Aterosclerosis

La aterosclerosis es un patrón de la enfermedad arteriosclerosis en el que la pared de la arteria desarrolla anomalías, llamadas lesiones. Estas lesiones pueden conducir a un estrechamiento debido a la acumulación de placa ateromatosa. Al inicio, por lo general no hay síntomas, pero si se desarrollan, los síntomas generalmente comienzan alrededor de la mediana edad. Cuando es grave, puede provocar enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o problemas renales, según las arterias afectadas.

La causa exacta no se conoce y se propone que sea multifactorial. Los factores de riesgo incluyen niveles anormales de colesterol, niveles elevados de marcadores inflamatorios, presión arterial alta, diabetes, tabaquismo, obesidad, antecedentes familiares, genética y una dieta poco saludable. La placa está compuesta de grasa, colesterol, calcio y otras sustancias que se encuentran en la sangre. El estrechamiento de las arterias limita el flujo de sangre rica en oxígeno a partes del cuerpo. El diagnóstico se basa en un examen físico, un electrocardiograma y una prueba de esfuerzo con ejercicio, entre otros.

La prevención generalmente consiste en comer una dieta saludable, hacer ejercicio, no fumar y mantener un peso normal. El tratamiento de la enfermedad establecida puede incluir medicamentos para reducir el colesterol, como estatinas, medicamentos para la presión arterial o medicamentos que disminuyen la coagulación, como la aspirina. También se pueden realizar varios procedimientos, como la intervención coronaria percutánea, el injerto de derivación de la arteria coronaria o la endarterectomía carotídea.

La aterosclerosis generalmente comienza cuando una persona es joven y empeora con la edad. Casi todas las personas se ven afectadas en algún grado a la edad de 65 años. Es la causa número uno de muerte y discapacidad en el mundo desarrollado. Aunque se describió por primera vez en 1575, hay evidencia de que la condición ocurrió en personas hace más de 5000 años.

Signos y síntomas

La aterosclerosis es asintomática durante décadas porque las arterias se agrandan en todas las ubicaciones de la placa, por lo que no hay efecto sobre el flujo sanguíneo. Incluso la mayoría de las rupturas de placa no producen síntomas hasta que se produce un estrechamiento o cierre suficiente de una arteria debido a coágulos. Los signos y síntomas solo ocurren después de que un estrechamiento o cierre severo impida el flujo de sangre a diferentes órganos lo suficiente como para inducir síntomas. La mayoría de las veces, los pacientes se dan cuenta de que tienen la enfermedad solo cuando experimentan otros trastornos cardiovasculares, como un derrame cerebral o un ataque al corazón. Estos síntomas, sin embargo, todavía varían dependiendo de qué arteria u órgano se vea afectado.

Las anomalías asociadas con la aterosclerosis comienzan en la infancia. Se han observado lesiones fibrosas y gelatinosas en las arterias coronarias de niños de 6 a 10 años. Se han observado estrías de grasa en las arterias coronarias de jóvenes de 11 a 15 años, aunque aparecen a una edad mucho más joven dentro de la aorta.

Clínicamente, dado el agrandamiento de las arterias durante décadas, la aterosclerosis sintomática se asocia típicamente con hombres de 40 años y mujeres de 50 a 60 años. Subclínicamente, la enfermedad comienza a aparecer en la infancia y rara vez ya está presente al nacer. Los signos notables pueden comenzar a desarrollarse en la pubertad. Aunque los síntomas rara vez se presentan en los niños, la detección temprana de enfermedades cardiovasculares en los niños podría ser beneficiosa tanto para el niño como para sus familiares. Si bien la enfermedad de las arterias coronarias es más frecuente en hombres que en mujeres, la aterosclerosis de las arterias cerebrales y los accidentes cerebrovasculares afectan por igual a ambos sexos.

El estrechamiento marcado de las arterias coronarias, que son responsables de llevar sangre oxigenada al corazón, puede producir síntomas como dolor de pecho de angina y dificultad para respirar, sudoración, náuseas, mareos o aturdimiento, dificultad para respirar o palpitaciones. Los ritmos cardíacos anormales llamados arritmias (el corazón late demasiado lento o demasiado rápido) son otra consecuencia de la isquemia.

Las arterias carótidas suministran sangre al cerebro y al cuello. El estrechamiento marcado de las arterias carótidas puede presentarse con síntomas como: sensación de debilidad; ser incapaz de pensar con claridad; dificultad para hablar; mareo; dificultad para caminar o pararse derecho; visión borrosa; entumecimiento de la cara, brazos y piernas; dolor de cabeza intenso; y pérdida de la conciencia. Estos síntomas también están relacionados con el accidente cerebrovascular (muerte de las células cerebrales). El accidente cerebrovascular es causado por un marcado estrechamiento o cierre de las arterias que van al cerebro; la falta de suministro de sangre adecuado conduce a la muerte de las células del tejido afectado.

Las arterias periféricas, que suministran sangre a las piernas, los brazos y la pelvis, también experimentan un marcado estrechamiento debido a la ruptura de la placa y los coágulos. Los síntomas del estrechamiento son entumecimiento en los brazos o piernas, así como dolor. Otro lugar importante para la formación de placa son las arterias renales, que suministran sangre a los riñones. La aparición y acumulación de placas conducen a una disminución del flujo sanguíneo renal y a una enfermedad renal crónica que, como en todas las demás áreas, suele ser asintomática hasta las últimas etapas.

