Osteoporose

Osteoporose é um distúrbio esquelético sistêmico caracterizado por baixa massa óssea, deterioração da microarquitetura do tecido ósseo levando à fragilidade óssea e consequente aumento do risco de fratura. É a razão mais comum para um osso quebrado entre os idosos. Os ossos que comumente se quebram incluem as vértebras da coluna, os ossos do antebraço e do quadril. Até que ocorra um osso quebrado, normalmente não há sintomas. Os ossos podem enfraquecer a tal ponto que uma ruptura pode ocorrer com um pequeno estresse ou espontaneamente. Após a cicatrização do osso quebrado, a pessoa pode ter dor crônica e uma diminuição da capacidade de realizar atividades normais.

A osteoporose pode ser causada por massa óssea máxima abaixo do normal e perda óssea maior que o normal. A perda óssea aumenta após a menopausa devido a níveis mais baixos de estrogênio e após a "andropausa" devido a níveis mais baixos de testosterona. A osteoporose também pode ocorrer devido a várias doenças ou tratamentos, incluindo alcoolismo, anorexia, hipertireoidismo, doença renal e remoção cirúrgica dos ovários. Certos medicamentos aumentam a taxa de perda óssea, incluindo alguns medicamentos anticonvulsivantes, quimioterapia, inibidores da bomba de prótons, inibidores seletivos da recaptação da serotonina e glicocorticosteróides. Fumar e fazer pouco exercício também são fatores de risco. A osteoporose é definida como uma densidade óssea de 2,5 desvios padrão abaixo da de um adulto jovem. Isso geralmente é medido por absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA ou DEXA).

A prevenção da osteoporose inclui uma dieta adequada durante a infância, terapia de reposição hormonal para mulheres na menopausa e esforços para evitar medicamentos que aumentam a taxa de perda óssea. Os esforços para evitar ossos quebrados em pessoas com osteoporose incluem uma boa dieta, exercícios e prevenção de quedas. Mudanças no estilo de vida, como parar de fumar e não beber álcool, podem ajudar. Os medicamentos bisfosfonatos são úteis para diminuir os ossos quebrados futuros naqueles com ossos quebrados anteriores devido à osteoporose. Naqueles com osteoporose, mas sem ossos quebrados anteriores, eles são menos eficazes. Eles não parecem afetar o risco de morte.

A osteoporose torna-se mais comum com a idade. Cerca de 15% dos caucasianos na faixa dos 50 anos e 70% das pessoas com mais de 80 anos são afetados. É mais comum em mulheres do que em homens. No mundo desenvolvido, dependendo do método de diagnóstico, 2% a 8% dos homens e 9% a 38% das mulheres são afetados. As taxas de doença no mundo em desenvolvimento não são claras. Cerca de 22 milhões de mulheres e 5,5 milhões de homens na União Europeia tinham osteoporose em 2010. Nos Estados Unidos, em 2010, cerca de 8 milhões de mulheres e entre 1 e 2 milhões de homens tinham osteoporose. Pessoas brancas e asiáticas correm maior risco. A palavra "osteoporose" é dos termos gregos para "ossos porosos".

Sinais e sintomas

Ilustração representando postura normal e osteoporose

A osteoporose não apresenta sintomas e a pessoa geralmente não sabe que tem osteoporose até que um osso seja quebrado. As fraturas osteoporóticas ocorrem em situações em que pessoas saudáveis normalmente não quebrariam um osso; são, portanto, consideradas fraturas por fragilidade. Fraturas típicas por fragilidade ocorrem na coluna vertebral, costela, quadril e punho. Exemplos de situações em que as pessoas normalmente não quebrariam um osso incluem uma queda da própria altura, atividades normais do dia-a-dia, como levantar, dobrar ou tossir.

Fraturas

As fraturas são um sintoma comum da osteoporose e podem resultar em incapacidade. A dor aguda e crônica em idosos é frequentemente atribuída a fraturas por osteoporose e pode levar a mais incapacidade e mortalidade precoce. Essas fraturas também podem ser assintomáticas. As fraturas osteoporóticas mais comuns são do punho, coluna, ombro e quadril. Os sintomas de um colapso vertebral ("fratura por compressão") são dores repentinas nas costas, muitas vezes com dor radicular (dor aguda devido à compressão da raiz nervosa) e raramente com compressão da medula espinhal ou síndrome da cauda equina. Múltiplas fraturas vertebrais levam a uma postura encurvada, perda de altura e dor crônica com consequente redução da mobilidade.

As fraturas dos ossos longos prejudicam agudamente a mobilidade e podem exigir cirurgia. A fratura de quadril, em particular, geralmente requer cirurgia imediata, pois há sérios riscos associados a ela, como trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Existe também um aumento do risco de mortalidade associado à cirurgia da anca, sendo a taxa média de mortalidade média na Europa de 23,3%, na Ásia de 17,9%, nos Estados Unidos de 21% e na Austrália de 24,9%.

As calculadoras de risco de fratura avaliam o risco de fratura com base em vários critérios, incluindo densidade mineral óssea, idade, tabagismo, uso de álcool, peso e sexo. As calculadoras reconhecidas incluem FRAX, a calculadora Garvan FRC e QFracture, bem como a ferramenta FREM de acesso aberto. A ferramenta FRAX também pode ser aplicada em uma modificação adaptada aos dados de saúde coletados rotineiramente.

O termo "osteoporose estabelecida " é usado quando ocorreu um osso quebrado devido à osteoporose. A osteoporose é uma parte da síndrome da fragilidade.

Risco de quedas

Progressão da forma da coluna vertebral com idade em osteoporose

Existe um risco aumentado de quedas associado ao envelhecimento. Essas quedas podem levar a danos esqueléticos no pulso, coluna, quadril, joelho, pé e tornozelo. Parte do risco de queda é devido à visão prejudicada devido a muitas causas (por exemplo, glaucoma, degeneração macular), distúrbio do equilíbrio, distúrbios do movimento (por exemplo, doença de Parkinson), demência e sarcopenia (perda relacionada à idade do músculo esquelético).). Colapso (perda transitória do tônus postural com ou sem perda de consciência). As causas da síncope são múltiplas, mas podem incluir arritmias cardíacas (batimentos cardíacos irregulares), síncope vasovagal, hipotensão ortostática (queda anormal da pressão arterial ao levantar-se) e convulsões. A remoção de obstáculos e tapetes soltos no ambiente de vida pode reduzir substancialmente as quedas. Aqueles com quedas anteriores, bem como aqueles com distúrbios de marcha ou equilíbrio, correm maior risco.

