Dilatação e curetagem
Dilatação (ou dilatação) e curetagem (D&C) refere-se à dilatação (alargamento/ abertura) do colo do útero e remoção cirúrgica de parte do revestimento do útero e/ou conteúdo do útero por raspagem e escavação (curetagem). É um procedimento ginecológico usado para fins diagnósticos e terapêuticos e é o método mais comumente usado para aborto espontâneo ou aborto no primeiro trimestre.
D&C normalmente se refere a um procedimento envolvendo uma cureta, também chamado de curetagem cortante. No entanto, algumas fontes usam o termo D&C para se referir a qualquer procedimento que envolva os processos de dilatação e remoção do conteúdo uterino, o que inclui os procedimentos mais comuns de curetagem por sucção de aspiração a vácuo manual e elétrica.
Usos clínicos
As D&Cs podem ser realizadas em pacientes grávidas e não grávidas, para diferentes indicações clínicas.
Durante a gravidez ou pós-parto
Um D&C pode ser realizado no início da gravidez para remover o tecido da gravidez, seja no caso de uma gravidez inviável, como um aborto retido ou incompleto, ou uma gravidez indesejada, como em um aborto cirúrgico. O tratamento médico do aborto espontâneo e do aborto medicamentoso usando drogas como misoprostol e mifepristona são alternativas seguras, não invasivas e potencialmente menos dispendiosas ao D&C.
Como agora existem métodos não invasivos de aborto baseados em medicamentos, a dilatação e a curetagem têm diminuído como método de aborto, embora a curetagem por sucção ainda seja o método mais comum usado para interromper uma gravidez no primeiro trimestre. A Organização Mundial da Saúde recomenda D&C com uma cureta afiada como método de aborto cirúrgico somente quando a aspiração manual a vácuo com uma cureta de sucção não estiver disponível.
Para pacientes que deram à luz recentemente, um D&C pode ser indicado para remover o tecido placentário retido que não passa espontaneamente ou para hemorragia pós-parto.
Pacientes não grávidas
D&Cs para pacientes não grávidas são comumente realizadas para o diagnóstico de condições ginecológicas que levam a sangramento uterino anormal; para remover o excesso de revestimento uterino em mulheres com condições como a síndrome dos ovários policísticos; para remover tecido no útero que pode estar causando sangramento uterino anormal, como pólipos endometriais ou miomas uterinos; ou para diagnosticar a causa do sangramento pós-menopausa, como no caso do câncer de endométrio.
A histeroscopia é uma alternativa ou adição válida à D&C para muitas indicações cirúrgicas, desde o diagnóstico de patologia uterina até a remoção de miomas e até produtos retidos da concepção. Ele permite a visualização direta do interior do útero e pode permitir amostragem direcionada e remoção de tecido dentro do útero.
Procedimento
Dependendo da duração prevista e da dificuldade esperada com o procedimento, bem como da indicação clínica e das preferências do paciente, uma D&C pode ser realizada com anestesia local, sedação moderada, sedação profunda ou anestesia geral. O primeiro passo em um D&C é colocar um espéculo na vagina para ver o colo do útero. Muitas vezes, um tenáculo é colocado para estabilizar o colo do útero. Em seguida, o provedor dilatará o colo do útero. Isso pode ser feito com dilatadores Hegar ou similares. A quantidade de dilatação depende da quantidade de tecido a ser removido, bem como do tamanho dos instrumentos a serem utilizados. Após dilatação suficiente, uma cureta, uma haste de metal com uma alça em uma extremidade e uma alça na outra, é inserida no útero através do colo dilatado. A cureta é usada para raspar suavemente o revestimento do útero e remover o tecido do útero. Se uma cureta de sucção for usada, como em uma aspiração a vácuo, uma cureta tubular de plástico será introduzida no útero e conectada à sucção para remover todo o tecido do útero. Este tecido é examinado quanto à integridade (no caso de aborto ou tratamento de aborto espontâneo) ou por patologia quanto a anormalidades (no caso de tratamento para sangramento anormal).
Complicações
As complicações mais comuns associadas à D&C são infecção, sangramento ou dano a órgãos próximos, inclusive por meio de perfuração uterina. Além da cirurgia em si, também podem ocorrer complicações relacionadas à administração da anestesia.
A infecção é incomum após D&C para uma paciente não grávida, e as diretrizes da prática da sociedade não recomendam antibióticos profiláticos de rotina para pacientes. No entanto, para a curetagem de uma paciente grávida, o risco de infecção é maior, e as pacientes devem receber antibióticos que cubram as bactérias comumente encontradas na vagina e no trato gastrointestinal; doxiciclina é uma recomendação comum, embora a azitromicina também possa ser usada.
Outro risco de D&C é a perfuração uterina. A taxa mais alta de perfuração uterina parece ocorrer no cenário de hemorragia pós-parto (5,1%) em comparação com uma taxa mais baixa na curetagem diagnóstica em pacientes não grávidas (0,3% na paciente na pré-menopausa e 2,6% na paciente na pós-menopausa). A perfuração pode causar sangramento excessivo ou danos aos órgãos fora do útero. Se o provedor estiver preocupado com o sangramento contínuo ou a possibilidade de lesão de órgãos fora do útero, uma laparoscopia pode ser feita para verificar se não houve lesão não diagnosticada.
Outro risco são as aderências intrauterinas, ou síndrome de Asherman. Um estudo descobriu que em mulheres que tiveram um ou dois procedimentos de curetagem para aborto espontâneo, 14-16% desenvolveram algumas aderências. As mulheres que foram submetidas a três procedimentos de curetagem para aborto tiveram um risco de 32% de desenvolver aderências. O risco de síndrome de Asherman foi de 30,9% em mulheres que tiveram D&C após um aborto retido e 25% naquelas que tiveram D&C 1–4 semanas após o parto. A síndrome de Asherman não tratada, especialmente se for grave, também aumenta o risco de complicações em futuras gestações, como gravidez ectópica, aborto espontâneo e placentação anormal (como placenta prévia e placenta acreta). De acordo com relatos de casos recentes, o uso de aspiração a vácuo também pode levar a aderências intrauterinas. Uma revisão sistemática em 2013 concluiu que abortos recorrentes e D&C são os principais fatores de risco para aderências intrauterinas. No entanto, essa revisão também não encontrou nenhum estudo relatando uma ligação entre aderências intrauterinas e resultados reprodutivos de longo prazo, e resultados de gravidez semelhantes foram relatados após o tratamento cirúrgico (incluindo D&C), tratamento médico ou tratamento conservador (ou seja, espera vigilante ).