Demência precoce
Dementia praecox (significando uma "demência prematura" ou "loucura precoce") é um diagnóstico psiquiátrico em desuso que originalmente designava um distúrbio psicótico crônico e em deterioração caracterizado por rápida desintegração cognitiva, geralmente começando no final da adolescência ou início da idade adulta. Ao longo dos anos, o termo demência precoce foi gradualmente substituído por esquizofrenia, que permanece em uso diagnóstico atual.
O termo demência precoce foi usado pela primeira vez em 1891 por Arnold Pick (1851–1924), professor de psiquiatria na Charles University em Praga. Em um breve relato clínico, ele descreveu uma pessoa com um distúrbio psicótico semelhante à "hebefrenia" (esquizofrenia). O psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1856–1926) popularizou o termo demência precoce em suas primeiras descrições detalhadas em livros didáticos de uma condição que eventualmente se tornou um conceito de doença diferente, mais tarde renomeado como esquizofrenia. Kraepelin reduziu as complexas taxonomias psiquiátricas do século XIX, dividindo-as em duas classes: psicose maníaco-depressiva e demência precoce. Essa divisão, comumente chamada de dicotomia kraepeliniana, teve um impacto fundamental na psiquiatria do século XX, embora também tenha sido questionada.
O distúrbio primário na demência precoce foi visto como uma interrupção no funcionamento cognitivo ou mental na atenção, memória e comportamento direcionado a objetivos. Kraepelin comparou isso com psicose maníaco-depressiva, agora denominada transtorno bipolar, e também com outras formas de transtorno de humor, incluindo transtorno depressivo maior. Ele finalmente concluiu que não era possível distinguir suas categorias com base em sintomas transversais.
Kraepelin via a demência precoce como uma doença de deterioração progressiva da qual ninguém se recuperava. No entanto, em 1913, e mais explicitamente em 1920, Kraepelin admitiu que, embora possa haver um defeito cognitivo residual na maioria dos casos, o prognóstico não era tão terrível quanto ele havia declarado na década de 1890. Ainda assim, ele o considerava um conceito específico de doença que implicava uma loucura incurável e inexplicável.
História
A história da demência praecox é realmente a da psiquiatria como um todo
—Adolf Meyer
Primeiro uso do termo
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Demência é um termo antigo que tem sido usado pelo menos desde a época de Lucrécio em 50 AEC. onde significava "estar fora de si". Até o século XVII, a demência se referia a estados de deterioração cognitiva e comportamental que levavam à incompetência psicossocial. Essa condição poderia ser inata ou adquirida, e o conceito não fazia referência a uma condição necessariamente irreversível. É o conceito dessa noção popular de incapacidade psicossocial que forma a base para a ideia de incapacidade legal. No século XVIII, período em que o termo entrou no discurso médico europeu, conceitos clínicos foram adicionados ao entendimento vernacular de tal forma que a demência passou a ser associada a déficits intelectuais decorrentes de qualquer causa e em qualquer idade. No final do século XIX, o moderno 'paradigma cognitivo' de demência estava criando raízes. Isso sustenta que a demência é compreendida em termos de critérios relacionados à etiologia, idade e curso, o que exclui ex-membros da família do demente, como adultos com traumatismo craniano adquirido ou crianças com déficits cognitivos. Além disso, passou a ser entendida como uma condição irreversível e uma ênfase particular foi colocada na perda de memória em relação à deterioração das funções intelectuais.
O termo démence précoce foi usado de passagem para descrever as características de um subconjunto de jovens pacientes mentais por o médico francês Bénédict Augustin Morel em 1852 no primeiro volume de seu Études cliniques. e o termo é usado com mais frequência em seu livro Traité des maladies mentales, publicado em 1860. Morel, cujo nome será para sempre associado ao conceito de inspiração religiosa da teoria da degeneração em psiquiatria, usado o termo em um sentido descritivo e não para definir uma categoria diagnóstica específica e nova. Foi aplicado como meio de separar um grupo de rapazes e moças com "estupor". Como tal, sua condição era caracterizada por um certo torpor, enervação e desordem da vontade e estava relacionada à categoria diagnóstica de melancolia. Ele não conceituou seu estado como irreversível e, portanto, seu uso do termo demência era equivalente ao formado no século XVIII, conforme descrito acima.
