Síndrome de Sjogren

Síndrome de Sjögren ou Síndrome de Sjögren (SjS, SS) é uma doença de longo prazo doença autoimune que afeta as glândulas produtoras de umidade do corpo (lacrimais e salivares) e muitas vezes afeta seriamente outros sistemas orgânicos, como pulmões, rins e sistema nervoso.

Sintomas

Visão geral e importância para os pacientes

Em uma pesquisa de 2021 com pacientes de Sjogren, a maioria dos entrevistados afirmou que 8 sintomas de Sjogren tiveram um impacto importante ou moderado em suas vidas: fadiga (79%); olhos secos (75%); boca seca (73%); dor nas articulações (65%); dificuldade para dormir (64%); desconforto ocular (60%); dores musculares (56%); e névoa cerebral (54%).

Sintomas

Os principais sintomas são secura (boca e olhos secos), dor e fadiga. Outros sintomas podem incluir pele seca, secura vaginal, tosse crônica, dormência nos braços e pernas, sensação de cansaço, dores musculares e articulares e problemas de tireoide. As pessoas afetadas também apresentam risco aumentado (15%) de linfoma.

O sintoma característico da síndrome de Sjögren é boca seca e ceratoconjuntivite seca (olhos secos). Também podem ocorrer secura vaginal, pele seca e nariz seco. Outros órgãos do corpo também podem ser afetados, incluindo rins, vasos sanguíneos, pulmões, fígado, pâncreas e cérebro.

Em algumas pessoas com SS, o ressecamento da pele pode ser resultado de infiltração linfocitária nas glândulas da pele. Os sintomas podem desenvolver-se de forma insidiosa, sendo que o diagnóstico muitas vezes não é considerado durante vários anos porque a secura pode ser atribuída a medicamentos, a um ambiente seco ou ao envelhecimento, ou pode ser considerada como sem gravidade que justifique o nível de investigação necessário para estabelecer a presença de o distúrbio autoimune subjacente.

A síndrome de Sjögren pode danificar órgãos vitais, com sintomas que podem estagnar ou piorar, ou entrar em remissão, como acontece com outras doenças autoimunes. Algumas pessoas podem apresentar apenas sintomas leves de olhos e boca secos, enquanto outras apresentam sintomas de doença grave. Muitos pacientes podem tratar os problemas sintomaticamente. Outros apresentam visão turva, desconforto ocular constante, infecções bucais recorrentes, glândulas parótidas inchadas, disfonia (distúrbios vocais, incluindo rouquidão) e dificuldade para engolir e comer. A fadiga debilitante e as dores nas articulações podem prejudicar seriamente a qualidade de vida. Alguns pacientes podem desenvolver envolvimento renal (nefrite tubulointersticial autoimune), levando à proteinúria (excesso de proteína na urina), defeito de concentração urinária e acidose tubular renal distal.

A paralisia hipocalêmica devido à síndrome de Sjögren primária foi raramente relatada na literatura.

Complicações

Entre as complicações discutidas acima, mulheres com anticorpos anti-Ro/SS-A e anti-La/SS-B que engravidam apresentam uma taxa aumentada de lúpus eritematoso neonatal com bloqueio cardíaco congênito que requer marca-passo. A crioglobulinemia tipo I é uma complicação conhecida da síndrome de Sjögren.

A síndrome de Sjögren pode afetar órgãos como fígado, pâncreas, rins, pulmões e sistema nervoso central.

Condições associadas

A síndrome de Sjögren está associada a uma série de outras condições médicas, muitas das quais são doenças autoimunes ou reumáticas, como doença celíaca, fibromialgia, lúpus eritematoso sistêmico (lúpus), tireoidite autoimune, esclerose múltipla e espondiloartropatia, e diversas doenças malignas, principalmente linfoma não-Hodgkin.

A doença de Sjogren é a segunda causa mais comum de disautonomia.

Causas

Embora a causa exata não seja clara, acredita-se que envolva uma combinação de genética e um gatilho ambiental, como a exposição a um vírus ou bactéria. Pode ocorrer independentemente de outros problemas de saúde (síndrome de Sjögren primária) ou como resultado de outra doença do tecido conjuntivo (síndrome de Sjögren secundária). A síndrome de Sjögren pode estar associada a outras doenças autoimunes, incluindo artrite reumatóide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou esclerose sistêmica. A inflamação resultante danifica progressivamente as glândulas. O diagnóstico é feito por biópsia das glândulas produtoras de umidade e exames de sangue para anticorpos específicos. Na biópsia, normalmente há linfócitos nas glândulas.

