Cirugía vascular

Cirugía vascular es una subespecialidad quirúrgica en la que las enfermedades vasculares que afectan a las arterias, venas o vasos linfáticos se tratan mediante terapia médica, procedimientos con catéteres mínimamente invasivos y reconstrucción quirúrgica. La especialidad evolucionó a partir de la cirugía general y cardiovascular, donde refinó el manejo solo de los vasos, sin tratar el corazón ni otros órganos. La cirugía vascular moderna incluye técnicas de cirugía abierta, técnicas endovasculares (mínimamente invasivas) y tratamiento médico de enfermedades vasculares, a diferencia de las especialidades originales. El cirujano vascular está capacitado en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que afectan todas las partes del sistema vascular, excepto las coronarias y la vasculatura intracraneal. Los cirujanos vasculares también están llamados a ayudar a otros médicos a realizar cirugías cerca de vasos o para salvar lesiones vasculares que incluyen control de hemorragias, disección, oclusión o simplemente para la exposición segura de estructuras vasculares.

Historia

Los primeros líderes del campo incluyeron al cirujano ruso Nikolai Korotkov, conocido por desarrollar técnicas quirúrgicas tempranas, al radiólogo intervencionista estadounidense Charles Theodore Dotter, a quien se le atribuye la invención de la angioplastia mínimamente invasiva (1964), y al australiano Robert Paton, que ayudó a que el campo lograra reconocimiento. como especialidad. Edwin Wylie de San Francisco fue uno de los primeros pioneros estadounidenses que desarrolló y fomentó la formación avanzada en cirugía vascular e impulsó su reconocimiento como especialidad en los Estados Unidos en la década de 1970. La figura histórica más notable de la cirugía vascular es el cirujano ganador del Premio Nobel de 1912, Alexis Carrel, por sus técnicas utilizadas para suturar vasos.

Evolución

La especialidad sigue basándose en la cirugía arterial y venosa operativa, pero desde principios de la década de 1990 ha evolucionado mucho. Actualmente se presta considerable atención a las alternativas mínimamente invasivas a la cirugía. Este campo fue iniciado originalmente por radiólogos intervencionistas como el Dr. Charles Dotter, quien inventó la angioplastia mediante dilatación seriada de vasos.

El cirujano Dr. Thomas J. Fogarty inventó un catéter con balón, diseñado para eliminar coágulos de vasos ocluidos, que se utilizó como modelo final para realizar angioplastia endovascular. Un mayor desarrollo del campo se ha producido gracias a esfuerzos conjuntos entre la radiología intervencionista, la cirugía vascular y la cardiología intervencionista. Esta área de la cirugía vascular se llama Cirugía Endovascular o Radiología Vascular Intervencionista, término que algunos en la especialidad añaden a su calificación principal como Cirujano Vascular. Los procedimientos endovasculares y endovenosos (p. ej., EVAR) ahora pueden constituir la mayor parte de la práctica de un cirujano vascular.

El tratamiento de la aorta, la arteria más grande del cuerpo, se remonta al cirujano griego Antyllus, quien realizó por primera vez cirugías para varios aneurismas en el siglo II d.C. El tratamiento moderno de las enfermedades aórticas surge del desarrollo y los avances de Michael DeBakey y Denton Cooley. En 1955, DeBakey y Cooley realizaron el primer reemplazo de un aneurisma torácico con un homoinjerto. En 1958 comenzaron a utilizar el injerto de Dacron, lo que supuso una revolución para los cirujanos en la reparación de aneurismas aórticos. También fue el primero en realizar un bypass cardiopulmonar para reparar la aorta ascendente, utilizando perfusión anterógrada de la arteria braquiocefálica.

Dra. Ted Diethrich, uno de los asociados del Dr. DeBakey, fue pionero en muchas de las técnicas mínimamente invasivas que más tarde se convirtieron en el sello distintivo de la cirugía endovascular. Más tarde, Dietrich fundó el Arizona Heart Hospital en 1998 y se desempeñó como su director médico de 1998 a 2010. En 2000, Diethrich realizó la primera reparación endovascular de aneurisma (EVAR) para la rotura de un aneurisma aórtico abdominal. Dietrich capacitó a varios futuros líderes en el campo de la cirugía endovascular en el Arizona Heart Hospital, incluido Venkatesh Ramaiah, MD, quien se desempeñó como director médico de la institución luego de la muerte de Dietrich en 2017.