Complicação

Além da suscetibilidade a quebras e fraturas, a osteoporose pode levar a outras complicações. As fraturas ósseas resultantes da osteoporose podem levar à incapacidade e até mesmo aumentar a chance de morte após a lesão.

A depressão é considerada uma complicação da osteoporose. As pessoas com osteoporose perdem a independência e correm o risco de ficarem isoladas devido à menor atividade física. Isso dificultará ainda mais a capacidade de gerenciar problemas de saúde.

A osteoporose também está ligada a problemas respiratórios e cardiovasculares, como a perda da capacidade pulmonar. Múltiplas fraturas levam a um colapso da coluna torácica, o que faz com que menos ar seja capaz de se mover para os pulmões. Cada colapso do corpo vertebral torácico resulta na perda de quase 10% do volume pulmonar.

Fatores de risco

O risco de ter osteoporose inclui idade e sexo. Os fatores de risco incluem não modificáveis (por exemplo, idade e alguns medicamentos que podem ser necessários para tratar uma condição diferente) e modificáveis (por exemplo, uso de álcool, tabagismo, deficiência de vitaminas). Além disso, a osteoporose é uma complicação reconhecida de doenças e distúrbios específicos. O uso de medicamentos é teoricamente modificável, embora em muitos casos o uso de medicamentos que aumentam o risco de osteoporose possa ser inevitável. A cafeína não é um fator de risco para a osteoporose.

Não modificável

A densidade óssea atinge cerca de 30 anos de idade. As mulheres perdem a massa óssea mais rapidamente do que os homens.

• Os fatores de risco mais importantes para a osteoporose são idade avançada (em homens e mulheres) e sexo feminino; deficiência de estrogênio após a menopausa ou remoção cirúrgica dos ovários está correlacionada com uma rápida redução na densidade mineral óssea, enquanto nos homens, uma diminuição nos níveis de testosterona tem um efeito comparável (mas menos pronunciado).
• Etnia: Enquanto a osteoporose ocorre em pessoas de todos os grupos étnicos, a ancestralidade europeia ou asiática predispõe para a osteoporose.
• Hereditariedade: Aqueles com uma história familiar de fratura ou osteoporose estão em um risco aumentado; a heritabilidade da fratura, bem como baixa densidade mineral óssea, é relativamente alta, variando de 25 a 80%. Pelo menos 30 genes estão associados ao desenvolvimento da osteoporose.
• Aqueles que já tiveram uma fratura são pelo menos duas vezes mais propensos a ter outra fratura em comparação com alguém da mesma idade e sexo.
• Construir: Uma pequena estatura é também um fator de risco não-modifiável associado ao desenvolvimento da osteoporose.

Potencialmente modificável

• Álcool: A ingestão de álcool superior a três unidades/dia) pode aumentar o risco de osteoporose e as pessoas que consumiram 0,5-1 bebidas por dia podem ter 1,38 vezes o risco em comparação com as pessoas que não consomem álcool.
• Vitamina D deficiência: A vitamina D de baixa circulação é comum entre os idosos em todo o mundo. Vitamina leve A insuficiência D está associada à produção de hormônio paratiróide (PTH). O PTH aumenta a reabsorção óssea, levando à perda óssea. Existe uma associação positiva entre os níveis séricos 1,25-dihydroxycholecalciferol e densidade mineral óssea, enquanto o PTH está associado negativamente à densidade mineral óssea.
• Fumar tabaco: Muitos estudos associaram o tabagismo à diminuição da saúde óssea, mas os mecanismos não são claros. O tabagismo foi proposto para inibir a atividade dos osteoblastos, e é um fator de risco independente para a osteoporose. Fumar também resulta em maior decomposição de estrogênio exógeno, menor peso corporal e menopausa anterior, tudo o que contribui para menor densidade mineral óssea.
• Desnutrição: A nutrição tem um papel importante e complexo na manutenção do bom osso. Os fatores de risco identificados incluem baixo cálcio dietético e/ou fósforo, magnésio, zinco, boro, ferro, fluoreto, cobre, vitaminas A, K, E e C (e D onde a exposição à luz solar fornece uma fonte inadequada). O excesso de sódio é um fator de risco. A acidez alta do sangue pode ser relacionada à dieta, e é um conhecido antagonista do osso. Alguns identificaram baixa ingestão de proteínas como associada à massa óssea de pico inferior durante a adolescência e menor densidade mineral óssea em populações idosas. Por outro lado, alguns identificaram a baixa ingestão de proteínas como fator positivo, a proteína está entre as causas da acidez alimentar. O desequilíbrio das gorduras poliinsaturadas omega-6 a omega-3 é mais um fator de risco identificado.
• Uma dieta alta na proteína pode ser ideal para a saúde óssea, pois dietas de proteína mais elevadas tendem a aumentar a absorção de cálcio da dieta e estão associadas à maior densidade óssea. Não foram realizados ensaios intervencionistas sobre a proteína dietética na prevenção e tratamento da osteoporose Uma meta-análise de estudos médicos publicados mostra que a dieta proteica mais elevada ajuda ligeiramente com menor densidade da coluna vertebral, mas não mostra melhoria significativa com outros ossos.
• Peso/inativo: A remodelação óssea ocorre em resposta ao estresse físico, então a inatividade física pode levar a perda óssea significativa. O exercício do rolamento de peso pode aumentar a massa óssea máxima alcançada na adolescência, e uma correlação altamente significativa entre a força óssea e a força muscular foi determinada. A incidência de osteoporose é menor em pessoas com excesso de peso.
• Treinamento de resistência: Em atletas de resistência feminina, grandes volumes de treinamento podem levar à diminuição da densidade óssea e ao aumento do risco de osteoporose. Este efeito pode ser causado por treinamento intenso suprimindo menstruação, produzindo amenorreia, e faz parte da tríade atleta feminina. No entanto, para os atletas do sexo masculino, a situação é menos clara, e embora alguns estudos tenham relatado baixa densidade óssea em atletas de resistência masculina de elite, outros têm visto aumento da densidade óssea da perna.
• Metais pesados: Foi estabelecida uma forte associação entre cádmio e chumbo com doença óssea. A exposição de baixo nível ao cádmio está associada a uma perda aumentada da densidade mineral óssea prontamente em ambos os sexos, levando à dor e ao aumento do risco de fraturas, especialmente em idosos e em mulheres. A exposição mais elevada do cádmio resulta em osteomalácia (suavização do osso).
• Bebidas macias: Alguns estudos indicam refrigerantes (muitos dos quais contêm ácido fosfórico) podem aumentar o risco de osteoporose, pelo menos em mulheres. Outros sugerem refrigerantes podem deslocar bebidas contendo cálcio da dieta em vez de causar osteoporose.
• Inibidores da bomba de próton (como lansoprazole, esomeprazole e omeprazole), que diminuem a produção de ácido estomacal, são um fator de risco para fraturas ósseas se tomado por dois ou mais anos, devido à diminuição da absorção de cálcio no estômago.

