Ciclo menstrual

El ciclo menstrual es una serie de cambios naturales en la producción de hormonas y las estructuras del útero y los ovarios del sistema reproductivo femenino que hacen posible el embarazo. El ciclo ovárico controla la producción y liberación de óvulos y la liberación cíclica de estrógeno y progesterona. El ciclo uterino gobierna la preparación y el mantenimiento del revestimiento del útero (matriz) para recibir un óvulo fertilizado. Estos ciclos son concurrentes y coordinados, normalmente duran entre 21 y 35 días en mujeres adultas, con una duración media de 28 días, y continúan durante unos 30 a 45 años.

Las hormonas naturales impulsan los ciclos; la subida y bajada cíclica de la hormona estimulante del folículo impulsa la producción y el crecimiento de ovocitos (células de huevo inmaduras). La hormona estrógeno estimula el revestimiento del útero para que se espese y acomodar un embrión en caso de que ocurra la fertilización. El suministro de sangre del revestimiento engrosado (endometrio) proporciona nutrientes a un embrión implantado con éxito. Si no se produce la implantación, el revestimiento se rompe y se libera sangre. Desencadenada por la caída de los niveles de progesterona, la menstruación (un "período", en el lenguaje común) es el desprendimiento cíclico del revestimiento y es una señal de que no se ha producido un embarazo.

Cada ciclo ocurre en fases basadas en eventos en el ovario (ciclo ovárico) o el útero (ciclo uterino). El ciclo ovárico consta de la fase folicular, la ovulación y la fase lútea; El ciclo uterino consta de las fases menstrual, proliferativa y secretora. El primer día del ciclo menstrual es el primer día del período, que dura unos cinco días. Alrededor del día catorce, generalmente se libera un óvulo del ovario. La menarquia (el inicio del primer período) generalmente ocurre alrededor de los doce años.

El ciclo menstrual puede hacer que algunas mujeres experimenten problemas que interrumpen la vida diaria. Estos pueden incluir calambres, senos sensibles, cansancio y síndrome premenstrual. Entre el 3% y el 8% de las mujeres experimentan problemas más graves, como el trastorno disfórico premenstrual. El ciclo menstrual puede modificarse mediante métodos anticonceptivos hormonales.

Ciclos y fases

El ciclo menstrual abarca los ciclos ovárico y uterino. El ciclo ovárico describe cambios que ocurren en los folículos del ovario, mientras que el ciclo uterino describe cambios en el revestimiento endometrial del útero. Ambos ciclos se pueden dividir en fases. El ciclo ovárico consta de fases foliculares y lúteas alternas, y el ciclo uterino consta de la menstruación, la fase proliferativa y la fase secretora.El ciclo menstrual está controlado por el hipotálamo y la glándula pituitaria en el cerebro. El hipotálamo libera la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que hace que la glándula pituitaria anterior cercana libere la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Antes de la pubertad, la GnRH se libera en cantidades bajas y constantes ya un ritmo constante. Después de la pubertad, la GnRH se libera en grandes pulsos, y la frecuencia y la magnitud de estos determinan la cantidad de FSH y LH que produce la hipófisis.

Medido desde el primer día de una menstruación hasta el primer día de la siguiente, la duración de un ciclo menstrual varía pero tiene una duración media de 28 días. El ciclo suele ser menos regular al principio y al final de la vida reproductiva de la mujer. En la pubertad, el cuerpo de un niño comienza a madurar hasta convertirse en un cuerpo adulto capaz de reproducirse sexualmente; el primer período (llamado menarquia) ocurre alrededor de los 12 años de edad y continúa durante unos 30 a 45 años. Los ciclos menstruales terminan en la menopausia, que suele ser entre los 45 y los 55 años.

Ciclo ovárico

Entre la menarquia y la menopausia, los ovarios humanos alternan regularmente entre las fases lútea y folicular durante el ciclo menstrual mensual. Estimulado por cantidades gradualmente crecientes de estrógeno en la fase folicular, las descargas de flujo sanguíneo se detienen y el revestimiento uterino se espesa. Los folículos en el ovario comienzan a desarrollarse bajo la influencia de una compleja interacción de hormonas y, después de varios días, uno u ocasionalmente dos se vuelven dominantes, mientras que los folículos no dominantes se encogen y mueren. Aproximadamente a la mitad del ciclo, unas 10 a 12 horas después de que aumenta la hormona luteinizante (LH), el folículo dominante libera un ovocito, en un evento llamado ovulación.

