Tremor essencial

Tremor essencial (ET), também chamado de tremor benigno, tremor familiar e idiopático tremor, é uma condição médica caracterizada por contrações rítmicas involuntárias e relaxamentos (oscilações ou movimentos de espasmos) de certos grupos musculares em uma ou mais partes do corpo de causa desconhecida. É tipicamente simétrico e afeta os braços, mãos ou dedos; mas às vezes envolve a cabeça, cordas vocais ou outras partes do corpo. O tremor essencial é um tremor de ação (intenção) — ele se intensifica quando alguém tenta usar os músculos afetados durante movimentos voluntários, como comer e escrever — ou é um tremor postural, presente com tônus muscular sustentado. Isso significa que é diferente de um tremor de repouso, como o causado pela doença de Parkinson, que não está correlacionado com o movimento.

O tremor essencial é um distúrbio neurológico progressivo e o distúrbio do movimento mais comum. Seu início geralmente ocorre após os 40 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. A causa é desconhecida. O diagnóstico é feito observando o padrão típico do tremor juntamente com a exclusão de causas conhecidas de tal tremor.

Embora o tremor essencial seja distinto da doença de Parkinson, que causa um tremor em repouso, o tremor essencial às vezes é diagnosticado erroneamente como doença de Parkinson. Alguns pacientes apresentaram tremores essenciais e tremores de repouso.

Os tratamentos para o tremor essencial incluem medicamentos, normalmente administrados sequencialmente para determinar qual oferece o melhor compromisso entre a eficácia e os efeitos colaterais problemáticos. Injeções de toxina Clostridium botulinum (Botox) e ultrassom às vezes também são usados para casos refratários a medicamentos.

Sinais e sintomas

Em casos leves, ET pode se manifestar como a incapacidade de impedir que a língua ou as mãos tremam, a capacidade de cantar apenas em vibrato e dificuldade em realizar tarefas pequenas e precisas, como enfiar uma agulha. Mesmo tarefas simples, como cortar em linha reta ou usar uma régua, podem variar de difíceis a impossíveis, dependendo da gravidade da condição. Em casos incapacitantes, o TE pode interferir nas atividades da vida diária de uma pessoa, incluindo alimentação, vestir-se e cuidar da higiene pessoal. O tremor essencial geralmente se apresenta como um tremor rítmico (4-12 Hz) que ocorre apenas quando o músculo afetado está exercendo esforço. Qualquer tipo de estresse físico ou mental tende a piorar o tremor.

O tremor também pode ocorrer na cabeça (pescoço), mandíbula e voz, bem como em outras regiões do corpo, com o padrão geral sendo que o tremor começa nos braços e depois se espalha para essas outras regiões em algumas pessoas. As mulheres são mais propensas a desenvolver o tremor na cabeça do que os homens. Outros tipos de tremor também podem ocorrer, incluindo tremor postural dos braços estendidos, tremor intencional dos braços e tremor de repouso nos braços. Algumas pessoas podem ter instabilidade e problemas de marcha e equilíbrio.

Tremores relacionados ao ET não ocorrem durante o sono, mas as pessoas com ET às vezes se queixam de um tremor especialmente grosseiro ao acordar, que se torna visivelmente menos grosseiro nos primeiros minutos de vigília. O tremor e a atividade/intensidade da doença podem piorar em resposta à fadiga, emoções fortes, baixo nível de açúcar no sangue, frio e calor, cafeína, sais de lítio, alguns antidepressivos e outros fatores. Normalmente, o tremor piora no "desempenho" situações, como ao preencher um cheque para pagamento em uma loja ou fazer uma apresentação.

A doença de Parkinson e o parkinsonismo também podem ocorrer simultaneamente com o TE. O grau de tremor, rigidez e incapacidade funcional não diferiu dos pacientes com doença de Parkinson idiopática. O tremor nas mãos predominou (como na doença de Parkinson) e ocorreu em quase todos os casos, seguido de tremor na cabeça, tremor na voz, tremor no pescoço, rosto, pernas, língua e tronco. A maioria dos outros tremores ocorreu em associação com o tremor das mãos. Tremores mais graves, menor frequência de distúrbios do sono e prevalência semelhante de outros sintomas não motores também podem ocorrer.