Según datos de los Estados Unidos para 2004, en aproximadamente el 66 % de los hombres y el 47 % de las mujeres, el primer síntoma de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es un ataque cardíaco o muerte cardíaca súbita (muerte dentro de la primera hora del inicio del síntoma). La prueba de esfuerzo cardíaco, tradicionalmente el método de prueba no invasivo más comúnmente realizado para las limitaciones del flujo sanguíneo, en general, detecta solo un estrechamiento de la luz de ≈75 % o más, aunque algunos médicos afirman que los métodos de esfuerzo nuclear pueden detectar tan solo el 50 %.

Los estudios de casos han incluido autopsias de soldados estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Corea. Un informe muy citado involucró las autopsias de 300 soldados estadounidenses muertos en Corea. Aunque la edad promedio de los hombres era de 22,1 años, el 77,3 por ciento tenía "evidencia macroscópica de arteriosclerosis coronaria". Otros estudios realizados con soldados en la guerra de Vietnam mostraron resultados similares, aunque a menudo peores que los de las guerras anteriores. Las teorías incluyen altas tasas de consumo de tabaco y (en el caso de los soldados de Vietnam) la llegada de los alimentos procesados ​​después de la Segunda Guerra Mundial.

Factores de riesgo

El proceso aterosclerótico no se comprende bien. La aterosclerosis se asocia con procesos inflamatorios en las células endoteliales de la pared del vaso asociado con partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) retenidas. Esta retención puede ser una causa, un efecto o ambos del proceso inflamatorio subyacente.

La presencia de la placa induce a las células musculares del vaso sanguíneo a estirarse, compensando el volumen adicional. Luego, el revestimiento endotelial se espesa, lo que aumenta la separación entre la placa y la luz. El engrosamiento compensa un poco el estrechamiento causado por el crecimiento de la placa, pero además, hace que la pared se endurezca y se vuelva menos flexible para estirarse con cada latido del corazón.

Modificable

• Dieta de patrón occidental
• Obesidad abdominal
• Resistencia a la insulina
• Diabetes
• dislipidemia
• Hipertensión
• Grasas trans
• fumar tabaco
• Infecciones bacterianas
• VIH/SIDA

No modificable

• Ascendencia del sur de Asia
• Edad avanzada
• anomalías genéticas
• Historia familiar
• Anatomía coronaria y patrón de ramas.

Menor o incierto

• trombofilia
• Grasa saturada
• Carbohidratos excesivos
• Triglicéridos elevados
• inflamación sistémica
• Hiperinsulinemia
• La privación del sueño
• La contaminación del aire
• Estilo de vida sedentario
• envenenamiento por arsénico
• Alcohol
• Estrés crónico
• hipotiroidismo
• Enfermedad periodontal

Dietético

La relación entre la grasa de la dieta y la aterosclerosis es controvertida. El USDA, en su pirámide alimenticia, promueve una dieta de aproximadamente 64% de carbohidratos de las calorías totales. La Asociación Estadounidense del Corazón, la Asociación Estadounidense de Diabetes y el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol hacen recomendaciones similares. Por el contrario, el profesor Walter Willett (Escuela de Salud Pública de Harvard, PI del segundo Estudio de Salud de Enfermeras) recomienda niveles mucho más altos de grasa, especialmente de grasa monoinsaturada y poliinsaturada. Sin embargo, estas recomendaciones dietéticas alcanzan un consenso en contra del consumo de grasas trans.

El papel de comer grasas oxidadas (grasas rancias) en humanos no está claro. Los conejos alimentados con grasas rancias desarrollan aterosclerosis más rápido. Las ratas alimentadas con aceites que contenían DHA experimentaron marcadas interrupciones en sus sistemas antioxidantes y acumularon cantidades significativas de hidroperóxido de fosfolípidos en la sangre, el hígado y los riñones.

Se encontró que los conejos alimentados con dietas aterogénicas que contenían varios aceites experimentaron la mayor susceptibilidad oxidativa de LDL a través de aceites poliinsaturados. En otro estudio, los conejos alimentados con aceite de soja calentado "se demostraron histológica y clínicamente aterosclerosis gravemente inducida y daño hepático marcado". Sin embargo, Fred Kummerow afirma que no es el colesterol de la dieta, sino los oxiesteroles, o colesteroles oxidados, de los alimentos fritos y el tabaco, los culpables.

Las grasas y los aceites rancios tienen un sabor muy desagradable incluso en pequeñas cantidades, por lo que las personas evitan comerlos. Es muy difícil medir o estimar el consumo humano real de estas sustancias. Los aceites ricos en omega-3 altamente insaturados, como el aceite de pescado, cuando se venden en forma de píldoras, pueden ocultar el sabor de la grasa oxidada o rancia que podría estar presente. En los EE. UU., los suplementos dietéticos de la industria de alimentos saludables están autorregulados y no están sujetos a las regulaciones de la FDA. Para proteger adecuadamente las grasas no saturadas de la oxidación, es mejor mantenerlas frescas y en ambientes libres de oxígeno.