A causa da síndrome de Sjögren é desconhecida, mas pode ser a influência de uma combinação de fatores genéticos, ambientais e outros, como é o caso de muitas outras doenças autoimunes. Cerca de 20 autoanticorpos podem estar envolvidos.

Genética

A observação de altas taxas de doenças autoimunes em famílias com histórico de síndrome de Sjögren está associada a uma predisposição genética para a síndrome. Estudos sobre os polimorfismos das regiões dos genes do antígeno leucocitário humano (HLA)-DR e HLA-DQ em pacientes de Sjögren mostram suscetibilidade diferencial à síndrome como resultado de diferentes tipos de produção de autoanticorpos resultante.

Hormônios

Como a síndrome de Sjögren está associada a uma alta prevalência em mulheres, acredita-se que os hormônios sexuais, especialmente o estrogênio, afetem as respostas imunes humorais e mediadas por células, afetando a suscetibilidade à síndrome. Geralmente, considera-se que os andrógenos previnem a autoimunidade. Estudos em modelos de camundongos sugerem que a deficiência de estrogênio estimula a apresentação de autoantígenos, induzindo sintomas semelhantes aos de Sjögren.

Microquimerismo

O microquimerismo das células fetais (células linfóides da prole na circulação materna) pode gerar autoimunidade em mulheres que já estiveram grávidas. A geração de um potencial autoimune via microquimerismo pode levar à mudança de uma forma silenciosa de autoimunidade com diminuição da autotolerância dependente da idade.

Meio Ambiente

Proteínas virais, moléculas engolidas ou autoestruturas degradadas podem iniciar a autoimunidade por mimetismo molecular e aumentar as chances de desenvolvimento da síndrome de Sjögren. O vírus Epstein-Barr, a hepatite C e o vírus da leucemia de células T humanas-1 estão entre os agentes infecciosos mais estudados na síndrome de Sjögren. Até o momento, nenhuma relação direta de causa e efeito foi identificada entre esses patógenos e o desenvolvimento da síndrome de Sjögren. Estruturas próprias danificadas, alvo de apoptose, podem ser erroneamente expostas ao sistema imunológico, desencadeando autoimunidade nas glândulas exócrinas, que são frequentemente propensas a respostas autoimunes.

Patogênese

Os mecanismos patogenéticos da síndrome de Sjögren não foram totalmente elucidados, resultando na falta de conhecimento da fisiopatologia do manejo desta exocrinopatia autoimune. Embora os numerosos fatores que contribuem para a progressão desta doença tenham dificultado a descoberta exata da origem e da causa, grandes avanços na última década contribuíram para um conjunto proposto de eventos patogênicos que ocorrem antes do diagnóstico da síndrome de Sjögren.

A síndrome de Sjögren foi originalmente proposta como uma perda específica, autoperpetuada e mediada pelo sistema imunológico de glândulas exócrinas, especificamente células acinares e ductais. Embora isto explique os sintomas mais óbvios (como a falta de saliva e de líquido lacrimal), não explica os efeitos sistémicos mais generalizados observados na progressão da doença.

Na presença de uma base genética suscetível, acredita-se que fatores ambientais e hormonais sejam capazes de desencadear a infiltração de linfócitos, especificamente células T CD4+, células B e células plasmáticas, causando disfunção glandular nas glândulas salivares e lacrimais.

A síndrome de Sjögren está associada ao aumento dos níveis no líquido cefalorraquidiano (LCR) de IL-1RA, um antagonista da interleucina 1. Isto sugere que a doença começa com o aumento da atividade no sistema da interleucina 1, seguido por uma regulação positiva autorregulatória da IL-1RA para reduzir a ligação bem-sucedida da interleucina 1 aos seus receptores. A interleucina 1 provavelmente é o marcador de fadiga, mas o aumento de IL-1RA é observado no LCR e está associado ao aumento da fadiga através do comportamento doentio induzido por citocinas. No entanto, a síndrome de Sjögren é caracterizada pela diminuição dos níveis de IL-1ra na saliva, o que pode ser responsável pela inflamação e secura da boca. Pacientes com síndrome de Sjögren secundária também apresentam frequentemente sinais e sintomas de seus distúrbios reumáticos primários, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide ou esclerose sistêmica.