Embora alguns tenham procurado interpretar, ainda que de forma qualificada, o uso por Morel do termo démence précoce como equivalente à descoberta da esquizofrenia, outros argumentaram de forma convincente que o uso descritivo do termo por Morel não deve ser considerado em nenhum sentido como um precursor do conceito de doença de demência precoce de Kraepelin. Isso se deve ao fato de que seus conceitos de demência diferiam significativamente entre si, com Kraepelin empregando o sentido mais moderno da palavra e que Morel não estava descrevendo uma categoria diagnóstica. De fato, até o advento de Pick e Kraepelin, o termo de Morel havia desaparecido sem deixar vestígios e há poucas evidências para sugerir que tanto Pick quanto Kraepelin estavam cientes do uso do termo por Morel até muito tempo depois. eles publicaram seus próprios conceitos de doença com o mesmo nome. Como afirmou Eugène Minkowski, "Um abismo separa Morel's démence précoce do de Kraepelin."
Morel descreveu vários transtornos psicóticos que terminaram em demência e, como resultado, ele pode ser considerado o primeiro alienista ou psiquiatra a desenvolver um sistema de diagnóstico baseado em resultados presumidos, e não na apresentação atual de sinais e sintomas. Morel, no entanto, não conduziu nenhuma pesquisa quantitativa ou de longo prazo sobre o curso e o resultado da demência precoce (Kraepelin seria o primeiro na história a fazer isso), então esse prognóstico foi baseado em especulação. É impossível discernir se a condição brevemente descrita por Morel era equivalente ao distúrbio mais tarde chamado de demência precoce por Pick e Kraepelin.
Componente de tempo
A nosologia psiquiátrica do século XIX era caótica e caracterizada por um mosaico conflituoso de sistemas contraditórios. As categorias de doenças psiquiátricas foram baseadas em observações de curto prazo e transversais de pacientes, das quais foram derivados os sinais e sintomas característicos putativos de um determinado conceito de doença. Os paradigmas psiquiátricos dominantes que deram uma aparência de ordem a esse quadro fragmentário foram a teoria da degeneração moreliana e o conceito de "psicose unitária" (Einheitspsychose). Esta última noção, derivada do psiquiatra belga Joseph Guislain (1797-1860), sustentava que a variedade de sintomas atribuídos à doença mental eram manifestações de um único processo patológico subjacente. Embora essas abordagens tivessem um aspecto diacrônico, elas careciam de uma concepção de doença mental que englobasse uma noção coerente de mudança ao longo do tempo em termos do curso natural da doença e baseada em uma observação empírica da mudança da sintomatologia.
Em 1863, o psiquiatra Karl Ludwig Kahlbaum (1828–1899) de Danzig publicou seu texto sobre nosologia psiquiátrica Die Gruppierung der psychischen Krankheiten (A Classificação das Doenças Psiquiátricas). Embora com o passar do tempo esse trabalho se mostrasse profundamente influente, quando foi publicado foi quase completamente ignorado pela academia alemã, apesar do sofisticado e inteligente sistema de classificação de doenças que propunha. Neste livro, Kahlbaum categorizou certas formas típicas de psicose (vesania typica) como um único tipo coerente baseado em sua natureza progressiva compartilhada que traiu, ele argumentou, um processo de doença degenerativa em curso. Para Kahlbaum, o processo da doença de vesania typica foi distinguido pela passagem do paciente por fases da doença claramente definidas: um estágio melancólico; um estágio maníaco; um estágio de confusão; e, finalmente, um estágio demente.
Em 1866, Kahlbaum tornou-se diretor de uma clínica psiquiátrica particular em Görlitz (Prússia, hoje Saxônia, uma pequena cidade perto de Dresden). Ele estava acompanhado por seu assistente mais jovem, Ewald Hecker (1843–1909), e durante uma colaboração de dez anos, eles conduziram uma série de pesquisas sobre jovens pacientes psicóticos que se tornariam uma grande influência no desenvolvimento da psiquiatria moderna.
Juntos, Kahlbaum e Hecker foram os primeiros a descrever e nomear síndromes como distimia, ciclotimia, paranóia, catatonia e hebefrenia. Talvez sua contribuição mais duradoura para a psiquiatria tenha sido a introdução do "método clínico" da medicina ao estudo das doenças mentais, método que hoje é conhecido como psicopatologia.
