Epilepsia

Epilepsia é um grupo de distúrbios neurológicos não transmissíveis caracterizados por crises epilépticas recorrentes. Uma crise epiléptica é a manifestação clínica de uma descarga elétrica anormal, excessiva, sem propósito e sincronizada nas células cerebrais chamadas neurônios. A International League Against Epilepsy publicou, em 2005 e novamente em 2014, diretrizes sobre a definição de epilepsia para fins operacionais. No passado, a epilepsia era definida como 2 ou mais crises não provocadas, com o entendimento de que esta era uma condição duradoura que se repetiria. A nova definição inclui a ocorrência de duas ou mais crises com intervalo de 24 horas, ou de uma única crise com chance de recorrência após 2 crises maior que 60% nos próximos 10 anos associadas às repercussões neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais desta condição (ILAE Fisher et al 2014, 2005). As crises epilépticas podem variar de períodos breves e quase indetectáveis a longos períodos de agitação vigorosa devido à atividade elétrica anormal no cérebro. Esses episódios podem resultar em lesões físicas, diretamente, como ossos quebrados ou causando acidentes. Na epilepsia, as convulsões tendem a recorrer e podem não ter uma causa subjacente imediata. As convulsões isoladas provocadas por uma causa específica, como envenenamento, não são consideradas epilepsia. Pessoas com epilepsia podem ser tratadas de forma diferente em várias áreas do mundo e experimentar graus variados de estigma social devido à natureza alarmante de seus sintomas.

O mecanismo subjacente das crises epilépticas é a atividade neuronal excessiva e anormal no córtex cerebral, que pode ser observada no eletroencefalograma (EEG) de um indivíduo. A razão pela qual isso ocorre na maioria dos casos de epilepsia é desconhecida (idiopática); alguns casos ocorrem como resultado de lesão cerebral, acidente vascular cerebral, tumores cerebrais, infecções do cérebro ou defeitos congênitos por meio de um processo conhecido como epileptogênese. As mutações genéticas conhecidas estão diretamente ligadas a uma pequena proporção de casos. O diagnóstico envolve descartar outras condições que possam causar sintomas semelhantes, como desmaios, e determinar se outra causa de convulsões está presente, como abstinência de álcool ou problemas eletrolíticos. Isso pode ser feito em parte por imagens do cérebro e realização de exames de sangue. A epilepsia muitas vezes pode ser confirmada com um EEG, mas um teste normal não descarta a condição.

A epilepsia que ocorre como resultado de outros problemas pode ser evitável. As convulsões são controláveis com medicamentos em cerca de 69% dos casos; medicamentos anti-convulsivos baratos geralmente estão disponíveis. Naqueles cujas convulsões não respondem à medicação; cirurgia, neuroestimulação ou mudanças na dieta podem então ser consideradas. Nem todos os casos de epilepsia duram a vida toda, e muitas pessoas melhoram a ponto de não precisar mais de tratamento.

Em 2020, cerca de 50 milhões de pessoas têm epilepsia. Quase 80% dos casos ocorrem no mundo em desenvolvimento. Em 2015, resultou em 125.000 mortes, um aumento de 112.000 em 1990. A epilepsia é mais comum em idosos. No mundo desenvolvido, o aparecimento de novos casos ocorre com mais frequência em bebês e idosos. No mundo em desenvolvimento, o início é mais comum nos extremos de idade – em crianças mais novas e em crianças mais velhas e adultos jovens devido a diferenças na frequência das causas subjacentes. Cerca de 5 a 10% das pessoas terão uma convulsão não provocada aos 80 anos, com a chance de sofrer uma segunda convulsão aumentando para 40% a 50%. Em muitas áreas do mundo, aqueles com epilepsia têm restrições impostas à sua capacidade de dirigir ou não podem dirigir até que estejam livres de convulsões por um período de tempo específico. A palavra epilepsia vem do grego antigo ἐπιλαμβάνειν, "apoderar-se, possuir ou afligir".

Sinais e sintomas

Uma imagem de uma apreensão generalizada

Uma mordida na ponta da língua devido a uma apreensão

A epilepsia é caracterizada por um risco a longo prazo de crises epilépticas recorrentes. Essas convulsões podem se apresentar de várias maneiras, dependendo das partes do cérebro envolvidas e da idade da pessoa.

Convulsões

O tipo mais comum (60%) de convulsões são as convulsivas, que envolvem contrações musculares involuntárias. Destes, um terço começa como convulsões generalizadas desde o início, afetando ambos os hemisférios do cérebro e prejudicando a consciência. Dois terços começam como convulsões focais (que afetam um hemisfério do cérebro) que podem progredir para convulsões generalizadas. Os 40% restantes das convulsões não são convulsivas. Um exemplo desse tipo é a crise de ausência, que se apresenta como uma diminuição do nível de consciência e geralmente dura cerca de 10 segundos.

Certas experiências, conhecidas como auras, muitas vezes precedem as convulsões focais. As convulsões podem incluir fenômenos sensoriais (visuais, auditivos ou olfativos), psíquicos, autonômicos e motores, dependendo de qual parte do cérebro está envolvida. Os espasmos musculares podem começar em um grupo muscular específico e se espalhar para os grupos musculares circundantes, caso em que é conhecido como marcha jacksoniana. Podem ocorrer automatismos, que são atividades geradas não conscientemente e principalmente movimentos repetitivos simples, como estalar os lábios ou atividades mais complexas, como tentativas de pegar algo.

Existem seis tipos principais de convulsões generalizadas: convulsões tônico-clônicas, tônicas, clônicas, mioclônicas, de ausência e atônicas. Todos eles envolvem perda de consciência e geralmente acontecem sem aviso prévio.

As convulsões tônico-clônicas ocorrem com uma contração dos membros seguida por sua extensão e arqueamento das costas, que dura de 10 a 30 segundos (a fase tônica). Pode-se ouvir um choro devido à contração dos músculos do peito, seguido de um tremor dos membros em uníssono (fase clônica). As convulsões tônicas produzem contrações constantes dos músculos. Uma pessoa geralmente fica azul quando a respiração é interrompida. Nas crises clônicas, há agitação dos membros em uníssono. Depois que o tremor parar, pode levar de 10 a 30 minutos para a pessoa voltar ao normal; esse período é chamado de "estado pós-ictal" ou "fase pós-ictal." A perda do controle do intestino ou da bexiga pode ocorrer durante uma convulsão. As pessoas que sofrem uma convulsão podem morder a língua, seja na ponta ou nas laterais; na convulsão tônico-clônica, mordidas nas laterais são mais comuns. Mordeduras na língua também são relativamente comuns em crises não epilépticas psicogênicas. Crises não epilépticas psicogênicas são comportamentos semelhantes a convulsões sem uma descarga elétrica sincronizada associada no EEG e são consideradas um distúrbio dissociativo.

As convulsões mioclônicas envolvem espasmos musculares muito breves em algumas áreas ou em todo o corpo. Às vezes, isso faz com que a pessoa caia, o que pode causar ferimentos. As crises de ausência podem ser sutis com apenas um leve virar da cabeça ou piscar de olhos com consciência prejudicada; normalmente, a pessoa não cai e volta ao normal logo após o término. As convulsões atônicas envolvem a perda de atividade muscular por mais de um segundo, ocorrendo tipicamente em ambos os lados do corpo. Tipos de convulsão mais raros podem causar riso não natural involuntário (gelástico), choro (discrástico) ou experiências mais complexas, como déjà vu.

Cerca de 6% das pessoas com epilepsia têm convulsões que geralmente são desencadeadas por eventos específicos e são conhecidas como convulsões reflexas. Aqueles com epilepsia reflexa têm convulsões que são desencadeadas apenas por estímulos específicos. Gatilhos comuns incluem luzes piscando e ruídos repentinos. Em certos tipos de epilepsia, as convulsões ocorrem com mais frequência durante o sono e, em outros tipos, ocorrem quase apenas durante o sono. Recentemente, a Liga Internacional contra a Epilepsia publicou novas diretrizes uniformes para a classificação de convulsões, bem como epilepsias, juntamente com sua causa e comorbidades.