Predisposição genética

O locus genético mais significativamente associado à SS primária é a região do complexo principal de histocompatibilidade/antígeno leucocitário humano (MHC/HLA), conforme demonstrado pelos resultados preliminares do primeiro estudo de associação genômica ampla. Este estudo incluiu dados de uma coorte de descoberta de 395 pacientes de ascendência europeia com síndrome de Sjögren primária e 1.975 indivíduos saudáveis de controle, e de um estudo de replicação que incluiu 1.234 casos e 4.779 controles saudáveis. Também foram detectadas associações com polimorfismos localizados em seis loci independentes; IRF5, STAT4, BLK, IL12A, TNIP1 e CXCR5. Isto também sugeriu a ativação do sistema imunológico inato, notavelmente através do sistema IFN, ativação de células B através do recrutamento dirigido por CXCR5 para folículos linfóides e ativação do receptor de células B (BCR) envolvendo BLK e ativação de células T devido à suscetibilidade ao HLA e ao eixo IL-12-IFN-γ.

Pacientes de diferentes origens étnicas carregam diferentes alelos de suscetibilidade ao HLA, dos quais HLA-DR e HLA-DQ estão envolvidos na patogênese da síndrome de Sjögren. Por exemplo, pacientes da Europa do Norte e Ocidental e da América do Norte apresentam uma alta prevalência dos genes B8, DRw52 e DR3. Os alelos HLA classe II estão associados à presença de subconjuntos específicos de autoanticorpos, e não à doença em si. Autoanticorpos referem-se à perda de tolerância das células B, levando à produção de anticorpos direcionados contra diversos antígenos específicos de órgãos e inespecíficos de órgãos. A associação entre HLA e SS é restrita a pacientes com anticorpos anti-SSA/Ro ou anti-SSB/La. A soropositividade para anti-Ro e anti-La está associada a maior gravidade e maior duração da doença, e os achados de sua alta abundância nas glândulas salivares dos pacientes de Sjögren sugerem seu papel imperativo na patogênese da SS.

Além da genética, a anormalidade epigenética relacionada à metilação do DNA, acetilação de histonas ou expressão de microRNA provavelmente tem um papel fundamental na patogênese de doenças autoimunes, incluindo a síndrome de Sjögren, embora a pesquisa nesta área seja muito limitada.

Gatilhos ambientais

Fatores ambientais, como a infecção viral glandular, poderiam levar as células epiteliais a ativar o sistema imunológico inato independente de HLA através de receptores toll-like. Embora vários agentes infecciosos exógenos tenham sido implicados na patogênese da síndrome de Sjögren, como o vírus Epstein-Barr (EBV), o vírus linfotrópico T humano 1 e o vírus da hepatite C, sua associação com Sjögren' A síndrome parece fraca. Embora o EBV esteja presente nas glândulas salivares de indivíduos normais, foi relatada uma alta incidência de reativação do EBV em pacientes de Sjögren com níveis aumentados de DNA do EBV. Isto indica reativação viral e incapacidade dos infiltrados linfóides em controlar a replicação do EBV na síndrome de Sjögren, levando ao início ou perpetuação de uma resposta imune em órgãos-alvo. No entanto, ainda não está claro como exatamente a reativação do EBV é induzida nas lesões de pacientes com síndrome de Sjögren e quais mecanismos moleculares específicos estão envolvidos no processo de reativação viral.

Inflamação

As células epiteliais nas lesões da síndrome de Sjögren são participantes ativos na indução e perpetuação do processo inflamatório. Acredita-se que fatores ambientais e hormonais, em conjunto com uma base genética apropriada, desencadeiam a síndrome de Sjögren, que desregula as células epiteliais e permite o retorno aberrante e a ativação de células dendríticas (DCs), células T e células B. As células dendríticas são células apresentadoras de antígenos que processam material antígeno e o apresentam a outras células T. Após a migração de linfócitos para as glândulas em resposta a quimiocinas e moléculas de adesão específicas, as células T interagem com as células epiteliais. As células epiteliais são ainda ativadas por citocinas pró-inflamatórias (IL-1β, IFN-γ e TNF), que são produzidas por células T adjacentes. A acumulação precoce de células dendríticas plasmocitóides nos tecidos alvo, que produzem níveis elevados de IFN tipo 1, parece importante, uma vez que estas células podem desregular ainda mais a resposta imunitária através da retenção anormal de linfócitos nos tecidos e a sua subsequente activação. O IFN-α estimula a produção do fator de ativação de células B (BAFF) por células epiteliais, DCs e células T. O BAFF estimula a maturação aberrante das células B, levando ao surgimento de células B autorreativas, que produzem autoanticorpos localmente, em uma estrutura semelhante ao centro germinativo (semelhante ao GC), que também é o local da linfomagênese (origem do linfoma).