As dificuldades de locomoção no tremor essencial são comuns. Cerca de metade dos pacientes têm distonia associada, incluindo distonia cervical, cãibra do escritor, disfonia espasmódica e distonia craniana, e 20% dos pacientes tinham parkinsonismo associado. A disfunção olfativa (perda do olfato) é comum na doença de Parkinson e também foi relatada em pacientes com tremor essencial. Vários pacientes com tremor essencial também exibem muitos dos mesmos distúrbios neuropsiquiátricos observados na doença de Parkinson idiopática.

O tremor essencial com início do tremor após os 65 anos de idade tem sido associado ao comprometimento cognitivo leve, bem como à demência; embora a ligação entre essas condições, se houver, ainda não seja compreendida.

O tremor essencial tem dois componentes de tremor, central e periférico. Esses dois componentes do tremor foram identificados medindo o tremor de pacientes com TE uma vez sem pesos nas mãos e depois com pesos de 1 libra nas mãos. A soma dos pesos resultou em um espectro de tremor com dois picos, um que manteve a mesma frequência (o tremor central) e outro que diminuiu de frequência (o tremor periférico). Somente com a adição dos pesos o tremor periférico foi distinguido do tremor central.

A frequência do tremor essencial é de 4 a 11 Hz, dependendo de qual segmento do corpo é afetado. Os segmentos proximais são afetados em frequências mais baixas e os segmentos distais são afetados em frequências mais altas.

Causa

Genético

A causa subjacente do tremor essencial não é clara, mas muitos casos parecem ser familiares. Cerca de metade dos casos são devidos a uma mutação genética e o padrão de herança é mais consistente com a transmissão autossômica dominante. Nenhum gene foi identificado ainda, mas a ligação genética foi estabelecida com várias regiões cromossômicas.

Toxinas

Alguns fatores ambientais, incluindo toxinas, também estão sob investigação ativa, pois podem desempenhar um papel na causa da doença.

Fisiopatologia

Em termos de fisiopatologia, estudos clínicos, fisiológicos e de imagem apontam para um envolvimento do cerebelo e/ou circuitos cerebelotalamocorticais. Alterações no cerebelo também podem ser mediadas pelo consumo de bebidas alcoólicas. As células de Purkinje são especialmente suscetíveis à excitotoxicidade do etanol. O comprometimento das sinapses de Purkinje é um componente da degradação cerebelar que pode estar por trás do tremor essencial. Alguns casos apresentam corpos de Lewy no locus ceruleus. Os casos de TE que progridem para a doença de Parkinson têm menos probabilidade de ter problemas cerebelares. Estudos recentes de neuroimagem sugeriram que a eficiência da rede funcional geral do cérebro em ET é interrompida.

Em 2012, o Programa Nacional de Toxicologia concluiu que existem evidências suficientes de uma associação entre a exposição ao chumbo no sangue em níveis >10 μg/dl e tremor essencial em adultos, e evidências limitadas em níveis de chumbo no sangue >5 μg/dl.

Genética

Estudos post mortem recentes evidenciaram alterações no gene (repetição rica em leucina e domínio Ig contendo 1 (LINGO1) e receptores GABA no cerebelo de pessoas com tremor essencial As mutações HAPT1 também foram associadas a ET, bem como à doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas e paralisia supranuclear progressiva.

Diagnóstico

Normalmente, o diagnóstico é estabelecido em bases clínicas. Os tremores podem começar em qualquer idade, desde o nascimento até idades avançadas (tremor senil). Qualquer músculo voluntário do corpo pode ser afetado, embora o tremor seja mais comumente visto nas mãos e braços e um pouco menos comumente no pescoço (fazendo a cabeça da pessoa tremer), língua e pernas. Um tremor de repouso nas mãos às vezes está presente. O tremor que ocorre nas pernas pode ser diagnosticado como tremor ortostático.

ET ocorre dentro de vários distúrbios neurológicos além da doença de Parkinson. Isso inclui distúrbios de enxaqueca, onde co-ocorrências entre ET e enxaquecas foram examinadas.

Tratamento

Medidas gerais

Nem todos os indivíduos com ET requerem tratamento, mas muitas opções de tratamento estão disponíveis dependendo da gravidade dos sintomas. Cafeína e estresse devem ser evitados, e sono adequado e de boa qualidade é recomendado.

