Apendicitis

La apendicitis es la inflamación del apéndice. Los síntomas comúnmente incluyen dolor abdominal inferior derecho, náuseas, vómitos y disminución del apetito. Sin embargo, aproximadamente el 40% de las personas no presentan estos síntomas típicos. Las complicaciones graves de un apéndice roto incluyen inflamación dolorosa y generalizada del revestimiento interno de la pared abdominal y sepsis.

La apendicitis es causada por una obstrucción de la porción hueca del apéndice. Esto se debe más comúnmente a un "piedra" calcificado. hecho de heces. El tejido linfoide inflamado por una infección viral, parásitos, cálculos biliares o tumores también puede causar la obstrucción. Este bloqueo provoca un aumento de la presión en el apéndice, una disminución del flujo sanguíneo a los tejidos del apéndice y un crecimiento bacteriano dentro del apéndice que causa inflamación. La combinación de inflamación, reducción del flujo sanguíneo al apéndice y distensión del apéndice provoca lesión y muerte del tejido. Si este proceso no se trata, el apéndice puede reventar, liberando bacterias en la cavidad abdominal, lo que aumenta las complicaciones.

El diagnóstico de apendicitis se basa en gran medida en los signos y síntomas de la persona. En los casos en que el diagnóstico no está claro, la observación minuciosa, las imágenes médicas y las pruebas de laboratorio pueden ser útiles. Las dos pruebas de imagen más comunes que se utilizan son una ecografía y una tomografía computarizada (TC). Se ha demostrado que la tomografía computarizada es más precisa que la ecografía para detectar apendicitis aguda. Sin embargo, se puede preferir la ecografía como primera prueba de imagen en niños y mujeres embarazadas debido a los riesgos asociados con la exposición a la radiación de las tomografías computarizadas.

El tratamiento estándar para la apendicitis aguda es la extirpación quirúrgica del apéndice. Esto se puede realizar mediante una incisión abierta en el abdomen (laparotomía) o mediante unas pocas incisiones más pequeñas con la ayuda de cámaras (laparoscopia). La cirugía disminuye el riesgo de efectos secundarios o muerte asociados con la ruptura del apéndice. Los antibióticos pueden ser igualmente efectivos en ciertos casos de apendicitis no rota. Es una de las causas más comunes y significativas de dolor abdominal que aparece rápidamente. En 2015 ocurrieron alrededor de 11,6 millones de casos de apendicitis que dieron como resultado unas 50.100 muertes. En los Estados Unidos, la apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal repentino que requiere cirugía. Cada año en los Estados Unidos, se extirpa quirúrgicamente el apéndice a más de 300 000 personas con apendicitis. A Reginald Fitz se le atribuye ser la primera persona en describir la condición en 1886.

Signos y síntomas

Ubicación del punto de McBurney (1), localizó dos tercios la distancia del umbilicus (2) a la columna iliac superior derecha (3)

La presentación de la apendicitis aguda incluye dolor abdominal agudo, náuseas, vómitos y fiebre. A medida que el apéndice se hincha e inflama más, comienza a irritar la pared abdominal adyacente. Esto conduce a la localización del dolor en el cuadrante inferior derecho. Esta clásica migración del dolor puede no verse en niños menores de tres años. Este dolor puede provocarse a través de signos, que pueden sentirse agudos. El dolor de la apendicitis puede comenzar como un dolor sordo alrededor del ombligo. Después de varias horas, el dolor generalmente pasará al cuadrante inferior derecho, donde se localizará. Los síntomas incluyen hallazgos localizados en la fosa ilíaca derecha. La pared abdominal se vuelve muy sensible a la presión suave (palpación). Hay dolor en la liberación repentina de tensión profunda en la parte inferior del abdomen (signo de Blumberg). Si el apéndice es retrocecal (localizado detrás del ciego), incluso la presión profunda en el cuadrante inferior derecho puede no provocar sensibilidad (apéndice silencioso). Esto se debe a que el ciego, distendido con gas, protege el apéndice inflamado de la presión. De manera similar, si el apéndice se encuentra completamente dentro de la pelvis, generalmente hay una ausencia total de rigidez abdominal. En tales casos, un tacto rectal revela sensibilidad en la bolsa rectovesical. La tos provoca un punto de sensibilidad en esta área (punto de McBurney), llamado signo de Dunphy.