Morte celular programada

Acredita-se que a desregulação da apoptose (morte celular programada) desempenhe um papel na patogênese de uma variedade de doenças autoimunes, embora seu papel na síndrome de Sjögren seja controverso. Ambas as proteínas ligantes Fas e Fas são superexpressas em pacientes primários de Sjögren, enquanto a expressão de BCL-1, que é conhecido por regular negativamente a apoptose, foi encontrada significativamente reduzida em células epiteliais acinares e ductais de pacientes de Sjögren comparados para pessoas saudáveis. Estudos in situ não mostraram aumento da apoptose entre células epiteliais glandulares, mas mostraram redução da apoptose entre células mononucleares infiltrantes. A apoptose reduzida também foi implicada no acúmulo de células B autorreativas encontradas nas glândulas. A relação dos autoanticorpos expressos na síndrome de Sjögren com a apoptose ainda está sendo pesquisada.

Fatores hormonais

Os hormônios sexuais parecem influenciar a resposta imune humoral e mediada por células, sendo o estrogênio considerado um dos maiores fatores responsáveis pelo dimorfismo imunológico sexual. A deficiência de estrogênio parece desempenhar um papel no desenvolvimento da síndrome de Sjögren. Foi levantada a hipótese de que a administração de andrógenos na superfície ocular pode servir como uma terapia eficaz para olhos secos.

Diagnóstico

Embora a síndrome de Sjögren seja uma das doenças autoimunes mais comuns, ela não possui testes diagnósticos específicos e não invasivos.

O diagnóstico da síndrome de Sjögren (SS) é complicado pela variedade de sintomas que um paciente pode manifestar e pela semelhança entre os sintomas da síndrome de Sjögren e os de outras condições. Além disso, pacientes com sintomas de SS procuram diferentes especialidades para tratamento, o que pode dificultar o diagnóstico. Como os olhos secos e a boca seca são sintomas muito comuns e ocorrem frequentemente em pessoas com mais de 40 anos, as pessoas afetadas podem acreditar que os sintomas estão relacionados com a idade, por isso ignore-os. Alguns medicamentos podem causar sintomas semelhantes aos da síndrome de Sjögren.

Testes

A combinação de vários exames, que podem ser feitos em série, pode eventualmente diagnosticar a síndrome de Sjögren.

Exames de sangue

Exames de sangue podem ser feitos para determinar se um paciente tem níveis elevados de anticorpos que são indicativos da doença, como anticorpo antinuclear (ANA) e fator reumatóide (porque a síndrome de Sjögren ocorre frequentemente secundária à artrite reumatóide), que estão associadas a doenças autoimunes. Os padrões SS ANA típicos são SSA/Ro e SSB/La, dos quais o anti-SSB/La é muito mais específico; o anti-SSA/Ro está associado a inúmeras outras condições autoimunes, mas está frequentemente presente na SS. Contudo, os testes anti-SSA e anti-SSB frequentemente não são positivos na SS.

Teste de Rosa Bengala

O teste da rosa bengala utiliza um corante que mede o estado e a função das glândulas lacrimais. Este teste envolve a colocação de corante atóxico rosa bengala nos olhos. A cor distinta do corante ajuda a determinar o estado e o funcionamento do filme lacrimal e a taxa de evaporação da lágrima. Qualquer mudança de cor distinta pode indicar SS, mas a confirmação da condição requer muitas ferramentas de diagnóstico relacionadas.

Teste de Schirmer

O teste de Schirmer mede a produção de lágrimas: uma tira de papel filtro é mantida dentro da pálpebra inferior por cinco minutos e sua umidade é medida com uma régua. Produzir menos de 5 mm (0,20 pol.) de líquido geralmente é indicativo de SS. Esta análise de medição varia entre as pessoas, dependendo de outras condições relacionadas aos olhos e dos medicamentos em uso quando o teste é realizado. Um exame com lâmpada de fenda pode revelar secura na superfície do olho.

É possível o uso de tiras de Schirmer para testar a secura oral.