Distúrbios médicos

O corpo regula a homeostase de cálcio com duas vias; é sinalizado para ligar quando os níveis de cálcio no sangue cair abaixo do normal e um é o caminho que é sinalizado para ligar quando os níveis de cálcio no sangue são elevados.

Muitas doenças e distúrbios têm sido associados à osteoporose. Para alguns, o mecanismo subjacente que influencia o metabolismo ósseo é simples, enquanto para outros as causas são múltiplas ou desconhecidas.

• Em geral, a imobilização causa perda óssea (seguindo a regra 'use it or lose it'). Por exemplo, a osteoporose localizada pode ocorrer após a imobilização prolongada de um membro fraturado em um molde. Isso também é mais comum em pessoas ativas com uma alta reviravolta óssea (por exemplo, atletas). Outros exemplos incluem perda óssea durante o voo espacial ou em pessoas que estão acamadas ou usam cadeiras de rodas por várias razões.
• Os estados hipogonadais podem causar osteoporose secundária. Estes incluem síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, síndrome de Kallmann, anorexia nervosa, andropause, amenorreia hipotalâmica ou hiperprolactinemia. Nas fêmeas, o efeito do hipogonadismo é mediado pela deficiência de estrogênio. Pode aparecer como menopausa precoce (1 ano). Ooforectomia bilateral (moção cirúrgica dos ovários) e falha ovariana prematura causam produção de estrogênio deficiente. Nos machos, a deficiência de testosterona é a causa (por exemplo, andropause ou após a remoção cirúrgica dos testículos).
• Distúrbios endócrinos que podem induzir a perda óssea incluem a síndrome de Cushing, hiperparatireoidismo, hipertiroidismo, hipotireoidismo, diabetes mellitus tipo 1 e 2, acromegalia e insuficiência adrenal.
• A desnutrição, a nutrição parenteral e a má absorção podem levar à osteoporose. Distúrbios nutricionais e gastrointestinais que podem predispor à osteoporose incluem doença celíaca não diagnosticada e não tratada (pessoas sintomáticas e assintomáticas), doença de Crohn, colite ulcerativa, fibrose cística, cirurgia (depois da gastrorectomia, cirurgia de bypass intestinal ou ressecção intestinal) e doença hepática grave (especialmente cirrose biliar primária). Pessoas com intolerância à lactose ou alergia ao leite podem desenvolver osteoporose devido a restrições de alimentos contendo cálcio. Indivíduos com bulimia também podem desenvolver osteoporose. Aqueles com uma ingestão adequada de cálcio podem desenvolver osteoporose devido à incapacidade de absorver cálcio e/ou vitamina D. Outros micronutrientes, como a deficiência de vitamina K ou vitamina B12 também podem contribuir.
• Pessoas com distúrbios reumatológicos como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico e artrite idiopática juvenil poliarticular estão em maior risco de osteoporose, seja como parte de sua doença ou por causa de outros fatores de risco (nomeadamente terapia corticosteroide). Doenças sistêmicas como a amiloidose e sarcoidose também podem levar à osteoporose.
• A doença renal crônica pode levar à osteodistrofia renal.
• Distúrbios hematológicos ligados à osteoporose são mieloma múltiplo e outras gammopatias monoclonais, linfoma, leucemia, mastocitose, hemofilia, doença falciforme e talassemia.
• Vários distúrbios herdados ou genéticos foram ligados à osteoporose. Estes incluem osteogênese imperfecta, síndrome de osteolise carpotarsal multicêntrica, Osteólise Multicêntrica, Nodulose e Artropatia, síndrome de Marfan, hemocromatose, hipofosfatasia (para a qual é muitas vezes diagnosticada), doenças de armazenamento de glicogênio, homocistinúria, síndrome de Ehlers-Danlos, porfiria, síndrome de Menkes e da bullosa.
• Pessoas com escoliose de causa desconhecida também têm um maior risco de osteoporose. A perda óssea pode ser uma característica da síndrome da dor regional complexa. Também é mais frequente em pessoas com doença de Parkinson e doença pulmonar obstrutiva crônica.
• Pessoas com doença de Parkinson têm um risco maior de ossos quebrados. Isto está relacionado com o equilíbrio pobre e a densidade óssea pobre. Na doença de Parkinson pode haver uma ligação entre a perda de neurônios dopaminérgicos e o metabolismo do cálcio alterado (e o metabolismo do ferro) causando um endurecimento do esqueleto e da kyphosis.

Medicamento

Alguns medicamentos foram associados a um aumento no risco de osteoporose; apenas glicocorticosteróides e anticonvulsivantes são classicamente associados, mas evidências estão surgindo em relação a outras drogas.