Después de la ovulación, el ovocito vive durante 24 horas o menos sin fertilización, mientras que los restos del folículo dominante en el ovario se convierten en un cuerpo lúteo, un cuerpo cuya función principal es producir grandes cantidades de la hormona progesterona.Bajo la influencia de la progesterona, el revestimiento del útero cambia para prepararse para la posible implantación de un embrión para establecer un embarazo. El grosor del endometrio continúa aumentando en respuesta a los crecientes niveles de estrógeno, que es liberado por el folículo antral (un folículo ovárico maduro) en la circulación sanguínea. Los niveles máximos de estrógeno se alcanzan alrededor del día trece del ciclo y coinciden con la ovulación. Si la implantación no ocurre dentro de aproximadamente dos semanas, el cuerpo lúteo degenera en el cuerpo albicans, que no produce hormonas, lo que provoca una fuerte caída en los niveles de progesterona y estrógeno. Esta gota hace que el útero pierda su revestimiento durante la menstruación; es alrededor de este momento que se alcanzan los niveles más bajos de estrógeno.

En un ciclo menstrual ovulatorio, los ciclos ovárico y uterino son concurrentes y coordinados y duran entre 21 y 35 días en una mujer adulta, con un promedio poblacional de 27 a 29 días. Aunque la duración promedio del ciclo menstrual humano es similar a la del ciclo lunar, no existe una relación causal entre los dos.

Fase folicular

Los ovarios contienen un número finito de células madre de óvulos, células de la granulosa y células de la teca, que juntas forman folículos primordiales. Alrededor de las 20 semanas de gestación ya se han formado unos 7 millones de óvulos inmaduros en un ovario. Esto se reduce a alrededor de 2 millones cuando nace una niña y a 300 000 cuando tiene su primer período. En promedio, un óvulo madura y se libera durante la ovulación cada mes después de la menarquia. A partir de la pubertad, maduran hasta convertirse en folículos primarios independientemente del ciclo menstrual. El desarrollo del óvulo se llama oogénesis y solo una célula sobrevive a las divisiones para esperar la fertilización. Las otras células se descartan como cuerpos polares, que no pueden ser fertilizados.La fase folicular es la primera parte del ciclo ovárico y finaliza con la finalización de los folículos antrales. La meiosis (división celular) permanece incompleta en los óvulos hasta que se forma el folículo antral. Durante esta fase, por lo general, solo un folículo ovárico madura por completo y se prepara para liberar un óvulo. La fase folicular se acorta significativamente con la edad, durando alrededor de 14 días en mujeres de 18 a 24 años en comparación con 10 días en mujeres de 40 a 44 años.

A través de la influencia de un aumento de la hormona estimulante del folículo (FSH) durante los primeros días del ciclo, se estimulan algunos folículos ováricos. Estos folículos, que se han estado desarrollando durante la mayor parte de un año en un proceso conocido como foliculogénesis, compiten entre sí por el dominio. Todos menos uno de estos folículos dejarán de crecer, mientras que un folículo dominante, el que tiene la mayor cantidad de receptores de FSH, continuará hasta la madurez. Los folículos restantes mueren en un proceso llamado atresia folicular. La hormona luteinizante (LH) estimula un mayor desarrollo del folículo ovárico. El folículo que alcanza la madurez se denomina folículo antral y contiene el óvulo (óvulo).

Las células de la teca desarrollan receptores que se unen a la LH y, en respuesta, secretan grandes cantidades de androstenediona. Al mismo tiempo, las células de la granulosa que rodean el folículo en maduración desarrollan receptores que se unen a la FSH y, en respuesta, comienzan a secretar androstenediona, que la enzima aromatasa convierte en estrógeno. El estrógeno inhibe la producción adicional de FSH y LH por parte de la glándula pituitaria. Esta retroalimentación negativa regula los niveles de FSH y LH. El folículo dominante continúa secretando estrógeno y los niveles crecientes de estrógeno hacen que la pituitaria responda mejor a la GnRH del hipotálamo. A medida que aumenta el estrógeno, esto se convierte en una señal de retroalimentación positiva, lo que hace que la hipófisis secrete más FSH y LH.