Testes de fluxo de saliva

Os sintomas de boca seca e secura na cavidade oral são causados pela redução da produção de saliva pelas glândulas salivares (glândula parótida, glândula submandibular e glândula sublingual). Na coleta total do fluxo de saliva não estimulada, a pessoa cospe em um tubo de ensaio a cada minuto durante, digamos, 15 minutos. Uma coleção resultante de menos de 1,5 ml (0,053 imp fl oz; 0,051 US fl oz) é considerada um resultado positivo. Em um teste de fluxo de saliva estimulado, a pessoa suga um doce sem açúcar enquanto coleta saliva. Uma taxa de fluxo salivar não estimulado de 0,1 a 0,2 ml/min e uma taxa de fluxo estimulada de 0,7 ml/min ou menos são consideradas taxas de fluxo anormalmente baixas, indicativas de hipofunção da glândula salivar.

A produção de saliva não estimulada reduz de 40 a 70% entre os 20 e os 80 anos de idade, mas a produção de saliva estimulada não é afetada.

Biópsia labial

Uma biópsia de lábio/glândula salivar coleta uma amostra de tecido que pode revelar linfócitos agrupados ao redor das glândulas salivares e danos a essas glândulas devido à inflamação. Este teste envolve a remoção de uma amostra de tecido do lábio interno/glândula salivar de uma pessoa e seu exame ao microscópio. Nessas biópsias, o resultado do teste mais importante no diagnóstico do componente oral da síndrome de Sjögren é provavelmente o pontuação de foco, que é o número de infiltrados de células mononucleares contendo pelo menos 50 células inflamatórias em um 4 seção glandular mm². Os graus Chisholm-Mason também são amplamente utilizados para biópsias de glândulas salivares (ver tabela).

Ultrassom

A ultrassonografia das glândulas salivares não é invasiva e pode ajudar a reduzir biópsias desnecessárias em pacientes anti-SSA negativos.

Outros testes

Um procedimento radiológico está disponível como um teste confiável e preciso para a síndrome de Sjögren, na forma de um sialograma. Um agente de contraste é injetado no ducto parotídeo, que se abre da bochecha até o vestíbulo da boca, oposto ao colo do segundo dente molar superior. O teste tem como objetivo detectar qualquer obstrução nos ductos das glândulas salivares (ou seja, ducto parótido) e a quantidade de saliva que flui para a boca.

Para a síndrome de Sjögren, a função sudomotora por meio da condutância eletroquímica da pele pode ajudar no processo de diagnóstico.

Comorbidade autoimune

Pessoas com doença de Sjögren também podem ter outras doenças autoimunes.

Exclusões

A síndrome de Sjögren pode ser excluída de pessoas com radioterapia anterior de cabeça e pescoço, síndrome de imunodeficiência adquirida, linfoma pré-existente, sarcoidose, doença do enxerto contra hospedeiro e uso de medicamentos anticolinérgicos.

Prevenção

Não existe nenhum mecanismo de prevenção para a síndrome de Sjögren (SS) devido à sua complexidade como doença autoimune.

No entanto, mudanças no estilo de vida podem reduzir os fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de SS ou reduzir a gravidade da doença em pacientes que já foram diagnosticados.

A dieta está fortemente associada à inflamação observada em muitas doenças autoimunes, incluindo a SS. Um estudo experimental concluiu que os pacientes com SS frequentemente apresentam alta sensibilidade ao glúten, o que está diretamente relacionado à inflamação.

O exercício moderado também é útil em pacientes com SS, reduzindo principalmente o efeito da inflamação pulmonar.

Tratamento

Visão geral

O tratamento é direcionado ao controle dos sintomas da pessoa. Para olhos secos, lágrimas artificiais; medicamentos para reduzir a inflamação; tampões puntais ou outra cirurgia para fechar os canais lacrimais podem ser tentados. Para boca seca, mascar chiclete (de preferência sem açúcar); bebericando água; ou um substituto da saliva pode ser usado. Naqueles com dores articulares ou musculares, o ibuprofeno pode ser usado. Medicamentos que podem causar ressecamento, como anti-histamínicos, também podem ser interrompidos. O teste diagnóstico existente mais específico requer biópsia labial.

Tratamentos

Não se conhece cura nem tratamento específico para a síndrome de Sjögren que restaure permanentemente a secreção da glândula. Em vez disso, o tratamento é geralmente sintomático e de suporte.

Cuidados com os olhos

As terapias de reposição de umidade, como lágrimas artificiais, podem aliviar os sintomas de olhos secos. Alguns pacientes com problemas mais graves usam óculos de proteção para aumentar a umidade local ou inserem tampões punctais para ajudar a reter as lágrimas na superfície ocular por mais tempo.