Fisiopatología

La aterogénesis es el proceso de desarrollo de las placas ateromatosas. Se caracteriza por una remodelación de las arterias que conduce a la acumulación subendotelial de sustancias grasas denominadas placas. La acumulación de una placa ateromatosa es un proceso lento, desarrollado durante un período de varios años a través de una serie compleja de eventos celulares que ocurren dentro de la pared arterial y en respuesta a una variedad de factores circulantes vasculares locales. Una hipótesis reciente sugiere que, por razones desconocidas, los leucocitos, como los monocitos o los basófilos, comienzan a atacar el endotelio de la luz de la arteria en el músculo cardíaco. La inflamación resultante da lugar a la formación de placas de ateroma en la túnica íntima arterial, una región de la pared del vaso situada entre el endotelio y la túnica media. La mayor parte de estas lesiones está formada por exceso de grasa, colágeno, y elastina. Al principio, a medida que crecen las placas, solo se produce un engrosamiento de la pared sin ningún estrechamiento. La estenosis es un evento tardío, que puede no ocurrir nunca y, a menudo, es el resultado de la ruptura repetida de la placa y las respuestas de curación, no solo el proceso aterosclerótico en sí mismo.

Celular

La aterogénesis temprana se caracteriza por la adherencia de los monocitos (un tipo de glóbulo blanco) circulantes en la sangre al revestimiento del lecho vascular, el endotelio, luego por su migración al espacio subendotelial y su posterior activación en macrófagos derivados de monocitos. El principal impulsor documentado de este proceso son las partículas de lipoproteínas oxidadas dentro de la pared, debajo de las células endoteliales, aunque las concentraciones superiores normales o elevadas de glucosa en sangre también juegan un papel importante y no todos los factores se comprenden completamente. Pueden aparecer y desaparecer vetas de grasa.

Las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el plasma sanguíneo invaden el endotelio y se oxidan, creando un riesgo de enfermedad cardiovascular. Un conjunto complejo de reacciones bioquímicas regula la oxidación de LDL, involucrando enzimas (como Lp-LpA2) y radicales libres en el endotelio.

El daño inicial al endotelio da como resultado una respuesta inflamatoria. Los monocitos ingresan a la pared de la arteria desde el torrente sanguíneo y las plaquetas se adhieren al área de la lesión. Esto puede ser promovido por la inducción de señalización redox de factores como VCAM-1, que recluta monocitos circulantes, y M-CSF, que se requiere selectivamente para la diferenciación de monocitos en macrófagos. Los monocitos se diferencian en macrófagos, que proliferan localmente, ingieren LDL oxidada y se convierten lentamente en grandes "células espumosas", llamadas así por su apariencia modificada como resultado de las numerosas vesículas citoplasmáticas internas y el alto contenido de lípidos resultante. Bajo el microscopio, la lesión ahora aparece como una veta grasa. Las células espumosas eventualmente mueren y propagan aún más el proceso inflamatorio.

Además de estas actividades celulares, también hay proliferación de músculo liso y migración desde la túnica media hacia la íntima en respuesta a las citocinas secretadas por las células endoteliales dañadas. Esto provoca la formación de una cápsula fibrosa que cubre la veta grasa. El endotelio intacto puede prevenir esta proliferación de músculo liso liberando óxido nítrico.

Calcificación y lípidos

La calcificación se forma entre las células musculares lisas vasculares de la capa muscular circundante, específicamente en las células musculares adyacentes a los ateromas y en la superficie de las placas y el tejido del ateroma. Con el tiempo, a medida que las células mueren, se producen depósitos de calcio extracelular entre la pared muscular y la parte externa de las placas de ateroma. Al interferir la placa de ateroma con la regulación del depósito de calcio, se acumula y cristaliza. Una forma similar de calcificación intramural, que presenta el cuadro de una fase temprana de la arteriosclerosis, parece ser inducida por muchos fármacos que tienen un mecanismo de acción antiproliferativo (Rainer Liedtke 2008).

El colesterol se libera en la pared del vaso mediante partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) que contienen colesterol. Para atraer y estimular los macrófagos, el colesterol debe liberarse de las partículas de LDL y oxidarse, un paso clave en el proceso inflamatorio en curso. El proceso empeora si es insuficiente la lipoproteína de alta densidad (HDL), la partícula de lipoproteína que elimina el colesterol de los tejidos y lo lleva de regreso al hígado.

Las células espumosas y las plaquetas fomentan la migración y proliferación de las células del músculo liso, que a su vez ingieren lípidos, se reemplazan por colágeno y se transforman en células espumosas. Normalmente se forma una capa fibrosa protectora entre los depósitos de grasa y el revestimiento de la arteria (la íntima).

Estos depósitos de grasa cubiertos (ahora llamados "ateromas") producen enzimas que hacen que la arteria se agrande con el tiempo. Siempre que la arteria se agrande lo suficiente como para compensar el grosor adicional del ateroma, no se producirá un estrechamiento ("estenosis") de la abertura ("lumen"). La arteria se expande con una sección transversal en forma de huevo, todavía con una abertura circular. Si el agrandamiento no guarda proporción con el grosor del ateroma, entonces se crea un aneurisma.