Quando o elemento tempo foi adicionado ao conceito de diagnóstico, um diagnóstico tornou-se mais do que apenas uma descrição de uma coleção de sintomas: o diagnóstico agora também é definido pelo prognóstico (curso e resultado). Uma característica adicional do método clínico era que os sintomas característicos que definem as síndromes deveriam ser descritos sem qualquer suposição prévia de patologia cerebral (embora tais ligações fossem feitas posteriormente, à medida que o conhecimento científico progredisse). Karl Kahlbaum fez um apelo para a adoção do método clínico em psiquiatria em seu livro de 1874 sobre a catatonia. Sem Kahlbaum e Hecker não haveria demência precoce.
Após sua nomeação para professor titular em psiquiatria na Universidade de Dorpat (agora Tartu, Estônia) em 1886, Kraepelin fez um discurso inaugural para o corpo docente delineando seu programa de pesquisa para os próximos anos. Atacando a "mitologia do cérebro" de Meynert e as posições de Griesinger e Gudden, Kraepelin defendia que as ideias de Kahlbaum, então uma figura marginal e pouco conhecida na psiquiatria, deveriam ser seguidas. Portanto, ele argumentou, um programa de pesquisa sobre a natureza da doença psiquiátrica deveria examinar um grande número de pacientes ao longo do tempo para descobrir o curso que a doença mental poderia tomar. Também foi sugerido que a decisão de Kraepelin de aceitar o cargo de Dorpat foi informada pelo fato de que lá ele poderia esperar ganhar experiência com pacientes crônicos e isso, presumiu-se, facilitaria o estudo longitudinal da doença mental.
Componente quantitativo
Compreendendo que os métodos diagnósticos objetivos devem ser baseados na prática científica, Kraepelin vinha conduzindo experimentos psicológicos e medicamentosos em pacientes e indivíduos normais por algum tempo quando, em 1891, deixou Dorpat e assumiu o cargo de professor e diretor do clínica psiquiátrica da Universidade de Heidelberg. Lá ele estabeleceu um programa de pesquisa baseado na proposta de Kahlbaum para uma abordagem clínica qualitativa mais exata, e sua própria inovação: uma abordagem quantitativa envolvendo coleta meticulosa de dados ao longo do tempo em cada novo paciente admitido na clínica (em vez de apenas o casos interessantes, como era hábito até então).
Kraepelin acreditava que, ao descrever minuciosamente todos os novos pacientes da clínica em fichas, que ele vinha usando desde 1887, o viés do pesquisador poderia ser eliminado do processo de investigação. Ele descreveu o método em suas memórias publicadas postumamente:
... após o primeiro exame aprofundado de um novo paciente, cada um de nós teve que lançar uma nota [em uma "caixa de diagnóstico"] com seu diagnóstico escrito sobre ele. Depois de um tempo, as notas foram tiradas da caixa, os diagnósticos foram listados, e o caso foi fechado, a interpretação final da doença foi adicionada ao diagnóstico original. Dessa forma, conseguimos ver que tipo de erros havia sido cometido e fomos capazes de seguir as razões do diagnóstico original errado.
A quarta edição de seu livro didático, Psychiatrie, publicado em 1893, dois anos após sua chegada a Heidelberg, continha algumas impressões dos padrões que Kraepelin começou a encontrar em suas fichas. O prognóstico (curso e resultado) começou a aparecer ao lado de sinais e sintomas na descrição das síndromes, e ele acrescentou uma classe de transtornos psicóticos denominados "processos degenerativos psíquicos", três dos quais foram emprestados de Kahlbaum e Hecker: demência paranoide (um tipo degenerativo da paranóia de Kahlbaum, com início súbito), catatonia (per Kahlbaum, 1874) e demência precoce, (Hebefrenia de Hecker de 1871). Kraepelin continuou a equiparar demência precoce com hebefrenia pelos próximos seis anos.
Na quinta edição de março de 1896 de Psiquiatria, Kraepelin expressou confiança de que seu método clínico, envolvendo a análise de dados qualitativos e quantitativos derivados da observação de pacientes a longo prazo produziriam diagnósticos confiáveis, incluindo prognóstico:
O que me convenceu da superioridade do método clínico de diagnóstico (seguido aqui) sobre o tradicional, foi a certeza com que poderíamos prever (em conjunto com nosso novo conceito de doença) o curso futuro dos eventos. Graças a ele o estudante agora pode encontrar seu caminho mais facilmente no assunto difícil da psiquiatria.
Nesta edição, a demência precoce ainda é essencialmente hebefrenia e, demência paranoide e catatonia são descritos como distúrbios psicóticos distintos entre os "distúrbios metabólicos que levam à demência".
A influência de Kraepelin no próximo século
Na edição de 1899 (6ª) de Psychiatrie, Kraepelin estabeleceu um paradigma para a psiquiatria que dominaria o século seguinte, classificando a maioria das formas reconhecidas de insanidade em duas categorias principais: demência precoce e doença maníaco-depressiva. Dementia praecox era caracterizada por funcionamento intelectual desordenado, enquanto a doença maníaco-depressiva era principalmente um distúrbio de afeto ou humor; e o primeiro apresentava deterioração constante, praticamente nenhuma recuperação e um resultado ruim, enquanto o último apresentava períodos de exacerbação seguidos de períodos de remissão e muitas recuperações completas. A classe demência precoce compreendia os transtornos psicóticos paranóide, catatônico e hebefrênico, e essas formas foram encontradas no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais até o lançamento da quinta edição, em maio de 2013. Esses termos, porém, ainda são encontrados em nomenclatura psiquiátrica geral.
Mudança no prognóstico
Na sétima edição de 1904 de Psychiatrie, Kraepelin aceitou a possibilidade de que um pequeno número de pacientes podem se recuperar de demência precoce. Eugen Bleuler relatou em 1908 que em muitos casos não houve declínio progressivo inevitável, houve remissão temporária em alguns casos e houve até casos de quase recuperação com a retenção de algum defeito residual. Na oitava edição do livro didático de Kraepelin, publicado em quatro volumes entre 1909 e 1915, ele descreveu onze formas de demência, e a demência precoce foi classificada como uma das "demências endógenas". Modificando seu prognóstico anterior mais sombrio de acordo com as observações de Bleuler, Kraepelin relatou que cerca de 26% de seus pacientes apresentaram remissão parcial dos sintomas. Kraepelin morreu enquanto trabalhava na nona edição de Psychiatrie com Johannes Lange (1891–1938), que a concluiu e trouxe para publicação em 1927.
Causa
Embora seu trabalho e o de seus colegas de pesquisa tenham revelado um papel para a hereditariedade, Kraepelin percebeu que nada poderia ser dito com certeza sobre a etiologia da demência precoce e deixou de fora as especulações sobre doenças cerebrais ou neuropatologia em suas descrições diagnósticas. No entanto, a partir da edição de 1896, Kraepelin deixou claro sua crença de que o envenenamento do cérebro, "auto-intoxicação" provavelmente por hormônios sexuais, pode estar por trás da demência precoce - uma teoria também considerada por Eugen Bleuler. Ambos os teóricos insistiram que a demência precoce é um distúrbio biológico, não o produto de um trauma psicológico. Assim, em vez de uma doença de degeneração hereditária ou de patologia estrutural do cérebro, Kraepelin acreditava que a demência precoce era devida a uma doença sistêmica ou do "corpo inteiro". processo de doença, provavelmente metabólico, que gradualmente afetou muitos dos tecidos e órgãos do corpo antes de afetar o cérebro em uma cascata final e decisiva. Kraepelin, reconhecendo a demência precoce em pacientes chineses, japoneses, tâmeis e malaios, sugeriu na oitava edição de Psychiatrie que, "devemos, portanto, procurar a causa real da demência precoce em condições que estão espalhadas por todo o mundo, que, portanto, não residem na raça ou no clima, na alimentação ou em qualquer outra circunstância geral da vida...& #34;
Tratamento
Kraepelin havia experimentado a hipnose, mas achou-a insuficiente e desaprovou a introdução de Freud e Jung, sem base em nenhuma evidência, de suposições psicogênicas para a interpretação e tratamento de doenças mentais. Ele argumentou que, sem conhecer a causa subjacente da demência precoce ou doença maníaco-depressiva, não poderia haver tratamento específico para a doença e recomendou o uso de banhos longos e o uso ocasional de drogas como opiáceos e barbitúricos para a melhora do sofrimento., bem como atividades ocupacionais, quando adequado, para todos os pacientes institucionalizados. Baseado em sua teoria de que a demência precoce é o produto da autointoxicação emanada das glândulas sexuais, Kraepelin experimentou, sem sucesso, injeções de tireóide, gônadas e outros extratos glandulares.