Além disso, a ciclosporina (Restasis) está disponível mediante receita médica para tratar o olho seco crônico, suprimindo a inflamação que interrompe a secreção lacrimal. Também estão disponíveis medicamentos prescritos que ajudam a estimular o fluxo salivar, como cevimelina (Evoxac) e pilocarpina. Salagen, uma forma fabricada de pilocarpina, pode ser usada para ajudar a produzir lágrimas, bem como saliva na boca e nos intestinos. É derivado da planta jaborandi.

Secura vaginal

Em mulheres com síndrome de Sjögren, são frequentemente relatadas secura vaginal, vulvodínia e dispareunia (relações sexuais dolorosas); lubrificantes pessoais são recomendados para ajudar a diminuir a irritação ou dor que pode resultar da secura nas áreas vaginal e vulvar.

Músculo-esquelético

Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser usados para tratar sintomas músculo-esqueléticos. Para indivíduos com complicações graves, podem ser prescritos corticosteróides ou medicamentos imunossupressores e, às vezes, imunoglobulinas intravenosas. Além disso, medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença, como o metotrexato, podem ser úteis. A hidroxicloroquina (Plaquenil) é outra opção e geralmente considerada mais segura que o metotrexato. No entanto, esses medicamentos prescritos apresentam uma série de efeitos colaterais, como náuseas, perda de apetite, tonturas, queda de cabelo, dores/cólicas estomacais, dor de cabeça, toxicidade hepática e aumento do risco de infecções.

Sistêmico

Para sintomas sistêmicos, incluindo fadiga, dor nas articulações, miosite e neuropatia, medicamentos imunossupressores biológicos, como rituximabe e belimumabe, que atuam por meio da patologia das células B, são frequentemente usados e têm perfis menos tóxicos do que os regimes imunossupressores tradicionais.

Atendimento odontológico

O tratamento odontológico preventivo também é necessário (e muitas vezes esquecido pelo paciente), pois a falta de saliva associada à xerostomia cria um ambiente ideal para a proliferação de bactérias causadoras de cáries. Os tratamentos incluem aplicação tópica de flúor em casa para fortalecer o esmalte dentário e limpezas frequentes dos dentes por um higienista dental. As cáries existentes também devem ser tratadas, pois as cáries que se estendem para dentro do dente não podem ser tratadas eficazmente apenas com a limpeza dos dentes e correm um alto risco de se espalharem para a polpa do dente, levando à perda de vitalidade e à necessidade de extração ou raiz. terapia de canal. Este regime de tratamento é o mesmo para todos os pacientes com xerostomia, como aqueles submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço, que muitas vezes danifica as glândulas salivares; essas glândulas são mais suscetíveis à radiação do que outros tecidos do corpo.

Fadiga

Um pequeno estudo mostrou a possível eficácia da estimulação do nervo vago na redução da fadiga de Sjogren.

Prognóstico

Impactos relacionados aos órgãos

Linfoma não-Hodgkin

Os resultados de vários estudos indicam que, em comparação com outras doenças autoimunes, a síndrome de Sjögren está associada a uma incidência notavelmente elevada de linfoma não-Hodgkin, um cancro dos glóbulos brancos. Cerca de 5% dos pacientes com SS desenvolvem alguma forma de malignidade linfóide. Pacientes com casos graves têm muito mais probabilidade de desenvolver linfomas do que pacientes com casos leves ou moderados. Os linfomas mais comuns são os linfomas salivares extranodais de células B da zona marginal (linfomas MALT nas glândulas salivares) e o linfoma difuso de grandes células B.

A linfomagênese em pacientes com síndrome de Sjögren primária é considerada um processo de múltiplas etapas, sendo a primeira etapa a estimulação crônica de células B autoimunes, especialmente células B que produzem fator reumatóide em locais alvo da doença. Isso aumenta a frequência de mutação oncogênica, levando a qualquer disfunção nos pontos de verificação da ativação autoimune de células B para se transformar em malignidade. A descoberta de um estudo concluiu a estimulação contínua de células B autoimunes, levando a anormalidades germinativas sutis em genes com consequências específicas nas células B, que estão subjacentes à suscetibilidade ao linfoma.

Outros órgãos

Além da incidência notavelmente maior de LNH maligno, os pacientes de Sjögren apresentam apenas uma deterioração modesta ou clinicamente insignificante na função específica relacionada a órgãos.