El desarrollo de la cirugía endovascular ha ido acompañado de una progresiva separación de la cirugía vascular desde su origen en la cirugía general. La mayoría de los cirujanos vasculares ahora limitarían su práctica a la cirugía vascular y, de manera similar, los cirujanos generales no estarían capacitados ni practicarían las operaciones de cirugía vascular más importantes ni la mayoría de los procedimientos endovasculares. Más recientemente, las sociedades profesionales de cirugía vascular y su programa de formación han separado formalmente la cirugía vascular en una especialidad separada con su propio programa de formación, reuniones y acreditación. Las sociedades notables son la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS), EE. UU.; Sociedad de Cirujanos Vasculares de Australia y Nueva Zelanda (ANZSVS). También existen sociedades locales (p. ej., New South Wales Vascular y Melbourne Vascular Surgical Association (MVSA)). Las sociedades de cirugía más grandes separan y fomentan activamente las sociedades de cirugía especializada bajo su paraguas (por ejemplo, el Real Colegio de Cirujanos de Australasia (RACS)).

Actualmente

El tratamiento de enfermedades arteriales y venosas mediante angiografía, colocación de stents y tratamiento no quirúrgico de las venas varicosas, escleroterapia y tratamiento con láser endovenoso han reemplazado en gran medida a la cirugía mayor en muchos países del primer mundo. Estos procedimientos proporcionan resultados razonables que son comparables a la cirugía con la ventaja de una estancia hospitalaria corta (de un día o de una noche en la mayoría de los casos) con tasas de morbilidad y mortalidad más bajas. Históricamente realizado por radiólogos intervencionistas, los cirujanos vasculares se han vuelto cada vez más competentes con los métodos endovasculares. La durabilidad de los procedimientos arteriales endovasculares es generalmente buena, especialmente cuando se considera en el contexto de su uso clínico común, es decir, enfermedad arterial que ocurre en pacientes de edad avanzada y generalmente se asocia con comorbilidades significativas concurrentes del paciente, especialmente cardiopatía isquémica. Los ahorros de costos derivados de estadías hospitalarias más cortas y menor morbilidad son considerables, pero en cierta medida se compensan con el alto costo del equipo de imágenes, la construcción y la dotación de personal de salas de procedimientos dedicadas, y de los propios dispositivos de implante. Los beneficios para los pacientes más jóvenes y en las enfermedades venosas son menos convincentes, pero hay fuertes tendencias hacia opciones de tratamiento no quirúrgico impulsadas por la preferencia del paciente, los costos de las compañías de seguros de salud y los ensayos que demuestran una eficacia comparable al menos a mediano plazo.

Una tendencia reciente en los Estados Unidos es la instalación de angiografía ambulatoria independiente asociada con una clínica de cirugía vascular privada, lo que permite el tratamiento de la mayoría de los casos endovasculares arteriales de manera conveniente y posiblemente con un costo comunitario general menor. Desde hace algunos años existen instalaciones similares de tratamiento no hospitalario para el tratamiento venoso no quirúrgico, que actualmente están muy extendidas en muchos países.

NHS England llevó a cabo una revisión de los 70 sitios de cirugía vascular en Inglaterra en 2018 como parte de su programa Getting It Right First Time. La revisión especificó que los centros vasculares deben realizar al menos 60 procedimientos de aneurisma aórtico abdominal y 40 endarterectomías carotídeas al año. 12 fideicomisos no alcanzaron ambos objetivos y muchos más no alcanzaron uno de ellos. Está en marcha un programa para concentrar la cirugía vascular en un menor número de centros.