• A osteoporose induzida por esteroides (SIOP) surge devido ao uso de glucocorticóides – análogo à síndrome de Cushing e envolvendo principalmente o esqueleto axial. A prednisona de prescrição glucocorticóide sintética é um candidato principal após a ingestão prolongada. Algumas diretrizes profissionais recomendam a profilaxia em pacientes que tomam o equivalente a mais de 30 mg de hidrocortisona (7.5 mg de prednisolona), especialmente quando isso está em excesso de três meses. Recomenda-se usar cálcio ou vitamina D como prevenção. O uso alternativo do dia pode não impedir esta complicação.
• Barbituratos, fenitoína e alguns outros antiepiléticos indutores de enzimas – estes provavelmente aceleram o metabolismo da vitamina D.
• L-Thyroxine over-replacement pode contribuir para a osteoporose, de forma semelhante como a tireotoxicose faz. Isso pode ser relevante no hipotiroidismo subclínica.
• Vários medicamentos induzem o hipogonadismo, por exemplo, inibidores da aromatase usados no câncer de mama, metotrexato e outros medicamentos antimetabolitos, progesterona de depósito e agonistas da hormona liberadora da gonadotropina.
• Os anticoagulantes – o uso a longo prazo da heparina está associado a uma diminuição da densidade óssea, e a varfarina (e as coumarinas relacionadas) tem sido ligada a um risco aumentado na fratura osteoporótica em uso a longo prazo.
• Inibidores da bomba de próton – essas drogas inibem a produção de ácido do estômago; isto é pensado para interferir na absorção de cálcio. A ligação de fosfato crónica também pode ocorrer com antacids contendo alumínio.
• Thiazolidinediones (usado para diabetes) – rosiglitazona e possivelmente pioglitazona, inibidores de PPARγ, foram ligados com um risco aumentado de osteoporose e fratura.
• Terapia de lítio crônica tem sido associada com osteoporose.

Evolutivo

A perda óssea relacionada à idade é comum entre os humanos devido à exibição de ossos menos densos do que outras espécies de primatas. Por causa dos ossos mais porosos dos humanos, a frequência de osteoporose grave e fraturas relacionadas à osteoporose é maior. A vulnerabilidade humana à osteoporose é um custo óbvio, mas pode ser justificado pela vantagem do bipedalismo, inferindo-se que essa vulnerabilidade é subproduto do mesmo. Tem sido sugerido que os ossos porosos ajudam a absorver o aumento do estresse que temos em duas superfícies em comparação com nossos homólogos primatas que têm quatro superfícies para dispersar a força. Além disso, a porosidade permite maior flexibilidade e um esqueleto mais leve e mais fácil de suportar. Uma outra consideração pode ser que as dietas de hoje têm quantidades muito menores de cálcio do que as dietas de outros primatas ou dos ancestrais tetrapedais dos humanos, o que pode levar a uma maior probabilidade de mostrar sinais de osteoporose.

Avaliação de risco de fratura

Na ausência de fatores de risco além do sexo e da idade, recomenda-se uma medição de DMO usando absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) para mulheres com 65 anos de idade. Para mulheres com fatores de risco, um FRAX clínico é recomendado aos 50 anos.

Patogênese

Locais de osteoporose

O mecanismo subjacente em todos os casos de osteoporose é um desequilíbrio entre a reabsorção óssea e a formação óssea. No osso normal, a remodelação da matriz óssea é constante; até 10% de toda a massa óssea pode sofrer remodelação a qualquer momento. O processo ocorre em unidades multicelulares ósseas (BMUs), conforme descrito pela primeira vez por Frost & Thomas em 1963. Os osteoclastos são auxiliados pelo fator de transcrição PU.1 para degradar a matriz óssea, enquanto os osteoblastos reconstroem a matriz óssea. A baixa densidade da massa óssea pode ocorrer quando os osteoclastos estão degradando a matriz óssea mais rapidamente do que os osteoblastos estão reconstruindo o osso.

Os três principais mecanismos pelos quais a osteoporose se desenvolve são um pico de massa óssea inadequado (o esqueleto desenvolve massa e força insuficientes durante o crescimento), reabsorção óssea excessiva e formação inadequada de osso novo durante a remodelação, provavelmente devido ao desvio das células-tronco mesenquimais do osteoblasto e em direção à linhagem de adipócitos da medula. Uma interação desses três mecanismos está por trás do desenvolvimento do tecido ósseo frágil. Fatores hormonais determinam fortemente a taxa de reabsorção óssea; a falta de estrogênio (por exemplo, como resultado da menopausa) aumenta a reabsorção óssea, bem como diminui a deposição de osso novo que normalmente ocorre em ossos de sustentação de peso. A quantidade de estrogênio necessária para suprimir esse processo é menor do que a normalmente necessária para estimular o útero e a glândula mamária. A forma α do receptor de estrogênio parece ser a mais importante na regulação da remodelação óssea. Além do estrogênio, o metabolismo do cálcio desempenha um papel significativo na remodelação óssea, e a deficiência de cálcio e vitamina D leva ao comprometimento da deposição óssea; além disso, as glândulas paratireoides reagem aos baixos níveis de cálcio secretando o hormônio da paratireoide (paratormônio, PTH), que aumenta a reabsorção óssea para garantir cálcio suficiente no sangue. O papel da calcitonina, um hormônio gerado pela tireoide que aumenta a deposição óssea, é menos claro e provavelmente não tão significativo quanto o do PTH.

A ativação dos osteoclastos é regulada por vários sinais moleculares, dos quais o RANKL (receptor ativador do fator nuclear kappa-B ligando) é um dos mais bem estudados. Essa molécula é produzida por osteoblastos e outras células (por exemplo, linfócitos) e estimula o RANK (receptor ativador do fator nuclear κB). A osteoprotegerina (OPG) se liga ao RANKL antes que ele tenha a oportunidade de se ligar ao RANK e, portanto, suprime sua capacidade de aumentar a reabsorção óssea. RANKL, RANK e OPG estão intimamente relacionados ao fator de necrose tumoral e seus receptores. O papel da via de sinalização Wnt é reconhecido, mas menos bem compreendido. Acredita-se que a produção local de eicosanóides e interleucinas participe da regulação da remodelação óssea, e a produção excessiva ou reduzida desses mediadores pode ser a base do desenvolvimento da osteoporose. A maturação e a atividade dos osteoclastos também são reguladas pela ativação do receptor do fator 1 estimulador de colônias (CSF1R). O aumento da produção de TNF-α associado à menopausa estimula as células do estroma a produzir o fator estimulante de colônia 1 (CSF-1), que ativa o CSF1R e estimula os osteoclastos a reabsorver o osso.