Fardo da doença

A síndrome de Sjögren está associada a uma alta carga de doença e demonstrou reduzir significativamente a qualidade de vida (QV), com um impacto significativo na capacidade de trabalho resultante do aumento das taxas de incapacidade. A redução na QV é semelhante à observada em outras condições crônicas, como artrite reumatóide, lúpus e fibromialgia.

Mortalidade

Os estudos publicados sobre a sobrevivência de pacientes com síndrome de Sjögren têm sido limitados em vários aspectos, talvez devido ao tamanho relativamente pequeno das amostras e ao fato de que a síndrome de Sjögren secundária está associada a outras doenças autoimunes. Um estudo de 2010 encontrou um ligeiro aumento nas taxas de mortalidade dos pacientes de Sjögren em comparação com o restante da população. Um estudo de 2016 descobriu que a doença de Sjögren primária não estava associada a um aumento na mortalidade por todas as causas em comparação com a população em geral, mas que um subconjunto de pacientes com envolvimento extraglandular, vasculite, hipocomplementemia e crioglobulinemia pode estar em risco aumentado de mortalidade. Uma metanálise de 2021 mostrou um aumento de 46% na mortalidade, com risco de mortalidade significativamente maior em pacientes com idade mais avançada, sexo masculino, vasculite, doença pulmonar intersticial, complementos baixos, anti-La/SSB positivo e crioglobulinemia.

Entre aqueles sem outras doenças autoimunes, a expectativa de vida permanece inalterada.

Epidemiologia

A síndrome de Sjögren (SS) é a segunda doença reumática autoimune mais comum, atrás apenas da artrite reumatóide e do lúpus eritematoso sistêmico.

Não há diferenças geográficas nas taxas de SS. A síndrome de Sjögren foi relatada em todas as áreas do mundo, embora as taxas regionais não tenham sido bem estudadas.

Dependendo dos critérios para determinar a prevalência, estudos estimam a prevalência da SS entre 500.000 e dois milhões de pessoas nos Estados Unidos. Estudos mais amplos sobre a prevalência da SS variam amplamente, com alguns relatos de uma prevalência de até 3% da população. Alguns estudos relataram que a incidência da síndrome varia entre três e seis por 100.000 por ano. Entre 0,2 e 1,2% da população é afetada, sendo que metade apresenta a forma primária e metade a forma secundária. É cerca de 10 vezes mais comum em mulheres do que em homens. Embora a doença geralmente comece na meia-idade, pessoas de qualquer idade podem ser afetadas.

Nove em cada 10 pacientes com SS são mulheres. Além da prevalência em mulheres, ter parente de primeiro grau com doença autoimune e gestações anteriores foram identificados como fatores de risco epidemiológicos. Apesar do menor risco para os homens, a SS primária nos homens tende a representar uma forma mais grave da doença. O papel da raça e da etnia na prevalência da doença é desconhecido.

Embora a síndrome de Sjögren ocorra em todas as faixas etárias, a idade média de início é entre 40 e 60 anos, embora até metade de todos os casos possam não ser diagnosticados ou notificados. A prevalência da SS geralmente aumenta com a idade.

A síndrome de Sjögren é relatada em 30-50% das pessoas com artrite reumatóide e em 10-25% com lúpus eritematoso sistêmico.

Histórico

Visão geral

A doença foi descrita em 1933 por Henrik Sjögren, após quem é nomeado, mas existem várias descrições anteriores de pessoas com os sintomas.

Histórico

Jan Mikulicz-Radecki (1850–1905) é geralmente creditado com a primeira descrição da SS. Em 1892, ele descreveu um homem de 42 anos com aumento das glândulas parótidas e lacrimais associado a infiltrado de células redondas e atrofia acinar. No entanto, os critérios que Mikulicz estabeleceu para o diagnóstico muitas vezes levaram ao diagnóstico incorreto da síndrome de Mikulicz. Muitas condições, como tuberculose, infecções, sarcoidose e linfoma apresentam condições semelhantes às atribuídas à síndrome de Mikulicz. No entanto, o termo "síndrome de Mikulicz" ainda é usado ocasionalmente para descrever o aparecimento de infiltrados linfocíticos em biópsias de glândulas salivares.