Uso de spreads de prazo
Kraepelin observou a disseminação de seu novo conceito de doença quando, em 1899, enumerou a aparição do termo em quase vinte artigos na imprensa médica de língua alemã. Nos primeiros anos do século XX, os pilares gêmeos da dicotomia kraepeliniana, demência precoce e psicose maníaco-depressiva, foram assiduamente adotados em contextos clínicos e de pesquisa entre a comunidade psiquiátrica germânica. Os conceitos psiquiátricos em língua alemã sempre foram introduzidos muito mais rapidamente na América (do que, digamos, na Grã-Bretanha), onde médicos emigrados alemães, suíços e austríacos criaram essencialmente a psiquiatria americana. O emigrado suíço Adolf Meyer (1866–1950), indiscutivelmente o psiquiatra mais influente da América na primeira metade do século 20, publicou a primeira crítica da demência precoce em uma resenha de livro de 1896 da 5ª edição do livro de Kraepelin. Mas não foi até 1900 e 1901 que as três primeiras publicações americanas sobre demência precoce apareceram, uma das quais foi uma tradução de algumas seções da 6ª edição de Kraepelin de 1899 sobre demência precoce.
Adolf Meyer foi o primeiro a aplicar o novo termo diagnóstico na América. Ele o usou no Worcester Lunatic Hospital, em Massachusetts, no outono de 1896. Ele também foi o primeiro a aplicar o termo "esquizofrenia" de Eugen Bleuler ao termo "esquizofrenia" de Eugen Bleuler. (sob a forma de "reação esquizofrênica") em 1913 na Clínica Psiquiátrica Henry Phipps do Hospital Johns Hopkins.
A disseminação do conceito da doença de Kraepelin para o mundo anglófono foi facilitada em 1902, quando Ross Diefendorf, professor de psiquiatria em Yale, publicou uma versão adaptada da sexta edição do Lehrbuch der Psychiatrie. Este foi republicado em 1904 e com uma nova versão, baseada na sétima edição do Lehrbuch de Kraepelin aparecendo em 1907 e reeditado em 1912. Tanto a demência precoce (em suas três formas clássicas) quanto a "psicose maníaco-depressiva" ganhou maior popularidade nas instituições maiores no leste dos Estados Unidos depois de ser incluído na nomenclatura oficial de doenças e condições para manutenção de registros no Hospital Bellevue na cidade de Nova York em 1903. O termo sobreviveu devido à sua promoção nas publicações do Comitê Nacional de Higiene Mental (fundado em 1909) e o Escritório de Registros Eugênicos (1910). Mas talvez a razão mais importante para a longevidade do termo de Kraepelin tenha sido sua inclusão em 1918 como categoria diagnóstica oficial no sistema uniforme adotado para manutenção de registros estatísticos comparativos em todas as instituições mentais americanas, The Statistical Manual for o Uso de Instituições para Loucos. Suas muitas revisões serviram como o esquema oficial de classificação diagnóstica na América até 1952, quando apareceu a primeira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico: Transtornos Mentais, ou DSM-I. A demência precoce desapareceu da psiquiatria oficial com a publicação do DSM-I, substituída pela hibridação Bleuler/Meyer, "reação esquizofrênica".
A esquizofrenia foi mencionada como um termo alternativo para demência precoce no Manual Estatístico de 1918. Tanto no trabalho clínico quanto na pesquisa, entre 1918 e 1952, cinco termos diferentes foram usados de forma intercambiável: demência precoce, esquizofrenia, demência precoce (esquizofrenia), esquizofrenia (demência precoce) e reação esquizofrênica. Isso tornava a literatura psiquiátrica da época confusa, pois, em sentido estrito, a doença de Kraepelin não era a doença de Bleuler. Eles foram definidos de forma diferente, tinham diferentes parâmetros populacionais e diferentes conceitos de prognóstico.