Clusters de captura

Pacientes com epilepsia podem apresentar crises convulsivas que podem ser amplamente definidas como uma deterioração aguda no controle das convulsões. A prevalência de grupos de crises é incerta, uma vez que os estudos usaram diferentes definições para defini-los. No entanto, estimativas sugerem que a prevalência pode variar de 5% a 50% dos pacientes com epilepsia. Pacientes com epilepsia refratária que têm uma alta frequência de convulsões correm maior risco de ter grupos de convulsões. Grupos de convulsões estão associados ao aumento do uso de cuidados de saúde, pior qualidade de vida, funcionamento psicossocial prejudicado e possivelmente aumento da mortalidade. Os benzodiazepínicos são usados como um tratamento agudo para crises convulsivas.

Pós-ictal

Após a parte ativa de uma convulsão (o estado ictal), normalmente há um período de recuperação durante o qual há confusão, conhecido como período pós-ictal, antes que um nível normal de consciência retorne. Geralmente dura de 3 a 15 minutos, mas pode durar horas. Outros sintomas comuns incluem sensação de cansaço, dor de cabeça, dificuldade para falar e comportamento anormal. A psicose após uma convulsão é relativamente comum, ocorrendo em 6 a 10% das pessoas. Freqüentemente, as pessoas não se lembram do que aconteceu durante esse período. Fraqueza localizada, conhecida como paralisia de Todd, também pode ocorrer após uma convulsão focal. Normalmente duraria de segundos a minutos, mas raramente pode durar um ou dois dias.

Psicosocial

A epilepsia pode ter efeitos adversos no bem-estar social e psicológico. Esses efeitos podem incluir isolamento social, estigmatização ou incapacidade. Eles podem resultar em menor desempenho educacional e piores resultados de emprego. Dificuldades de aprendizagem são comuns em pessoas com a doença, especialmente entre crianças com epilepsia. O estigma da epilepsia também pode afetar as famílias das pessoas com a doença.

Alguns distúrbios ocorrem com mais frequência em pessoas com epilepsia, dependendo em parte da síndrome epiléptica presente. Estes incluem depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e enxaqueca. O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) afeta três a cinco vezes mais crianças com epilepsia do que crianças sem a doença. O TDAH e a epilepsia têm consequências significativas no comportamento, aprendizado e desenvolvimento social de uma criança. A epilepsia também é mais comum em crianças com autismo.

Aproximadamente, uma em cada três pessoas com epilepsia tem um histórico de transtorno psiquiátrico ao longo da vida. Acredita-se que haja múltiplas causas para isso, incluindo alterações fisiopatológicas relacionadas à própria epilepsia, bem como experiências adversas relacionadas à vida com epilepsia (por exemplo, estigma, discriminação). Além disso, pensa-se que a relação entre epilepsia e transtornos psiquiátricos não é unilateral, mas sim bidirecional. Por exemplo, pacientes com depressão têm um risco aumentado de desenvolver epilepsia de início recente.

A presença de depressão ou ansiedade comórbida em pacientes com epilepsia está associada a uma pior qualidade de vida, aumento da mortalidade, aumento do uso de cuidados de saúde e pior resposta ao tratamento (incluindo cirúrgico). Os transtornos de ansiedade e depressão podem explicar mais variabilidade na qualidade de vida do que o tipo ou frequência das crises. Há evidências de que tanto a depressão quanto os transtornos de ansiedade são subdiagnosticados e subtratados em pacientes com epilepsia.

Causas

A epilepsia pode ter causas genéticas e adquiridas, havendo em muitos casos a interação destes fatores. As causas adquiridas estabelecidas incluem trauma cerebral grave, acidente vascular cerebral, tumores e problemas cerebrais resultantes de uma infecção anterior. Em cerca de 60% dos casos, a causa é desconhecida. Epilepsias causadas por condições genéticas, congênitas ou de desenvolvimento são mais comuns entre pessoas mais jovens, enquanto tumores cerebrais e derrames são mais prováveis em pessoas mais velhas.

As convulsões também podem ocorrer como consequência de outros problemas de saúde; se ocorrerem em torno de uma causa específica, como acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, ingestão tóxica ou problema metabólico, são conhecidas como convulsões sintomáticas agudas e estão na classificação mais ampla de distúrbios relacionados a convulsões, em vez da própria epilepsia.

Genética

Acredita-se que a genética esteja envolvida na maioria dos casos, direta ou indiretamente. Algumas epilepsias são devidas a um único defeito genético (1–2%); a maioria se deve à interação de múltiplos genes e fatores ambientais. Cada um dos defeitos de um único gene é raro, com mais de 200 no total descritos. A maioria dos genes envolvidos afeta os canais iônicos, direta ou indiretamente. Estes incluem genes para os próprios canais iônicos, enzimas, GABA e receptores acoplados à proteína G.

Em gêmeos idênticos, se um for afetado, há uma chance de 50 a 60% de que o outro também seja afetado. Em gêmeos não idênticos, o risco é de 15%. Esses riscos são maiores naqueles com convulsões generalizadas do que focais. Se ambos os gêmeos são afetados, na maioria das vezes eles têm a mesma síndrome epiléptica (70-90%). Outros parentes próximos de uma pessoa com epilepsia têm um risco cinco vezes maior do que a população em geral. Entre 1 e 10% das pessoas com síndrome de Down e 90% das pessoas com síndrome de Angelman têm epilepsia.

Facomatose

As facomatoses, também conhecidas como distúrbios neurocutâneos, são um grupo de doenças multissistêmicas que afetam mais proeminentemente a pele e o sistema nervoso central. Eles são causados pelo desenvolvimento defeituoso do tecido ectodérmico embrionário que é mais frequentemente devido a uma única mutação genética. O cérebro, bem como outros tecidos neurais e a pele, são todos derivados do ectoderma e, portanto, o desenvolvimento defeituoso pode resultar em epilepsia, bem como em outras manifestações, como autismo e deficiência intelectual. Alguns tipos de facomatose, como o complexo da esclerose tuberosa e a síndrome de Sturge-Weber, apresentam maior prevalência de epilepsia em relação a outros, como a neurofibromatose tipo 1.

O complexo de esclerose tuberosa é uma doença autossômica dominante causada por mutações no gene TSC1 ou TSC2 e afeta aproximadamente 1 em 6.000 a 10.000 nascidos vivos. Essas mutações resultam na regulação positiva do alvo mecanístico da via da rapamicina (mTOR), que leva ao crescimento de tumores em muitos órgãos, incluindo cérebro, pele, coração, olhos e rins. Além disso, acredita-se que a atividade anormal do mTOR altere a excitabilidade neural. A prevalência da epilepsia é estimada em 80-90%. A maioria dos casos de epilepsia se manifesta nos primeiros 3 anos de vida e é refratária a medicamentos. Desenvolvimentos relativamente recentes para o tratamento da epilepsia em pacientes com TSC incluem inibidores de mTOR, canabidiol e vigabatrina. A cirurgia de epilepsia é frequentemente realizada.

A síndrome de Sturge-Weber é causada por uma mutação somática ativadora no gene GNAQ e afeta aproximadamente 1 em 20.000 a 50.000 nascidos vivos. A mutação resulta em malformações vasculares que afetam o cérebro, a pele e os olhos. A apresentação típica inclui uma marca de nascença facial vinho do porto, angiomas oculares e malformações vasculares cerebrais que são mais frequentemente unilaterais, mas são bilaterais em 15% dos casos. A prevalência de epilepsia é de 75-100% e é maior naqueles com envolvimento bilateral. As convulsões geralmente ocorrem nos primeiros dois anos de vida e são refratárias em quase metade dos casos. No entanto, altas taxas de ausência de convulsões com cirurgia foram relatadas em até 83%.

A neurofibromatose tipo 1 é a facomatose mais comum e ocorre em aproximadamente 1 em 3.000 nascidos vivos. É causada por mutações autossômicas dominantes no gene Neurofibromin 1. As manifestações clínicas são variáveis, mas podem incluir marcas cutâneas hiperpigmentadas, hamartomas da íris denominados nódulos de Lisch, neurofibromas, gliomas da via óptica e comprometimento cognitivo. A prevalência da epilepsia é estimada em 4-7%. As convulsões são tipicamente mais fáceis de controlar com medicamentos anticonvulsivantes em relação a outras facomatoses, mas em alguns casos refratários a cirurgia pode precisar ser realizada.

Adquirido

Vítima de lesão cerebral traumática que desenvolveu temporariamente a epilepsia; nota removida área do osso frontal e parietal.