Em 1930, Henrik Sjögren (1899–1986), um oftalmologista em Jönköping, Suécia, observou um paciente com baixas secreções das glândulas lacrimais e salivares. Sjögren introduziu o termo ceratoconjuntivite seca para o sintoma de olhos secos (ceratoconjuntivite). Em 1933, publicou sua tese de doutorado descrevendo 19 mulheres, a maioria na pós-menopausa e com artrite, apresentando manifestações clínicas e patológicas da síndrome. Sjögren esclareceu que a ceratoconjuntivite seca, decorrente da deficiência hídrica, não tinha relação com a xeroftalmia, decorrente da deficiência de vitamina A. A tese de Sjögren não foi bem recebida porque a Banca Examinadora criticou alguns aspectos clínicos.

Após extensa pesquisa e coleta de dados, Sjögren publicou um artigo essencial em 1951, descrevendo 80 pacientes com ceratoconjuntivite seca, 50 dos quais também tinham artrite. Suas subsequentes viagens de conferência relacionadas ao seu artigo levaram a um interesse internacional na síndrome de Sjögren. O termo "ceratoconjuntivite seca" foi cunhado pelo próprio Sjögren e começou a ser identificado como síndrome de Sjögren na literatura, embora agora possa ter um uso mais geral.

Pesquisa

A pesquisa sobre doenças autoimunes multifatoriais, como a SS, concentra-se na expansão do conhecimento em torno da doença, melhorando as ferramentas de diagnóstico e encontrando maneiras de prevenir, controlar e curar a doença. O Registro Primário da Síndrome de Sjögren do Reino Unido, um biobanco de tecidos de amostras colhidas para pesquisa, apoiado pelo Medical Research Council, Reino Unido, foi criado em 2010. Ele apoia ensaios clínicos e estudos genéticos da síndrome de Sjögren e está aberto a quem deseja participar de pesquisas e a pesquisadores que estudam a doença.

Tal como acontece com outras doenças autoimunes, a suscetibilidade à síndrome de Sjögren é grandemente influenciada pelo antígeno leucocitário humano. Os alelos DQA1*05:01, DQB1*02:01 e DRB1*03:01 foram identificados como fatores de risco, enquanto os alelos DQA1*02:01, DQA1*03:01 e DQB1*05:01 foram considerados fatores de proteção para a doença. A relação entre alelos e raça específica também foi estabelecida. HLA-DQ2 e HLA-B8 são geralmente encontrados em pacientes caucasianos, enquanto o HLA-DR5 está relacionado a pacientes gregos e israelenses. Múltiplas varreduras de associação genômica podem ser realizadas no futuro para identificar as principais variantes de risco.

Os vírus que têm sido associados à síndrome de Sjögren incluem o vírus linfotrópico T humano tipo 1 (HTLV-1), o vírus Epstein-Barr (EBV), o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus da hepatite delta (HDV) e vírus da hepatite C (HCV).

Algumas pesquisas mostraram que a escassez de vitamina A e vitamina D está associada à doença. Verificou-se que a deficiência de vitamina D estava relacionada às manifestações neurológicas e à presença de linfoma entre os pacientes, mas os níveis de vitamina A estavam inversamente associados às manifestações extraglandulares da doença.

A saliva é uma potencial ferramenta diagnóstica para a síndrome de Sjögren porque o componente salivar é alterado após o início da doença. Com a nova tecnologia de miniaturização, chamada lab on a chip, o diagnóstico pode ser mais conveniente.

No que diz respeito à terapêutica, vários anticorpos monoclonais estavam sob investigação em 2007. Os mais promissores pareciam ser o rituximab anti-CD20 e o epratuzumab anti-CD22, enquanto o anti-TNF-α e o IFN-α pareciam menos eficazes.

Em 2014, a Fundação para a Síndrome de Sjögren anunciou uma meta de cinco anos para reduzir pela metade o tempo médio até o diagnóstico da doença.

Casos notáveis

• Shannon Boxx (jogador de futebol dos EUA) tem síndrome e lúpus de Sjögren.
• Carrie Ann Inaba (singer-actress) é o embaixador de consciência nacional e porta-voz da Fundação Sjögren.
• Venus Williams (tenista mundial de campeão) foi diagnosticada com a síndrome de Sjögren e disse que tinha lutado com fadiga por anos.
• Stephen McPhail (jogador de futebol profissional para a Irlanda, Leeds e Cardiff City) foi diagnosticado com linfoma e síndrome de Sjögren aos 29 anos.
• Halsey (singer) diagnosticado com Sjogren, Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Ativação de Célula Mastro e Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural