró un tiempo de supervivencia promedio después del diagnóstico de 4,1 años, lo que indica una supervivencia en DLB de 1,6 años menos que después de un diagnóstico de Alzheimer. Una revisión de 2017 encontró una supervivencia desde el inicio de la enfermedad entre 5,5 y 7,7 años, y una supervivencia desde el diagnóstico entre 1,9 y 6,3 años. La diferencia en la supervivencia entre la EA y la DCL podría deberse a que la DCL es más difícil de diagnosticar y puede diagnosticarse más adelante en el curso de la enfermedad. Una encuesta en línea con 658 encuestados encontró que, después del diagnóstico, más del 10 % murió dentro de un año, el 10 % vivió más de 7 años y algunos viven más de 10 años; algunas personas con demencia con cuerpos de Lewy viven 20 años. La esperanza de vida más corta es más probable cuando las alucinaciones visuales, la marcha anormal y la cognición variable están presentes desde el principio.

El miedo y la ansiedad son una característica importante tanto para las personas con demencia con cuerpos de Lewy como para sus cuidadores; una gama de respuestas emocionales para vivir con cuerpos de Lewy incluye miedo a las alucinaciones, miedo a las caídas y pesadillas aterradoras como resultado de RBD, y miedo a los efectos del cansancio y la fatiga. Los síntomas de fluctuaciones, depresión, delirio y violencia también se experimentan como aterradores. A menudo se requiere una inmensa cantidad de apoyo físico de amigos y familiares para mantener relaciones sociales y de apoyo. Las personas con demencia con cuerpos de Lewy describen sentir una carga en el contexto social más amplio, ya que reducen la asistencia a eventos sociales debido a sus crecientes necesidades físicas. Las dimensiones de la carga que se informan con frecuencia incluyen la tensión personal y la interferencia con la vida personal, lo que puede conducir a la insatisfacción y el resentimiento en la relación.

En la última fase de la enfermedad, es posible que las personas no puedan cuidar de sí mismas. Las caídas, causadas por muchos factores, incluidos el parkinsonismo, la disautonomía y la fragilidad, aumentan la morbilidad y la mortalidad. El retraso del crecimiento y la neumonía por aspiración, una complicación de la disfagia (dificultad para tragar) que resulta de la disautonomía, comúnmente causan la muerte entre las personas con demencia con cuerpos de Lewy. Las enfermedades cardiovasculares y la sepsis también son causas comunes de muerte.

Epidemiología

Las demencias con cuerpos de Lewy son, como grupo, la segunda forma más común de demencia neurodegenerativa después de la EA a partir de 2021. La DLB en sí es uno de los tres tipos más comunes de demencia, junto con la EA y la demencia vascular.

Los criterios de diagnóstico para DLB antes de 2017 eran muy específicos, pero no muy sensibles, por lo que históricamente se pasaron por alto más de la mitad de los casos. La demencia con cuerpos de Lewy fue subreconocida a partir de 2021 y hay pocos datos sobre su epidemiología. La incidencia y la prevalencia de DLB no se conocen con precisión, pero las estimaciones están aumentando con un mejor reconocimiento de la condición desde 2017.

Alrededor del 0,4 % de las personas mayores de 65 años sufren DLB, y entre 1 y 4 de cada 1000 personas desarrollan la afección cada año. Los síntomas suelen aparecer entre los 50 y los 80 años (media de 76) y no es raro que se diagnostique antes de los 65 años. Se cree que la DCL es un poco más común en hombres que en mujeres, pero una revisión de 2014 cuestionó que punto de vista, y dijo que la distribución de género no estaba clara. Se estima que entre el 10 y el 15 % de las demencias diagnosticadas son del tipo de cuerpo de Lewy, pero las estimaciones oscilan hasta el 23 % para aquellas en estudios clínicos.

Un estudio francés encontró una incidencia entre personas de 65 años o más casi cuatro veces mayor que un estudio estadounidense (32 EE. UU. frente a 112 Francia por 100 000 años-persona), El estudio estadounidense puede haber excluido a las personas con parkinsonismo leve o sin parkinsonismo, mientras que el estudio francés evaluó el parkinsonismo. Ninguno de los estudios evaluó sistemáticamente la RBD, por lo que la DCL puede haber sido infradiagnosticada en ambos estudios. Un estudio puerta a puerta en Japón encontró una prevalencia del 0,53% para personas mayores de 65 años, y un estudio español encontró resultados similares.