La cirugía vascular abarca la cirugía de la aorta, las arterias carótidas y las extremidades inferiores, incluidas las arterias ilíaca, femoral, traumática vascular y tibial. La cirugía vascular también implica la cirugía de venas, para afecciones como el síndrome de May-Thurner y las venas varicosas. En algunas regiones, la cirugía vascular también incluye la cirugía de acceso a diálisis y la cirugía de trasplante.

Manejo de enfermedades arteriales

El tratamiento de la patología arterial, excluyendo la enfermedad coronaria e intracraneal, está dentro del alcance de los cirujanos vasculares. Los estados patológicos generalmente surgen del estrechamiento del sistema arterial conocido como estenosis o dilatación anormal denominada aneurisma. Existen múltiples mecanismos por los cuales la luz arterial puede estrecharse, el más común de los cuales es la aterosclerosis. La estenosis sintomática también puede deberse a una complicación de la disección arterial. Otras causas menos comunes de estenosis incluyen displasia fibromuscular, fibrosis inducida por radiación o enfermedad adventicial quística. La dilatación de una arteria que retiene capas histológicas se llama aneurisma. Un aneurisma puede ser fusiforme (dilatación concéntrica), sacular (bolsa) o una combinación de ambos. La dilatación arterial que no contiene tres capas histológicas se considera un pseudoaneurisma. Además, hay una serie de anomalías vasculares congénitas que conducen a enfermedades sintomáticas que son tratadas por el cirujano vascular, algunas de las cuales incluyen arteria subclavia aberrante, síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea o arteria ciática persistente. Los cirujanos vasculares tratan las enfermedades arteriales con una variedad de terapias que incluyen modificación del estilo de vida, medicamentos, terapia endovascular y cirugía.

Aneurismas

Aneurismas aórticos

Abdominal

Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) se refiere a la dilatación aneurisma de la aorta confinada a la cavidad abdominal. Más comúnmente, los aneurismas son asintomáticos y ubicados en la posición infrarrenal. A menudo, son descubiertos incidentalmente o en exámenes de detección en pacientes con factores de riesgo como una historia de fumar. Los pacientes con aneurismas que tienen un diámetro inferior a 5 cm tienen un riesgo de ruptura del 1% al año. Cuando el aneurisma cumple los criterios de tamaño se puede tratar con reemplazo aórtico o EVAR.

Thoracic

Los aneurismas de la aorta torácica están contenidos en el tórax. Los aneurismas de la aorta descendente a menudo se pueden tratar con reparación endovascular de la aorta torácica o TEVAR. El tratamiento de los aneurismas que afectan a la aorta ascendente generalmente está dentro del alcance de los cirujanos cardíacos, pero la próxima tecnología endovascular puede permitir un enfoque mínimamente invasivo en algunos pacientes.

Thoracoabdominal

Los aneurismas toroacoabdominales son aquellos que abarcan las cavidades torácica y abdominal. Se desarrolló la clasificación de Crawford y describe cinco tipos de aneurismas toracoabdominales.

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  Los aneurismas aórticos abdominales pueden clasificarse como infrarenales, yxtarenales, pararenales o suprarenales, como se describe en la ilustración.

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  La Clasificación Crawford (Extent I-IV) y la modificación Safi (Extent V) para los aneurismas aórticos toracoabdominal se imagen arriba.

Otros aneurismas arteriales

Además de tratar los aneurismas que surgen de la aorta, los cirujanos vasculares también tratan aneurismas en otras partes del cuerpo.

Arteria visceral

Los aneurismas de arteria visceral incluyen aquellos aislados de la arteria renal, arteria esplénica, arteria celíaca y arteria hepática. De ellos, los datos muestran que los aneurismas de arteria esplénica son los más comunes.

Las indicaciones para la reparación difieren ligeramente entre las arterias. Por ejemplo, las directrices actuales recomiendan la reparación de aneurismas de las arterias renal y esplénica de más de 3 cm y de cualquier tamaño en mujeres en edad fértil; mientras que los aneurismas de la arteria celíaca y hepática están indicados para reparación cuando su tamaño es superior a 2 cm. Esto contrasta con los aneurismas de la arteria mesentérica superior, que deben repararse independientemente del tamaño cuando se descubren.