O osso trabecular (ou osso esponjoso) é o osso esponjoso nas extremidades dos ossos longos e vértebras. O osso cortical é a camada externa dura dos ossos e o meio dos ossos longos. Como os osteoblastos e os osteoclastos habitam a superfície dos ossos, o osso trabecular é mais ativo e está mais sujeito à renovação e remodelação óssea. Não apenas a densidade óssea diminui, mas a microarquitetura do osso também é interrompida. As espículas mais fracas do osso trabecular quebram ("microfissuras") e são substituídas por osso mais fraco. Locais comuns de fratura osteoporótica, como o punho, o quadril e a coluna vertebral, têm uma proporção relativamente alta de osso trabecular para osso cortical. Essas áreas dependem do osso trabecular para obter força; portanto, a remodelação intensa faz com que essas áreas degenerem mais quando a remodelação é desequilibrada. Por volta dos 30-35 anos, começa a perda óssea esponjosa ou trabecular. As mulheres podem perder até 50%, enquanto os homens perdem cerca de 30%.

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  Micrografo leve de um osteoclast mostrando características distintivas típicas: uma grande célula com múltiplos núcleos e um citosol "espinho".

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  Micrografia leve de osteoblastos, vários exibindo um proeminente aparelho Golgi, sintetizando ativamente osteoide contendo dois osteócitos.

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  Colapso de vértebra à direita, normal à esquerda

Diagnóstico

Múltiplas fraturas de cunha osteoporóticas demonstradas em uma espinha lateral de toraco-lumbar X-ray

A osteoporose pode ser diagnosticada usando radiografia convencional e medindo a densidade mineral óssea (DMO). O método mais popular de medir a DMO é a absorciometria de raios-X de dupla energia.

Além da detecção de DMO anormal, o diagnóstico de osteoporose requer investigações sobre causas subjacentes potencialmente modificáveis; isso pode ser feito com exames de sangue. Dependendo da probabilidade de um problema subjacente, podem ser realizadas investigações para câncer com metástase óssea, mieloma múltiplo, doença de Cushing e outras causas mencionadas acima.

Radiografia convencional

A radiografia convencional é útil, isoladamente e em conjunto com TC ou RM, para detectar complicações da osteopenia (massa óssea reduzida; pré-osteoporose), como fraturas; para diagnóstico diferencial de osteopenia; ou para exames de acompanhamento em contextos clínicos específicos, como calcificações de tecidos moles, hiperparatireoidismo secundário ou osteomalacia na osteodistrofia renal. No entanto, a radiografia é relativamente insensível à detecção da doença precoce e requer uma quantidade substancial de perda óssea (cerca de 30%) para ser aparente nas imagens de raios-X.

As principais características radiográficas da osteoporose generalizada são o afinamento cortical e o aumento da radiolucidez. Complicações frequentes da osteoporose são fraturas vertebrais para as quais a radiografia da coluna vertebral pode ajudar consideravelmente no diagnóstico e acompanhamento. As medições da altura vertebral podem ser feitas objetivamente usando radiografias de filme simples usando vários métodos, como perda de altura junto com redução de área, particularmente quando se observa deformidade vertical em T4-L4, ou determinando um índice de fratura da coluna vertebral que leva em consideração o número de vértebras envolvidas. O envolvimento de múltiplos corpos vertebrais leva à cifose da coluna torácica, levando ao que é conhecido como corcunda de viúva.

Raio X de dupla energia

A absorciometria de raios X de dupla energia (varredura DEXA) é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose. A osteoporose é diagnosticada quando a densidade mineral óssea é menor ou igual a 2,5 desvios padrão abaixo da população de referência de mulheres adultas jovens (30 a 40 anos^:58). Isso é traduzido como T-score. Mas como a densidade óssea diminui com a idade, mais pessoas se tornam osteoporóticas com o aumento da idade.^:58 A Organização Mundial da Saúde estabeleceu as seguintes diretrizes de diagnóstico:

A Sociedade Internacional de Densitometria Clínica assume a posição de que o diagnóstico de osteoporose em homens com menos de 50 anos de idade não deve ser feito com base apenas em critérios densitométricos. Ele também afirma que, para mulheres na pré-menopausa, escores Z (comparação com a faixa etária em vez de pico de massa óssea) em vez de escores T devem ser usados, e o diagnóstico de osteoporose nessas mulheres também não deve ser feito com base em critérios densitométricos sozinho.

Biomarcadores

Os biomarcadores químicos são uma ferramenta útil na detecção da degradação óssea. A enzima catepsina K decompõe o colágeno tipo I, um constituinte importante dos ossos. Os anticorpos preparados podem reconhecer o fragmento resultante, denominado neoepítopo, como forma de diagnosticar a osteoporose. O aumento da excreção urinária de C-telopeptídeos, um produto da degradação do colágeno tipo I, também serve como um biomarcador para a osteoporose.

Outras ferramentas de medição

A tomografia computadorizada quantitativa (QCT) difere da DXA porque fornece estimativas separadas de BMD para osso trabecular e cortical e relata densidade mineral volumétrica precisa em mg/cm³ em vez de BMD's escore Z relativo. Entre as vantagens do QCT: pode ser realizado em locais axiais e periféricos, pode ser calculado a partir de tomografias existentes sem uma dose de radiação separada, é sensível a mudanças ao longo do tempo, pode analisar uma região de qualquer tamanho ou forma, exclui irrelevantes tecido como gordura, músculo e ar, e não requer conhecimento da subpopulação do paciente para criar um escore clínico (por exemplo, o escore Z de todas as mulheres de uma certa idade). Entre as desvantagens do QCT: requer uma alta dose de radiação em comparação com o DXA, os tomógrafos são grandes e caros e, como sua prática é menos padronizada do que o BMD, seus resultados são mais dependentes do operador. A QCT periférica foi introduzida para melhorar as limitações da DXA e da QCT.

O ultrassom quantitativo tem muitas vantagens na avaliação da osteoporose. A modalidade é pequena, nenhuma radiação ionizante está envolvida, as medições podem ser feitas de forma rápida e fácil e o custo do dispositivo é baixo em comparação com os dispositivos DXA e QCT. O calcâneo é o local esquelético mais comum para avaliação ultrassonográfica quantitativa porque possui uma alta porcentagem de osso trabecular que é substituído com mais frequência do que o osso cortical, fornecendo evidências precoces de alteração metabólica. Além disso, o calcâneo é bastante plano e paralelo, reduzindo os erros de reposicionamento. O método pode ser aplicado em crianças, neonatos e prematuros, assim como em adultos. Alguns aparelhos de ultrassom podem ser usados na tíbia.