Características visibles

Aunque las arterias no suelen estudiarse microscópicamente, se pueden distinguir dos tipos de placa:

1. La placa fibrolipídica (fibrograsa) se caracteriza por una acumulación de células cargadas de lípidos debajo de la capa íntima de las arterias, generalmente sin estrechar la luz debido a la expansión compensatoria de la capa muscular delimitante de la pared arterial. Debajo del endotelio, hay una "tapa fibrosa" que cubre el "núcleo" ateromatoso de la placa. El núcleo consta de células cargadas de lípidos (macrófagos y células de músculo liso) con colesterol tisular elevado y contenido de ésteres de colesterol, fibrina, proteoglucanos, colágeno, elastina y restos celulares. En las placas avanzadas, el núcleo central de la placa suele contener depósitos extracelulares de colesterol (liberado de células muertas), que forman áreas de cristales de colesterol con hendiduras vacías en forma de aguja. En la periferia de la placa son más jóvenes "espumosos" células y capilares. Estas placas suelen producir el mayor daño al individuo cuando se rompen. Los cristales de colesterol también pueden desempeñar un papel.
2. La placa fibrosa también se localiza debajo de la íntima, dentro de la pared de la arteria, lo que da como resultado un engrosamiento y expansión de la pared y, a veces, un estrechamiento irregular localizado de la luz con cierta atrofia de la capa muscular. La placa fibrosa contiene fibras de colágeno (eosinofílicas), precipitados de calcio (hematoxilinofílicos) y, en raras ocasiones, células cargadas de lípidos.

En efecto, la porción muscular de la pared de la arteria forma pequeños aneurismas lo suficientemente grandes como para contener el ateroma presente. La porción muscular de las paredes de las arterias suele permanecer fuerte, incluso después de que se hayan remodelado para compensar las placas de ateroma.

Sin embargo, los ateromas dentro de la pared del vaso son blandos y frágiles con poca elasticidad. Las arterias se expanden y contraen constantemente con cada latido del corazón, es decir, el pulso. Además, los depósitos de calcificación entre la porción externa del ateroma y la pared muscular, a medida que avanzan, conducen a una pérdida de elasticidad y rigidez de la arteria en su conjunto.

Los depósitos de calcificación, una vez que han avanzado lo suficiente, son parcialmente visibles en la tomografía computarizada de la arteria coronaria o en la tomografía por haz de electrones (EBT) como anillos de mayor densidad radiográfica, formando halos alrededor de los bordes exteriores de las placas de ateroma, dentro de la pared arterial. En la TC, >130 unidades en la escala de Hounsfield (algunos defienden 90 unidades) ha sido la densidad radiográfica generalmente aceptada como representación clara de la calcificación tisular dentro de las arterias. Estos depósitos demuestran una evidencia inequívoca de la enfermedad, relativamente avanzada, aunque la luz de la arteria a menudo sigue siendo normal en la angiografía.

Ruptura y estenosis

Aunque el proceso de la enfermedad tiende a progresar lentamente durante décadas, por lo general permanece asintomático hasta que se ulcera un ateroma, lo que conduce a la coagulación sanguínea inmediata en el sitio de la úlcera del ateroma. Esto desencadena una cascada de eventos que conducen al agrandamiento del coágulo, lo que puede obstruir rápidamente el flujo de sangre. Un bloqueo completo provoca isquemia del músculo miocárdico (corazón) y daño. Este proceso es el infarto de miocardio o "ataque al corazón".

Si el ataque al corazón no es fatal, se produce una organización fibrosa del coágulo dentro de la luz, que cubre la ruptura pero también produce estenosis o el cierre de la luz, o con el tiempo y después de rupturas repetidas, resulta en una estenosis u obstrucción persistente, usualmente localizada, de la luz. la luz de la arteria. Las estenosis pueden ser lentamente progresivas, mientras que la ulceración de la placa es un evento repentino que ocurre específicamente en ateromas con cubiertas fibrosas más delgadas/débiles que se han vuelto "inestables".

Las rupturas repetidas de la placa, las que no resultan en el cierre total de la luz, combinadas con el parche de coágulo sobre la ruptura y la respuesta de curación para estabilizar el coágulo, es el proceso que produce la mayoría de las estenosis con el tiempo. Las áreas estenóticas tienden a volverse más estables a pesar de las mayores velocidades de flujo en estos estrechamientos. La mayoría de los eventos principales de interrupción del flujo sanguíneo ocurren en placas grandes que, antes de su ruptura, produjeron muy poca o ninguna estenosis.

De los ensayos clínicos, el 20 % es la estenosis promedio en las placas que posteriormente se rompen con el resultado de un cierre completo de la arteria. Los eventos clínicos más graves no ocurren en placas que producen estenosis de alto grado. De los ensayos clínicos, solo el 14 % de los ataques cardíacos ocurren por el cierre de la arteria en placas que producen una estenosis del 75 % o más antes de que el vaso se cierre.

Si la capa fibrosa que separa un ateroma blando del torrente sanguíneo dentro de la arteria se rompe, los fragmentos de tejido quedan expuestos y liberados. Estos fragmentos de tejido son muy promotores de la formación de coágulos y contienen colágeno y factor tisular; activan las plaquetas y activan el sistema de coagulación. El resultado es la formación de un trombo (coágulo de sangre) que recubre el ateroma, que obstruye el flujo de sangre de forma aguda. Con la obstrucción del flujo sanguíneo, los tejidos aguas abajo carecen de oxígeno y nutrientes. Si este es el miocardio (músculo del corazón), se desarrolla angina (dolor torácico cardíaco) o infarto de miocardio (ataque al corazón).

Crecimiento acelerado de placas.