Arteria popliteal

Un aneurisma de la arteria poplítea es un aneurisma arterial localizado en la arteria poplítea que discurre detrás de la rodilla. A diferencia de los aneurismas localizados en el abdomen, el aneurisma de la arteria poplítea rara vez se presenta con rotura sino más bien con síntomas de isquemia aguda de la extremidad debido a la embolización del trombo. Por lo tanto, cuando un paciente presenta un aneurisma poplíteo asintomático de más de 2 cm de diámetro, un cirujano vascular puede ofrecer bypass vascular o exclusión endovascular dependiendo de varios factores.

Disecciones arteriales

La pared arterial está compuesta de tres capas concéntricas: la íntima, la media y la adventicia. En general, una disección arterial es un desgarro en la capa más interna de la pared arterial que crea una separación que permite que la sangre fluya y se acumule entre las capas. Las disecciones arteriales incluyen: una disección aórtica (aorta), una disección de la arteria coronaria (arteria coronaria), dos tipos de disección de la arteria cervical que involucra una de las arterias en el cuello: una disección de la arteria carótida (arteria carótida) y una disección de la arteria vertebral (arteria vertebral), la disección de la arteria pulmonar es una afección extremadamente rara como complicación de la hipertensión pulmonar crónica.

Mientras que los cirujanos cardíacos suelen estar a cargo de tratar las disecciones de tipo A, las disecciones de tipo B suelen estar a cargo de cirujanos vasculares. El factor de riesgo más común para la disección aórtica tipo B es la hipertensión. El tratamiento de primera línea para la disección aórtica tipo B tiene como objetivo reducir tanto la frecuencia cardíaca como la presión arterial y se conoce como terapia antiimpulso.

Si el tratamiento médico inicial falla o hay afectación de una rama importante de la aorta, es posible que se necesite cirugía vascular para estas disecciones de tipo B. El tratamiento puede incluir reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) con o sin derivación extraanatómica, como derivación carótida-carótida, derivación carótida-subclavia o transposición subclavia-carótida.

Disección de la arteria visceral

Las disecciones de la arteria visceral son disecciones arteriales que involucran la arteria mesentérica superior, la arteria celíaca, las arterias renales, la arteria hepática y otras. Cuando son una extensión de una disección aórtica, esta condición se maneja simultáneamente con el tratamiento aórtico. De forma aislada, las disecciones de la arteria visceral se descubren de manera incidental en hasta un tercio de los pacientes y en estos casos pueden ser tratadas médicamente por un cirujano vascular. En los casos en que la disección produce daño a los órganos, los cirujanos vasculares generalmente aceptan que la cirugía es necesaria. Las estrategias de manejo quirúrgico dependen de las complicaciones asociadas, la capacidad quirúrgica y la preferencia del paciente.

Isquemia mesentérica

La isquemia mesentérica resulta de la obstrucción aguda o crónica de la arteria mesentérica superior (AME). La AMS surge de la aorta abdominal y normalmente suministra sangre desde el duodeno distal a través de dos tercios del colon transverso y el páncreas.

Isquemia mesentérica crónica

Los síntomas de la isquemia mesentérica crónica se pueden clasificar como angina abdominal, que es un dolor abdominal que se produce un período de tiempo determinado después de comer. Debido a esto, el paciente puede evitar comer, lo que resulta en una pérdida de peso no deseada. Se cree que el primer tratamiento quirúrgico lo realizó R.S. Shaw y descrito en el New England Journal of Medicine en 1958. El procedimiento que describió Shaw se conoce como endarterectomía mesentérica. Desde entonces, se han logrado muchos avances en el tratamiento de técnicas endovasculares mínimamente invasivas, incluidas la angioplastia y la colocación de stent.

Isquemia mesentérica aguda

La isquemia mesentérica aguda (IAM) resulta de la oclusión repentina de la arteria mesentérica superior.