Triagem

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda que todas as mulheres com 65 anos de idade ou mais sejam rastreadas por densitometria óssea. Além disso, eles recomendam a triagem de mulheres mais jovens com fatores de risco. Não há evidências suficientes para fazer recomendações sobre os intervalos para triagem repetida e a idade apropriada para interromper a triagem.

Nos homens, o dano versus benefício da triagem para osteoporose é desconhecido. Prescrire afirma que a necessidade de testar a osteoporose naqueles que não tiveram uma fratura óssea anterior não é clara. A Sociedade Internacional de Densitometria Clínica sugere o teste de DMO para homens com 70 anos ou mais, ou aqueles com indicação de risco igual ao de um homem de 70 anos. Existem várias ferramentas para ajudar a determinar quem é razoável testar.

Prevenção

A prevenção da osteoporose no estilo de vida é, em muitos aspectos, o inverso dos fatores de risco potencialmente modificáveis. Como o tabagismo e o alto consumo de álcool têm sido associados à osteoporose, a cessação do tabagismo e a moderação do consumo de álcool são comumente recomendadas como formas de ajudar a preveni-la.

Nas pessoas com doença celíaca, a adesão a uma dieta sem glúten diminui o risco de desenvolver osteoporose e aumenta a densidade óssea. A dieta deve garantir a ingestão ideal de cálcio (de pelo menos um grama por dia) e recomenda-se medir os níveis de vitamina D e tomar suplementos específicos, se necessário.

Nutrição

Estudos sobre os benefícios da suplementação com cálcio e vitamina D são conflitantes, possivelmente porque a maioria dos estudos não incluiu pessoas com baixa ingestão alimentar. Uma revisão de 2018 da USPSTF encontrou evidências de baixa qualidade de que o uso rotineiro de suplementos de cálcio e vitamina D (ou ambos os suplementos juntos) não reduzia o risco de fratura osteoporótica em homens e mulheres adultos que vivem na comunidade e que não tinham história de deficiência de vitamina D, osteoporose ou fratura. O USPSTF não recomenda suplementação de baixa dose (menos de 1 g de cálcio e 400 UI de vitamina D) em mulheres na pós-menopausa, pois não parece haver diferença no risco de fratura. Uma revisão de 2015 encontrou poucos dados de que a suplementação de cálcio diminui o risco de fraturas. Embora algumas meta-análises tenham encontrado um benefício de suplementos de vitamina D combinados com cálcio para fraturas, eles não encontraram benefício de suplementos de vitamina D (800 UI/dia ou menos) sozinhos. Embora a suplementação não pareça afetar o risco de morte, um risco aumentado de infarto do miocárdio, cálculos renais e problemas estomacais está associado à suplementação de cálcio.

A deficiência de vitamina K também é um fator de risco para fraturas osteoporóticas. O gene gama-glutamil carboxilase (GGCX) é dependente da vitamina K. Polimorfismos funcionais no gene podem ser atribuídos à variação no metabolismo ósseo e DMO. A vitamina K2 também é utilizada como meio de tratamento para a osteoporose e os polimorfismos de GGCX poderiam explicar a variação individual na resposta ao tratamento com vitamina K.

As fontes dietéticas de cálcio incluem produtos lácteos, folhas verdes, legumes e feijões. Há evidências conflitantes sobre se os laticínios são ou não uma fonte adequada de cálcio para prevenir fraturas. A Academia Nacional de Ciências recomenda 1.000 mg de cálcio para pessoas de 19 a 50 anos e 1.200 mg para pessoas com 50 anos ou mais. Uma revisão das evidências não mostra nenhum efeito adverso de uma maior ingestão de proteínas na saúde óssea.

Exercício físico

Existem evidências limitadas indicando que o exercício é útil na promoção da saúde óssea. Há alguma evidência de que o exercício físico pode ser benéfico para a densidade óssea em mulheres na pós-menopausa e levar a um risco ligeiramente reduzido de fratura óssea (diferença absoluta de 4%). Verificou-se que o exercício de sustentação de peso causa uma resposta adaptativa no esqueleto. O exercício de levantamento de peso promove a atividade osteoblástica, protegendo a densidade óssea. Uma declaração de posição concluiu que o aumento da atividade óssea e exercícios de sustentação de peso em uma idade jovem previnem a fragilidade óssea em adultos. Andar de bicicleta e nadar não são considerados exercícios de levantamento de peso. Nenhum dos dois contribui para retardar a perda óssea com a idade, e as corridas de bicicleta profissionais têm um efeito negativo na densidade óssea.

Evidências de baixa qualidade sugerem que o exercício pode reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida de pessoas com fraturas vertebrais e há evidências de qualidade moderada de que o exercício provavelmente melhorará o desempenho físico em indivíduos com fraturas vertebrais.

Fisioterapia

Pessoas com osteoporose correm maior risco de quedas devido ao controle postural deficiente, fraqueza muscular e descondicionamento geral. O controle postural é importante para manter os movimentos funcionais, como andar e ficar de pé. A fisioterapia pode ser uma maneira eficaz de tratar a fraqueza postural que pode resultar de fraturas vertebrais, comuns em pessoas com osteoporose. Os planos de tratamento fisioterapêutico para pessoas com fraturas vertebrais incluem treinamento de equilíbrio, correção postural, exercícios de fortalecimento muscular do tronco e das extremidades inferiores e atividade física aeróbica de intensidade moderada. O objetivo dessas intervenções é recuperar as curvaturas normais da coluna, aumentar a estabilidade da coluna e melhorar o desempenho funcional. Intervenções de fisioterapia também foram projetadas para diminuir a taxa de perda óssea por meio de programas de exercícios em casa.

A terapia de vibração de corpo inteiro também foi sugerida como uma intervenção de fisioterapia. Evidências de qualidade moderada a baixa indicam que a terapia de vibração de corpo inteiro pode reduzir o risco de quedas. Existem revisões conflitantes sobre se a terapia de vibração melhora a densidade mineral óssea.

A fisioterapia pode auxiliar na prevenção geral do desenvolvimento da osteoporose por meio de exercícios terapêuticos. Quantidades prescritas de carga mecânica ou forças aumentadas nos ossos promovem a formação óssea e a vascularização de várias maneiras, oferecendo, portanto, uma medida preventiva que não depende de medicamentos. O exercício específico interage com os hormônios do corpo e as vias de sinalização que estimulam a manutenção de um esqueleto saudável.