La distribución de las placas ateroscleróticas en una parte del endotelio arterial no es homogénea. El desarrollo múltiple y focal de los cambios ateroscleróticos es similar al desarrollo de las placas amiloides en el cerebro y al de las manchas de la edad en la piel. La teoría del envejecimiento por acumulación de reparaciones incorrectas sugiere que los mecanismos de reparación incorrecta juegan un papel importante en el desarrollo focal de la aterosclerosis.El desarrollo de una placa es el resultado de la reparación del endotelio lesionado. Debido a la infusión de lípidos en el subendotelio, la reparación tiene que terminar con una remodelación alterada del endotelio local. Esta es la manifestación de una mala reparación. Importante es que esta remodelación alterada hace que el endotelio local tenga una mayor fragilidad al daño y una eficiencia de reparación reducida. Como consecuencia, esta parte del endotelio tiene un mayor factor de riesgo de lesionarse y repararse de manera inadecuada. Por lo tanto, la acumulación de reparaciones defectuosas del endotelio se focaliza y se autoacelera. De esta manera, el crecimiento de una placa también se autoacelera. Dentro de una parte de la pared arterial, la placa más antigua es siempre la más grande y la más peligrosa para causar el bloqueo de una arteria local.

Componentes

La placa se divide en tres componentes distintos:

1. El ateroma ("bulto de gachas", del griego ἀθήρα (athera) 'gachas'), que es la acumulación nodular de un material blando, escamoso y amarillento en el centro de grandes placas, compuesto por macrófagos más cercanos a la luz de la arteria.
2. Áreas subyacentes de cristales de colesterol.
3. Calcificación en la base externa de lesiones más antiguas o más avanzadas. Las lesiones ateroscleróticas, o placas ateroscleróticas, se dividen en dos grandes categorías: estables e inestables (también llamadas vulnerables). La patobiología de las lesiones ateroscleróticas es muy complicada, pero generalmente las placas ateroscleróticas estables, que tienden a ser asintomáticas, son ricas en matriz extracelular y células de músculo liso. Por otro lado, las placas inestables son ricas en macrófagos y células espumosas, y la matriz extracelular que separa la lesión de la luz arterial (también conocida como capa fibrosa) suele ser débil y propensa a romperse. Las rupturas de la cubierta fibrosa exponen material trombogénico, como colágeno,a la circulación y eventualmente inducir la formación de trombos en el lumen. Una vez que se forman, los trombos intraluminales pueden ocluir las arterias por completo (p. ej., oclusión coronaria), pero con mayor frecuencia se desprenden, pasan a la circulación y finalmente ocluyen las ramas más pequeñas aguas abajo causando tromboembolismo.

Aparte del tromboembolismo, las lesiones ateroscleróticas que se expanden crónicamente pueden causar el cierre completo de la luz. Las lesiones que se expanden de forma crónica a menudo son asintomáticas hasta que la estenosis de la luz es tan grave (generalmente más del 80 %) que el suministro de sangre a los tejidos aguas abajo es insuficiente, lo que provoca isquemia. Estas complicaciones de la aterosclerosis avanzada son crónicas, lentamente progresivas y acumulativas. Más comúnmente, la placa blanda se rompe repentinamente (ver placa vulnerable), lo que provoca la formación de un trombo que ralentizará o detendrá rápidamente el flujo sanguíneo, lo que provocará la muerte de los tejidos alimentados por la arteria en aproximadamente cinco minutos. Este evento se llama infarto.

Diagnóstico

Las áreas de estrechamiento severo, estenosis, detectables por angiografía y, en menor medida, las "pruebas de estrés" han sido durante mucho tiempo el foco de las técnicas de diagnóstico humano para la enfermedad cardiovascular, en general. Sin embargo, estos métodos se enfocan en detectar solo estrechamiento severo, no la enfermedad de aterosclerosis subyacente. Como lo demostraron los estudios clínicos en humanos, la mayoría de los eventos graves ocurren en lugares con placa densa, pero con poco o ningún estrechamiento de la luz antes de que ocurran repentinamente los eventos debilitantes. La ruptura de la placa puede provocar la oclusión de la luz de la arteria en segundos o minutos, y una posible debilidad permanente y, a veces, la muerte súbita.

Las placas que se han roto se denominan lesiones complicadas. La matriz extracelular de la lesión se rompe, generalmente en el hombro de la capa fibrosa que separa la lesión de la luz arterial, donde los componentes trombogénicos expuestos de la placa, principalmente colágeno, desencadenarán la formación de trombos. Luego, el trombo viaja corriente abajo hacia otros vasos sanguíneos, donde el coágulo de sangre puede bloquear parcial o completamente el flujo sanguíneo. Si el flujo sanguíneo se bloquea por completo, se produce la muerte de las células debido a la falta de suministro de oxígeno a las células cercanas, lo que provoca necrosis. El estrechamiento u obstrucción del flujo sanguíneo puede ocurrir en cualquier arteria del cuerpo. La obstrucción de las arterias que irrigan el músculo cardíaco provoca un ataque al corazón, mientras que la obstrucción de las arterias que irrigan el cerebro provoca un accidente cerebrovascular isquémico.

La estenosis de la luz superior al 75 % se consideraba el sello distintivo de una enfermedad clínicamente significativa en el pasado porque los episodios recurrentes de angina y las anomalías en las pruebas de esfuerzo solo son detectables en esa gravedad particular de la estenosis. Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que solo alrededor del 14% de los eventos clínicamente debilitantes ocurren en sitios con más del 75% de estenosis. La mayoría de los eventos cardiovasculares que involucran la ruptura repentina de la placa de ateroma no muestran un estrechamiento evidente de la luz. Por lo tanto, una mayor atención se ha centrado en la "placa vulnerable" desde finales de la década de 1990 en adelante.