Causas

Ubicación del apéndice en el sistema digestivo

Modelo 3D de apendicitis.

La apendicitis aguda parece ser el resultado de una obstrucción primaria del apéndice. Una vez que ocurre esta obstrucción, el apéndice se llena de mucosidad y se hincha. Esta producción continua de moco conduce a un aumento de la presión dentro de la luz y las paredes del apéndice. El aumento de la presión produce trombosis y oclusión de los vasos pequeños y estasis del flujo linfático. En este punto, rara vez ocurre una recuperación espontánea. A medida que avanza la oclusión de los vasos sanguíneos, el apéndice se vuelve isquémico y luego necrótico. A medida que las bacterias comienzan a filtrarse a través de las paredes muertas, se forma pus dentro y alrededor del apéndice (supuración). El resultado es la ruptura apendicular (un "apéndice reventado") que causa peritonitis, lo que puede provocar sepsis y, en casos raros, la muerte. Estos eventos son responsables del dolor abdominal de evolución lenta y otros síntomas comúnmente asociados.

Los agentes causales incluyen bezoares, cuerpos extraños, traumatismos, linfadenitis y, más comúnmente, depósitos fecales calcificados que se conocen como apendicolitos o fecalitos. La aparición de fecalitos obstructivos ha llamado la atención ya que su presencia en personas con apendicitis es mayor en países desarrollados que en vías de desarrollo. Además, un fecalito apendicular se asocia comúnmente con apendicitis complicada. La estasis y la detención fecal pueden desempeñar un papel, como lo demuestran las personas con apendicitis aguda que tienen menos deposiciones por semana en comparación con los controles sanos.

Se pensó que la aparición de un fecalito en el apéndice se atribuía a un reservorio de retención fecal del lado derecho en el colon ya un tiempo de tránsito prolongado. Sin embargo, no se observó un tiempo de tránsito prolongado en estudios posteriores. Históricamente, la enfermedad diverticular y los pólipos adenomatosos eran desconocidos y el cáncer de colon era extremadamente raro en comunidades donde la apendicitis en sí misma era rara o estaba ausente, como varias comunidades africanas. Los estudios han implicado una transición a una dieta occidental baja en fibra en el aumento de la frecuencia de apendicitis, así como de las otras enfermedades del colon antes mencionadas en estas comunidades. Y se ha demostrado que la apendicitis aguda ocurre antes del cáncer en el colon y el recto. Varios estudios ofrecen evidencia de que una baja ingesta de fibra está involucrada en la patogénesis de la apendicitis. Esta baja ingesta de fibra dietética está de acuerdo con la aparición de un reservorio fecal del lado derecho y el hecho de que la fibra dietética reduce el tiempo de tránsito.

Diagnóstico

Apendicitis como se ve en la imagen CT

El diagnóstico se basa en un historial médico (síntomas) y un examen físico, que pueden respaldarse con una elevación de glóbulos blancos neutrofílicos y estudios de imágenes si es necesario. Las historias se dividen en dos categorías, típicas y atípicas.

La apendicitis típica incluye varias horas de dolor abdominal generalizado que comienza en la región del ombligo con anorexia, náuseas o vómitos asociados. El dolor entonces "localiza" hacia el cuadrante inferior derecho donde la ternura aumenta en intensidad. Es posible que el dolor se localice en el cuadrante inferior izquierdo en personas con situs inversus totalis. La combinación de dolor, anorexia, leucocitosis y fiebre es clásica.

Las historias atípicas carecen de esta progresión típica y pueden incluir dolor en el cuadrante inferior derecho como síntoma inicial. La irritación del peritoneo (revestimiento interior de la pared abdominal) puede provocar un aumento del dolor con el movimiento o sacudidas, por ejemplo, al pasar por reductores de velocidad. Las historias atípicas a menudo requieren imágenes con ultrasonido o tomografía computarizada.