A recepção da demência precoce como um diagnóstico aceito na psiquiatria britânica veio mais lentamente, talvez apenas por volta da época da Primeira Guerra Mundial. Houve oposição substancial ao uso do termo "demência" como enganoso, em parte devido aos achados de remissão e recuperação. Alguns argumentaram que os diagnósticos existentes, como "insanidade delirante" ou "insanidade adolescente" eram melhores ou mais claramente definidos. Na França, uma tradição psiquiátrica em relação aos transtornos psicóticos é anterior a Kraepelin, e os franceses nunca adotaram totalmente o sistema de classificação de Kraepelin. Em vez disso, os franceses mantiveram um sistema de classificação independente ao longo do século XX. A partir de 1980, quando o DSM-III remodelou totalmente o diagnóstico psiquiátrico, a psiquiatria francesa começou finalmente a alterar suas visões de diagnóstico para convergir com o sistema norte-americano. Kraepelin finalmente conquistou a França via América.
Da demência precoce à esquizofrenia
Devido à influência de alienistas como Adolf Meyer, August Hoch, George Kirby, Charles Macphie Campbell, Smith Ely Jelliffe e William Alanson White, as teorias psicogênicas da demência precoce dominaram o cenário americano em 1911. Em 1925, Bleuler' A esquizofrenia de Kraepelin ganhou destaque como uma alternativa à demência precoce de Kraepelin. Quando as perspectivas freudianas se tornaram influentes na psiquiatria americana na década de 1920, a esquizofrenia tornou-se um conceito alternativo atraente. Bleuler se correspondia com Freud e estava ligado ao movimento psicanalítico de Freud, e a inclusão de interpretações freudianas dos sintomas da esquizofrenia em suas publicações sobre o assunto, bem como as de C.G. Jung, facilitou a adoção de sua versão mais ampla de demência precoce (esquizofrenia) na América em vez da versão mais estreita e prognosticamente mais negativa de Kraepelin.
O termo "esquizofrenia" foi aplicado pela primeira vez por alienistas e neurologistas americanos em consultório particular em 1909 e oficialmente em ambientes institucionais em 1913, mas demorou muitos anos para pegar. É mencionado pela primeira vez no The New York Times em 1925. Até 1952, os termos demência precoce e esquizofrenia eram usados alternadamente na psiquiatria americana, com uso ocasional dos termos híbridos "demência precoce (esquizofrenia). " ou "esquizofrenia (demência precoce)".
Manuais de diagnóstico
As edições do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais desde a primeira em 1952 refletiram visões da esquizofrenia como "reações" ou "psicogênico" (DSM-I), ou como manifestando noções freudianas de "mecanismos de defesa" (como no DSM-II de 1969 em que os sintomas da esquizofrenia eram interpretados como "psicologicamente autoprotegidos"). Os critérios diagnósticos eram vagos, mínimos e amplos, incluindo conceitos que não existem mais ou que agora são rotulados como transtornos de personalidade (por exemplo, transtorno de personalidade esquizotípica). Também não houve menção ao terrível prognóstico que Kraepelin havia feito. A esquizofrenia parecia ser mais prevalente, mais psicogênica e mais tratável do que Kraepelin ou Bleuler teriam permitido.
Conclusões
Como resultado direto do esforço para construir critérios de diagnóstico de pesquisa na década de 1970 que fossem independentes de qualquer manual de diagnóstico clínico, a ideia de Kraepelin de que as categorias de transtorno mental deveriam refletir entidades de doença discretas e específicas com uma base biológica começou para voltar ao destaque. Abordagens dimensionais vagas baseadas em sintomas — tão favorecidas pelos meyerianos e psicanalistas — foram derrubadas. Para fins de pesquisa, a definição de esquizofrenia voltou ao estreito intervalo permitido pelo conceito de demência precoce de Kraepelin. Além disso, depois de 1980, o distúrbio voltou a se deteriorar progressivamente, com a noção de que a recuperação, se é que acontecia, era rara. Essa revisão da esquizofrenia tornou-se a base dos critérios diagnósticos do DSM-III (1980). Alguns dos psiquiatras que trabalharam para realizar essa revisão se autodenominavam os "neo-Kraepelinianos".