Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana (VB) é uma doença da vagina causada pelo crescimento excessivo de bactérias. Os sintomas comuns incluem aumento do corrimento vaginal que geralmente cheira a peixe. A descarga é geralmente de cor branca ou cinza. Pode ocorrer queimação ao urinar. Coceira é incomum. Ocasionalmente, pode não haver sintomas. Ter BV aproximadamente dobra o risco de infecção por uma série de infecções sexualmente transmissíveis, incluindo HIV/AIDS. Também aumenta o risco de parto prematuro entre as mulheres grávidas.

A VB é causada por um desequilíbrio das bactérias que ocorrem naturalmente na vagina. Há uma mudança no tipo mais comum de bactéria e um aumento de cem a mil vezes no número total de bactérias presentes. Normalmente, outras bactérias além dos Lactobacilos tornam-se mais comuns. Os fatores de risco incluem ducha higiênica, novos ou múltiplos parceiros sexuais, antibióticos e uso de dispositivo intrauterino, entre outros. No entanto, não é considerada uma infecção sexualmente transmissível e, ao contrário da gonorreia e da clamídia, os parceiros sexuais não são tratados. Suspeita-se do diagnóstico com base nos sintomas e pode ser verificado testando o corrimento vaginal e encontrando um pH vaginal acima do normal e um grande número de bactérias. A BV é frequentemente confundida com uma infecção vaginal por fungos ou infecção por Trichomonas.

Geralmente, o tratamento é feito com um antibiótico, como clindamicina ou metronidazol. Esses medicamentos também podem ser usados no segundo ou terceiro trimestres da gravidez. No entanto, a condição geralmente ocorre após o tratamento. Os probióticos podem ajudar a prevenir a recorrência. Não está claro se o uso de probióticos ou antibióticos afeta os resultados da gravidez.

VB é a infecção vaginal mais comum em mulheres em idade reprodutiva. A porcentagem de mulheres afetadas em determinado momento varia entre 5% e 70%. A BV é mais comum em partes da África e menos comum na Ásia e na Europa. Nos Estados Unidos, cerca de 30% das mulheres entre 14 e 49 anos são afetadas. As taxas variam consideravelmente entre grupos étnicos dentro de um país. Embora sintomas semelhantes aos da BV tenham sido descritos durante grande parte da história registrada, o primeiro caso claramente documentado ocorreu em 1894.

Sinais e sintomas

Embora cerca de 50% das mulheres com VB sejam assintomáticas, os sintomas comuns incluem aumento do corrimento vaginal que geralmente cheira a peixe. A secreção geralmente é branca ou cinza. Pode haver queimação ao urinar. Ocasionalmente, pode não haver sintomas.

O corrimento cobre as paredes da vagina e geralmente não apresenta irritação significativa, dor ou eritema (vermelhidão), embora às vezes possa ocorrer coceira leve. Por outro lado, o corrimento vaginal normal varia em consistência e quantidade ao longo do ciclo menstrual e é mais claro na ovulação – cerca de duas semanas antes do início da menstruação. Alguns profissionais afirmam que a VB pode ser assintomática em quase metade das mulheres afetadas, embora outros argumentem que isso costuma ser um diagnóstico incorreto.

Complicações

Embora anteriormente considerada uma mera infecção incômoda, a vaginose bacteriana não tratada pode causar aumento da suscetibilidade a infecções sexualmente transmissíveis, incluindo HIV, e complicações na gravidez.

Tem sido demonstrado que as mulheres infectadas pelo HIV com vaginose bacteriana (BV) são mais propensas a transmitir o HIV aos seus parceiros sexuais do que aquelas sem BV. Há evidências de uma associação entre BV e taxas aumentadas de infecções sexualmente transmissíveis, como HIV/AIDS. A VB está associada a um aumento de até seis vezes na disseminação do HIV. A VB é um fator de risco para disseminação viral e infecção pelo vírus herpes simplex tipo 2. A BV pode aumentar o risco de infecção ou reativação do papilomavírus humano (HPV).

Além disso, a vaginose bacteriana pré-existente ou adquirida pode aumentar o risco de complicações na gravidez, principalmente parto prematuro ou aborto espontâneo. As mulheres grávidas com VB têm maior risco de corioamnionite, aborto espontâneo, parto prematuro, ruptura prematura de membranas e endometrite pós-parto. As mulheres com VB que são tratadas com fertilização in vitro têm uma taxa de implantação mais baixa e taxas mais altas de perda precoce da gravidez.

Causas

A microbiota vaginal saudável consiste em espécies que não causam sintomas ou infecções, nem afetam negativamente a gravidez. É dominado principalmente por espécies de Lactobacillus. A VB é definida pelo desequilíbrio da microbiota vaginal, com diminuição do número de lactobacilos. Embora a infecção envolva várias bactérias, acredita-se que a maioria das infecções comece com a Gardnerella vaginalis criando um biofilme, que permite que outras bactérias oportunistas prosperem.