Hipertensión renovascular

Las arterias renales suministran sangre oxigenada a los riñones. Los riñones sirven para filtrar la inundación y controlar la presión arterial a través del sistema renina-angiotensina. Una causa de hipertensión resistente es la enfermedad aterosclerótica en las arterias renales y generalmente se la denomina hipertensión renovascular. Si se diagnostica hipertensión renovascular y el médico máximo no logra controlar la presión arterial alta, el cirujano vascular puede ofrecer tratamiento quirúrgico, ya sea endovascular o reconstrucción quirúrgica abierta.

Enfermedad cerebrovascular

Los cirujanos vasculares son responsables del tratamiento de la enfermedad cerebrovascular extracraneal, así como de la interpretación de imágenes vasculares no invasivas relacionadas con la circulación extracraneal e intracraneal, como la ecografía carotídea y el Doppler transcraneal. La enfermedad cerebrovascular más común tratada por cirujanos vasculares es la estenosis de la arteria carótida, que es un estrechamiento de las arterias carótidas y puede ser clínicamente sintomática o asintomática (silenciosa). La estenosis de la arteria carótida es causada por aterosclerosis por la cual la acumulación de placa de ateroma dentro de la arteria provoca su estrechamiento.

Los síntomas de la estenosis de la arteria carótida pueden incluir un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular. Tanto la estenosis carotídea sintomática como asintomática se pueden diagnosticar con la ayuda de una ecografía dúplex carotídea, que permite estimar la gravedad del estrechamiento y caracterizar la placa. El tratamiento puede incluir terapia médica, endarterectomía carotídea o colocación de stent carotídeo.

La Sociedad de Cirugía Vascular publica directrices de práctica clínica para el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular extracraneal. Las enfermedades menos comunes que afectan la circulación cerebral tratadas por cirujanos vasculares incluyen la insuficiencia vertebrobasilar, el síndrome de robo de la subclavia, la disección de la arteria carótida, la disección de la arteria vertebral, el tumor del cuerpo carotídeo y el aneurisma de la arteria carótida, entre otras.

Enfermedad arterial periférica

Enfermedad de las arterias periféricas La EAP es el estrechamiento anormal de las arterias que irrigan las extremidades. Los pacientes con esta afección pueden presentar claudicación intermitente, que es dolor principalmente en las pantorrillas y los muslos al caminar. Si hay progresión, un paciente también puede presentar isquemia crónica que amenaza las extremidades y que abarca dolor en reposo y heridas que no cicatrizan. Los cirujanos vasculares son expertos en el diagnóstico, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico endovascular y abierto de la EAP.

Un cirujano vascular puede diagnosticar la EAP mediante una combinación de antecedentes, examen físico e imágenes médicas. Las imágenes médicas pueden incluir el índice tobillo-brazo, la ecografía Doppler y la angiografía por tomografía computarizada, entre otras. Los tratamientos son individualizados y pueden incluir terapia médica, intervención endovascular u opciones quirúrgicas abiertas que incluyen angioplastia, colocación de stent, aterectomía, endarterectomía y derivación vascular, entre otras.

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  Ilustración de aterosclerosis causando obstrucción arterial que clínicamente presenta en la enfermedad de la arteria periférica.

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  Las pruebas de ABI son utilizadas por cirujanos vasculares en el diagnóstico de PAD. La presión arterial en el brazo y la pierna se compara como una relación.

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  La angioplastia (imagenada) y el stent son dos tratamientos endovasculares empleados por el cirujano vascular.

Manejo de enfermedades venosas

Enfermedad venosa crónica

La insuficiencia venosa crónica es la acumulación anormal de sangre en el sistema venoso de las extremidades inferiores que puede provocar venas reticulares, venas varicosas, edema crónico e inflamación, entre otras cosas. Los datos de población sugieren que la insuficiencia venosa crónica afecta hasta al 40% de las mujeres y al 17% de los hombres. Cuando la insuficiencia crónica provoca dolor, hinchazón y cambios en la piel, se denomina enfermedad venosa crónica. La insuficiencia venosa crónica (IVC) se distingue del síndrome postrombótico (SPT) en que la IVC es principalmente un problema de incompetencia valvular de las venas superficiales o profundas, mientras que el SPT puede ocurrir como una complicación a largo plazo de la trombosis venosa profunda.