Además de los métodos de diagnóstico tradicionales como la angiografía y las pruebas de estrés, en las últimas décadas se han desarrollado otras técnicas de detección para la detección más temprana de la enfermedad aterosclerótica. Algunos de los enfoques de detección incluyen la detección anatómica y la medición fisiológica.

Los ejemplos de métodos de detección anatómica incluyen la puntuación del calcio coronario por TC, la medición del IMT carotídeo (grosor de la capa íntima) por ultrasonido y el ultrasonido intravascular (IVUS). Los ejemplos de métodos de medición fisiológica incluyen análisis de subclases de lipoproteínas, HbA1c, hs-CRP y homocisteína.Tanto los métodos anatómicos como los fisiológicos permiten la detección temprana antes de que aparezcan los síntomas, la estadificación de la enfermedad y el seguimiento de la progresión de la enfermedad. Los métodos anatómicos son más costosos y algunos de ellos son de naturaleza invasiva, como el IVUS. Por otro lado, los métodos fisiológicos suelen ser menos costosos y más seguros. Pero no cuantifican el estado actual de la enfermedad ni rastrean directamente la progresión. En los últimos años, los avances en las técnicas de imagen nuclear, como PET y SPECT, han proporcionado formas de estimar la gravedad de las placas ateroscleróticas.

Prevención

Hasta el 90% de las enfermedades cardiovasculares pueden prevenirse si se evitan los factores de riesgo establecidos. El tratamiento médico de la aterosclerosis implica en primer lugar la modificación de los factores de riesgo, por ejemplo, mediante el abandono del hábito de fumar y restricciones en la dieta. Por lo tanto, la prevención generalmente consiste en comer una dieta saludable, hacer ejercicio, no fumar y mantener un peso normal.

Dieta

Los cambios en la dieta pueden ayudar a prevenir el desarrollo de aterosclerosis. La evidencia tentativa sugiere que una dieta que contiene productos lácteos no tiene ningún efecto sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular o lo reduce.

Una dieta rica en frutas y verduras disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. La evidencia sugiere que la dieta mediterránea puede mejorar los resultados cardiovasculares. También hay evidencia de que una dieta mediterránea puede ser mejor que una dieta baja en grasas para generar cambios a largo plazo en los factores de riesgo cardiovascular (p. ej., niveles más bajos de colesterol y presión arterial).

Ejercicio

Un programa de ejercicio controlado combate la aterosclerosis al mejorar la circulación y la funcionalidad de los vasos. El ejercicio también se usa para controlar el peso en pacientes obesos, bajar la presión arterial y reducir el colesterol. A menudo, la modificación del estilo de vida se combina con la terapia con medicamentos. Por ejemplo, las estatinas ayudan a reducir el colesterol. Los medicamentos antiplaquetarios, como la aspirina, ayudan a prevenir los coágulos, y una variedad de medicamentos antihipertensivos se usan habitualmente para controlar la presión arterial. Si los esfuerzos combinados de la modificación de los factores de riesgo y la terapia con medicamentos no son suficientes para controlar los síntomas o combatir las amenazas inminentes de eventos isquémicos, un médico puede recurrir a procedimientos intervencionistas o quirúrgicos para corregir la obstrucción.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad establecida puede incluir medicamentos para reducir el colesterol, como estatinas, medicamentos para la presión arterial o medicamentos que disminuyen la coagulación, como la aspirina. También se pueden realizar varios procedimientos, como la intervención coronaria percutánea, el injerto de derivación de la arteria coronaria o la endarterectomía carotídea.

Los tratamientos médicos a menudo se enfocan en aliviar los síntomas. Sin embargo, las medidas que se enfocan en disminuir la aterosclerosis subyacente, en lugar de simplemente tratar los síntomas, son más efectivas. Los medios no farmacéuticos suelen ser el primer método de tratamiento, como dejar de fumar y practicar ejercicio regularmente. Si estos métodos no funcionan, los medicamentos suelen ser el siguiente paso en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y, con las mejoras, se han convertido cada vez más en el método más eficaz a largo plazo.

La clave para los enfoques más efectivos es combinar múltiples estrategias de tratamiento diferentes. Además, para aquellos enfoques, como los comportamientos de transporte de lipoproteínas, que han demostrado producir el mayor éxito, la adopción de estrategias de tratamiento combinado más agresivas tomadas a diario y de forma indefinida generalmente ha producido mejores resultados, tanto antes como especialmente después de que las personas presenten síntomas..

Estatinas

El grupo de medicamentos denominados estatinas se receta ampliamente para tratar la aterosclerosis. Han demostrado beneficio en la reducción de enfermedades cardiovasculares y mortalidad en personas con colesterol alto con pocos efectos secundarios. La terapia de prevención secundaria, que incluye estatinas de alta intensidad y aspirina, es recomendada por las pautas de múltiples sociedades para todos los pacientes con antecedentes de ASCVD (enfermedad cardiovascular aterosclerótica) para prevenir la recurrencia de la enfermedad arterial coronaria, el accidente cerebrovascular isquémico o la enfermedad arterial periférica. Sin embargo, falta la prescripción y el cumplimiento de estas terapias concordantes con las pautas, particularmente entre pacientes jóvenes y mujeres.