Clínico

• La señal de Aure-Rozanova: Aumento del dolor en la palpación con el dedo en el triángulo lumbar inferior derecho (puede ser un signo positivo de Blumberg).
• Signo de Bartomier-Michelson: Aumento del dolor en la palpación en la región ilíaca derecha, ya que la persona que se examina se encuentra en su lado izquierdo en comparación con cuando se encuentran en su espalda.
• La señal de Dunphy: Aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho con tos.
• Firma de Hamburguesa: El paciente se niega a comer (la anorexia es un 80% sensible a la apendicitis)
• La señal de Kocher (señal de Kocher): Desde la historia médica de la persona, el comienzo del dolor en la región umbilical con un cambio posterior a la región ilíaca derecha.
• El signo de Massouh: Desarrollado en y popular en el suroeste de Inglaterra, el examinador realiza un swish firme con su índice y dedo medio a través del abdomen desde el proceso xifoide a la izquierda y la fosa ilíaca derecha.
• Signo obturador: La persona que se evalúa se encuentra en su espalda con la cadera y la rodilla flexionadas a 90 grados. El examinador sostiene el tobillo de la persona con una mano y una rodilla con la otra mano. El examinador gira la cadera moviendo el tobillo de la persona lejos de su cuerpo mientras permite que la rodilla se mueva sólo hacia adentro. Una prueba positiva es el dolor con la rotación interna de la cadera.
• El signo de Psoas, también conocido como "el signo de Obraztsova", es el dolor inferior derecho que se produce con la extensión pasiva de la cadera derecha o por la flexión activa de la cadera derecha de la persona mientras supina. El dolor que se produce se debe a la inflamación del peritoneo que supera los músculos iliopsoas y la inflamación de los músculos de las psoas. El estiramiento de la pierna causa dolor porque estira estos músculos, mientras que la flexión de la cadera activa las iliopsoas y causa dolor.
• Signo de Rovsing: Dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho con palpación profunda continua a partir de la fossa ilíaca izquierda hacia arriba (contador a lo largo del colon). El pensamiento es que habrá mayor presión alrededor del apéndice empujando el contenido del intestino y el aire hacia la válvula ileocal provocando dolor abdominal derecho.
• Firma de Rosenstein (señal de Sitkovsky): El aumento del dolor en la región ilíaca derecha mientras la persona está siendo examinada está en su lado izquierdo.
• La señal de Perman: En la palpación aguda de apendicitis en la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en la fosa ilíaca derecha.

Análisis de sangre y orina

Si bien no existe una prueba de laboratorio específica para la apendicitis, se realiza un conteo sanguíneo completo (CSC, por sus siglas en inglés) para detectar signos de infección. Aunque entre el 70 y el 90 por ciento de las personas con apendicitis pueden tener un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC), existen muchas otras afecciones abdominales y pélvicas que pueden hacer que el recuento de WBC sea elevado. Debido a su baja sensibilidad y especificidad, por sí solo, WBC no se considera un buen indicador de apendicitis.

Un análisis de orina generalmente no muestra infección, pero es importante para determinar el estado del embarazo, especialmente la posibilidad de un embarazo ectópico en mujeres en edad fértil. El análisis de orina también es importante para descartar una infección del tracto urinario como la causa del dolor abdominal. La presencia de más de 20 leucocitos por campo de gran aumento en la orina es más indicativa de un trastorno del tracto urinario.

Imágenes

En los niños, el examen clínico es importante para determinar qué niños con dolor abdominal deben recibir una consulta quirúrgica inmediata y cuáles deben recibir un diagnóstico por imágenes. Debido a los riesgos para la salud de exponer a los niños a la radiación, la ecografía es la primera opción preferida y la tomografía computarizada es un seguimiento legítimo si la ecografía no es concluyente. La tomografía computarizada es más precisa que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis en adultos y adolescentes. La tomografía computarizada tiene una sensibilidad del 94%, una especificidad del 95%. La ecografía tuvo una sensibilidad general del 86%, una especificidad del 81%.