El cirujano vascular tiene varias modalidades para tratar la enfermedad venosa de las extremidades inferiores, que incluyen procedimientos médicos, intervencionistas y quirúrgicos. Por ejemplo, la ulceración venosa se puede tratar con las botas de Unna, el reflujo venoso superficial con radiofrecuencia, la ablación con láser o la extracción de venas si está indicado. Cuando esté indicado, la insuficiencia en las venas profundas puede tratarse con reconstrucción de las válvulas venosas con valvuloplastia interna o externa.

Venas varicosas

Las venas varicosas de las extremidades inferiores son la afección en la que las venas superficiales se vuelven tortuosas (en forma de serpiente) y se dilatan (agrandan) a más de 3 mm en posición vertical. A menudo se encuentran válvulas incompetentes o defectuosas en estas venas cuando se investigan con ecografía dúplex. Los tratamientos vasculares pueden incluir medias de compresión, ablación venosa o extracción de venas, según la presentación específica del paciente y la gravedad de la enfermedad, entre otras cosas.

Lesiones no trombóticas de la vena ilíaca

Las lesiones no trombóticas de la vena ilíaca (NIVL) incluyen el síndrome de May-Thurner (MTS), en el que hay compresión del flujo de salida de la vena ilíaca izquierda, generalmente por la arteria ilíaca derecha, lo que provoca molestias, dolor, hinchazón y venas varicosas en la pierna izquierda. NIVL abarca la compresión de las venas ilíacas del lado derecho o izquierdo. Los cirujanos vasculares pueden ofrecer diferentes modalidades de tratamiento según la presentación del paciente. Las opciones diagnósticas y terapéuticas mínimamente invasivas pueden incluir ultrasonido intravascular, venografía y colocación de stent en la vena ilíaca, mientras que en casos refractarios se puede ofrecer tratamiento quirúrgico. Las estrategias de manejo quirúrgico implican la reconstrucción o derivación del segmento afectado, como la derivación venosa transpúbica, también conocida como procedimiento de Palma.

Trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en una vena profunda. Es más probable que la TVP ocurra en la extremidad inferior que en la extremidad superior o en la vena yugular. Cuando una TVP afecta las venas pélvicas y de las extremidades inferiores, a veces se puede clasificar como TVP iliofemoral. Algunas pruebas sugieren que realizar una intervención en estos casos puede ser beneficioso, mientras que otras no. En general, los datos muestran que puede haber una reducción en la incidencia del síndrome postrombótico en pacientes que se someten a ciertos procedimientos para la TVP iliofemoral, pero esto no está exento de riesgos. Un cirujano vascular puede ofrecer un venograma, succión endovascular o trombectomía mecánica y, en algunos casos, trombectomía farmacomecánica. Algunas TVP de las extremidades inferiores pueden ser lo suficientemente graves como para causar una afección llamada flegmasia cerulea dolens o flegmasia alba dolens y pueden ser eventos que pongan en peligro las extremidades. Cuando hay flegmasia, a menudo se justifica una intervención que puede incluir trombectomía venosa.

Síndrome postrombótico

El síndrome postrombótico (SPT) es una afección médica que a veces ocurre como una complicación a largo plazo de la TVP y se caracteriza por edema a largo plazo y cambios en la piel después de la TVP. Los síntomas de presentación pueden incluir picazón, dolor, calambres y parestesia. Se estima que entre el 20% y el 50% de los pacientes experimentarán algún grado de SPT. Una estrategia de tratamiento para el SPT puede implicar el uso de medias de compresión.

Embolia pulmonar

El tratamiento quirúrgico de una embolia pulmonar aguda (trombectomía pulmonar) es poco común y en gran medida se ha abandonado debido a los malos resultados a largo plazo. Sin embargo, recientemente ha resurgido con la revisión de la técnica quirúrgica y se cree que beneficia a determinadas personas. La embolia pulmonar crónica que conduce a hipertensión pulmonar (conocida como hipertensión tromboembólica crónica) se trata con un procedimiento quirúrgico conocido como tromboendarterectomía pulmonar.