Medicamentos orais

Primeira linha

Quando os sintomas são suficientemente problemáticos para justificar o tratamento, as primeiras opções de medicação são betabloqueadores, como propranolol ou, alternativamente, nadolol e timolol. Atenolol e pindolol não são eficazes para tremores. O sotalol mostrou alguma eficácia potencial, mas continua sendo um uso off-label. O anticonvulsivante primidona também pode ser eficaz. O TE geralmente responde ao álcool, mas os riscos do consumo regular são maiores do que o benefício potencial. No entanto, os pacientes com TE às vezes se automedicam com álcool.

Propranolol e primidona só têm efeitos de redução do tremor em cerca de metade dos pacientes com TE, e os efeitos são moderados.

Segunda linha

Os medicamentos de segunda linha são os anticonvulsivantes topiramato, gabapentina (em monoterapia) ou levetiracetam, ou benzodiazepínicos como o alprazolam.

Terceira linha

Os medicamentos de terceira linha são clonazepam e mirtazapina.

Quarta linha

A teofilina tem sido usada por alguns médicos para tratar ET, embora também possa induzir tremores. No entanto, seu uso é debatido devido a dados conflitantes sobre sua eficácia. Algumas evidências mostram que doses baixas podem levar à melhora.

O etanol mostrou eficácia superior aos benzodiazepínicos em pequenos ensaios. Ele melhora o tremor em pequenas doses e seus efeitos geralmente são perceptíveis em 20 minutos por 3 a 5 horas, mas ocasionalmente aparece em um aumento posterior do tremor de rebote.

Algumas revisões sistemáticas de medicamentos para o tratamento de TE foram realizadas. Uma revisão de 2017 do topiramato encontrou dados limitados e evidências de baixa qualidade para apoiar sua eficácia e a ocorrência de efeitos adversos limitantes do tratamento, uma revisão de 2017 da zonisamida encontrou informações insuficientes para avaliar a eficácia e segurança e uma revisão de 2016 da pregabalina determinou os efeitos para ser incerto devido à baixa qualidade da evidência.

Injeção botulínica

Quando os medicamentos não controlam o tremor ou a pessoa não tolera a medicação, a toxina C. botulínica, a estimulação cerebral profunda ou a terapia ocupacional podem ser úteis. Os eletrodos para estimulação cerebral profunda são geralmente colocados no "centro do tremor" do cérebro, o núcleo intermediário ventral do tálamo.

Ultrassom

Além disso, o ultrassom focado de alta intensidade guiado por ressonância magnética é uma opção de tratamento não cirúrgico para pessoas com tremor essencial que são refratários à medicação. O ultrassom focalizado de alta intensidade guiado por ressonância magnética não atinge a cura, mas pode melhorar a qualidade de vida. Embora seus efeitos a longo prazo ainda não tenham sido estabelecidos, a melhora no escore de tremor desde o início foi duradoura em 1 ano e 2 anos após o tratamento. Até o momento, os eventos adversos e efeitos colaterais relatados foram leves a moderados. Possíveis eventos adversos incluem dificuldades de marcha, distúrbios do equilíbrio, parestesias, dor de cabeça, queimaduras na pele com ulcerações, retração da pele, cicatrizes e coágulos sanguíneos. Este procedimento é contra-indicado em mulheres grávidas, pessoas com dispositivos metálicos implantados não compatíveis com RM, alergia a agentes de contraste de RM, doença cerebrovascular, sangramento anormal, hemorragia e/ou distúrbios de coagulação sanguínea, doença renal avançada ou em diálise, problemas cardíacos, problemas graves hipertensão e abuso de etanol ou substâncias, entre outros. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o sistema Exablate Neuro da Insightec para tratar o tremor essencial em 2016.

Outro tratamento para tremor essencial é uma opção cirúrgica; utiliza-se estimulação cerebral profunda.

Prognóstico

Embora o tremor essencial seja geralmente leve, as pessoas com tremor grave têm dificuldade em realizar muitas de suas atividades rotineiras da vida diária. A TE geralmente é progressiva na maioria dos casos (às vezes rapidamente, às vezes muito lentamente) e pode ser incapacitante em casos graves.