Ovulación

Alrededor del día catorce, el óvulo se libera del ovario. Llamado "ovulación", esto ocurre cuando se libera un óvulo maduro de los folículos ováricos hacia la trompa de Falopio, aproximadamente 10 a 12 horas después del pico en el aumento de LH. Por lo general, solo uno de los 15 a 20 folículos estimulados alcanza la madurez completa y solo se libera un óvulo. La ovulación solo ocurre en alrededor del 10% de los ciclos durante los dos primeros años posteriores a la menarquia, y entre los 40 y los 50 años, la cantidad de folículos ováricos se agota. LH inicia la ovulación alrededor del día 14 y estimula la formación del cuerpo lúteo.Luego de una mayor estimulación por parte de la LH, el cuerpo lúteo produce y libera estrógeno, progesterona, relaxina (que relaja el útero al inhibir las contracciones del miometrio) e inhibina (que inhibe la secreción adicional de LH).

La liberación de LH madura el óvulo y debilita la pared del folículo en el ovario, lo que hace que el folículo completamente desarrollado libere su ovocito. Si es fecundado por un espermatozoide, el ovocito madura rápidamente hasta convertirse en un ootídeo, que bloquea los otros espermatozoides y se convierte en un óvulo maduro. Si no es fecundado por un espermatozoide, el ovocito degenera. El huevo maduro tiene un diámetro de aproximadamente 0,1 mm (0,0039 pulgadas) y es la célula humana más grande.

Cuál de los dos ovarios, izquierdo o derecho, ovula aparece al azar; no se conoce ningún proceso de coordinación izquierda y derecha. Ocasionalmente, ambos ovarios liberan un óvulo; si ambos óvulos son fertilizados, el resultado son gemelos fraternos. Después de la liberación del ovario, el óvulo es barrido hacia la trompa de Falopio por la fimbria, una franja de tejido al final de cada trompa de Falopio. Después de aproximadamente un día, un óvulo no fertilizado se desintegra o disuelve en la trompa de Falopio y un óvulo fertilizado llega al útero en tres a cinco días.

La fecundación suele tener lugar en la ampolla, la sección más ancha de las trompas de Falopio. Un óvulo fertilizado inicia inmediatamente el proceso de embriogénesis (desarrollo). El embrión en desarrollo tarda unos tres días en llegar al útero y otros tres días en implantarse en el endometrio. Por lo general, ha alcanzado la etapa de blastocisto en el momento de la implantación: es cuando comienza el embarazo.La pérdida del cuerpo lúteo se evita mediante la fertilización del óvulo. El sincitiotrofoblasto (la capa externa del blastocisto que contiene el embrión resultante y que luego se convierte en la capa externa de la placenta) produce gonadotropina coriónica humana (hCG), que es muy similar a la LH y preserva el cuerpo lúteo. Durante los primeros meses de embarazo, el cuerpo lúteo continúa secretando progesterona y estrógenos a niveles ligeramente más altos que los de la ovulación. Después de esto y durante el resto del embarazo, la placenta secreta altos niveles de estas hormonas, junto con la gonadotropina coriónica humana (hCG), que estimula el cuerpo lúteo para que secrete más progesterona y estrógenos, lo que bloquea el ciclo menstrual. Estas hormonas también preparan las glándulas mamarias para la producción de leche.

Fase lútea

Con una duración de unos 14 días, la fase lútea es la fase final del ciclo ovárico y corresponde a la fase secretora del ciclo uterino. Durante la fase lútea, las hormonas hipofisarias FSH y LH hacen que las partes restantes del folículo dominante se transformen en el cuerpo lúteo, que produce progesterona. El aumento de progesterona comienza a inducir la producción de estrógeno. Las hormonas producidas por el cuerpo lúteo también suprimen la producción de FSH y LH que el cuerpo lúteo necesita para mantenerse. El nivel de FSH y LH cae rápidamente y el cuerpo lúteo se atrofia.La caída de los niveles de progesterona desencadena la menstruación y el comienzo del próximo ciclo. Desde el momento de la ovulación hasta que la abstinencia de progesterona provoca el comienzo de la menstruación, el proceso suele durar unas dos semanas. Para una mujer individual, la fase folicular a menudo varía en duración de un ciclo a otro; por el contrario, la duración de su fase lútea será bastante constante de un ciclo a otro de 10 a 16 días (promedio de 14 días).