Venopatías compresivas

La compresión de venas grandes por estructuras o masas adyacentes puede provocar distintos síndromes clínicos, incluidos el síndrome de May-Thurner (MTS), el síndrome del cascanueces y el síndrome de la vena cava superior, por nombrar algunos. Las modalidades de tratamiento incluyen venografía, ultrasonido intravascular y colocación de stent venoso, así como reconstrucción venosa abierta y bypass más invasivos.

Gestión del acceso a hemodiálisis

Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden tener una progresión de la enfermedad que requiera terapia de reemplazo renal para filtrar la sangre. Una estrategia para esta terapia es la hemodiálisis, que es un procedimiento que consiste en filtrar la sangre del paciente para eliminar los productos de desecho y devolverle la sangre. Un método que evita traumatismos arteriales repetidos es la creación de una fístula arteriovenosa (FAV). El primer procedimiento descrito con este fin se denomina fístula de Cimino, en honor a uno de los cirujanos que tuvo éxito con él por primera vez. Los cirujanos vasculares pueden crear una FAV para un paciente y realizar procedimientos mínimamente invasivos para garantizar que la fístula permanezca permeable.

Manejo del trauma vascular

Una forma de entender el trauma vascular es categorizando la lesión vascular según tres criterios: mecanismo de lesión, sitio anatómico de la lesión y circunstancias contextuales. El mecanismo de lesión se refiere a la etiología, p. lesión iatrogénica, contundente, penetrante, por explosión, etc. El sitio anatómico se refiere funcionalmente a si hay hemorragia compresible o no compresible, mientras que las circunstancias contextuales se refieren a lesiones sufridas en el ámbito civil o militar. Cada contexto puede desglosarse aún más: militar en combatiente versus no combatiente y civil en trauma urbano versus rural. Este esquema de categorización tiene importancia tanto epidemiológica como clínica. Por ejemplo, las lesiones arteriales en los combatientes militares actualmente ocurren predominantemente en hombres de veintitantos años que están expuestos a artefactos explosivos improvisados o heridas de bala; mientras que en el ámbito civil, un estudio realizado en los Estados Unidos mostró que los mecanismos más comunes incluyen colisiones de vehículos motorizados, lesiones por armas de fuego, heridas por arma blanca y caídas desde altura.

Lesión contusa de la aorta torácica

Los avances en la cirugía vascular, específicamente en las tecnologías endovasculares, han llevado a un cambio dramático en el abordaje quirúrgico de la lesión contusa de la aorta torácica (BTAI). BTAI resulta de una agresión a alta velocidad al tórax, como una colisión automovilística o una caída desde una altura. Un esquema de clasificación ampliamente utilizado se basa en la extensión de la lesión de las capas anatómicas de la aorta, como se observa en la angiografía por tomografía computarizada o la ecografía intravascular. Los BTAI de grado 1 son aquellos que desgarran la íntima aórtica; las lesiones de grado 2 se refieren a hematoma intramural; las lesiones de grado 3 son pseudoaneurismas y están contenidas únicamente por tejido adventicial; y el grado 4 se refiere a la ruptura libre de sangre hacia el tórax y el tejido circundante. Cuando esté indicado, la intervención de primera línea implica TEVAR.

Investigaciones

Grandes pruebas

Entrenamiento

Anteriormente considerado un campo dentro de la cirugía general, ahora se considera una especialidad por derecho propio. Como resultado, existen dos vías de formación en los Estados Unidos. Tradicionalmente, a una residencia en cirugía general de cinco años le sigue una beca de investigación en cirugía vascular de 1 a 2 años (normalmente 2 años). Un camino alternativo es realizar una residencia en cirugía vascular de cinco o seis años. En muchos países, los cirujanos vasculares pueden optar por una formación adicional en cirugía cardíaca, así como por una formación posterior a la residencia.

Los programas de formación varían ligeramente entre las diferentes regiones del mundo.