Um dos principais riscos para o desenvolvimento de VB é a ducha higiênica, que altera a microbiota vaginal e predispõe as mulheres a desenvolver VB. A ducha higiênica é fortemente desencorajada pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos e por várias autoridades médicas, por este e outros motivos.

BV é um fator de risco para doença inflamatória pélvica, HIV, infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e distúrbios reprodutivos e obstétricos ou resultados negativos. Embora a VB possa estar associada à atividade sexual, não há evidências claras de transmissão sexual. É possível que pessoas sexualmente inativas desenvolvam vaginose bacteriana.

Além disso, a deficiência de ferro subclínica pode estar correlacionada com a vaginose bacteriana no início da gravidez. Um estudo longitudinal publicado em fevereiro de 2006, no American Journal of Obstetrics and Gynecology, mostrou que uma ligação entre estresse psicossocial e vaginose bacteriana persistia mesmo quando outros fatores de risco eram levados em consideração. A exposição ao espermicida nonoxinol-9 não afeta o risco de desenvolver vaginose bacteriana.

Diagnóstico

Microscopia de contraste de fase de células de pista em uma amostra vaginal

Um indicador de pH para detectar alcalinização vaginal (aqui mostrando aproximadamente pH 8), e um microscópio deslizante para detectar microscopicamente células de pista

A coloração grama de células da vagina (a mesma ampliação) com flora bacteriana normal (top) e as bactérias que causam vaginose (bottom).

Para fazer um diagnóstico de vaginose bacteriana, deve-se obter um cotonete de dentro da vagina. Esses cotonetes podem ser testados para:

• mancha de grama que mostra a depleção de lactobacilli e crescimento excessivo de Gardnerella vaginal bactérias. A vaginose bacteriana é geralmente confirmada por uma mancha de gram de secreções vaginais.
• Um odor "pescado" característico no monte molhado. Este teste, chamado de teste de chicote, é realizado adicionando uma pequena quantidade de hidróxido de potássio a um slide de microscópio contendo a descarga vaginal. Um odor pescado característico é considerado um teste de chicote positivo e é sugestivo de vaginose bacteriana.
• Perda de acidez. Para controlar o crescimento bacteriano, a vagina é normalmente ligeiramente ácida com um pH de 3,8-4.2. Um cotonete da descarga é colocado em papel litmus para verificar sua acidez. Um pH superior a 4,5 é considerado alcalino e é sugestivo de vaginose bacteriana.
• A presença de células de pista em montagem molhada. Semelhante ao teste de chicote, o teste para células de pista é realizado colocando uma gota de solução de cloreto de sódio em um slide contendo descarga vaginal. Se houver, as células de pista podem ser visualizadas sob um microscópio. Eles são tão-nomeado porque eles dão uma pista para a razão por trás da descarga. São células epiteliais revestidas com bactérias.

O diagnóstico diferencial para vaginose bacteriana inclui o seguinte:

• Corrimento vaginal normal.
• Candidiase (escava, ou uma infecção por fungos).
• Trichomoniase, uma infecção causada por Trichomonas vaginal.
• Vaginite aeróbica

O Centro de Controle de Doenças (CDC) define DSTs como "uma variedade de síndromes clínicas e infecções causadas por patógenos que podem ser adquiridos e transmitidos por meio da atividade sexual." Mas o CDC não identifica especificamente a VB como infecção sexualmente transmissível.

Critérios de Amsel

Na prática clínica, a VB pode ser diagnosticada usando os critérios de Amsel:

1. Descarga fina, branca, amarela, homogênea
2. Clue células em microscopia
3. p H de fluido vaginal >4.5
4. Lançamento de um odor pescado na adição de alcalino — solução de hidróxido de potássio de 10% (KOH).

Pelo menos três dos quatro critérios devem estar presentes para um diagnóstico confirmado. Uma modificação dos critérios de Amsel aceita a presença de dois em vez de três fatores e é considerada igualmente diagnóstica.

Coloração de Gram

Uma alternativa é usar um esfregaço vaginal com coloração de Gram, com os critérios de Hay/Ison ou os critérios de Nugent. Os critérios de Hay/Ison são definidos da seguinte forma:

• Grau 1 (Normal): Os morfotipos de Lactobacillus predominam.
• Grau 2 (Intermediário): Alguns lactobacilli apresentam, mas Gardners ou Mobiluncus Os morfótipos também apresentam.
• Grau 3 (Vaginose Facial): Predominantemente Gardners e/ou Mobiluncus Morfotipos. Pouco ou ausente lactobacilli. (Hay et al., 1994)

Gardnerella vaginalis é o principal culpado na BV. Gardnerella vaginalis é um bastonete Gram-variável curto (coccobacillus). Portanto, a presença de células-chave e cocobacilos gram variáveis são indicativos ou diagnósticos de vaginose bacteriana.

Pontuação Nugent

A pontuação Nugent agora é raramente usada pelos médicos devido ao tempo que leva para ler as lâminas e requer o uso de um microscopista treinado. Uma pontuação de 0-10 é gerada a partir da combinação de três outras pontuações. As pontuações são as seguintes:

• 0–3 é considerado negativo para BV
• 4-6 é considerado intermediário
• 7+ é considerado indicativo de BV.

Pelo menos 10–20 campos de alta potência (1000 × imersão em óleo) são contados e uma média determinada.

O teste de hibridização de DNA com Affirm VPIII foi comparado com a coloração de Gram usando os critérios de Nugent. O teste Affirm VPIII pode ser usado para o diagnóstico rápido de BV em mulheres sintomáticas, mas usa equipamento proprietário caro para ler os resultados e não detecta outros patógenos que causam BV, incluindo Prevotella spp, Bacteroides spp, e Mobiluncus spp. O microbioma cervicovaginal medido usando o sequenciamento 16S rRNA tem a capacidade de aumentar o rendimento do Nugent Score e demonstrou ser diretamente comparável à medição clínica do Nugent Score.

Triagem

A triagem durante a gravidez não é recomendada nos Estados Unidos a partir de 2020 porque " a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e malefícios da triagem para vaginose bacteriana em gestantes com risco aumentado de parto prematuro".

Prevenção

Algumas medidas sugeridas para diminuir o risco incluem: não fazer duchas sexuais, evitar sexo ou limitar o número de parceiros sexuais.

Uma revisão concluiu que os probióticos podem ajudar a prevenir a recorrência. Outra revisão constatou que, embora haja evidências provisórias, não são fortes o suficiente para recomendar seu uso para esse fim.

Uma revisão concluiu que os probióticos podem ajudar a prevenir a recorrência. Outra revisão constatou que, embora haja evidências provisórias, não são fortes o suficiente para recomendar seu uso para esse fim.

Tratamento

Antibióticos

O tratamento geralmente é feito com os antibióticos metronidazol ou clindamicina. Eles podem ser administrados por via oral ou aplicados dentro da vagina com eficácia semelhante. Cerca de 10% a 15% das pessoas, no entanto, não melhoram com o primeiro curso de antibióticos e taxas de recorrência de até 80% foram documentadas. As taxas de recorrência aumentam com a atividade sexual com o mesmo parceiro pré/pós-tratamento e uso inconsistente de preservativos, embora contraceptivos contendo estrogênio diminuam a recorrência. Quando a clindamicina é administrada a gestantes sintomáticas com VB antes de 22 semanas de gestação, o risco de parto prematuro antes de 37 semanas de gestação é menor.

Outros antibióticos que podem funcionar incluem macrólidos, lincosamidas, nitroimidazóis e penicilinas.

A vaginose bacteriana não é considerada uma infecção sexualmente transmissível, e o tratamento de um parceiro sexual masculino de uma mulher com vaginose bacteriana não é recomendado.

Probióticos

Uma revisão Cochrane de 2009 encontrou evidências provisórias, mas insuficientes, para probióticos como tratamento para BV. Uma revisão de 2014 chegou à mesma conclusão. Uma revisão de 2013 encontrou algumas evidências que apoiam o uso de probióticos durante a gravidez. Os probióticos preferidos para BV são aqueles contendo altas doses de lactobacilos (em torno de 10⁹ UFCs) administrados na vagina. A administração intravaginal é preferida a tomá-los por via oral. Cursos repetitivos prolongados de tratamento parecem ser mais promissores do que cursos curtos.

A falta de eficácia dos probióticos Lactobacillus disponíveis comercialmente pode ser porque a maioria não contém realmente cepas de lactobacilos vaginais. LACTIN-V é um medicamento biofarmacêutico vivo contendo o importante Lactobacillus crispatus vaginalmente, que está em desenvolvimento para o tratamento de vaginose bacteriana e infecções recorrentes do trato urinário. Mostrou eficácia inicial em reduzir consideravelmente a recorrência de vaginose bacteriana após o tratamento com antibióticos. O LACTIN-V ainda não foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) ou está disponível comercialmente.

Antissépticos

Anti-sépticos tópicos, por exemplo cloreto de dequalínio, policresuleno, hexetidina ou supositórios vaginais de iodopovidona, podem ser aplicados se o risco de infecções ascendentes for baixo (fora da gravidez e em pessoas imunocompetentes sem histórico de infecções do trato genital superior). Um estudo descobriu que as irrigações vaginais com peróxido de hidrogênio (3%) resultaram em uma leve melhora, mas muito menor do que com o uso de metronidazol oral. O ácido bórico intravaginal em conjunto com outros medicamentos pode ser útil no tratamento da VB recorrente. O TOL-463, uma formulação de ácido bórico enriquecido com ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), está em desenvolvimento como medicamento intravaginal para o tratamento da vaginose bacteriana e mostrou eficácia preliminar.

Epidemiologia

BV é a infecção mais comum da vagina em mulheres em idade reprodutiva. A porcentagem de mulheres afetadas em determinado momento varia entre 5% e 70%. A BV é mais comum em partes da África e menos comum na Ásia e na Europa. Nos Estados Unidos, cerca de 30% das pessoas entre 14 e 49 anos são afetadas. As taxas variam consideravelmente entre grupos étnicos dentro de um país.