Epidemiologia

ET é uma das doenças neurológicas mais comuns, com uma prevalência de cerca de 4% em pessoas com 40 anos ou mais e consideravelmente maior entre pessoas na faixa dos 60, 70 e 80 anos, com uma estimativa de 20% dos indivíduos na faixa dos 90 e sobre. Além do tremor fisiológico aumentado, é o tipo mais comum de tremor e um dos distúrbios de movimento mais comumente observados.

Sociedade e cultura

A atriz Katharine Hepburn (1907–2003) tinha um tremor essencial, possivelmente herdado de seu avô, que fazia sua cabeça – e às vezes suas mãos – tremer. O tremor era perceptível na época de sua atuação no filme The Corn Is Green, de 1979, quando os críticos mencionaram a "paralisia que mantinha sua cabeça tremendo". O tremor de Hepburn piorou mais tarde em sua vida.

Charles M. Schulz, cartunista americano e criador da história em quadrinhos Peanuts, foi afetado durante as duas últimas décadas de sua vida.

O senador da Virgínia Ocidental, Robert Byrd, também teve tremor essencial.

Em 2010, o músico Daryl Dragon do The Captain and Tennille foi diagnosticado com tremor essencial, com a condição se tornando tão grave que Dragon não conseguia mais tocar os teclados.

O diretor-roteirista-produtor-comediante Adam McKay foi diagnosticado com tremor essencial.

O criador de Downton Abbey, Julian Fellowes, tem a condição, assim como o personagem da série, Charlie Carson.

Em 2022, Matthew Caws de Nada Surf e seu filho fizeram um PSA chamado "Living with a Mild Essential Tremor".

Pesquisa

Harmaline é um modelo amplamente utilizado de tremor essencial (ET) em roedores. Acredita-se que a harmalina atue principalmente nos neurônios da oliva inferior. Os neurônios olivocerebelares exibem ação excitatória rítmica quando a harmalina é aplicada localmente. Harmane ou harmalina tem sido implicada não apenas em tremores essenciais, mas também é encontrada em maiores quantidades no fluido cerebral de pessoas com doença de Parkinson, bem como câncer. Níveis mais altos da neurotoxina estão associados a uma maior gravidade dos tremores. Harmane é particularmente abundante em carnes e certas práticas de cozimento (por exemplo, longos tempos de cozimento) aumentam sua concentração; onde os níveis de harmano do grupo de controle aumentam de acordo, sugerindo que outro fator, como um defeito metabólico, pode ser responsável pelos níveis mais altos de harmano em E.T. pacientes.

O ácido caprílico está sendo pesquisado como um possível tratamento para o tremor essencial. Atualmente, foi aprovado pelo FDA e designado como GRAS, e é usado como aditivo alimentar e foi estudado como parte de uma dieta cetogênica para tratamento de epilepsia em crianças. A pesquisa sobre o ácido caprílico como um possível tratamento para ET começou porque os pesquisadores reconheceram que o etanol era eficaz na redução do tremor e, por causa disso, eles procuraram álcoois de cadeia mais longa para reduzir o tremor. Eles descobriram que o 1-octanol reduzia o tremor e não tinha os efeitos colaterais negativos do etanol. A pesquisa farmacocinética do 1-octanol levou à descoberta de que o 1-octanol era metabolizado em ácido caprílico no corpo e que o ácido caprílico era, na verdade, o agente redutor do tremor. Muitos estudos sobre os efeitos do ácido caprílico no tremor essencial foram realizados, incluindo um estudo de escalonamento de dose em pacientes com TE e um estudo testando os efeitos do ácido caprílico no tremor central e periférico. O estudo de escalonamento de dose examinou doses de 8 mg/kg a 128 mg/kg e determinou que essas concentrações eram seguras com efeitos colaterais leves. A dose máxima tolerada não foi atingida neste estudo. O estudo que testou os efeitos do ácido caprílico nos tremores centrais e periféricos determinou que o ácido caprílico reduziu ambos.

Terminologia

Este tipo de tremor é muitas vezes referido como "tremor cinético". O tremor essencial é conhecido como "tremor essencial benigno", mas o adjetivo "benigno" foi removido em reconhecimento da natureza por vezes incapacitante da doença.