Coccidioides immitis

Coccidioides immitis es un hongo patógeno que reside en el suelo de ciertas partes del suroeste de los Estados Unidos, el norte de México y algunas otras áreas del hemisferio occidental.

Epidemiología

C. immitis, junto con su relativo C. posadasii, se ve con mayor frecuencia en las regiones desérticas del suroeste de los Estados Unidos, incluidas ciertas áreas de Arizona, California, Nuevo México, Nevada, Texas y Utah; y en Centro y Sudamérica en Argentina, Brasil, Colombia, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay y Venezuela.

Ubicación precisa

C. immitis se encuentra principalmente en California, pero también en Baja California y Arizona, mientras que C. posadasii se encuentra regularmente en Texas, el norte de México y en Centro y Sudamérica. Ambos C. immitis y C. posadasii están presentes en Arizona. C. immitis es más común al oeste de las montañas Tehachapi, mientras que C. posadasii es más común al este. Coccidioides spp. Se encuentran en suelos alcalinos y arenosos de regiones semidesérticas con veranos calurosos, inviernos suaves y precipitaciones anuales entre 10 y 50 ml. Estos hongos suelen encontrarse entre 10 y 30 centímetros (3,9 a 11,8 pulgadas) debajo de la superficie.

Manifestación clínica

C. immitis puede causar una enfermedad llamada coccidioidomicosis (fiebre del valle). Su período de incubación varía de 7 a 21 días. La coccidioidomicosis no se diagnostica fácilmente basándose en los signos y síntomas vitales, que suelen ser vagos e inespecíficos. Ni siquiera una radiografía de tórax o una tomografía computarizada pueden distinguirla de manera confiable de otras enfermedades pulmonares, incluido el cáncer de pulmón. Se realizan análisis de sangre u orina, cuyo objetivo es descubrir antígenos Coccidioides. Sin embargo, debido a que los Coccidioides crean una masa que puede simular un tumor de pulmón, el diagnóstico correcto puede requerir una muestra de tejido (biopsia). Una tinción de plata y metenamina de Gomori puede confirmar la presencia de las esférulas características del organismo Coccidioides dentro del tejido. El C. immitis se puede cultivar a partir de una muestra de un paciente, pero el cultivo puede tardar semanas en crecer y requiere precauciones especiales por parte del personal del laboratorio durante su manipulación (se recomiendan viales con tapa de rosca y campanas de transferencia estériles). Se informa como la décima infección más frecuente en condiciones de laboratorio con dos muertes documentadas. Hasta octubre de 2012, C. immitis había sido incluido como agente selecto tanto por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. como por el Departamento de Agricultura de EE. UU., y se consideraba un patógeno de nivel 3 de bioseguridad.

Tratamiento

• La mayoría Coccidioides Las infecciones tienen un período de incubación de una a cuatro semanas y resuelven sin terapia específica; pocos ensayos clínicos han evaluado los resultados en enfermedades menos severas.
• Los indicadores de uso común para juzgar la gravedad de la enfermedad incluyen:
  • Fiebre continua durante más de 1 mes
  • Pérdida corporal de más del 10%
  • Sudoraciones intensas nocturnas que persisten durante más de 3 semanas
  • Infiltrados que implican más de la mitad de un pulmón o porciones de ambos pulmones
  • Adenopatía hilar prominente o persistente
  • Anticoccidioideal complemento fijación IgG titers de 1:16 o superior
  • Absence of dermal hypersensitivity to coccidioidal antigens
  • Incapacidad para trabajar
  • Síntomas que persisten durante más de 2 meses
• Factores de riesgo para la difusión (para los cuales debe iniciarse el tratamiento):
  • Infección primaria durante la infancia
  • Infección primaria durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre o inmediatamente post partum
  • Represión de inmunos (por ejemplo, pacientes con VIH/SIDA, receptores de trasplantes, pacientes que reciben corticosteroides de dosis altas, aquellos que reciben medicamentos para el factor de necrosis antitumor)
  • Debilidad crónica o enfermedad subyacente, incluyendo diabetes mellitus o enfermedad cardiopulmonar preexistente
  • Altas exposiciones de inoculum
  • Ciertas etnias, como filipino, negro o hispano

Azoles

La introducción de los azoles revolucionó el tratamiento de la coccidioidomicosis y estos agentes suelen ser la primera línea de tratamiento. Sin embargo, ninguno de estos azoles es seguro de usar durante el embarazo y la lactancia porque han demostrado teratogenicidad en estudios con animales.