A epilepsia pode ocorrer como resultado de várias outras condições, incluindo tumores, derrames, traumatismo craniano, infecções anteriores do sistema nervoso central, anormalidades genéticas e como resultado de danos cerebrais na época do nascimento. Daqueles com tumores cerebrais, quase 30% têm epilepsia, tornando-os a causa de cerca de 4% dos casos. O risco é maior para tumores no lobo temporal e aqueles que crescem lentamente. Outras lesões de massa, como malformações cavernosas cerebrais e malformações arteriovenosas, apresentam riscos de até 40 a 60%. Daqueles que tiveram um acidente vascular cerebral, 6-10% desenvolvem epilepsia. Os fatores de risco para epilepsia pós-AVC incluem a gravidade do AVC, envolvimento cortical, hemorragia e convulsões precoces. Acredita-se que entre 6 e 20% das epilepsias sejam causadas por traumatismo craniano. A lesão cerebral leve aumenta o risco em cerca de duas vezes, enquanto a lesão cerebral grave aumenta o risco em sete vezes. Naqueles que sofreram um ferimento de bala de alta potência na cabeça, o risco é de cerca de 50%.

Algumas evidências relacionam epilepsia e doença celíaca e sensibilidade não celíaca ao glúten, enquanto outras evidências não. Parece haver uma síndrome específica que inclui doença celíaca, epilepsia e calcificações no cérebro. Uma revisão de 2012 estima que entre 1% e 6% das pessoas com epilepsia têm doença celíaca, enquanto 1% da população em geral tem a doença.

O risco de epilepsia após meningite é inferior a 10%; mais comumente causa convulsões durante a própria infecção. Na encefalite por herpes simples, o risco de convulsão é de cerca de 50%, com alto risco de epilepsia (até 25%). Uma forma de infecção com a tênia do porco (cisticercose), no cérebro, é conhecida como neurocisticercose, e é a causa de até metade dos casos de epilepsia em áreas do mundo onde o parasita é comum. A epilepsia também pode ocorrer após outras infecções cerebrais, como malária cerebral, toxoplasmose e toxocaríase. O uso crônico de álcool aumenta o risco de epilepsia: quem bebe seis unidades de álcool por dia tem um risco 2,5 vezes maior. Outros riscos incluem doença de Alzheimer, esclerose múltipla e encefalite autoimune. Ser vacinado não aumenta o risco de epilepsia. A desnutrição é um fator de risco observado principalmente no mundo em desenvolvimento, embora não esteja claro se é uma causa direta ou uma associação. As pessoas com paralisia cerebral têm um risco aumentado de epilepsia, com metade das pessoas com quadriplegia espástica e hemiplegia espástica com a doença.

Mecanismo

Normalmente, a atividade elétrica do cérebro não é síncrona, pois um grande número de neurônios normalmente não dispara ao mesmo tempo, mas dispara em ordem conforme os sinais viajam por todo o cérebro. A atividade do neurônio é regulada por vários fatores dentro da célula e do ambiente celular. Fatores dentro do neurônio incluem o tipo, número e distribuição de canais iônicos, mudanças nos receptores e mudanças na expressão gênica. Fatores ao redor do neurônio incluem concentrações de íons, plasticidade sináptica e regulação da degradação do transmissor por células gliais.

Epilepsia

O mecanismo exato da epilepsia é desconhecido, mas pouco se sabe sobre seus mecanismos celulares e de rede. No entanto, não se sabe em que circunstâncias o cérebro muda para a atividade de uma convulsão com sua sincronização excessiva. Alterações nos níveis de MicroRNAs (miRNAs) parecem desempenhar um papel importante. Os microRNAs (miRNAs) são uma família de pequenos RNAs não codificantes que controlam os níveis de expressão de múltiplas proteínas, diminuindo a estabilidade e a tradução do mRNA e, portanto, podem ser os principais mecanismos reguladores e alvos terapêuticos na epilepsia

Na epilepsia, a resistência dos neurônios excitatórios ao disparo durante esse período é diminuída. Isso pode ocorrer devido a alterações nos canais iônicos ou neurônios inibitórios que não funcionam adequadamente. Isso resulta em uma área específica a partir da qual as convulsões podem se desenvolver, conhecida como "foco de convulsão". Outro mecanismo da epilepsia pode ser a regulação positiva dos circuitos excitatórios ou a regulação negativa dos circuitos inibitórios após uma lesão no cérebro. Essas epilepsias secundárias ocorrem por meio de processos conhecidos como epileptogênese. A falha da barreira hematoencefálica também pode ser um mecanismo causal, pois permitiria que substâncias no sangue entrassem no cérebro.

Convulsões

Há evidências de que as crises epilépticas geralmente não são um evento aleatório. As convulsões geralmente são provocadas por fatores (também conhecidos como gatilhos), como estresse, uso excessivo de álcool, luz piscando ou falta de sono, entre outros. O termo limiar convulsivo é usado para indicar a quantidade de estímulo necessária para desencadear uma convulsão; esse limiar é reduzido na epilepsia.

Nas crises epilépticas, um grupo de neurônios começa a disparar de maneira anormal, excessiva e sincronizada. Isso resulta em uma onda de despolarização conhecida como desvio despolarizante paroxístico. Normalmente, depois que um neurônio excitatório dispara, ele se torna mais resistente ao disparo por um período de tempo. Isso se deve em parte ao efeito dos neurônios inibitórios, alterações elétricas dentro do neurônio excitatório e aos efeitos negativos da adenosina.

As convulsões focais começam em uma área do cérebro, enquanto as convulsões generalizadas começam em ambos os hemisférios. Alguns tipos de convulsões podem alterar a estrutura do cérebro, enquanto outros parecem ter pouco efeito. Gliose, perda neuronal e atrofia de áreas específicas do cérebro estão ligadas à epilepsia, mas não está claro se a epilepsia causa essas alterações ou se essas alterações resultam em epilepsia.

As crises podem ser descritas em diferentes escalas, desde o nível celular até o cérebro inteiro. Estes são vários fatores concomitantes, que em diferentes escalas podem "conduzir" o cérebro a estados patológicos e desencadear uma convulsão.

Diagnóstico

Um EEG pode ajudar a localizar o foco da apreensão epiléptica.

O diagnóstico de epilepsia geralmente é feito com base na observação do início da crise e da causa subjacente. Um eletroencefalograma (EEG) para procurar padrões anormais de ondas cerebrais e neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) para observar a estrutura do cérebro também costumam fazer parte das investigações iniciais. Embora muitas vezes se tente descobrir uma síndrome epiléptica específica, nem sempre é possível. O monitoramento por vídeo e EEG pode ser útil em casos difíceis.

Definição

A epilepsia é um distúrbio do cérebro definido por qualquer uma das seguintes condições:

Pelo menos duas convulsões não provocadas (ou reflexos) que ocorrem mais de 24 horas de distância Uma apreensão não provocada (ou reflexo) e uma probabilidade de novas apreensões semelhantes ao risco de recorrência geral (pelo menos 60%) após duas apreensões não provocadas, ocorrendo nos próximos 10 anos Diagnóstico de uma síndrome de epilepsia

Além disso, a epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica dependente da idade, mas já passaram dessa idade ou aqueles que permaneceram sem crises nos últimos 10 anos, sem medicamentos para convulsões nos últimos 5 anos.

Esta definição de 2014 da International League Against Epilepsy (ILAE) é um esclarecimento da definição conceitual da ILAE 2005, segundo a qual a epilepsia é "um distúrbio do cérebro caracterizado por uma predisposição duradoura para gerar crises epilépticas e por as consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição. A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica."

É possível, portanto, superar a epilepsia ou fazer um tratamento que resolva a epilepsia, mas sem garantia de que ela não voltará. Na definição, a epilepsia agora é chamada de doença, em vez de distúrbio. Esta foi uma decisão do comitê executivo da ILAE, tomada porque a palavra "desordem" embora talvez tenha menos estigma do que a "doença" também não expressa o grau de gravidade que a epilepsia merece.

A definição é de natureza prática e foi projetada para uso clínico. Em particular, visa esclarecer quando uma "predisposição duradoura" de acordo com a definição conceitual de 2005 está presente. Pesquisadores, epidemiologistas com mentalidade estatística e outros grupos especializados podem optar por usar a definição mais antiga ou uma definição de sua própria criação. A ILAE considera que isso é perfeitamente permitido, desde que esteja claro qual definição está sendo usada.

Classificação

Sistema operacional revisado de classificação de convulsões, ILAE, 2017

Em contraste com a classificação das convulsões que se concentra no que acontece durante uma convulsão, a classificação das epilepsias se concentra nas causas subjacentes. Quando uma pessoa é internada no hospital após uma crise epiléptica, a investigação diagnóstica resulta preferencialmente na classificação da própria crise (por exemplo, tônico-clônica) e na identificação da doença subjacente (por exemplo, esclerose hipocampal). O nome do diagnóstico finalmente feito depende dos resultados diagnósticos disponíveis e das definições e classificações aplicadas (de crises e epilepsias) e sua respectiva terminologia.

A Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) forneceu uma classificação das epilepsias e síndromes epilépticas em 1989 da seguinte forma:

Epilepsias e síndromes relacionadas à localização Causa desconhecida (por exemplo, epilepsia de infância benigna com picos centrotemporais) Symptomatic/cryptogenic (por exemplo, epilepsia do lobo temporal) Generalização Causa desconhecida (por exemplo, epilepsia de ausência de infância) Criptogênico ou sintomático (por exemplo, síndrome de Lennox-Gastaut) Encefalopatia epiléptica infantil precoce com supressão de ruptura) Epilepsias e síndromes não determinadas se focalizadas ou generalizadas Com convulsões generalizadas e focais (por exemplo, epilepsia com ondas de pico contínuas durante o sono lento da onda) Síndromes especiais (com convulsões relacionadas à situação)

Esta classificação foi amplamente aceita, mas também foi criticada principalmente porque as causas subjacentes da epilepsia (que são um dos principais determinantes do curso clínico e do prognóstico) não foram abordadas em detalhes. Em 2010, a Comissão de Classificação das Epilepsias da ILAE abordou esta questão e dividiu as epilepsias em três categorias (genética, estrutural/metabólica, causa desconhecida) que foram refinadas em sua recomendação de 2011 em quatro categorias e várias subcategorias refletindo os recentes avanços tecnológicos e científicos.

Causa desconhecida (principalmente genética ou suposta origem genética) Epilepsias puras devido a distúrbios do gene único Epilepsia pura com herança complexa Symptomatic (associado anormalidades anatômicas ou patológicas brutas) Principalmente causa genética ou desenvolvimento Síndromes de epilepsia infantil Epilepsias mioclônicas progressivas Síndromes neurocutâneas Outros transtornos genéticos únicos neurológicos Distúrbios da função cromossoma Anomalias de desenvolvimento da estrutura cerebral Causas mais adquiridas Esclerose Hippocampal Causas perinatais e infantis Trauma cerebral, tumor ou infecção Transtornos cerbrovasculares Transtornos imunológicos cerebrais Condições neurológicas degenerativas e outras Provoked (um fator sistêmico ou ambiental específico é a causa predominante das convulsões) Fatores de provocação Epilepsia reflexa Criptogénica (presumida natureza sintomática em que a causa não foi identificada)

Uma classificação operacional revisada dos tipos de apreensão foi introduzida pelo ILAE. Permite termos mais claramente compreendidos e define claramente a dicotomia de início focal e generalizada, quando possível, mesmo sem observar as convulsões com base na descrição por paciente ou observadores. As mudanças essenciais na terminologia são que "partial" é chamado de "focal" com consciência usada como um classificador para convulsões focais - com base em apreensões focais de descrição agora são definidas como detenções comportamentais, autômatos, variantes cognitivas, autonômicas, emocionais ou hipercinéticas enquanto espasmos atônicos, mioclônicos, infantis e convulsões tônicas podem ser focais ou generalizadas baseadas em seu início. Vários termos que não eram claros ou consistentes na descrição foram removidos, como parciais discognitivos, psíquicos, simples e complexos, enquanto "segundamente generalizados" é substituído por um termo mais claro "focal para apreensão tônica-clônica bilateral". Novos tipos de apreensão agora acredita-se ser generalizado são mioclonia pálpebra, mioclônico atônico, ausência mioclônica e tônico-clônico mioclônico. Às vezes é possível classificar convulsões como focal ou generalizado com base na apresentação de características, mesmo que o início em não conhecido. Este sistema é baseado na classificação de apreensão de 1981 modificada em 2010 e principalmente é o mesmo com um esforço para melhorar a flexibilidade e clareza de uso para entender os tipos de apreensão melhor em conformidade com o conhecimento atual.

Síndromes

Casos de epilepsia podem ser organizados em síndromes epilépticas pelas características específicas que estão presentes. Esses recursos incluem a idade em que a convulsão começou, os tipos de convulsão, os resultados do EEG, entre outros. Identificar uma síndrome epiléptica é útil, pois ajuda a determinar as causas subjacentes, bem como qual medicamento anticonvulsivante deve ser tentado.

A Liga Internacional contra a Epilepsia assumiu recentemente a enorme e louvável tarefa de esclarecer várias síndromes epilépticas em todas as idades com obrigatoriedade. A capacidade de categorizar um caso de epilepsia em uma síndrome específica ocorre com mais frequência em crianças, pois o início das convulsões costuma ser precoce. Exemplos menos graves são epilepsia rolândica benigna (2,8 por 100.000), epilepsia de ausência na infância (0,8 por 100.000) e epilepsia mioclônica juvenil (0,7 por 100.000). Síndromes graves com disfunção cerebral difusa causada, pelo menos em parte, por algum aspecto da epilepsia, também são referidas como encefalopatias do desenvolvimento e epilépticas. Estes estão associados a convulsões frequentes que são resistentes ao tratamento e disfunção cognitiva, por exemplo, síndrome de Lennox-Gastaut (1-2% de todas as pessoas com epilepsia), síndrome de Dravet (1: 15.000-40.000 em todo o mundo) e síndrome de West (1- 9: 100.000). Acredita-se que a genética desempenhe um papel importante nas epilepsias por vários mecanismos. Modos simples e complexos de herança foram identificados para alguns deles. No entanto, a triagem extensa não conseguiu identificar muitas variantes de um único gene de grande efeito. Estudos mais recentes de sequenciamento de exoma e genoma começaram a revelar várias mutações genéticas de novo que são responsáveis por algumas encefalopatias epilépticas, incluindo CHD2 e SYNGAP1 e DNM1, GABBR2, FASN e RYR3.

Síndromes em que as causas não são claramente identificadas são difíceis de combinar com as categorias da classificação atual de epilepsia. A categorização desses casos foi feita de forma um tanto arbitrária. A categoria idiopática (causa desconhecida) da classificação de 2011 inclui síndromes nas quais as características clínicas gerais e/ou a especificidade da idade apontam fortemente para uma causa genética presumida. Algumas síndromes epilépticas infantis estão incluídas na categoria de causa desconhecida, na qual a causa é presumida como genética, por exemplo, a epilepsia rolândica benigna. As síndromes clínicas nas quais a epilepsia não é a característica principal (por exemplo, síndrome de Angelman) foram categorizadas como sintomáticas, mas discutiu-se para incluí-las na categoria idiopática. A classificação das epilepsias e particularmente das síndromes epilépticas mudará com os avanços da pesquisa.

Testes

Um eletroencefalograma (EEG) pode ajudar a mostrar a atividade cerebral sugestiva de um risco aumentado de convulsões. É recomendado apenas para aqueles que provavelmente tiveram uma crise epiléptica com base nos sintomas. No diagnóstico de epilepsia, a eletroencefalografia pode ajudar a distinguir o tipo de crise ou síndrome presente. Em crianças, normalmente só é necessário após uma segunda convulsão, a menos que especificado por um especialista. Não pode ser usado para descartar o diagnóstico e pode ser falso positivo naqueles sem a doença. Em certas situações, pode ser útil realizar o EEG enquanto o indivíduo afetado estiver dormindo ou privado de sono.

O diagnóstico por imagem por tomografia computadorizada e ressonância magnética é recomendado após uma primeira convulsão não febril para detectar problemas estruturais dentro e ao redor do cérebro. A RM geralmente é um exame de imagem melhor, exceto quando há suspeita de sangramento, para o qual a TC é mais sensível e mais facilmente disponível. Se alguém chega ao pronto-socorro com uma convulsão, mas volta ao normal rapidamente, os exames de imagem podem ser feitos posteriormente. Se uma pessoa tiver um diagnóstico anterior de epilepsia com exames de imagem anteriores, geralmente não é necessário repetir a imagem, mesmo que haja convulsões subsequentes.

Para adultos, o teste dos níveis de eletrólitos, glicose no sangue e cálcio é importante para descartar problemas com essas causas. Um eletrocardiograma pode descartar problemas com o ritmo do coração. Uma punção lombar pode ser útil para diagnosticar uma infecção do sistema nervoso central, mas não é necessária rotineiramente. Em crianças, podem ser necessários exames adicionais, como bioquímica da urina e exames de sangue para detectar distúrbios metabólicos. Juntamente com o EEG e a neuroimagem, os testes genéticos estão se tornando uma das técnicas diagnósticas mais importantes para epilepsia, pois o diagnóstico pode ser feito em uma proporção relevante de casos com epilepsias graves, tanto em crianças quanto em adultos. Para aqueles com teste genético negativo, em alguns casos pode ser importante repetir ou reanalisar estudos genéticos anteriores após 2 a 3 anos.

Um nível elevado de prolactina no sangue nos primeiros 20 minutos após uma convulsão pode ser útil para ajudar a confirmar uma convulsão epiléptica em oposição a uma convulsão não epiléptica psicogênica. O nível sérico de prolactina é menos útil para detectar convulsões focais. Se for normal, uma crise epiléptica ainda é possível e uma prolactina sérica não separa as crises epilépticas da síncope. Não é recomendado como parte rotineira do diagnóstico de epilepsia.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de epilepsia pode ser difícil. Várias outras condições podem apresentar sinais e sintomas muito semelhantes às convulsões, incluindo síncope, hiperventilação, enxaqueca, narcolepsia, ataques de pânico e crises não epilépticas psicogênicas (PNES). Em particular, a síncope pode ser acompanhada por um curto episódio de convulsões. A epilepsia noturna do lobo frontal, muitas vezes diagnosticada erroneamente como pesadelos, foi considerada uma parassonia, mas posteriormente identificada como uma síndrome epiléptica. Ataques do distúrbio do movimento discinesia paroxística podem ser tomados como crises epilépticas. A causa de um ataque de queda pode ser, entre muitas outras, uma convulsão atônica.

As crianças podem ter comportamentos que são facilmente confundidos com ataques epiléticos, mas não são. Estes incluem feitiços de retenção de respiração, enurese noturna, terrores noturnos, tiques e ataques de tremores. O refluxo gastroesofágico pode causar arqueamento das costas e torção da cabeça para o lado em lactentes, o que pode ser confundido com convulsões tônico-clônicas.

Equívocos de diagnóstico são frequentes (ocorrendo em cerca de 5 a 30% dos casos). Diferentes estudos mostraram que, em muitos casos, ataques semelhantes a convulsões em epilepsia aparentemente resistente ao tratamento têm uma causa cardiovascular. Aproximadamente 20% das pessoas atendidas em clínicas de epilepsia têm CNEP e cerca de 10% das que têm CNEP também têm epilepsia; separar os dois com base apenas no episódio de convulsão sem testes adicionais geralmente é difícil.

Prevenção

Embora muitos casos não sejam evitáveis, os esforços para reduzir os ferimentos na cabeça, fornecer bons cuidados na época do nascimento e reduzir os parasitas ambientais, como a tênia do porco, podem ser eficazes. Esforços em uma parte da América Central para diminuir as taxas de tênia suína resultaram em uma redução de 50% em novos casos de epilepsia.

Complicação

A epilepsia pode ser perigosa quando a convulsão ocorre em determinados momentos. A possibilidade de afogamento e acidente de carro é maior. Também é perigoso quando ocorre convulsão durante a gravidez. Certos medicamentos antiepilépticos aumentam o risco de defeitos congênitos. Verificou-se também que as pessoas com epilepsia são mais propensas a ter problemas psicológicos. Outras complicações incluem pneumonia por aspiração e dificuldade de aprendizagem.

Gestão

Pulseiras ou pulseiras denotando sua condição são ocasionalmente usados por epilépticos caso precisem de assistência médica.

A epilepsia é geralmente tratada com medicação diária após a ocorrência de uma segunda convulsão, enquanto a medicação pode ser iniciada após a primeira convulsão naqueles com alto risco de convulsões subsequentes. Apoiar o autogerenciamento das pessoas de sua condição pode ser útil. Em casos de resistência a medicamentos, diferentes opções de tratamento podem ser consideradas, incluindo uma dieta especial, a implantação de um neuroestimulador ou neurocirurgia.

Primeiros socorros

Rolar as pessoas com uma convulsão tônico-clônica ativa para o lado e para a posição de recuperação ajuda a evitar que os fluidos entrem nos pulmões. Não é recomendado colocar os dedos, bloco de mordida ou abaixador de língua na boca, pois pode causar vômito ou resultar em mordida do socorrista. Esforços devem ser tomados para evitar mais automutilação. Precauções da coluna geralmente não são necessárias.

Se uma convulsão durar mais de 5 minutos ou se houver mais de duas convulsões em uma hora sem retorno ao nível normal de consciência entre elas, é considerada uma emergência médica conhecida como estado de mal epiléptico. Isso pode exigir ajuda médica para manter as vias aéreas abertas e protegidas; uma via aérea nasofaríngea pode ser útil para isso. Em casa, a medicação inicial recomendada para convulsões de longa duração é o midazolam colocado no nariz ou na boca. O diazepam também pode ser usado por via retal. No hospital, o lorazepam intravenoso é o preferido.

Se duas doses de benzodiazepínicos não forem eficazes, outros medicamentos, como a fenitoína, são recomendados. ] O estado de mal epiléptico convulsivo que não responde ao tratamento inicial geralmente requer internação na unidade de terapia intensiva e tratamento com agentes mais fortes, como infusão de midazolam, cetamina, tiopental ou propofol. A maioria das instituições tem uma via ou protocolo preferencial a ser usado em uma emergência convulsiva, como estado de mal epiléptico. Esses protocolos foram considerados eficazes na redução do tempo de entrega do tratamento.

Medicamentos

Anticonvulsivos

O principal tratamento da epilepsia são os medicamentos anticonvulsivantes, possivelmente por toda a vida da pessoa. A escolha do anticonvulsivante é baseada no tipo de convulsão, síndrome epiléptica, outros medicamentos utilizados, outros problemas de saúde, idade e estilo de vida da pessoa. Uma única medicação é recomendada inicialmente; se isso não for eficaz, recomenda-se mudar para um único outro medicamento. Dois medicamentos ao mesmo tempo são recomendados apenas se um único medicamento não funcionar. Em cerca de metade, o primeiro agente é eficaz; um segundo agente único ajuda em cerca de 13% e um terceiro ou dois agentes ao mesmo tempo pode ajudar em 4% adicionais. Cerca de 30% das pessoas continuam a ter convulsões apesar do tratamento anticonvulsivante.

Existem vários medicamentos disponíveis, incluindo fenitoína, carbamazepina e valproato. Evidências sugerem que fenitoína, carbamazepina e valproato podem ser igualmente eficazes em convulsões focais e generalizadas. A carbamazepina de liberação controlada parece funcionar tão bem quanto a carbamazepina de liberação imediata e pode ter menos efeitos colaterais. Recentemente, Nux vomica e Cicuta virosa demonstraram produzir efeitos antiepilépticos significativos e nenhum efeito colateral. Isso pode ser muito útil para um grande segmento da população. No Reino Unido, a carbamazepina ou a lamotrigina são recomendadas como tratamento de primeira linha para convulsões focais, com levetiracetam e valproato como segunda linha devido a questões de custo e efeitos colaterais. O valproato é recomendado como primeira linha para convulsões generalizadas, sendo a lamotrigina a segunda linha. Naqueles com crises de ausência, recomenda-se etossuximida ou valproato; O valproato é particularmente eficaz em convulsões mioclônicas e convulsões tônicas ou atônicas. Se as convulsões estiverem bem controladas com um determinado tratamento, geralmente não é necessário verificar rotineiramente os níveis de medicação no sangue.

O anticonvulsivante mais barato é o fenobarbital, que custa cerca de US$ 5 por ano. A Organização Mundial de Saúde dá-lhe uma recomendação de primeira linha no mundo em desenvolvimento e é comumente usado lá. O acesso, no entanto, pode ser difícil, pois alguns países o rotulam como uma droga controlada.