Terapia hormonal

Os níveis reduzidos de estrogênio aumentam o risco de osteoporose, portanto, a terapia de reposição hormonal quando as mulheres atingem a menopausa pode reduzir a incidência de osteoporose.

Gestão

Estilo de vida

Exercícios de resistência com sustentação de peso e/ou exercícios para fortalecer os músculos melhoram a resistência óssea em pessoas com osteoporose. Exercícios aeróbicos, de sustentação de peso e de resistência mantêm ou aumentam a DMO em mulheres pós-menopáusicas. A prevenção de quedas pode ajudar a prevenir complicações da osteoporose. Há alguma evidência para protetores de quadril especificamente entre aqueles que estão em casas de repouso.

Terapia farmacológica

A Fundação Nacional de Osteoporose dos EUA recomenda o tratamento farmacológico para pacientes com fratura de quadril ou coluna relacionada à osteoporose, aqueles com DMO 2,5 DP ou mais abaixo da média normal jovem (escore T -2,5 ou abaixo) e aqueles com DMO entre 1 e 2,5 DP abaixo da média normal cujo risco em 10 anos, usando FRAX, para fratura de quadril é igual ou superior a 3%. Os bisfosfonatos são úteis para diminuir o risco de fraturas futuras naqueles que já sofreram uma fratura devido à osteoporose. Este benefício está presente quando tomado por três a quatro anos. Eles não parecem alterar o risco geral de morte. Evidências provisórias não suportam o uso de bisfosfonatos como tratamento padrão para osteoporose secundária em crianças. Diferentes bisfosfonatos não foram comparados diretamente, portanto, não se sabe se um é melhor que o outro. A redução do risco de fratura está entre 25 e 70%, dependendo do osso envolvido. Existem preocupações de fraturas femorais atípicas e osteonecrose da mandíbula com o uso a longo prazo, mas esses riscos são baixos. Com evidências de pouco benefício quando usado por mais de três a cinco anos e à luz dos potenciais eventos adversos, pode ser apropriado interromper o tratamento após esse período. Uma organização médica recomenda que, após cinco anos de medicamentos por via oral ou três anos de medicação intravenosa entre aqueles de baixo risco, o tratamento com bisfosfonatos pode ser interrompido. Naqueles com maior risco, eles recomendam até dez anos de medicação por via oral ou seis anos de tratamento intravenoso.

O objetivo do tratamento da osteoporose é prevenir fraturas osteoporóticas, mas para aqueles que já sofreram uma, é mais urgente prevenir uma fratura secundária. Isso ocorre porque os pacientes com fratura têm maior probabilidade de sofrer uma fratura recorrente, com aumento do marcador na morbidade e mortalidade em comparação. Entre os cinco bisfosfonatos, não foram encontradas diferenças significativas para uma fratura secundária para todos os desfechos de fratura combinados. Dito isto, o alendronato foi identificado como o mais eficaz para a prevenção secundária de fraturas vertebrais e de quadril, enquanto o zoledronato apresentou melhor desempenho para prevenção de fraturas não vertebrais sem quadril. Existe a preocupação de que muitas pessoas não recebam terapia farmacológica apropriada após uma fratura de baixo impacto.

Para aqueles com osteoporose, mas que não tiveram fratura, as evidências não suportam uma redução no risco de fratura com risedronato ou etidronato. O alendronato diminui as fraturas da coluna, mas não tem efeito sobre outros tipos de fraturas. Metade interrompe seus medicamentos em um ano. Quando em tratamento com bisfosfonatos, não é necessário verificar novamente a densidade mineral óssea. Há evidências preliminares de benefício em homens com osteoporose.

A suplementação com flúor não parece ser eficaz na osteoporose pós-menopáusica, pois, embora aumente a densidade óssea, não diminui o risco de fraturas.

A teriparatida (um hormônio da paratireoide recombinante) demonstrou ser eficaz no tratamento de mulheres com osteoporose pós-menopáusica. Algumas evidências também indicam que o ranelato de estrôncio é eficaz na redução do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres na pós-menopausa com osteoporose. A terapia de reposição hormonal, embora eficaz para a osteoporose, só é recomendada em mulheres que também apresentam sintomas da menopausa. Não é recomendado para a osteoporose por si só. O raloxifeno, embora eficaz na redução de fraturas vertebrais, não afeta o risco de fraturas não vertebrais. E embora reduza o risco de câncer de mama, aumenta o risco de coágulos sanguíneos e derrames. Embora o denosumabe seja eficaz na prevenção de fraturas em mulheres, não há evidências claras de benefício em homens. Em homens hipogonádicos, a testosterona demonstrou melhorar a quantidade e a qualidade óssea, mas, até 2008, nenhum estudo avaliou seu efeito no risco de fratura ou em homens com níveis normais de testosterona. A calcitonina, embora antes recomendada, não é mais devida ao risco associado de câncer e ao efeito questionável no risco de fratura. Ácido alendrônico/colecalciferol pode ser tomado para tratar esta condição em mulheres pós-menopáusicas.

Romosozumab (vendido sob a marca Evenity) é um anticorpo monoclonal contra a esclerostina. Romosozumab é geralmente reservado para pacientes com risco de fratura muito alto e é a única terapia medicamentosa disponível para osteoporose que leva à inibição simultânea da reabsorção óssea juntamente com um efeito anabólico.

Certos medicamentos como alendronato, etidronato, risedronato, raloxifeno e ranelato de estrôncio podem ajudar a prevenir fraturas por fragilidade osteoporótica em mulheres na pós-menopausa com osteoporose. Evidências preliminares sugerem que os medicamentos fitoterápicos chineses podem ter benefícios potenciais na densidade mineral óssea.

Prognóstico

Embora as pessoas com osteoporose tenham maior mortalidade devido às complicações da fratura, a fratura em si raramente é letal.

Fraturas de quadril podem levar à diminuição da mobilidade e riscos adicionais de inúmeras complicações (como trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar e pneumonia). A taxa de mortalidade de seis meses para aqueles com 50 anos ou mais após fratura de quadril foi de cerca de 13,5%, com uma proporção substancial (quase 13%) necessitando de assistência total para se mobilizar após uma fratura de quadril.