Ultrasonido

Imagen ultrasonido de apendicitis aguda

La ecografía abdominal, preferiblemente con ecografía doppler, es útil para detectar apendicitis, especialmente en niños. La ecografía puede mostrar la colección de líquido libre en la fosa ilíaca derecha, junto con un apéndice visible con aumento del flujo sanguíneo cuando se usa Doppler color y no compresibilidad del apéndice, ya que es esencialmente un absceso tapiado. Otros signos ecográficos secundarios de apendicitis aguda incluyen la presencia de grasa mesentérica ecogénica que rodea el apéndice y la sombra acústica de un apendicolito. En algunos casos (aproximadamente el 5%), la ecografía de la fosa ilíaca no revela anomalías a pesar de la presencia de apendicitis. Este hallazgo falso negativo es especialmente cierto en la apendicitis temprana antes de que el apéndice se haya distendido significativamente. Además, los resultados falsos negativos son más comunes en adultos en los que grandes cantidades de grasa y gases intestinales dificultan técnicamente la visualización del apéndice. A pesar de estas limitaciones, las imágenes ecográficas con manos experimentadas a menudo pueden distinguir entre la apendicitis y otras enfermedades con síntomas similares. Algunas de estas condiciones incluyen la inflamación de los ganglios linfáticos cerca del apéndice o el dolor que se origina en otros órganos pélvicos, como los ovarios o las trompas de Falopio. Las ecografías pueden ser realizadas por el departamento de radiología o por el médico de urgencias.

• Ultrasonido mostrando apendicitis y apendicitis

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  Ultrasonido mostrando apendicitis y apendicitis

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  Ultrasonido de un apéndice normal para la comparación

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  Un apéndice normal sin y con compresión. La ausencia de compresión indica apendicitis.

Tomografía computarizada

Una tomografía computarizada que muestra apendicitis aguda (nota el apéndice tiene un diámetro de 17,1 mm y hay varillado de grasa circundante)

Un fecalit marcado por la flecha que ha dado lugar a apendicitis aguda.

Donde está fácilmente disponible, la tomografía computarizada (TC) se usa con frecuencia, especialmente en personas cuyo diagnóstico no es obvio en la historia clínica y el examen físico. Aunque se identifican algunas preocupaciones sobre la interpretación, una revisión Cochrane de 2019 encontró que la sensibilidad y la especificidad de la TC para el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos eran altas. Las preocupaciones sobre la radiación tienden a limitar el uso de la TC en mujeres embarazadas y niños, especialmente con el uso cada vez más generalizado de la RM.

El diagnóstico preciso de la apendicitis tiene varios niveles; el tamaño del apéndice tiene el valor predictivo positivo más fuerte, mientras que las características indirectas pueden aumentar o disminuir la sensibilidad y la especificidad. Un tamaño de más de 6 mm es 95 % sensible y específico para la apendicitis.

Sin embargo, debido a que el apéndice se puede llenar con materia fecal, causando distensión intraluminal, este criterio ha mostrado una utilidad limitada en metanálisis más recientes. Esto es lo opuesto a la ecografía, en la que la pared del apéndice puede distinguirse más fácilmente de las heces intraluminales. En tales escenarios, las características auxiliares, como el aumento de la realce de la pared en comparación con el intestino adyacente y la inflamación de la grasa circundante, o la acumulación de grasa, pueden respaldar el diagnóstico. Sin embargo, su ausencia no lo excluye. En casos severos con perforación, se puede ver un flemón o absceso adyacente. También puede resultar una densa capa de líquido en la pelvis, relacionada con pus o derrame entérico. Cuando los pacientes son delgados o más jóvenes, la ausencia relativa de grasa puede dificultar la visualización del apéndice y la grasa circundante.

Imágenes por resonancia magnética

El uso de imágenes por resonancia magnética (IRM) se ha vuelto cada vez más común para el diagnóstico de apendicitis en niños y pacientes embarazadas debido a la dosis de radiación que, si bien tiene un riesgo casi insignificante en adultos sanos, puede ser dañina para los niños o el bebé en desarrollo. En el embarazo, es más útil durante el segundo y tercer trimestre, particularmente cuando el útero agrandado desplaza el apéndice, lo que dificulta su localización por ecografía. El varamiento periapendicular que se refleja en la TC por el varamiento de la grasa en la RM aparece como una señal de líquido aumentada en las secuencias potenciadas en T2. Los embarazos en el primer trimestre generalmente no son candidatos para la resonancia magnética, ya que el feto aún está en proceso de organogénesis y, hasta la fecha, no hay estudios a largo plazo sobre sus posibles riesgos o efectos secundarios.

