Kwashiorkor

Kwashiorkor (KWOSH-ee-OR-kor, -⁠kər, KWASH-) é uma forma de desnutrição proteica grave caracterizada por edema e aumento do fígado com infiltrados gordurosos. Acredita-se que seja causado pela ingestão calórica suficiente, mas com consumo insuficiente de proteínas (ou falta de proteínas de boa qualidade), o que o distingue do marasmo. Estudos recentes descobriram que a falta de micronutrientes antioxidantes, como β-caroteno, licopeno, outros carotenóides e vitamina C, bem como a presença de aflatoxinas, podem desempenhar um papel no desenvolvimento da doença. No entanto, a causa exata do kwashiorkor ainda é desconhecida. A alimentação inadequada está correlacionada com a ocorrência de kwashiorkor; ocorrências em países de alta renda são raras. Ocorre entre crianças em desmame até cerca de cinco anos de idade.

Condições análogas ao kwashiorkor foram bem documentadas em todo o mundo ao longo da história. No entanto, a pediatra jamaicana Cicely Williams introduziu o termo em 1935, dois anos depois de publicar a primeira descrição formal da doença. Williams foi o primeiro a conduzir pesquisas sobre kwashiorkor e diferenciá-lo de outras deficiências alimentares. Ela foi a primeira a sugerir que isso poderia ser uma deficiência de proteína. O nome é derivado da língua Ga da costa de Gana, traduzido como "a doença que o bebê tem quando o novo bebê chega" ou "a doença da criança deposta", e refletindo o desenvolvimento da condição em uma criança mais velha que foi desmamada do peito quando um irmão mais novo chega. O leite materno contém aminoácidos vitais para o crescimento da criança. Em populações de risco, o kwashiorkor pode se desenvolver depois que as crianças são desmamadas do leite materno e começam a consumir uma dieta rica em carboidratos, incluindo milho, mandioca ou arroz.

Classificação

Kwashiorkor é um tipo de desnutrição aguda grave (SAM). SAM é uma categoria, composta por duas condições: marasmo e kwashiorkor. Tanto o kwashiorkor quanto o marasmo se enquadram na desnutrição energético-protéica (PEM). Essas doenças são frequentemente discutidas em conjunto, mas são condições distintas de desnutrição. Kwashiorkor é marcado por uma série de distúrbios metabólicos de etiologia incerta. Em contraste, o marasmo é mais claramente uma síndrome de deficiência de energia, marcada pela perda de peso. Ao exame físico, o kwashiorkor também se distingue do marasmo pela presença de edema. Quando as crianças apresentam kwashiorkor e marasmo, a condição é chamada de "marasmic-kwashiorkor". Em geral, o kwashiorkor é marcado por depleções séricas mais profundas de moléculas e minerais antioxidantes, em relação ao marasmo.

Classificação de Wellcome

A classificação de Wellcome é um sistema para classificar a desnutrição energético-protéica em crianças com base no peso para a idade e na presença de edema. Outras classificações incluem a classificação de Gomez e a classificação de Waterlow.

Sinais e sintomas

O sinal definidor de kwashiorkor em crianças é o edema bilateral nos pés. O edema também pode envolver as mãos, tronco e face. Ao contrário do marasmo, onde o fígado geralmente está sem gordura e reduzido de tamanho, o kwashiorkor é caracterizado por um fígado gorduroso aumentado. Este fígado gorduroso de fenótipo de desnutrição é frequentemente acompanhado por evidências de inflamação e fibrose. Além da esteatose hepática, o kwashiorkor é marcado por um padrão paralelo de disfunção de múltiplos órgãos. Os órgãos afetados em crianças com kwashiorkor incluem rins, pâncreas, coração e sistema nervoso. Outros achados frequentemente encontrados no exame físico incluem abdômen distendido, queda de cabelo, perda de dentes, despigmentação da pele ou do cabelo e dermatite. As crianças com kwashiorkor freqüentemente desenvolvem irritabilidade e anorexia. Geralmente, o kwashiorkor é tratado com a introdução de uma fonte de proteína de alta qualidade na dieta. Alimentos terapêuticos prontos para uso (RUTF), bem como leite em pó F-100 e F-75, que incluem leite em pó desnatado, são recomendados para o tratamento de kwashiorkor. Esses produtos são projetados para uso em configurações de poucos recursos. O número limitado de casos de kwashiorkor que ocorrem em locais com muitos recursos, onde há bom acesso a ferramentas terapêuticas avançadas, são normalmente tratados com fórmulas enterais parcialmente hidrolisadas ou elementares, com nutrição parenteral fornecida em casos extremos.

Causas

A etiologia precisa do kwashiorkor permanece obscura. Várias hipóteses foram propostas que estão associadas e explicam alguns, mas não todos os aspectos da fisiopatologia do kwashiorkor. Eles incluem, mas não estão limitados a deficiência de proteína causando hipoalbuminemia, deficiência de aminoácidos, estresse oxidativo e alterações do microbioma intestinal.

Baixa ingestão de proteínas

anos de vida ajustados por 100.000 habitantes por desnutrição proteica-energia em 2002.

sem dados

menos de 10

10–100

100–200

200–300

300–400

400–500

500–600

600–700

700–800

800–1000

1000–1350

mais de 1350

Kwashiorkor é uma forma grave de desnutrição associada a dietas com baixo teor de proteína. A extrema falta de proteína causa um desequilíbrio osmótico no sistema gastrointestinal causando inchaço do intestino diagnosticado como edema ou retenção de água.

A retenção extrema de líquidos observada em indivíduos que sofrem de kwashiorkor é acompanhada por irregularidades no sistema linfático, bem como interrupções na troca capilar. O sistema linfático serve a três propósitos principais: recuperação de fluidos, imunidade e absorção de lipídios. As vítimas de kwashiorkor geralmente exibem capacidade reduzida de recuperar fluidos, falha do sistema imunológico e baixa absorção de lipídios. A recuperação de fluidos pelo sistema linfático é realizada pela revascularização de fluidos e macromoléculas do espaço intersticial, permitindo que esses constituintes do sangue total retornem à circulação venosa. A recuperação comprometida de líquido pode contribuir para o fenômeno de acúmulo de líquido extravascular no kwashiorkor.

A teoria da baixa proteína para a patogênese do kwashiorkor tem sido usada para ensinar que a troca capilar entre o sistema linfático e o sangue circulante é prejudicada por uma oncótica reduzida (isto é, pressão osmótica coloidal, COP) no sangue, como consequência de inadequada ingestão de proteínas, de modo que o gradiente de pressão hidrostática, que favorece o extravasamento de líquido de pequenos vasos, não seja superado. As proteínas, principalmente a albumina, são responsáveis pela criação do COP observado no sangue e nos fluidos teciduais. A diferença no COP do sangue e do tecido tende a favorecer a reentrada de líquido do espaço extravascular para o sistema circulatório. Essa tendência se opõe à pressão hidrostática venosa, que tende a favorecer a saída do líquido dos pequenos vasos para o espaço intersticial. A teoria da baixa proteína para a patogênese do kwashiorkor sustentava que uma deficiência de proteínas séricas, causada pela ingestão inadequada de proteínas, perturbava esse equilíbrio e, portanto, prejudicava o fluxo de retorno do líquido do interstício para as estruturas capilares e venosas. Tem sido ensinado que isso é o que explica o acúmulo de líquido extravascular no kwashiorkor e o subseqüente edema do pé e distensão abdominal.

A teoria da baixa proteína, que depende fortemente da teoria de Starling para o movimento do fluido em sistemas biológicos, forneceu uma justificativa convincente para a patogênese do edema no kwashiorkor. O que não explica, no entanto, é toda a gama de distúrbios que definem a síndrome de kwashiorkor. Estes incluem irritabilidade, anorexia, descamação da pele, despigmentação da pele, descoloração do cabelo, respiração mitocondrial reduzida, exportação de lipídios prejudicada do fígado sem uma redução concomitante da síntese de lipoproteínas, "estresse oxidativo", depleções de glutationa, distúrbios de transsulfuração, hipometilação difusa do DNA, disfunção imunológica, diminuição da atividade de transmetilação e deficiências de glicosaminoglicanos sulfatados. Agora é geralmente reconhecido que, por si só, a teoria da baixa proteína não explica adequadamente a patogênese do kwashiorkor. Deficiências mais complexas estão em ação. Estes ainda não foram estabelecidos.

Os fatores sociais também são relevantes. A ignorância da nutrição pode ser uma causa. Foi descrito um caso em que os pais que alimentavam seus filhos com mandioca falhavam em reconhecer a desnutrição por causa do edema causado pela síndrome e acreditavam que a criança estava bem nutrida, apesar do desenvolvimento de kwashiorkor.

Aflatoxinas

Estudos recentes tentaram identificar uma relação entre kwashiorkor e altos níveis de aflatoxinas. As aflatoxinas são toxinas de ocorrência natural produzidas pelo mofo Aspergillus flavus, um fungo encontrado em áreas com climas quentes e úmidos. Essas toxinas tendem a crescer e podem ser encontradas em culturas agrícolas, como milho, milho e arroz. Uma análise constatou que a presença de aflatoxinas foi encontrada com maior frequência e em concentrações mais altas em indivíduos com kwashiorkor quando comparados a indivíduos com marasmo (outra forma de desnutrição aguda grave). Em particular, as amostras biológicas mostraram maiores níveis de aflatoxinas no cérebro, coração, rins, fígado, pulmões, soro, fezes e urina. Aflatoxinas não foram encontradas em amostras de fígado de indivíduos com marasmo. Sabe-se que o órgão hepático é o principal alvo das aflatoxinas e a toxicidade crônica pode resultar em efeitos imunossupressores e carcinogênicos. No entanto, atualmente existem evidências conflitantes para identificar uma conexão entre kwashiorkor e aflatoxinas. Estudos demonstraram que nem todas as crianças com kwashiorkor apresentam níveis detectáveis de aflatoxina. Também foi proposto que o dano causado pelas aflatoxinas pode ser devido à depleção de glutationa (outro mecanismo proposto para a doença) em crianças com kwashiorkor.

Mecanismos

Edema periférico e hipoalbuminemia

Kwashiorkor é uma forma de deficiência de proteína, que pode resultar em desequilíbrios osmóticos e irregularidades no sistema linfático.

Kwashiorkor é mais notável por edema periférico. A presença de edema no kwashiorkor está correlacionada com concentração muito baixa de albumina (hipoalbuminemia). O edema resulta de uma perda de equilíbrio de fluidos entre as pressões hidrostática e oncótica nas paredes dos vasos sanguíneos capilares devido à falta de proteína que afeta a capacidade do corpo de extrair fluido dos tecidos para a corrente sanguínea. A baixa concentração de albumina influencia negativamente a força da pressão oncótica. A falha leva ao acúmulo de líquido no abdômen, resultando em edema e distensão abdominal.

Além disso, a liberação do hormônio antidiurético é estimulada pela hipovolemia, levando também ao desenvolvimento de edema periférico. A renina plasmática também é estimulada, promovendo a retenção de sódio.

É importante distinguir a fisiopatologia do marasmo e kwashiorkor quando se trata de tratar crianças desnutridas que podem ter choque hipovolêmico causado por uma perda aguda de sal e água. Crianças com deficiência grave de albumina lutam fisiologicamente para manter seu volume sanguíneo.

Baixos níveis de glutationa

Kwashiorkor também é marcado por baixos níveis de glutationa. A glutationa é usada em muitos dos processos corporais em um nível molecular.

Acredita-se que esteja relacionado a altos níveis de oxidantes comumente observados em pessoas que sofrem de fome e raramente em inflamação crônica. A glutationa desempenha funções vitais, incluindo o gerenciamento do estresse oxidativo, que é um desequilíbrio que desempenha um papel fundamental na patogênese de muitas doenças.

A cisteína é um aminoácido essencial que atua como o aminoácido limitante para a síntese de glutationa em humanos. Fatores que estimulam a absorção de cisteína pelas células aumentarão os níveis de glutationa e prevenirão a deficiência de glutationa em humanos sob várias condições, incluindo desnutrição protéica.

As evidências indicam que o equilíbrio de aminoácidos na dieta tem um efeito importante na nutrição protéica e, portanto, na homeostase da glutationa.

Outros

Uma teoria experimental proposta sugere que alterações no microbioma/virona contribuem para a desnutrição edematosa, mas mais estudos são necessários para entender o mecanismo.

Diagnóstico

Kwashiorkor, ou desnutrição edematosa, como muitas outras doenças de desnutrição, é avaliada indiretamente por meio da antropometria. Kwashiorkor é um subtipo de desnutrição aguda grave (SAM) caracterizada por edema periférico bilateral. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, os parâmetros de diagnóstico do SAM são uma "circunferência do braço (MUAC) de < 115 mm, peso para altura/comprimento Z-score (WHZ) de < -3Z e edema nutricional ou qualquer combinação desses parâmetros." Achados clínicos adicionais no exame físico incluem atrofia muscular acentuada, distensão abdominal, dermatite e hepatomegalia.

Os critérios da OMS para a avaliação clínica da desnutrição são baseados no grau de emagrecimento (MUAC), nanismo (escore Z de peso para altura) e na presença de edema (leve a grave).

Triagem

Como pode ser difícil medir os escores Z de peso para altura (WHZ) com frequência, a triagem é realizada por exame físico, com exame cuidadoso dos pés da criança para detectar a presença de edema depressível bilateral. A triagem de edema é essencial para o diagnóstico de kwashiorkor, uma vez que quase dois terços dos casos de kwashiorkor não apresentam evidências de atrofia aguda (ou seja, circunferência do braço superior (MUAC) < 125 mm ou WHZ < -2) quando diagnosticados com kwashiorkor.

Prevenção

Quanto à prevenção da desnutrição infantil, é preciso haver mudanças na saúde pública, como melhorar a agricultura e melhorar o acesso aos cuidados de saúde para reduzir efetivamente as taxas de desnutrição em crianças. Ao educar os indivíduos em idade reprodutiva sobre nutrição e saúde adequadas durante e após a gravidez, eles podem fornecer aos filhos os nutrientes adequados desde tenra idade. Ao garantir que eles recebam a educação e os recursos adequados, cuidadores e bebês ficam com melhor saúde, evitando a desnutrição infantil.

Como o edema pode esconder a diminuição da massa muscular, pode ser difícil diagnosticar kwashiorkor em crianças pequenas; no entanto, se os casos forem negligenciados, as crianças se tornam mais suscetíveis a infecções e podem levar à morbidade e mortalidade. Para evitar que isso aconteça, os pais podem ser instruídos sobre nutrição adequada e a importância de amamentar os bebês para garantir que recebam todos os nutrientes de que precisam.

Uma dieta rica em carboidratos, gorduras que representam 10% das necessidades calóricas totais e proteínas que compõem 15% das necessidades calóricas podem prevenir kwashiorkor.

As proteínas podem ser encontradas nos seguintes alimentos

• Frutos do mar
• Peas
• Nuts
• Sementes
• Ovos
• Carne de vaca
• Feijões

Tratamento

As diretrizes da OMS descrevem 10 princípios gerais para o manejo hospitalar de crianças gravemente desnutridas.

1. Tratar / prevenir hipoglicemia
2. Tratar / prevenir hipotermia
3. Tratar / prevenir desidratação
4. Desequilíbrio eletrolítico correto
5. Tratar / prevenir a infecção
6. deficiências micronutrientes corretas
7. Comece a alimentação cuidadosa
8. Alcançar o crescimento de captura
9. Fornecer estímulo sensorial e suporte emocional
10. Prepare-se para acompanhamento após a recuperação

Ambos os subtipos clínicos de desnutrição aguda grave (kwashiorkor e marasmo) são tratados de forma semelhante. Após o tratamento inicial, as crianças com kwashiorkor podem apresentar perda de peso à medida que o edema desaparece. Portanto, depois que as preocupações com a síndrome de realimentação tiverem passado, as crianças podem precisar de 120-140% de suas necessidades calóricas estimadas para atingir o crescimento normal.

A causa, o tipo e a gravidade da desnutrição determinam o tipo de tratamento mais adequado. Para desnutrição aguda primária, as crianças sem complicações são tratadas em casa e são encorajadas a continuar a amamentação (para lactentes) ou a começar a usar alimentos terapêuticos prontos para uso (para crianças). Para desnutrição aguda secundária, a causa subjacente precisa ser identificada para tratar adequadamente as crianças. Somente depois que a doença primária é determinada, um plano alimentar adequado pode ser feito, pois fluidos, vitaminas e macronutrientes podem precisar ser considerados para não exacerbar a causa da desnutrição.

Alimentos terapêuticos prontos para uso (RUTFs) e leites F-75 e F-100 foram criados para fornecer nutrição adequada e ingestão calórica para aqueles que sofrem de desnutrição. O leite F-75 seria ideal ao tentar reintroduzir alimentos em uma pessoa desnutrida, e o leite F-100 seria usado para ajudar no ganho de peso. Enquanto os RUTFs e o leite F-100 foram feitos para ter o mesmo valor nutricional, os RUTFs são benéficos porque são desidratados e não requerem muita preparação.

Prognóstico

Kwashiorkor está associado a um alto risco de mortalidade e complicações a longo prazo. O tratamento de acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde provou reduzir esse risco de mortalidade e as crianças afetadas tendem a se recuperar mais rapidamente do que crianças com outras doenças graves de desnutrição. No entanto, as capacidades físicas e intelectuais não são totalmente restauradas. O atraso no crescimento e a interrupção crônica da microbiota são comumente observados após a recuperação.

Um alto risco de morte é identificado por um perímetro braquial < 11 cm ou por um limite de peso para idade < −3 escores z abaixo da mediana dos padrões de crescimento infantil da OMS. Na prática, crianças desnutridas com edema sofrem de desnutrição grave potencialmente fatal.

Epidemiologia

Kwashiorkor é raro em países de alta renda. É observada principalmente em países e regiões de baixa e média renda, como sudeste da Ásia, América Central, Congo, Etiópia, Porto Rico, Jamaica, África do Sul e Uganda, onde a pobreza é proeminente. As ocorrências de desnutrição grave também tendem a aumentar em condições de insegurança alimentar, maior prevalência de doenças infecciosas, falta de acesso a cuidados adequados e situações de vida precárias com saneamento inadequado. As comunidades que passam fome são as mais afetadas, especialmente durante a estação chuvosa. A prevalência varia, mas afeta crianças de ambos os sexos, geralmente com menos de cinco anos de idade. "Globalmente, o kwashiorkor indireto foi responsável por 53% das mortes entre crianças menores de cinco anos entre 2000 e 2003, quando associado a outras doenças infantis comuns, como infecções respiratórias agudas, malária, sarampo, HIV/AIDS e outras causas de mortes perinatais." 34;

Quando comparado ao marasmo nos países em desenvolvimento, o kwashiorkor normalmente tem uma prevalência mais baixa, "0,2%-1,6% para o kwashiorkor e 1,2%-6,8% para o marasmo." Fatores como "dieta, localizações geográficas, clima e exposição à aflatoxina" foram invocados como causas potenciais para diferenças observadas na prevalência de kwashiorkor e marasmo.

Em geral, em áreas onde a Desnutrição Aguda Grave (SAM) é prevalente, o marasmo é mais frequentemente a condição de SAM dominante. No entanto, em certas áreas, o kwashiorkor pode ser mais comum que o marasmo.

História

Kwashiorkor já estava presente no mundo muito antes de 1933, quando Cecily Williams publicou uma pesquisa que adotou o nome Ga para a doença. Já havia muitos nomes para a doença que se referiam à interrupção da amamentação ou ao consumo de dietas monótonas ricas em amido. No entanto, Williams foi o primeiro a sugerir que isso poderia ser uma deficiência de proteína ou de um aminoácido. Apesar da publicação em 1933, foi apenas em 1949 que a Organização Mundial da Saúde reconheceu oficialmente o kwashiorkor como uma preocupação de saúde pública. Este período também se correlacionou com a promoção da fórmula infantil, muitas vezes pelas potências coloniais européias. A substituição do leite materno por fórmula contribuiu significativamente para a crescente visibilidade do kwashiorkor ao longo do século XX. Mais tarde, Cicely Williams descreveu a promoção da fórmula como "a forma mais criminosa de sedição e que essas mortes deveriam ser consideradas assassinato". Esses argumentos sustentaram o boicote à Nestlé na década de 1970.

Efeitos na farmacocinética

Aqueles que sofrem de doenças infecciosas relacionadas à pobreza (PRDs), como malária e tuberculose, provavelmente também estão desnutridos. A desnutrição pode afetar a farmacocinética de vários medicamentos usados para tratar PRDs, alterando a biodisponibilidade, distribuição e eliminação de um medicamento. Para otimizar o tratamento dessas doenças, é preciso haver mais pesquisas sobre como a desnutrição grave, especificamente o kwashiorkor, pode afetar a resposta ao tratamento.

Direções de pesquisa

Pesquisas e recomendações atuais para lidar com a desnutrição aguda grave (SAM), como kwashiorkor, em crianças são amplamente baseadas em opiniões de especialistas. Apenas um terço das diretrizes da OMS para o manejo da SAM são baseadas em pesquisas epidemiológicas e clínicas. Mais estudos são necessários para "melhorar os resultados do tratamento no grande número de crianças com SAM."