As fracturas vertebrais, apesar de terem um menor impacto na mortalidade, podem levar a dores crónicas graves de origem neurogénica, que podem ser difíceis de controlar, bem como à deformidade. Embora raras, múltiplas fraturas vertebrais podem levar a uma corcunda grave (cifose), a pressão resultante nos órgãos internos pode prejudicar a capacidade de respirar.

Além do risco de morte e outras complicações, as fraturas osteoporóticas estão associadas a uma redução da qualidade de vida relacionada à saúde.

A condição é responsável por milhões de fraturas anualmente, principalmente envolvendo as vértebras lombares, quadril e punho. Fraturas por fragilidade de costelas também são comuns em homens.

Fraturas

As fraturas de quadril são responsáveis pelas consequências mais graves da osteoporose. Nos Estados Unidos, mais de 250.000 fraturas de quadril anualmente são atribuíveis à osteoporose. Estima-se que uma mulher branca de 50 anos tenha um risco de fratura do fêmur proximal de 17,5% ao longo da vida. A incidência de fraturas de quadril aumenta a cada década, da sexta à nona, tanto para mulheres quanto para homens em todas as populações. A maior incidência é encontrada entre homens e mulheres com 80 anos ou mais.

Entre 35 e 50% de todas as mulheres com mais de 50 anos tiveram pelo menos uma fratura vertebral. Nos Estados Unidos, 700.000 fraturas vertebrais ocorrem anualmente, mas apenas cerca de um terço são reconhecidas. Em uma série de 9.704 mulheres com idade média de 68,8 anos estudadas por 15 anos, 324 já haviam sofrido uma fratura vertebral no início do estudo e 18,2% desenvolveram uma fratura vertebral, mas esse risco aumentou para 41,4% em mulheres que tiveram uma fratura vertebral anterior.

Nos Estados Unidos, 250.000 fraturas de punho anualmente são atribuíveis à osteoporose. As fraturas do punho são o terceiro tipo mais comum de fraturas osteoporóticas. O risco vitalício de sustentar um Colles' fratura é de cerca de 16% para mulheres brancas. Quando as mulheres chegam aos 70 anos, cerca de 20% tiveram pelo menos uma fratura no punho.

As fraturas por fragilidade das costelas são comuns em homens a partir dos 35 anos de idade. Muitas vezes, são negligenciadas como sinais de osteoporose, pois esses homens costumam ser fisicamente ativos e desenvolvem a fratura durante a atividade física, como cair na água esqui ou jet ski.

Epidemiologia

Taxas de fratura de quadril padronizadas em 2012.

Baixo (< 150 / 100 000)

Meio (150-250 / 100 000)

Alto (> 250 / 100 000)

Estima-se que 200 milhões de pessoas tenham osteoporose. A osteoporose torna-se mais comum com a idade. Cerca de 15% dos caucasianos na faixa dos 50 anos e 70% das pessoas com mais de 80 anos são afetados. É mais comum em mulheres do que em homens. No mundo desenvolvido, dependendo do método de diagnóstico, 2% a 8% dos homens e 9% a 38% das mulheres são afetados. As taxas de doença no mundo em desenvolvimento não são claras.

As mulheres na pós-menopausa têm uma taxa maior de osteoporose e fraturas do que os homens mais velhos. As mulheres pós-menopáusicas diminuíram o estrogênio, o que contribui para as taxas mais altas de osteoporose. Uma mulher de 60 anos tem 44% de risco de fratura, enquanto um homem de 60 anos tem 25% de risco de fratura.

Existem 8,9 milhões de fraturas por ano no mundo devido à osteoporose. Globalmente, 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens com mais de 50 anos terá uma fratura osteoporótica. Dados dos Estados Unidos mostram uma diminuição da osteoporose na população em geral e em mulheres brancas, de 18% em 1994 para 10% em 2006. Pessoas brancas e asiáticas correm maior risco. Pessoas de ascendência africana têm um risco reduzido de fraturas devido à osteoporose, embora tenham o maior risco de morte após uma fratura osteoporótica.

Foi demonstrado que a latitude afeta o risco de fratura osteoporótica. Áreas de maior latitude, como o norte da Europa, recebem menos vitamina D através da luz solar em comparação com regiões mais próximas do equador e, consequentemente, apresentam taxas de fratura mais altas em comparação com latitudes mais baixas. Por exemplo, homens e mulheres suecos têm um risco de 13% e 28,5% de fratura de quadril aos 50 anos, respectivamente, enquanto esse risco é de apenas 1,9% e 2,4% em homens e mulheres chineses. A dieta também pode ser um fator responsável por essa diferença, pois a vitamina D, o cálcio, o magnésio e o folato estão todos ligados à densidade mineral óssea.

Também existe uma associação entre a doença celíaca e o aumento do risco de osteoporose. Em estudos com mulheres e homens na pré-menopausa, houve uma correlação entre a doença celíaca e a osteoporose e osteopenia. A doença celíaca pode diminuir a absorção de nutrientes no intestino delgado, como o cálcio, e uma dieta sem glúten pode ajudar as pessoas com doença celíaca a voltar à absorção normal no intestino.

Cerca de 22 milhões de mulheres e 5,5 milhões de homens na União Europeia tinham osteoporose em 2010. Nos Estados Unidos, em 2010, cerca de 8 milhões de mulheres e um a 2 milhões de homens tinham osteoporose. Isso coloca um grande fardo econômico no sistema de saúde devido aos custos de tratamento, incapacidade de longo prazo e perda de produtividade na população trabalhadora. A UE gasta 37 bilhões de euros por ano em custos de saúde relacionados à osteoporose, e os EUA gastam cerca de US$ 19 bilhões anualmente em custos de saúde relacionados.

História

A ligação entre as reduções relacionadas à idade na densidade óssea remonta ao início do século XIX. O patologista francês Jean Lobstein cunhou o termo osteoporose. O endocrinologista americano Fuller Albright relacionou a osteoporose com o estado pós-menopausa.

Antropólogos estudaram restos de esqueletos que apresentavam perda de densidade óssea e alterações estruturais associadas ligadas a uma desnutrição crônica na área agrícola em que esses indivíduos viviam. "Segue-se que a deformação esquelética pode ser atribuída ao seu trabalho pesado na agricultura, bem como à sua desnutrição crônica", causando a osteoporose observada quando as radiografias dos restos mortais foram feitas.