Ciclo uterino

El ciclo uterino tiene tres fases: menstrual, proliferativa y secretora.

Menstruación

La menstruación (también llamada sangrado menstrual, menstruación o período) es la primera y más evidente fase del ciclo uterino y ocurre por primera vez en la pubertad. Llamado menarquia, el primer período ocurre alrededor de los doce o trece años. La edad promedio es generalmente más tardía en el mundo en desarrollo y más temprana en el mundo desarrollado. En la pubertad precoz, puede ocurrir tan pronto como a los ocho años, y aún puede ser normal.

La menstruación se inicia cada mes con la caída de los niveles de estrógeno y progesterona y la liberación de prostaglandinas, que contraen las arterias espirales. Esto hace que tengan espasmos, se contraigan y se rompan. El suministro de sangre al endometrio se interrumpe y las células de la capa superior del endometrio (el estrato funcional) se ven privadas de oxígeno y mueren. Más tarde, toda la capa se pierde y solo queda la capa inferior, el estrato basal. Una enzima llamada plasmina rompe los coágulos de sangre en el fluido menstrual, lo que facilita el flujo de sangre y rompe el revestimiento del útero. El flujo de sangre continúa durante 2 a 6 días y se pierden alrededor de 30 a 60 mililitros de sangre, y es una señal de que no se ha producido un embarazo.

El flujo de sangre normalmente sirve como señal de que una mujer no ha quedado embarazada, pero esto no puede tomarse como certeza, ya que varios factores pueden causar sangrado durante el embarazo. La menstruación ocurre en promedio una vez al mes desde la menarquia hasta la menopausia, que corresponde a los años fértiles de la mujer. La edad promedio de la menopausia en las mujeres es de 52 años, y generalmente ocurre entre los 45 y los 55 años. La menopausia está precedida por una etapa de cambios hormonales llamada perimenopausia.

La eumenorrea denota una menstruación normal y regular que dura alrededor de los primeros 5 días del ciclo. Las mujeres que experimentan menorragia (sangrado menstrual abundante) son más susceptibles a la deficiencia de hierro que la persona promedio.

Fase proliferativa

La fase proliferativa es la segunda fase del ciclo uterino cuando el estrógeno hace que el revestimiento del útero crezca y prolifere. La última parte de la fase folicular se superpone con la fase proliferativa del ciclo uterino. A medida que maduran, los folículos ováricos secretan cantidades crecientes de estradiol, un estrógeno. Los estrógenos inician la formación de una nueva capa de endometrio en el útero con las arteriolas espirales.

A medida que aumentan los niveles de estrógeno, las células del cuello uterino producen un tipo de moco cervical que tiene un pH más alto y es menos viscoso de lo normal, lo que lo hace más amigable para los espermatozoides. Esto aumenta las posibilidades de fertilización, que ocurre alrededor del día 11 al día 14. Este moco cervical se puede detectar como un flujo vaginal que es abundante y se asemeja a claras de huevo crudas. Para las mujeres que están practicando el conocimiento de la fertilidad, es una señal de que la ovulación puede estar a punto de ocurrir, pero no significa que la ovulación definitivamente ocurrirá.

Fase secretora

La fase secretora es la fase final del ciclo uterino y corresponde a la fase lútea del ciclo ovárico. Durante la fase secretora, el cuerpo lúteo produce progesterona, que juega un papel vital en hacer que el endometrio sea receptivo a la implantación de un blastocisto (un óvulo fertilizado que ha comenzado a crecer). El glucógeno, los lípidos y las proteínas se secretan en el útero y el moco cervical se espesa. Al principio del embarazo, la progesterona también aumenta el flujo sanguíneo y reduce la contractilidad del músculo liso del útero y eleva la temperatura corporal basal de la mujer.

Si no se produce el embarazo, los ciclos ovárico y uterino comienzan de nuevo.