Rayos X

Apendicolith as seen on plain X-ray

En general, la radiografía simple de abdomen (PAR) no es útil para hacer el diagnóstico de apendicitis y no debe obtenerse de forma rutinaria de una persona que está siendo evaluada para detectar apendicitis. Las radiografías simples de abdomen pueden ser útiles para la detección de cálculos ureterales, obstrucción del intestino delgado o úlcera perforada, pero estas condiciones rara vez se confunden con apendicitis. Se puede identificar un fecalito opaco en el cuadrante inferior derecho en menos del 5% de las personas evaluadas por apendicitis. Un enema de bario ha demostrado ser una mala herramienta de diagnóstico para la apendicitis. Si bien la falta de llenado del apéndice durante un enema de bario se ha asociado con apendicitis, hasta el 20% de los apéndices normales no se llenan.

Sistemas de puntuación

Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para tratar de identificar a las personas que probablemente tengan apendicitis. Sin embargo, el rendimiento de puntuaciones como la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica es variable.

La puntuación de Alvarado es el sistema de puntuación más conocido. Una puntuación por debajo de 5 sugiere un diagnóstico en contra de apendicitis, mientras que una puntuación de 7 o más es predictiva de apendicitis aguda. En una persona con una puntuación equívoca de 5 o 6, se puede usar una tomografía computarizada o un examen de ultrasonido para reducir la tasa de apendicectomía negativa.

Patología

Incluso para apendicitis clínicamente ciertas, el examen histopatológico de rutina de las muestras de apendicectomía es valioso para identificar patologías insospechadas que requieren un tratamiento postoperatorio adicional. En particular, el cáncer de apéndice se encuentra incidentalmente en aproximadamente el 1% de las muestras de apendicectomía.

El diagnóstico anatomopatológico de la apendicitis se puede realizar mediante la detección de un infiltrado neutrofílico de la muscularis propria.

La periapendicitis (inflamación de los tejidos alrededor del apéndice) a menudo se encuentra junto con otra patología abdominal.

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  Micrografía de apendicitis y periapendicitis. H Pulsera

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  Micrografía de apendicitis mostrando neutrófilos en la musculatura propria. H Pulsera

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  Apendicitis supurativa aguda con perforación (a la derecha). H Pulsera

Clasificación de apendicitis aguda basada en patologías brutas y características de microscopía ligera

Patrón	Patología bruta	Microscopia ligera	Imagen	Significado clínico
Inflamación intraluminal aguda	Ninguno visible	Sólo neutrófilos en lumen Sin ulceración o inflamación transmural		Probablemente ninguno
Inflamación abdominal aguda	Ninguno visible	Neutrophils within mucosa, and possibly in submucosa ulceración mucosa		Puede ser secundario a la enteritis.
Apendicitis aguda estimulante	Puede ser inaparente. Dull mucosa Naves de superficie congestionadas Fibropurulent serosal exudate in late cases Apéndice dilatado	Neutrofilos en mucosa, submucosa y musculosa propria, potencialmente transmural. Inflamación extensiva Abcesos intramurales comunes Trombosis vascular posiblemente		Se puede presumir que es la causa principal de los síntomas
Apendicitis Gangrenosa/necrotizante	Muralla frita Color púrpura, verde o negro	Inflamación transmural, borrar estructuras histológicas normales Zonas neuróticas Extensiva ulceración mucosa		Perforará si no se trata
Periappendicitis	Puede ser inaparente. Serosa puede ser congestionada, aburrida y exudativa	Inflamación serosal y subserosal, no más que la musculatura externa propria a ser llamada aislada		Si está aislado, probablemente secundario a otra enfermedad
Apendicitis eosinofílica	Ninguno visible	eosinófilos/mm2 en musculosis propria. No hay cambios conformes a otros tipos de apendicitis		Enteritis posiblemente parasitaria o eosinofílica.

Diagnóstico diferencial

TC coronal de una persona sospechosa inicialmente de tener apendicitis debido al dolor del lado derecho. La TC muestra de hecho una vesícula inflamada agrandada que alcanza la parte inferior derecha del abdomen.

Niños: gastroenteritis, adenitis mesentérica, diverticulitis de Meckel, invaginación intestinal, púrpura de Henoch-Schönlein, neumonía lobar, infección del tracto urinario (en niños con ITU puede presentarse dolor abdominal en ausencia de otros síntomas), de nueva aparición enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, pancreatitis y traumatismo abdominal por maltrato infantil; síndrome de obstrucción intestinal distal en niños con fibrosis quística; tiflitis en niños con leucemia.

Mujeres: una prueba de embarazo es importante para todas las mujeres en edad fértil, ya que un embarazo ectópico puede tener signos y síntomas similares a los de la apendicitis. Otras causas obstétricas/ginecológicas de dolor abdominal similar en mujeres incluyen enfermedad pélvica inflamatoria, torsión ovárica, menarquia, dismenorrea, endometriosis y Mittelschmerz (la expulsión de un óvulo en los ovarios aproximadamente dos semanas antes de la menstruación).

Hombres: torsión testicular

Adultos: enfermedad de Crohn de nueva aparición, colitis ulcerosa, enteritis regional, colecistitis, cólico renal, úlcera péptica perforada, pancreatitis, hematoma de la vaina del recto y apendicitis epiploica.

Ancianos: diverticulitis, obstrucción intestinal, carcinoma de colon, isquemia mesentérica, aneurisma aórtico con fugas.

El término "pseudoapendicitis&# 34; se utiliza para describir una condición que imita la apendicitis. Puede asociarse a Yersinia enterocolitica.

Administración

La apendicitis aguda generalmente se trata con cirugía. Si bien los antibióticos son seguros y efectivos para tratar la apendicitis no complicada, el 26 % de las personas tuvieron una recurrencia dentro de un año y eventualmente requirieron una apendicectomía. Los antibióticos son menos efectivos si hay un apendicolito presente. La cirugía es el enfoque de tratamiento estándar para la apendicitis aguda; sin embargo, la revisión Cochrane de 2011 que comparó la apendicectomía con los tratamientos con antibióticos no se actualizó y se retiró. La rentabilidad de la cirugía frente a los antibióticos no está clara.

Se recomienda el uso de antibióticos para prevenir posibles complicaciones posoperatorias en los procedimientos de apendicectomía de emergencia, y los antibióticos son efectivos cuando se administran a una persona antes, durante o después de la cirugía.

Dolor

Los analgésicos (como la morfina) no parecen afectar la precisión del diagnóstico clínico de apendicitis y, por lo tanto, deben administrarse al inicio del tratamiento del paciente. Históricamente, hubo preocupaciones entre algunos cirujanos generales de que los analgésicos afectarían el examen clínico en los niños, y algunos recomendaron que no se administraran hasta que el cirujano pudiera examinar a la persona.

Cirugía

Eliminación de apéndice inflamada por cirugía abierta

Apendectomía laparoscópica.

Vista laparoscópica de un apéndice cecal falso con placas fibrinosas, situado en la fosa ilíaca derecha.

El procedimiento quirúrgico para la extirpación del apéndice se denomina apendicectomía. La apendicectomía se puede realizar mediante cirugía abierta o laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la apendicectomía abierta como intervención para la apendicitis aguda.

Apendicectomía abierta

Durante más de un siglo, la laparotomía (apendicectomía abierta) fue el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. Este procedimiento consiste en la extirpación del apéndice infectado a través de una única incisión grande en la zona inferior derecha del abdomen. La incisión en una laparotomía suele ser de 2 a 3 pulgadas (51 a 76 mm) de largo.

Durante una apendicectomía abierta, la persona con sospecha de apendicitis se coloca bajo anestesia general para mantener los músculos completamente relajados y mantenerla inconsciente. La incisión mide de dos a tres pulgadas (76 mm) de largo y se realiza en la parte inferior derecha del abdomen, varias pulgadas por encima del hueso de la cadera. Una vez que la incisión abre la cavidad del abdomen y se identifica el apéndice, el cirujano extrae el tejido infectado y corta el apéndice del tejido circundante. Después de una inspección cuidadosa y minuciosa del área infectada y de asegurarse de que no haya signos de que los tejidos circundantes estén dañados o infectados. En caso de apendicitis complicada manejada por una apendicectomía abierta de emergencia, se puede insertar un drenaje abdominal (un tubo temporal desde el abdomen hacia el exterior para evitar la formación de abscesos), pero esto puede aumentar la estadía en el hospital. El cirujano comenzará a cerrar la incisión. Esto significa coser los músculos y usar grapas o puntos quirúrgicos para cerrar la piel. Para prevenir infecciones, la incisión se cubre con un vendaje estéril o adhesivo quirúrgico.