De los azoles, el ketoconazol es el único aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento de la coccidioidomicosis. Sin embargo, aunque inicialmente se utilizó en el tratamiento a largo plazo de enfermedades extrapulmonares no meníngeas, lo han reemplazado triazoles más potentes y menos tóxicos (fluconazol e itraconazol). El itraconazol (400 mg/día) parece tener una eficacia igual a la del fluconazol en el tratamiento de la infección no meníngea y tiene la misma tasa de recaída después de suspender el tratamiento. Sin embargo, el itraconazol parece funcionar mejor en lesiones esqueléticas, mientras que el fluconazol funciona mejor en infecciones pulmonares y de tejidos blandos. Las concentraciones séricas de itraconazol suelen obtenerse al inicio del tratamiento a largo plazo porque su absorción a veces es errática e impredecible. Las complicaciones pueden incluir disfunción hepática. Para los pacientes que no responden al fluconazol, las opciones son limitadas. Varios informes de casos han estudiado la eficacia de tres agentes antimicóticos más nuevos en el tratamiento de enfermedades refractarias a la terapia de primera línea: posaconazol y voriconazol (compuestos de triazol similares en estructura al fluconazol) y caspofungina (inhibidor de la síntesis de glucano de la clase estructural de las equinocandinas). . Sin embargo, estos medicamentos no han sido aprobados por la FDA y faltan ensayos clínicos. Las pruebas de susceptibilidad de las especies Coccidioides en un informe revelaron una susceptibilidad uniforme a la mayoría de los agentes antifúngicos, incluidos estos fármacos más nuevos.

En casos muy graves, se ha postulado una terapia combinada con anfotericina B y un azol, aunque no se han realizado ensayos. Caspofungina en combinación con fluconazol se ha citado como beneficiosa en un informe de caso de un paciente asiático de 31 años con neumonía coccidioidal. En el informe de un caso de un hombre negro de 23 años con VIH y meningitis coccidioidal, la terapia combinada de anfotericina B y posaconazol produjo una mejoría clínica.

La Comisión Europea ha aprobado el posaconazol como tratamiento de rescate para la coccidioidomicosis refractaria. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos para realizar más evaluaciones. El voriconazol también se está estudiando como terapia de rescate para casos refractarios. Un informe de caso indicó que voriconazol en combinación con anfotericina B como terapia de rescate para la coccidioidomicosis diseminada fue exitosa.

Varios informes de casos han estudiado la caspofungina, con resultados diferentes. Caspofungina 50 mg/día después de la administración de anfotericina B en un paciente con coccidioidomicosis pulmonar aguda que había sido sometido a un trasplante mostró resultados prometedores. En un paciente con coccidioidomicosis diseminada, el tratamiento de primera línea con anfotericina B y caspofungina solas no logró provocar una respuesta, pero luego se le administró caspofungina combinada con fluconazol, con buenos resultados. Un informe publicado describió a un paciente con coccidioidomicosis meníngea y diseminada en quien fracasó la terapia convencional con fluconazol, voriconazol y anfotericina B; Caspofungina 50 mg/día después de una dosis de carga de 70 mg por vía intravenosa tampoco tuvo éxito.

Anfotericina

La anfotericina B, introducida en 1957, sigue siendo el tratamiento de elección para las infecciones graves. Suele reservarse para el empeoramiento de enfermedades o lesiones localizadas en órganos vitales como la columna. Puede administrarse en la formulación clásica de anfotericina B desoxicolato o como formulación lipídica. Ningún estudio ha comparado directamente la anfotericina B con el tratamiento con azoles. Las complicaciones incluyen toxicidad renal, toxicidad de la médula ósea y efectos sistémicos locales (fiebre, escalofríos).

Duración de la terapia y costos

Los objetivos del tratamiento son la resolución de la infección, la disminución de los títulos de anticuerpos, el restablecimiento de la función de los órganos afectados y la prevención de recaídas. La duración del tratamiento depende del curso clínico de la enfermedad, pero debe ser de al menos 6 meses en todos los pacientes y, a menudo, de un año o más en otros. La terapia se adapta en función de una combinación de resolución de los síntomas, regresión de las anomalías radiológicas y cambios en los títulos de IgG de la FQ. Los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes con antecedentes de afectación meníngea requieren tratamiento de por vida.

El costo de la terapia antimicótica es alto, de $5 000 a $20 000 por año. Estos costos aumentan para los pacientes críticos que necesitan cuidados intensivos. Arizona gastó un promedio de $33,762 por paciente con coccidioidomicosis entre 1998 y 2001.

Listado de agentes seleccionados del HHS

Junto con C. posadasii, C. immitis fue presentado en la lista selecta de agentes y toxinas compilada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), como se desprende del Código de Reglamento Federal (42 CFR 73). Sin embargo, el 5 de octubre de 2012 debido a los avances en la investigación médica y el desarrollo de una serie de tratamientos con licencia, ambos patógenos fueron eliminados de la lista de agentes seleccionados HHS.