Ciclos anovulatorios y fases lúteas cortas

Solo dos tercios de los ciclos menstruales manifiestamente normales son ovulatorios, es decir, ciclos en los que se produce la ovulación. El otro tercio carece de ovulación o tiene una fase lútea corta (menos de diez días ) en la que la producción de progesterona es insuficiente para una fisiología y fertilidad normales. Los ciclos en los que no se produce la ovulación (anovulación) son comunes en las niñas que acaban de comenzar a menstruar y en las mujeres cercanas a la menopausia. Durante los primeros dos años posteriores a la menarquia, la ovulación está ausente en aproximadamente la mitad de los ciclos. Cinco años después de la menarquia, la ovulación ocurre en alrededor del 75% de los ciclos y esta llega al 80% en los años siguientes. Los ciclos anovulatorios suelen ser abiertamente idénticos a los ciclos ovulatorios normales.Cualquier alteración en el equilibrio de las hormonas puede conducir a la anovulación. El estrés, la ansiedad y los trastornos alimentarios pueden provocar una caída de la GnRH y una interrupción del ciclo menstrual. La anovulación crónica ocurre en 6 a 15% de las mujeres durante sus años reproductivos. Alrededor de la menopausia, la desregulación de la retroalimentación hormonal conduce a ciclos anovulatorios. Aunque la anovulación no se considera una enfermedad, puede ser un signo de una afección subyacente, como el síndrome de ovario poliquístico. Los ciclos anovulatorios o las fases lúteas cortas son normales cuando las mujeres están bajo estrés o los atletas aumentan la intensidad del entrenamiento. Estos cambios son reversibles a medida que disminuyen los factores estresantes o, en el caso de la deportista, a medida que se adapta al entrenamiento.

Salud menstrual

Aunque es un proceso normal y natural, algunas mujeres experimentan problemas suficientes como para alterar sus vidas como resultado de su ciclo menstrual. Estos incluyen acné, sensibilidad en los senos, sensación de cansancio y síndrome premenstrual (SPM). Entre el 3 y el 8% de las mujeres experimentan problemas más graves, como el trastorno disfórico premenstrual. La dismenorrea o "dolor menstrual" puede causar calambres en el abdomen, la espalda o la parte superior de los muslos que ocurren durante los primeros días de la menstruación. El dolor menstrual debilitante no es normal y puede ser un signo de algo grave, como la endometriosis. Estos problemas pueden afectar significativamente la salud y la calidad de vida de una mujer y las intervenciones oportunas pueden mejorar la vida de estas mujeres.

Hay creencias erróneas comúnmente comunicadas culturalmente de que el ciclo menstrual afecta el estado de ánimo de las mujeres, causa depresión o irritabilidad, o que la menstruación es una experiencia dolorosa, vergonzosa o sucia. A menudo, la variación normal del estado de ánimo de una mujer se atribuye falsamente al ciclo menstrual. Gran parte de la investigación es débil, pero parece haber un aumento muy pequeño en las fluctuaciones del estado de ánimo durante las fases lútea y menstrual, y una disminución correspondiente durante el resto del ciclo. Los niveles cambiantes de estrógeno y progesterona a lo largo del ciclo menstrual ejercen efectos sistémicos en aspectos de la fisiología, incluidos el cerebro, el metabolismo y el sistema musculoesquelético. El resultado puede ser cambios fisiológicos y observables sutiles en el rendimiento atlético de las mujeres, incluido el rendimiento de fuerza, aeróbico y anaeróbico.También se han observado cambios en el cerebro a lo largo del ciclo menstrual, pero no se traducen en cambios medibles en el rendimiento intelectual, incluido el rendimiento académico, la resolución de problemas, la memoria y la creatividad. Las mejoras en la capacidad de razonamiento espacial durante la fase de menstruación del ciclo probablemente se deban a la disminución de los niveles de estrógeno y progesterona.

En algunas mujeres, la ovulación presenta un dolor característico llamado mittelschmerz (un término alemán que significa dolor medio ). La causa del dolor está asociada con la ruptura del folículo, lo que provoca una pequeña pérdida de sangre.

Incluso cuando son normales, los cambios en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual pueden aumentar la incidencia de trastornos como enfermedades autoinmunes, que pueden ser causadas por la mejora del sistema inmunológico con estrógenos.