Historia

Frederic Lewy (1885–1950) fue el primero en descubrir los depósitos anormales de proteínas a principios del siglo XX. En 1912, estudiando la enfermedad de Parkinson (parálisis agitante), describió hallazgos de estos cuerpos de inclusión en el nervio vago, el núcleo basal de Meynert y otras regiones del cerebro. Publicó un libro, El estudio sobre el tono muscular y el movimiento. Incluidas las Investigaciones sistemáticas sobre la clínica, fisiología, patología y patogenia de la parálisis agitante, en 1923 y, excepto por un breve artículo un año después, nunca volvió a mencionar sus hallazgos.

En 1961, Okazaki et al. publicaron un informe de inclusiones difusas de tipo Lewy asociadas con demencia en dos casos de autopsia. La demencia con cuerpos de Lewy se describió completamente en un caso de autopsia realizado por el psiquiatra y neuropatólogo japonés Kenji Kosaka en 1976. Kosaka propuso por primera vez el término enfermedad con cuerpos de Lewy cuatro años después, basándose en 20 casos de autopsias. Se pensó que DLB era raro hasta que se volvió más fácil de diagnosticar en la década de 1980 después del descubrimiento de la inmunotinción de alfa-sinucleína que resaltaba los cuerpos de Lewy en cerebros post mortem. Kosaka et al. describió treinta y cuatro casos más en 1984, que fueron mencionados junto con cuatro casos del Reino Unido por Gibb et al. en 1987 en la revista Brain, llamando la atención sobre el trabajo japonés en el mundo occidental. Un año más tarde, Burkhardt et al. publicaron la primera descripción general de la enfermedad difusa de cuerpos de Lewy.

En la década de 1990, cuando los investigadores japoneses, británicos y estadounidenses descubrieron que la DLB era una demencia común, todavía no había pautas de diagnóstico disponibles y cada grupo usaba una terminología diferente. Los diferentes grupos de investigadores comenzaron a darse cuenta de que se necesitaba un enfoque colaborativo para que la investigación avanzara. Se estableció el Consorcio DLB y, en 1996, se acordó el término demencia con cuerpos de Lewy y se elaboraron los primeros criterios para el diagnóstico de DLB.

Dos descubrimientos de 1997 destacaron la importancia de las inclusiones de cuerpos de Lewy en los procesos neurodegenerativos: se encontró una mutación en el gen SNCA que codifica la proteína alfa-sinucleína en familias con enfermedad de Parkinson, y Se descubrió que los cuerpos de Lewy y las neuritas eran inmunorreactivos para la alfa-sinucleína. Por lo tanto, la agregación de alfa-sinucleína se estableció como el bloque de construcción principal de las sinucleinopatías.

Entre 1995 y 2005, el Consorcio DLB emitió tres informes de consenso sobre DLB. La DLB se incluyó en la cuarta revisión del texto del DSM (DSM-IV-TR, publicado en 2000) bajo el título "Demencia debida a otras afecciones médicas generales". En la década de 2010, comenzó a surgir la posibilidad de una base genética para LBD. El Cuarto Informe de Consenso se emitió en 2017, otorgando una mayor ponderación diagnóstica a RBD y ¹²³I-MIBG gammagrafía miocárdica.

Sociedad y cultura

Según su viuda, Robin Williams (foto en 2011) fue diagnosticado durante la autopsia como tener cuerpos de Lewy difusos.

El autor y poeta británico Mervyn Peake murió en 1968 y fue diagnosticado póstumamente como un caso probable de DLB en un estudio de 2003 publicado en JAMA Neurology. Según los signos en su trabajo y las cartas de deterioro progresivo, deterioro cognitivo fluctuante, deterioro de la función visuoespacial, disminución de la capacidad de atención y alucinaciones y delirios visuales, este puede ser el caso más antiguo conocido en el que se descubrió que DLB fue la causa probable de la muerte..

En el momento de su suicidio el 11 de agosto de 2014, a Robin Williams, el actor y comediante estadounidense, se le había diagnosticado la enfermedad de Parkinson. Según su viuda, Williams había experimentado depresión, ansiedad y una paranoia creciente. Su viuda dijo que su autopsia encontró enfermedad difusa con cuerpos de Lewy, mientras que la autopsia usó el término demencia difusa con cuerpos de Lewy. Dennis Dickson, portavoz de la Asociación de Demencia con Cuerpos de Lewy, aclaró la distinción al afirmar que la demencia difusa con cuerpos de Lewy se denomina más comúnmente enfermedad difusa con cuerpos de Lewy y se refiere a la enfermedad subyacente proceso. Según Dickson, "los cuerpos de Lewy generalmente tienen una distribución limitada, pero en DLB, los cuerpos de Lewy se distribuyen ampliamente por todo el cerebro, como fue el caso de Robin Williams". Ian G. McKeith, profesor e investigador de las demencias con cuerpos de Lewy, comentó que Williams' los síntomas y los hallazgos de la autopsia fueron explicados por DLB.

Buscar direcciones

La identificación de biomarcadores prodrómicos para DLB permitirá que los tratamientos comiencen antes, mejorará la capacidad de seleccionar sujetos y medir la eficacia en ensayos clínicos, y ayudará a las familias y los médicos a planificar intervenciones tempranas y concienciar sobre los posibles efectos adversos del uso de antipsicóticos.. Los criterios se establecieron en 2020 para ayudar a los investigadores a reconocer mejor la DCL en la fase previa a la demencia. Se han propuesto tres síndromes de DCL prodrómica: 1) deterioro cognitivo leve con cuerpos de Lewy (MCI-LB); 2) DCL con inicio de delirio; y 3) DCL de inicio psiquiátrico. Los tres síndromes tempranos pueden superponerse. A partir de 2020, la posición del Grupo de estudio de diagnóstico de DLB es que se pueden recomendar los criterios para MCI-LB, pero sigue siendo difícil distinguir DLB de inicio de delirio y de inicio psiquiátrico sin mejores biomarcadores. No obstante, los trastornos psiquiátricos graves de inicio tardío pueden ser una indicación para considerar la demencia con cuerpos de Lewy, y el delirio inexplicado plantea la posibilidad de DCL prodrómica.

El diagnóstico de DLB se realiza utilizando los criterios del Consorcio DLB, pero un estudio de 2017 de muestras de piel de 18 personas con DLB encontró que todos tenían depósitos de alfa-sinucleína fosforilada, mientras que ninguno de los controles los tenía, lo que sugiere que la piel las muestras ofrecen potencial de diagnóstico. Otros biomarcadores potenciales bajo investigación son la electroencefalografía cuantitativa, el examen por imágenes de las estructuras cerebrales y las medidas de sinucleinopatía en el LCR. Si bien las pruebas comerciales de biopsia de piel para DLB están disponibles en los EE. UU., y la FDA ha proporcionado un 'dispositivo innovador' autorización para las pruebas de LCR, estas pruebas no están ampliamente disponibles y su papel en la práctica clínica no se ha establecido a partir de 2022. Otras pruebas para detectar alfa-sinucleína con análisis de sangre están en estudio a partir de 2021.

El entrenamiento cognitivo, la estimulación cerebral profunda y la estimulación de corriente directa transcraneal se han estudiado más en la enfermedad de Parkinson y de Alzheimer que en la demencia con cuerpos de Lewy, y todas son terapias potenciales para la DCL. Se han completado cuatro ensayos clínicos para el tratamiento de los síntomas parkinsonianos en DLB a partir de 2021, pero se necesitan más estudios para evaluar los riesgos frente a los beneficios, los efectos adversos y los protocolos terapéuticos a más largo plazo.

Las estrategias para futuras intervenciones implican modificar el curso de la enfermedad mediante inmunoterapia, terapia génica y terapia con células madre, y reducir la acumulación de amiloide beta y alfa-sinucleína. Las terapias en estudio a partir de 2019 tienen como objetivo reducir los niveles cerebrales de alfa-sinucleína (con los productos farmacéuticos ambroxol, NPT200-11 y E2027), o usar inmunoterapia para reducir la neuroinflamación generalizada que resulta de los depósitos de alfa-sinucleína.