Las estatinas funcionan al inhibir la HMG-CoA (hidroximetilglutaril-coenzima A) reductasa, una enzima hepática limitante de la vía de producción bioquímica del colesterol. Al inhibir esta enzima limitante de la velocidad, el cuerpo no puede producir colesterol de forma endógena, por lo que reduce el colesterol LDL sérico. Esta producción reducida de colesterol endógeno hace que el cuerpo extraiga el colesterol de otras fuentes celulares, mejorando el colesterol HDL sérico. Estos datos son principalmente en hombres de mediana edad y las conclusiones son menos claras para mujeres y personas mayores de 70 años.

Cirugía

Cuando la aterosclerosis se ha vuelto severa y ha causado una isquemia irreversible, como la pérdida de tejido en el caso de la enfermedad arterial periférica, puede estar indicada la cirugía. La cirugía de derivación vascular puede restablecer el flujo alrededor del segmento enfermo de la arteria, y la angioplastia con o sin colocación de stent puede reabrir las arterias estrechadas y mejorar el flujo sanguíneo. El injerto de derivación de la arteria coronaria sin manipulación de la aorta ascendente ha demostrado tasas reducidas de accidentes cerebrovasculares y mortalidad posoperatorios en comparación con la revascularización coronaria tradicional con bomba.

Otro

Existe evidencia de que algunos anticoagulantes, particularmente la warfarina, que inhiben la formación de coágulos al interferir con el metabolismo de la vitamina K, en realidad pueden promover la calcificación arterial a largo plazo a pesar de reducir la formación de coágulos a corto plazo. Además, los péptidos individuales como el 3-hidroxibenzaldehído y el aldehído protocatecúico han mostrado efectos vasculoprotectores para reducir el riesgo de aterosclerosis.

Epidemiología

La enfermedad cardiovascular, que es predominantemente la manifestación clínica de la aterosclerosis, es una de las principales causas de muerte en todo el mundo.

Etimología

Los siguientes términos son similares, pero distintos, tanto en ortografía como en significado, y pueden confundirse fácilmente: arteriosclerosis, arteriolosclerosis y aterosclerosis. La arteriosclerosis es un término general que describe cualquier endurecimiento (y pérdida de elasticidad) de arterias medianas o grandes (del griego ἀρτηρία (artēria) 'arteria' y σκλήρωσις (esclerosis) 'endurecimiento'); la arteriolosclerosis es cualquier endurecimiento (y pérdida de elasticidad) de las arteriolas (arterias pequeñas); la aterosclerosis es un endurecimiento de una arteria debido específicamente a una placa ateromatosa (del griego antiguo ἀθήρα (athḗra) 'gachas'). El término aterogénicose utiliza para sustancias o procesos que provocan la formación de ateroma.

Ciencias económicas

En 2011, la aterosclerosis coronaria fue una de las diez afecciones más costosas que se observaron durante las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados en los EE.

Investigar

Lípidos

Una indicación del papel de la lipoproteína de alta densidad (HDL) en la aterosclerosis ha sido la rara variante genética humana Apo-A1 Milano de esta proteína HDL. Un pequeño ensayo a corto plazo que usó Apo-A1 Milano HDL humano sintetizado en bacterias en personas con angina inestable produjo una reducción bastante dramática en el volumen de placa coronaria medido en solo seis semanas frente al aumento habitual en el volumen de placa en aquellos asignados al azar a placebo. El ensayo se publicó en JAMA a principios de 2006. El trabajo en curso que comenzó en la década de 1990 puede conducir a ensayos clínicos en humanos, probablemente alrededor de 2008. Estos pueden usar Apo-A1 Milano HDL sintetizado directamente, o pueden usar métodos de transferencia de genes para pasar el capacidad de sintetizar la lipoproteína Apo-A1 Milano HD.

Se están desarrollando e investigando métodos para aumentar las concentraciones de partículas de HDL, que en algunos estudios con animales revierten y eliminan en gran medida los ateromas. Sin embargo, aumentar el HDL por cualquier medio no es necesariamente útil. Por ejemplo, el fármaco torcetrapib es el agente más eficaz que se conoce actualmente para aumentar el HDL (hasta en un 60 %). Sin embargo, en los ensayos clínicos, también elevó las muertes en un 60%. Todos los estudios relacionados con este fármaco se detuvieron en diciembre de 2006.

Las acciones de los macrófagos impulsan la progresión de la placa aterosclerótica. La inmunomodulación de la aterosclerosis es el término que se aplica a las técnicas que modulan la función del sistema inmunitario para suprimir esta acción de los macrófagos.

La participación de la reacción en cadena de la peroxidación lipídica en la aterogénesis desencadenó la investigación sobre el papel protector de los ácidos grasos poliinsaturados (D-PUFA) de isótopos pesados ​​(deuterados) que son menos propensos a la oxidación que los PUFA ordinarios (H-PUFA). Los PUFA son nutrientes esenciales: están involucrados en el metabolismo de esa misma forma, ya que se consumen con los alimentos. En ratones transgénicos, que son un modelo para el metabolismo de lipoproteínas similar al humano, agregar D-PUFA a la dieta redujo el aumento de peso corporal, mejoró el manejo del colesterol y redujo el daño aterosclerótico en la aorta.

MiARN

Los microARN (miARN) tienen secuencias complementarias en la UTR 3' y la UTR 5' de los ARNm diana de los genes que codifican proteínas, y provocan la escisión del ARNm o la represión de la maquinaria de traducción. En los vasos vasculares enfermos, los miRNA están desregulados y altamente expresados. miR-33 se encuentra en enfermedades cardiovasculares. Está involucrado en la iniciación y progresión de la aterosclerosis, incluido el metabolismo de los lípidos, la señalización de la insulina y la homeostasis de la glucosa, la progresión y proliferación del tipo celular y la diferenciación de las células mieloides. Se encontró en roedores que la inhibición de miR-33 eleva el nivel de HDL y la expresión de miR-33 se regula a la baja en humanos con placas ateroscleróticas.

miR-33a y miR-33b están ubicados en el intrón 16 del gen de la proteína de unión a elementos reguladores de esteroles humanos 2 (SREBP2) en el cromosoma 22 y el intrón 17 del gen SREBP1 en el cromosoma 17. miR-33a/b regula la homeostasis del colesterol/lípidos mediante la unión en los 3'UTR de genes implicados en el transporte de colesterol, como los transportadores de cassette de unión a ATP (ABC), y potencian o reprimen su expresión. El estudio ha demostrado que ABCA1 media el transporte de colesterol desde los tejidos periféricos a la apolipoproteína-1 y también es importante en la vía de transporte inverso del colesterol, donde el colesterol se transporta desde los tejidos periféricos al hígado, donde puede excretarse en la bilis o convertirse en bilis. ácidos antes de la excreción.Por lo tanto, sabemos que ABCA1 juega un papel importante en la prevención de la acumulación de colesterol en los macrófagos. Al mejorar la función de miR-33, el nivel de ABCA1 disminuye, lo que conduce a una disminución del flujo de salida de colesterol celular a apoA-1. Por otro lado, al inhibir la función de miR-33, el nivel de ABCA1 aumenta y aumenta la salida de colesterol a apoA-1. La supresión de miR-33 conducirá a menos colesterol celular y mayor nivel de HDL en plasma a través de la regulación de la expresión de ABCA1.

El azúcar, la ciclodextrina, eliminó el colesterol que se había acumulado en las arterias de los ratones alimentados con una dieta rica en grasas.

Daño en el ADN

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para los problemas cardiovasculares. Queda por determinar la base causal por la cual el envejecimiento media su impacto, independientemente de otros factores de riesgo reconocidos. Se ha revisado la evidencia de un papel clave del daño del ADN en el envejecimiento vascular. Se encuentra que el 8-oxoG, un tipo común de daño oxidativo en el ADN, se acumula en las células del músculo liso vascular de la placa, los macrófagos y las células endoteliales, lo que relaciona el daño del ADN con la formación de la placa. Las roturas de cadenas de ADN también aumentaron en las placas ateroscleróticas. El síndrome de Werner (WS) es una condición de envejecimiento prematuro en humanos. WS es causado por un defecto genético en una helicasa RecQ que se emplea en varios procesos de reparación que eliminan los daños del ADN. Los pacientes con SW desarrollan una carga considerable de placas ateroscleróticas en sus arterias coronarias y aorta: también se observa con frecuencia calcificación de la válvula aórtica. Estos hallazgos vinculan el daño excesivo del ADN no reparado con el envejecimiento prematuro y el desarrollo temprano de placas ateroscleróticas (consulte la teoría del envejecimiento del daño del ADN).

Microorganismos

La microbiota, todos los microorganismos en el cuerpo, pueden contribuir a la aterosclerosis de muchas maneras: modulación del sistema inmunológico, cambios en el metabolismo, procesamiento de nutrientes y producción de ciertos metabolitos que pueden ingresar a la circulación sanguínea. Uno de esos metabolitos, producido por las bacterias intestinales, es el N-óxido de trimetilamina (TMAO). Sus niveles se han asociado con la aterosclerosis en estudios humanos y la investigación con animales sugiere que puede haber una relación causal. Se ha observado una asociación entre los genes bacterianos que codifican las trimetilamina liasas, las enzimas involucradas en la generación de TMAO, y la aterosclerosis.

Células musculares lisas vasculares

Las células del músculo liso vascular desempeñan un papel clave en la aterogénesis e históricamente se consideraban beneficiosas para la estabilidad de la placa al formar una cubierta fibrosa protectora y sintetizar componentes de la matriz extracelular que otorgan fuerza. Sin embargo, además de la capa fibrosa, las células del músculo liso vascular también dan lugar a muchos de los tipos de células que se encuentran dentro del núcleo de la placa y pueden modular su fenotipo para promover y reducir la estabilidad de la placa. Las células del músculo liso vascular exhiben una plasticidad pronunciada dentro de la placa aterosclerótica y pueden modificar su perfil de expresión génica para parecerse a otros tipos de células, incluidos macrófagos, miofibroblastos, células madre mesenquimales y osteocondrocitos.Es importante destacar que los experimentos de rastreo de linaje genético han demostrado inequívocamente que el 40-90% de las células residentes en placa derivan de células de músculo liso vascular. Por lo tanto, es importante investigar el papel de las células del músculo liso vascular en la aterosclerosis para identificar nuevas dianas terapéuticas.