Apendicectomía laparoscópica

La apendicectomía laparoscópica se introdujo en 1983 y se ha convertido en una intervención cada vez más frecuente para la apendicitis aguda. Este procedimiento quirúrgico consiste en hacer de tres a cuatro incisiones en el abdomen, cada una de 0,25 a 0,5 pulgadas (6,4 a 12,7 mm) de largo. Este tipo de apendicectomía se realiza insertando una herramienta quirúrgica especial llamada laparoscopio en una de las incisiones. El laparoscopio está conectado a un monitor fuera del cuerpo de la persona y está diseñado para ayudar al cirujano a inspeccionar el área infectada en el abdomen. Las otras dos incisiones se realizan para la extirpación específica del apéndice mediante el uso de instrumentos quirúrgicos. La cirugía laparoscópica requiere anestesia general y puede durar hasta dos horas. La apendicectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la apendicectomía abierta, incluida una recuperación posoperatoria más corta, menos dolor posoperatorio y una tasa de infección superficial del sitio quirúrgico más baja. Sin embargo, la aparición de un absceso intraabdominal es casi tres veces más frecuente en la apendicectomía laparoscópica que en la apendicectomía abierta.

Apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia

En pacientes pediátricos, la gran movilidad del ciego permite la exteriorización del apéndice a través del ombligo, pudiendo realizarse todo el procedimiento con una sola incisión. La apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia es una técnica relativamente reciente pero con largas series publicadas y muy buenos resultados quirúrgicos y estéticos.

Preoperatorio

El tratamiento comienza evitando que la persona que se someterá a la cirugía coma o beba durante un período determinado, generalmente durante la noche. Se utiliza un goteo intravenoso para hidratar a la persona que se someterá a la cirugía. Los antibióticos administrados por vía intravenosa, como cefuroxima y metronidazol, pueden administrarse temprano para ayudar a matar las bacterias y así reducir la propagación de la infección en el abdomen y las complicaciones posoperatorias en el abdomen o la herida. Los casos equívocos pueden volverse más difíciles de evaluar con el tratamiento con antibióticos y se benefician de los exámenes en serie. Si el estómago está vacío (sin comida en las últimas seis horas), generalmente se usa anestesia general. De lo contrario, se puede usar anestesia espinal.

Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una apendicectomía, el procedimiento de preparación dura aproximadamente de una a dos horas. Mientras tanto, el cirujano explicará el procedimiento quirúrgico y presentará los riesgos que se deben tener en cuenta al realizar una apendicectomía. (Con todas las cirugías existen riesgos que deben evaluarse antes de realizar los procedimientos). Los riesgos son diferentes según el estado del apéndice. Si el apéndice no se ha roto, la tasa de complicaciones es solo del 3%, pero si el apéndice se ha roto, la tasa de complicaciones aumenta a casi el 59%. Las complicaciones más habituales que pueden presentarse son neumonía, hernia de la incisión, tromboflebitis, sangrado y adherencias. La evidencia indica que un retraso en la obtención de la cirugía después de la admisión no produce una diferencia medible en los resultados para la persona con apendicitis.

La cicatriz de apendicectomía transumbilical asistida por laparoscópica en un paciente pediátrico. Resultado anestésico un mes después de la cirugía.

El cirujano le explicará cuánto debe durar el proceso de recuperación. Generalmente se elimina el vello del abdomen para evitar complicaciones que puedan aparecer con respecto a la incisión.

En la mayoría de los casos, los pacientes que se someten a una cirugía experimentan náuseas o vómitos que requieren medicación antes de la cirugía. Se pueden administrar antibióticos, junto con analgésicos, antes de las apendicectomías.

Después de la cirugía

Los puntos del día después de que el apéndice sea removido por cirugía laparoscópica

La duración de la estadía en el hospital suele oscilar entre unas pocas horas y unos pocos días, pero puede ser de algunas semanas si se presentan complicaciones. El proceso de recuperación puede variar según la gravedad de la afección: si el apéndice se había roto o no antes de la cirugía. La recuperación de la cirugía del apéndice generalmente es mucho más rápida si el apéndice no se rompió. Es importante que las personas que se someten a una cirugía respeten los consejos de su médico y limiten su actividad física para que los tejidos puedan sanar. Es posible que la recuperación después de una apendicectomía no requiera cambios en la dieta o en el estilo de vida.

La duración de las hospitalizaciones por apendicitis varía según la gravedad de la afección. Un estudio de los Estados Unidos encontró que en 2010, la estadía promedio en el hospital por apendicitis fue de 1.8 días. Para las estadías en las que se había roto el apéndice de la persona, la duración promedio de la estadía fue de 5,2 días.

Después de la cirugía, el paciente será trasladado a una unidad de cuidados posteriores a la anestesia, de modo que sus signos vitales puedan controlarse de cerca para detectar complicaciones relacionadas con la anestesia o la cirugía. Se pueden administrar analgésicos si es necesario. Una vez que los pacientes están completamente despiertos, se los traslada a una habitación de hospital para que se recuperen. A la mayoría de las personas se les ofrecerán líquidos claros el día después de la cirugía, luego pasarán a una dieta regular cuando los intestinos comiencen a funcionar correctamente. Se recomienda a los pacientes sentarse en el borde de la cama y caminar distancias cortas varias veces al día. La mudanza es obligatoria y se pueden administrar analgésicos si es necesario. La recuperación completa de las apendicectomías toma alrededor de cuatro a seis semanas, pero puede prolongarse hasta ocho semanas si el apéndice se hubiera roto.

Pronóstico

La mayoría de las personas con apendicitis se recuperan rápidamente después del tratamiento quirúrgico, pero pueden presentarse complicaciones si el tratamiento se demora o si se presenta peritonitis. El tiempo de recuperación depende de la edad, la condición, las complicaciones y otras circunstancias, incluida la cantidad de alcohol consumido, pero generalmente es de 10 a 28 días. Para los niños pequeños (alrededor de los diez años), la recuperación dura tres semanas.

La posibilidad de peritonitis es la razón por la cual la apendicitis aguda justifica una evaluación y un tratamiento rápidos. Las personas con sospecha de apendicitis pueden tener que someterse a una evacuación médica. Ocasionalmente, se han realizado apendicectomías en condiciones de emergencia (es decir, no en un hospital adecuado) cuando era imposible una evacuación médica oportuna.

La apendicitis aguda típica responde rápidamente a la apendicectomía y, en ocasiones, se resuelve espontáneamente. Si la apendicitis se resuelve espontáneamente, sigue siendo controvertido si se debe realizar una apendicectomía de intervalo electiva para prevenir un episodio recurrente de apendicitis. La apendicitis atípica (asociada con apendicitis supurativa) es más difícil de diagnosticar y es más probable que se complique incluso cuando se opera temprano. En cualquier condición, el diagnóstico rápido y la apendicectomía producen los mejores resultados con una recuperación total en dos a cuatro semanas por lo general. La mortalidad y las complicaciones graves son inusuales, pero ocurren, especialmente si la peritonitis persiste y no se trata.

Se habla de otra entidad conocida como bulto apendicular. Ocurre cuando el apéndice no se extirpa temprano durante la infección y el epiplón y el intestino se adhieren a él, formando un bulto palpable. Durante este período, la cirugía es riesgosa a menos que haya formación de pus evidente por fiebre y toxicidad o por USG. El manejo médico trata la condición.

Una complicación inusual de una apendicectomía es la "apendicitis del muñón": la inflamación se produce en el muñón apendicular remanente que queda después de una apendicectomía incompleta previa. La apendicitis del muñón puede ocurrir meses o años después de la apendicectomía inicial y puede identificarse con modalidades de imagen como la ecografía.

Epidemiología

Muertes por millón de personas en 2012

0

1

2

3

4

5 a 7

8 a 11

12 a 33

34 a 77

Año de vida ajustado por discapacidad para apendicitis por cada 100.000 habitantes en 2004.

no datos

menos de 2,5

2.5-5

5–7.5

7.5–10

10 a 12,5

12,5 a 15

15 a 17,5

17,5 a 20

20-22,5

22.5–25

25–27,5

más de 27,5

La apendicitis es más común entre los 5 y los 40 años. En 2013, provocó 72 000 muertes en todo el mundo, frente a las 88 000 de 1990.

En los Estados Unidos, hubo casi 293 000 hospitalizaciones relacionadas con apendicitis en 2010. La apendicitis es uno de los diagnósticos más frecuentes para las visitas al departamento de emergencias que resulta en hospitalización entre niños de 5 a 17 años en los Estados Unidos.

Los adultos que acuden al servicio de urgencias con antecedentes familiares conocidos de apendicitis tienen más probabilidades de tener esta enfermedad que los que no la tienen.