Efeitos adversos de medicamentos são relatados em 10 a 90% das pessoas, dependendo de como e de quem os dados são coletados. A maioria dos efeitos adversos são relacionados à dose e leves. Alguns exemplos incluem alterações de humor, sonolência ou instabilidade na marcha. Certos medicamentos têm efeitos colaterais que não estão relacionados à dose, como erupções cutâneas, toxicidade hepática ou supressão da medula óssea. Até um quarto das pessoas interrompe o tratamento devido a efeitos adversos. Alguns medicamentos estão associados a defeitos congênitos quando usados durante a gravidez. Muitos dos medicamentos comumente usados, como valproato, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e gabapentina, foram relatados como causadores de aumento do risco de defeitos congênitos, especialmente quando usados durante o primeiro trimestre. Apesar disso, o tratamento é frequentemente continuado uma vez eficaz, porque acredita-se que o risco de epilepsia não tratada seja maior do que o risco dos medicamentos. Entre os medicamentos antiepilépticos, levetiracetam e lamotrigina parecem apresentar o menor risco de causar defeitos congênitos.

Parar lentamente os medicamentos pode ser razoável em algumas pessoas que não têm convulsões por dois a quatro anos; no entanto, cerca de um terço das pessoas apresenta recorrência, mais frequentemente durante os primeiros seis meses. Parar é possível em cerca de 70% das crianças e 60% dos adultos. Medir os níveis de medicação geralmente não é necessário naqueles cujas convulsões estão bem controladas.

Cirurgia

A cirurgia para epilepsia deve ser considerada para qualquer pessoa com epilepsia refratária a medicamentos. Os pacientes são avaliados 'caso a caso' epilepsia em centros conhecidos e especializados em cirurgia de epilepsia. A cirurgia de epilepsia pode ser uma opção para pessoas com convulsões focais que continuam sendo um problema apesar de outros tratamentos. Esses outros tratamentos incluem pelo menos uma tentativa de dois ou três medicamentos. O objetivo da cirurgia tem sido o controle total das convulsões. no passado. No entanto, a maioria dos médicos acredita que mesmo a cirurgia paliativa, na qual a carga de convulsões é reduzida significativamente, pode ajudar a alcançar progresso no desenvolvimento ou reversão da estagnação do desenvolvimento em crianças com epilepsia resistente a medicamentos. E isso pode ser alcançado em 60 a 70% dos casos. Os procedimentos comuns incluem cortar o hipocampo por meio de uma ressecção do lobo temporal anterior, remoção de tumores e remoção de partes do neocórtex. Alguns procedimentos, como calosotomia corporal, são tentados em um esforço para diminuir o número de convulsões, em vez de curar a condição. Após a cirurgia, os medicamentos podem ser retirados lentamente em muitos casos.

Neuroestimulação

A neuroestimulação via implante de prótese neurocibernética pode ser outra opção para aqueles que não são candidatos à cirurgia, fornecendo estimulação elétrica pulsátil e crônica de regiões nervosas ou cerebrais específicas, juntamente com o tratamento padrão. Três tipos têm sido usados naqueles que não respondem aos medicamentos: estimulação do nervo vago (VNS), estimulação talâmica anterior e estimulação responsiva em circuito fechado (RNS).

Estimulação do nervo vago

A modulação não farmacológica de neurotransmissores via VNS de alto nível (h-VNS) pode reduzir a frequência de crises em crianças e adultos que não respondem à terapia médica e/ou cirúrgica, quando comparada com VNS de baixo nível (l-VNS). Em uma revisão Cochrane de 2022 de 4 ensaios clínicos randomizados, com certeza moderada de evidências, as pessoas que receberam tratamento com h-VNS tiveram 73% mais chances (13% mais chances a 164% mais chances) de experimentar uma redução na frequência de convulsões em pelo menos 50 % (o limiar mínimo definido para a resposta clínica individual). Potencialmente 249 (163 a 380) por 1.000 pessoas com epilepsia resistente a medicamentos podem alcançar uma redução de 50% nas convulsões após h-VNS, beneficiando um adicional de 105 por 1.000 pessoas em comparação com l-VNS.

Este resultado foi limitado pelo número de estudos disponíveis e pela qualidade de um estudo em particular, em que 3 pessoas receberam l-VNS por engano. Uma análise de sensibilidade sugeriu que o melhor cenário era que a probabilidade de resposta clínica ao h-VNS pode ser 91% (27% a 189%) maior do que aqueles que receberam l-VNS. No pior cenário, a probabilidade de resposta clínica ao h-VNS ainda era 61% maior (7% maior a 143% maior) do que l-VNS.

Apesar do benefício potencial do tratamento com h-VNS, a revisão Cochrane também descobriu que o risco de vários efeitos adversos foi maior do que aqueles que receberam l-VNS. Houve certeza moderada de evidência de que o risco de alteração da voz ou rouquidão pode ser 2,17 (1,49 a 3,17) vezes maior do que as pessoas que receberam l-VNS. O risco de dispneia também foi 2,45 (1,07 a 5,60) vezes maior do que os receptores l-VNS, embora o baixo número de eventos e estudos significasse que a certeza da evidência era baixa. O risco de sintomas de abstinência rebote, tosse, dor e parestesia não foi claro.

Dieta

Existem evidências promissoras de que uma dieta cetogênica (rica em gordura, pobre em carboidratos, proteína adequada) diminui o número de convulsões e as elimina em alguns; no entanto, mais pesquisas são necessárias. É uma opção razoável para quem tem epilepsia que não melhora com medicamentos e para quem a cirurgia não é uma opção. Cerca de 10% permanecem na dieta por alguns anos devido a questões de eficácia e tolerabilidade. Os efeitos colaterais incluem problemas estomacais e intestinais em 30%, e há preocupações de longo prazo sobre doenças cardíacas. Dietas menos radicais são mais fáceis de tolerar e podem ser eficazes. Não está claro por que essa dieta funciona. Em pessoas com doença celíaca ou sensibilidade ao glúten não celíaca e calcificações occipitais, uma dieta sem glúten pode diminuir a frequência de convulsões.

Outro

A terapia de prevenção consiste em minimizar ou eliminar os gatilhos. Por exemplo, aqueles que são sensíveis à luz podem ter sucesso usando uma televisão pequena, evitando videogames ou usando óculos escuros. O biofeedback baseado em operantes baseado nas ondas do EEG tem algum suporte naqueles que não respondem aos medicamentos. Métodos psicológicos não devem, no entanto, ser usados para substituir medicamentos.

O exercício foi proposto como possivelmente útil para prevenir convulsões, com alguns dados para apoiar esta afirmação. Alguns cães, comumente referidos como cães convulsivos, podem ajudar durante ou após uma convulsão. Não está claro se os cães têm a capacidade de prever convulsões antes que elas ocorram.

Existem evidências de qualidade moderada que apoiam o uso de intervenções psicológicas juntamente com outros tratamentos na epilepsia. Isso pode melhorar a qualidade de vida, melhorar o bem-estar emocional e reduzir a fadiga em adultos e adolescentes. As intervenções psicológicas também podem melhorar o controle das crises para alguns indivíduos, promovendo o autogerenciamento e a adesão.

Como uma terapia complementar para aqueles que não são bem controlados com outros medicamentos, o canabidiol parece ser útil em algumas crianças. Em 2018, o FDA aprovou este produto para a síndrome de Lennox-Gastaut e a síndrome de Dravet.

Existem alguns estudos sobre o uso de dexametasona para o tratamento bem-sucedido de convulsões resistentes a medicamentos em adultos e crianças.

Na gravidez

Em mulheres em idade fértil, o uso de drogas antiepilépticas é uma grande preocupação, equilibrando possíveis efeitos colaterais no feto contra o risco de convulsões descontroladas. O uso de DAEs acarreta efeitos teratogênicos, incluindo retardo de crescimento intrauterino, malformações congênitas graves e problemas de desenvolvimento (neurocognitivos) e comportamentais, que precisam ser discutidos com a paciente no momento de iniciar os DAEs e antes de planejar a gravidez. A maioria das mulheres com epilepsia recebe tratamento seguro e eficaz e tem filhos normais, no entanto, existem riscos. A Liga Internacional Contra a Epilepsia criou uma força-tarefa sobre mulheres e epilepsia que publicou recomendações de consenso para orientar as decisões terapêuticas até que evidências mais definitivas estejam disponíveis no futuro.

Medicina alternativa

A medicina alternativa, incluindo acupuntura, vitaminas de rotina e ioga, não possui evidências confiáveis para apoiar seu uso na epilepsia. A melatonina, a partir de 2016, é insuficientemente apoiada por evidências. Os ensaios eram de baixa qualidade metodológica e não foi possível tirar conclusões definitivas.

Vários suplementos (com confiabilidades variadas de evidências) foram relatados como úteis para epilepsia resistente a medicamentos. Isso inclui alta dose de ômega-3, berberina, mel de Manuka, cogumelos Reishi e Lion's Mane, curcumina, vitamina E, coenzima Q-10 e resveratrol. A razão pela qual eles podem funcionar (em teoria) é que eles reduzem a inflamação ou o estresse oxidativo, dois dos principais mecanismos que contribuem para a epilepsia.

Prognóstico

Mortes por epilepsia por milhão de pessoas em 2012

0–7

8–10

11–13

14–17

18–21

22–28

29–37

38–67

68–100

101–232

A epilepsia geralmente não pode ser curada, mas a medicação pode controlar as convulsões de forma eficaz em cerca de 70% dos casos. Daqueles com convulsões generalizadas, mais de 80% podem ser bem controlados com medicamentos, enquanto isso é verdade em apenas 50% das pessoas com convulsões focais. Um preditor do resultado a longo prazo é o número de convulsões que ocorrem nos primeiros seis meses. Outros fatores que aumentam o risco de um desfecho ruim incluem pouca resposta ao tratamento inicial, convulsões generalizadas, história familiar de epilepsia, problemas psiquiátricos e ondas no EEG representando atividade epileptiforme generalizada. No mundo em desenvolvimento, 75% das pessoas não são tratadas ou não são tratadas adequadamente. Na África, 90% não recebem tratamento. Isso está parcialmente relacionado ao fato de medicamentos apropriados não estarem disponíveis ou serem muito caros.

Mortalidade

Pessoas com epilepsia correm maior risco de morte. Esse aumento é entre 1,6 e 4,1 vezes maior que o da população em geral. O maior aumento na mortalidade por epilepsia está entre os idosos. Aqueles com epilepsia devido a uma causa desconhecida têm pouco risco aumentado.

A mortalidade está frequentemente relacionada com: a causa subjacente das convulsões, estado de mal epiléptico, suicídio, trauma e morte súbita inesperada na epilepsia (SUDEP). A morte por estado de mal epiléptico ocorre principalmente devido a um problema subjacente, e não à falta de doses de medicamentos. O risco de suicídio é entre 2 e 6 vezes maior naqueles com epilepsia; a causa disso não é clara. A SUDEP parece estar parcialmente relacionada à frequência de convulsões tônico-clônicas generalizadas e é responsável por cerca de 15% das mortes relacionadas à epilepsia; não está claro como diminuir seu risco. Os fatores de risco para SUDEP incluem convulsões tônico-clônicas generalizadas noturnas, convulsões, dormir junto e epilepsia medicamente intratável.

No Reino Unido, estima-se que 40 a 60% das mortes sejam possivelmente evitáveis. No mundo em desenvolvimento, muitas mortes são causadas por epilepsia não tratada, levando a quedas ou estado de mal epiléptico.

Epidemiologia

A epilepsia é um dos distúrbios neurológicos graves mais comuns, afetando cerca de 39 milhões de pessoas em 2015. Afeta 1% da população aos 20 anos e 3% da população aos 75 anos. É mais comum em homens do que em mulheres com a diferença geral sendo pequena. A maioria das pessoas com o distúrbio (80%) está em populações de baixa renda ou em países em desenvolvimento.

A prevalência estimada de epilepsia ativa (em 2012) está na faixa de 3 a 10 por 1.000, com epilepsia ativa definida como alguém com epilepsia que teve pelo menos uma crise não provocada nos últimos cinco anos. A epilepsia começa a cada ano em 40-70 por 100.000 nos países desenvolvidos e 80-140 por 100.000 nos países em desenvolvimento. A pobreza é um risco e inclui ser de um país pobre e ser pobre em relação a outros dentro do próprio país. No mundo desenvolvido, a epilepsia geralmente começa nos jovens ou nos idosos. No mundo em desenvolvimento, seu aparecimento é mais comum em crianças mais velhas e adultos jovens devido às maiores taxas de trauma e doenças infecciosas. Nos países desenvolvidos, o número de casos por ano diminuiu em crianças e aumentou entre os idosos entre os anos 1970 e 2003. Isso foi atribuído em parte à melhor sobrevida após AVCs em idosos.

História

Hipocratas, gravura do século XVII por Peter Paul Rubens de um busto antigo

Os registros médicos mais antigos mostram que a epilepsia afeta as pessoas pelo menos desde o início da história registrada. Ao longo da história antiga, a doença foi considerada uma condição espiritual. A descrição mais antiga do mundo de uma crise epiléptica vem de um texto em acadiano (uma língua usada na antiga Mesopotâmia) e foi escrita por volta de 2000 aC. A pessoa descrita no texto foi diagnosticada como estando sob a influência de um deus da lua e foi submetida a um exorcismo. As crises epilépticas estão listadas no Código de Hammurabi (c. 1790 aC) como motivo pelo qual um escravo pode ser devolvido para reembolso, e o Papiro de Edwin Smith (c. 1700 aC) descreve casos de indivíduos com convulsões epilépticas.

O mais antigo registro detalhado conhecido da doença em si está no Sakikku, um texto médico cuneiforme babilônico de 1067–1046 AC. Este texto fornece sinais e sintomas, detalha o tratamento e os resultados prováveis e descreve muitas características dos diferentes tipos de convulsão. Como os babilônios não tinham conhecimento biomédico da natureza da doença, eles atribuíam as convulsões à possessão por espíritos malignos e pediam o tratamento da condição por meios espirituais. Por volta de 900 aC, Punarvasu Atreya descreveu a epilepsia como perda de consciência; esta definição foi transportada para o texto ayurvédico de Charaka Samhita (c. 400 AC).

Os antigos gregos tinham opiniões contraditórias sobre a doença. Eles pensavam na epilepsia como uma forma de possessão espiritual, mas também associavam a condição ao gênio e ao divino. Um dos nomes que lhe deram foi a doença sagrada (em grego: ἠ ἱερὰ νόσος). A epilepsia aparece na mitologia grega: está associada às deusas lunares Selene e Ártemis, que afligiam aqueles que as perturbavam. Os gregos achavam que figuras importantes como Júlio César e Hércules tinham a doença. A notável exceção a essa visão divina e espiritual foi a da escola de Hipócrates. No século V aC, Hipócrates rejeitou a ideia de que a doença era causada por espíritos. Em seu trabalho histórico Sobre a doença sagrada, ele propôs que a epilepsia não era de origem divina e, em vez disso, era um problema medicamente tratável originado no cérebro. Ele acusou aqueles de atribuir uma causa sagrada à doença de espalhar a ignorância através da crença em magia supersticiosa. Hipócrates propôs que a hereditariedade era importante como causa, descreveu resultados piores se a doença se manifestasse em idade precoce e anotou as características físicas, bem como a vergonha social associada a ela. Em vez de se referir a ela como a doença sagrada, ele usou o termo grande doença, dando origem ao termo moderno grande mal, usado para tônico –convulsões clônicas. Apesar de seu trabalho detalhando as origens físicas da doença, sua opinião não foi aceita na época. Os espíritos malignos continuaram a ser culpados até pelo menos o século XVII.

Na Roma Antiga, as pessoas não comiam ou bebiam com a mesma cerâmica usada por alguém afetado. As pessoas da época cuspiam no peito acreditando que isso evitaria que o problema as afetasse. Segundo Apuleio e outros médicos antigos, para detectar a epilepsia era comum acender um pedaço de gagatas, cuja fumaça desencadearia a convulsão. Ocasionalmente, uma roda de oleiro era usada, talvez uma referência à epilepsia fotossensível.