Alrededor del 40% de las mujeres con epilepsia encuentran que sus convulsiones ocurren con mayor frecuencia en ciertas fases de su ciclo menstrual. Esta epilepsia catamenial puede deberse a una disminución de la progesterona si se produce durante la fase lútea o alrededor de la menstruación, oa un aumento de los estrógenos si se produce durante la ovulación. Las mujeres que tienen períodos regulares pueden tomar medicamentos justo antes y durante la menstruación. Las opciones incluyen suplementos de progesterona, aumentar la dosis de su medicamento anticonvulsivo regular o agregar temporalmente un anticonvulsivo como clobazam o acetazolamida. Si esto no es efectivo, o cuando el ciclo menstrual de una mujer es irregular, entonces el tratamiento consiste en detener el ciclo menstrual. Esto se puede lograr usando medroxiprogesterona, triptorelina o goserelina, o mediante el uso sostenido de anticonceptivos orales.

Anticoncepción hormonal

Los anticonceptivos hormonales previenen el embarazo al inhibir la secreción de las hormonas FSH, LH y GnRH. Los anticonceptivos hormonales que contienen estrógeno, como las píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC, a menudo denominadas píldoras anticonceptivas) detienen el desarrollo del folículo dominante y el aumento de LH a mitad del ciclo y, por lo tanto, la ovulación. La dosificación secuencial y la interrupción del AOC pueden imitar el ciclo uterino y producir un sangrado que se asemeje a un período. En algunos casos, este sangrado es más leve.

Los métodos anticonceptivos hormonales que solo contienen progestágeno no siempre previenen la ovulación, sino que funcionan impidiendo que el moco cervical se vuelva apto para los espermatozoides. La anticoncepción hormonal está disponible en una variedad de formas, como píldoras, parches, implantes de piel y dispositivos intrauterinos (DIU) hormonales.

Evolución y otras especies

La mayoría de las hembras de mamíferos tienen un ciclo estral, pero solo diez especies de primates, cuatro especies de murciélagos, las musarañas elefante y la especie de ratón espinoso El ratón espinoso de El Cairo ( Acomys cahirinus ) tienen un ciclo menstrual. Los ciclos son los mismos que en los humanos salvo por la duración, que oscila entre los 9 y los 37 días. La falta de una relación inmediata entre estos grupos sugiere que cuatro eventos evolutivos distintos han provocado el surgimiento de la menstruación. En las especies que tienen un ciclo menstrual, la ovulación no es obvia para las parejas potenciales y no hay temporada de apareamiento. Hay cuatro teorías sobre el significado evolutivo de la menstruación:

1. Control de patógenos transmitidos por el esperma. Esta hipótesis sostenía que la menstruación protegía al útero contra los patógenos introducidos por los espermatozoides. La hipótesis 1 no tiene en cuenta que la cópula puede tener lugar semanas antes de la menstruación y que el semen potencialmente infeccioso no está controlado por la menstruación en otras especies.
2. Conservación de energía. Esta hipótesis afirmaba que se necesitaba menos energía para reconstruir un revestimiento uterino que para mantenerlo si no se producía el embarazo. La hipótesis 2 no explica otras especies que tampoco mantienen un revestimiento uterino pero no menstrúan.
3. Una teoría basada en la decidualización espontánea (un proceso que da como resultado cambios significativos en las células del endometrio en preparación para el embarazo y durante el mismo, en el que el endometrio se transforma en decidua). La decidualización conduce al desarrollo del endotelio, que involucra a las células del sistema inmunitario, la formación de un nuevo suministro de sangre, las hormonas y la diferenciación de tejidos. En los mamíferos que no menstrúan, la decidualización es impulsada por el embrión, no por la madre. Evolucionó en algunos mamíferos placentarios porque confiere ventajas en el sentido de que permite a las hembras prepararse para el embarazo sin necesidad de una señal del feto. La hipótesis 3 remite a una explicación del origen evolutivo de la decidualización espontánea y no explica únicamente la evolución de la menstruación.
4. Preacondicionamiento uterino. Esta hipótesis afirma que se necesita un preacondicionamiento mensual del útero en especies, como los humanos, que tienen placentas profundamente invasivas (muy arraigadas). En el proceso que conduce a la formación de una placenta, se invaden los tejidos maternos. Esta hipótesis sostiene que la menstruación no fue evolutiva, sino el resultado de un preacondicionamiento coincidente del útero para proteger el tejido uterino del arraigo profundo de la placenta, en el que se desarrolla un endometrio más grueso. La hipótesis 4 no explica la menstruación en los no primates.