Na maioria das culturas, as pessoas com epilepsia foram estigmatizadas, evitadas ou até mesmo presas. Ainda na segunda metade do século 20, na Tanzânia e em outras partes da África, a epilepsia era associada à possessão por espíritos malignos, bruxaria ou envenenamento e era considerada por muitos como contagiosa. No Salpêtrière, berço da neurologia moderna, Jean-Martin Charcot encontrou pessoas com epilepsia lado a lado com doentes mentais, sífilis crônica e loucos criminosos. Na Roma Antiga, a epilepsia era conhecida como o latim: morbus comitialis, lit. 'doença do salão de assembléia' e foi visto como uma maldição dos deuses. No norte da Itália, a epilepsia já foi tradicionalmente conhecida como doença de São Valentim. Pelo menos na década de 1840 nos Estados Unidos da América, a epilepsia era conhecida como a doença da queda ou os ataques de queda e era considerada uma forma de insanidade médica. Por volta do mesmo período, a epilepsia era conhecida na França como o francês: haut-mal, lit. < /small>'high evil', francês: mal-de terre, lit. 'doença da terra', francês: mal de Saint Jean, lit. 'doença de São João', francês: mal des enfans, lit. 'doença infantil', e francês: mal-caduc, lit. 'doença obsoleta'. Os pacientes de epilepsia na França também eram conhecidos como franceses: tombeurs, lit. 'pessoas que caem', devido às convulsões e perda de consciência em um episódio epilético.

Em meados do século XIX, foi introduzido o primeiro medicamento eficaz contra convulsões, o brometo. O primeiro tratamento moderno, o fenobarbital, foi desenvolvido em 1912, com a fenitoína entrando em uso em 1938.

Sociedade e cultura

Estigma

O estigma é comumente vivenciado, em todo o mundo, por pessoas com epilepsia. Pode afetar as pessoas economicamente, socialmente e culturalmente. Na Índia e na China, a epilepsia pode ser usada como justificativa para negar o casamento. As pessoas em algumas áreas ainda acreditam que aqueles com epilepsia são amaldiçoados. Em partes da África, como a Tanzânia e Uganda, a epilepsia é considerada associada à possessão por espíritos malignos, bruxaria ou envenenamento e é incorretamente considerada por muitos como contagiosa. Antes de 1971 no Reino Unido, a epilepsia era considerada motivo para a anulação do casamento. O estigma pode resultar em algumas pessoas com epilepsia negando que já tiveram convulsões.

Economia

As convulsões resultam em custos econômicos diretos de cerca de um bilhão de dólares nos Estados Unidos. A epilepsia resultou em custos econômicos na Europa de cerca de 15,5 bilhões de euros em 2004. Na Índia, estima-se que a epilepsia resulte em custos de US$ 1,7 bilhão ou 0,5% do PIB. É a causa de cerca de 1% das visitas ao departamento de emergência (2% para departamentos de emergência para crianças) nos Estados Unidos.

Veículos

Pessoas com epilepsia correm cerca de duas vezes o risco de se envolver em uma colisão veicular e, portanto, em muitas áreas do mundo, não podem dirigir ou só podem dirigir se certas condições forem atendidas. O atraso no diagnóstico foi sugerido como uma causa de algumas colisões de veículos motorizados potencialmente evitáveis, pois pelo menos um estudo mostrou que a maioria dos acidentes com veículos motorizados ocorreu naqueles com crises não motoras não diagnosticadas, em oposição àqueles com crises motoras no início da epilepsia. Em alguns lugares, os médicos são obrigados por lei a relatar se uma pessoa teve uma convulsão ao órgão licenciador, enquanto em outros a exigência é apenas que eles encorajem a pessoa em questão a denunciá-la ela mesma. Os países que exigem relatórios médicos incluem Suécia, Áustria, Dinamarca e Espanha. Os países que exigem que o indivíduo relate incluem o Reino Unido e a Nova Zelândia, e os médicos podem relatar se acreditarem que o indivíduo ainda não o fez. No Canadá, nos Estados Unidos e na Austrália, os requisitos relativos aos relatórios variam de acordo com a província ou estado. Se as convulsões estiverem bem controladas, a maioria sente que permitir a condução é razoável. A quantidade de tempo que uma pessoa deve estar livre de convulsões antes de poder dirigir varia de acordo com o país. Muitos países exigem um a três anos sem convulsões. Nos Estados Unidos, o tempo necessário sem uma convulsão é determinado por cada estado e varia entre três meses e um ano.

Aqueles com epilepsia ou convulsões geralmente não têm licença de piloto. No Canadá, se um indivíduo não teve mais de uma convulsão, ele pode ser considerado após cinco anos para obter uma licença limitada se todos os outros testes forem normais. Aqueles com convulsões febris e convulsões relacionadas a drogas também podem ser considerados. Nos Estados Unidos, a Federal Aviation Administration não permite que pessoas com epilepsia obtenham uma licença de piloto comercial. Raramente, exceções podem ser feitas para pessoas que tiveram uma convulsão isolada ou convulsões febris e permaneceram livres de convulsões na idade adulta sem medicação. No Reino Unido, uma licença nacional completa de piloto privado exige os mesmos padrões de uma carteira de motorista profissional. Isso requer um período de dez anos sem convulsões enquanto estiver sem medicamentos. Aqueles que não atendem a esse requisito podem adquirir uma licença restrita se estiverem livres de apreensões por cinco anos.

Organizações de apoio

Existem organizações que prestam apoio a pessoas e famílias afetadas pela epilepsia. A campanha Out of the Shadows, um esforço conjunto da Organização Mundial da Saúde, da ILAE e do Escritório Internacional de Epilepsia, fornece ajuda internacionalmente. Nos Estados Unidos, a Epilepsy Foundation é uma organização nacional que trabalha para aumentar a aceitação das pessoas com o distúrbio, sua capacidade de funcionar na sociedade e promover pesquisas para a cura. A Epilepsy Foundation, alguns hospitais e alguns indivíduos também administram grupos de apoio nos Estados Unidos. Na Austrália, a Epilepsy Foundation fornece suporte, oferece educação e treinamento e financia pesquisas para pessoas que vivem com epilepsia.

O Dia Internacional da Epilepsia (Dia Mundial da Epilepsia) começou em 2015 e ocorre na segunda segunda-feira de fevereiro.

Purple Day, um dia mundial diferente para a conscientização da epilepsia, foi iniciado por uma canadense de nove anos chamada Cassidy Megan em 2008, e acontece todos os anos em 26 de março.

Pesquisa

Previsão e modelagem de convulsões

A previsão de convulsões refere-se a tentativas de prever convulsões epilépticas com base no EEG antes que elas ocorram. A partir de 2011, nenhum mecanismo eficaz para prever convulsões foi desenvolvido. Embora nenhum dispositivo eficaz que possa prever convulsões esteja disponível, a ciência por trás da previsão de convulsões e a capacidade de fornecer essa ferramenta progrediram.

Kindling, onde exposições repetidas a eventos que poderiam causar convulsões eventualmente causam convulsões mais facilmente, tem sido usado para criar modelos animais de epilepsia. Diferentes modelos animais de epilepsia têm sido caracterizados em roedores que recapitulam o EEG e concomitantes comportamentais de diferentes formas de epilepsia, em particular a ocorrência de crises espontâneas recorrentes. Como convulsões epilépticas de diferentes tipos são observadas naturalmente em alguns desses animais, linhagens de camundongos e ratos foram selecionadas para serem usadas como modelos genéticos de epilepsia. Em particular, várias linhagens de camundongos e ratos exibem descargas de picos e ondas quando o EEG é registrado e estudado para entender a Epilepsia de Ausência. Entre esses modelos, a cepa de GAERS (Genetic Absence Epilepsy Rats from Strasbourg) foi caracterizada na década de 80' e ajudou a compreender os mecanismos subjacentes à Epilepsia de Ausência na Infância.

Uma das hipóteses presentes na literatura é baseada nas vias inflamatórias. Estudos que corroboram esse mecanismo revelaram que os fatores inflamatórios, glicolipídicos e oxidativos estão mais elevados em pacientes com epilepsia, especialmente naqueles com epilepsia generalizada.

Possíveis terapias futuras

A terapia genética está sendo estudada em alguns tipos de epilepsia. Medicamentos que alteram a função imunológica, como imunoglobulinas intravenosas, são pouco comprovados por evidências. A radiocirurgia estereotáxica não invasiva está, desde 2012, sendo comparada à cirurgia padrão para certos tipos de epilepsia.

Outros animais

A epilepsia ocorre em vários outros animais, incluindo cães e gatos; é de fato o distúrbio cerebral mais comum em cães. É tipicamente tratada com anticonvulsivantes como fenobarbital ou brometo em cães e fenobarbital em gatos. A imepitoína também é usada em cães. Embora as convulsões generalizadas em cavalos sejam bastante fáceis de diagnosticar, pode ser mais difícil em convulsões não generalizadas e os EEGs podem ser úteis.